Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Pankreatoduodenektomi için sağ poster superior mezenterik arter yaklaşımının cerrahi ipuçları

969 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69054

⸱

21 Kasım 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Diagnostics and Intervention, Surgery, Umeå University, Sweden, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Graduate School of Medicine, Institute of Science Tokyo, Tokyo, Japan, 3Department of Surgery, Sapienza University of Rome, Rome, Italy, 4Department of Experimental and Clinical Medicine, Division of HepatoBiliaryPancreatic Surgery, AOU Careggi, University of Florence, Florence, Italy

Bu makalede

Özet

Bu protokol, pankreatodadenektomi sırasında sağ posterior superior mezenterik arter yaklaşımını detaylandırır. Peripankreas pleksusunu kaudal yönden disseksiye ederek üst mezenterik ven yivini disseksiye ederek, bu yöntem anatomik netliği artırır ve ameliyat sırasında kan kaybını en aza indirir. Bu yaklaşımın standartlaştırılması, cerrahi tekrarlanabilirliği sağlar ve güvenli damar rezeksiyonlarını kolaylaştırır.

Özet

Pankreatoduodenektomi (PD), özellikle tümörler portal ven ve superior mezenterik ven (SMV) veya büyük arterler dahil olmak üzere büyük damarları içeren karmaşık bir operasyondur. Radikal cerrahiyi gerçekleştirmek için venöz rezeksiyon genellikle gereklidir ve neoadjuvan tedavideki gelişmelerle birlikte, arterial vedistriment ve rezeksiyon gibi agresif cerrahi yaklaşımlar giderek yaygınlaşmaktadır. İdeal olarak, rezeksiyona alınabilir tümörler için standartlaştırılmış bir teknik uygulanmalıdır. Kurumumuzda sağ posterior superior mezenterik arter (SMA) yöntemi rutin olarak uygulanmaktadır. Bu çalışma, sağ posterior SMA yaklaşımının detaylarını sunmaktadır.

Protokol, hasta seçim kriterlerini, cerrahi konumlandırmayı ve adım adım teknik prosedürleri özetlemektedir. Sağ posterior SMA yaklaşımı SMV'nin açığa çıkmasıyla başlar, ardından peripankreas pleksusunun (PLph II) kuyruk yönünde arkaya diseksiyonu yapılır. SMV yivinin ön diseksiyon ve PLphI'den sonra örnek çıkarılır. Bu teknik, net bir anatomik sınır sağlar, daha iyi görselleştirme ve daha güvenli rezeksiyon sağlar. Bu yaklaşımın standartlaştırılması, onkolojik sonuçları iyileştirebilir, cerrahi tekrarlanabilirliği artırabilir ve ameliyat sırasında kanamayı azaltabilir.

Giriş

Pankreas kanal adenokarsinomu (PDAC), pankreas başının bu yapılara anatomik yakınlığı nedeniyle özellikle üst mezenterik-portal ven (SMPV) olmak üzere büyük damarları sıkça istilar1. Bu nedenle, tümörün çevredeki dokulardan, büyük damarlar da dahil olmak üzere, güvenli bir şekilde disseksiye edilmesi, iyileştirici rezeksiyona ulaşmak için kritik bir adımdır. Güvenli diseksiyonu kolaylaştırmak ve rezeksiyon yapılabilirliği değerlendirmek için, pankreas baş rezeksiyonundan önce superior mezenterik arter (SMA) için çeşitli yaklaşımlar önerilmiştir. Bunlar topluca "arter öncelikli yaklaşımlar" olarak adlandırılır2.

Bunlar arasında, sağ posterior SMA yaklaşımı, arter öncelikli yaklaşımlardan biri olarak tanıtılmıştır. Bu teknik, SMA çevresindeki sinir pleksusunu parçalamadan önce SMV yivini bölmek için bir yöntem olarak benimsenmiştir. Bu kavramın dahil edilmesiyle, prosedür sadece damar invazsı olmayan tümörler için değil, SMPV içeren tümörler için de standartlaştırılabilir. SMA ilk adımda doğrulanmamış olsa da, bu teknik, cerrahinin erken aşamasından itibaren posterior diseksiyon düzlemini SMA'ya doğru hazırlayarak arter öncelikli stratejinin kavramsal avantajlarını içermektedir.

SMA'ya posterior yaklaşımı standartlaştırarak, ameliyat öncesi görüntülemede venöz tutulma öngörülmese bile SMPV rezeksiyonuna her zaman hazır olabileceğimizi öne sürüyoruz. Ayrıca, bu yaklaşım, tüm durumlarda çölyak ekseni ile SMA arasındaki yumuşak dokunun tamamen temizlenmesine olanak tanır - bu işlem üçgen diseksiyon3 olarak bilinir. Bu çalışmada, sağ posterior SMA yaklaşımının prosedürel adımlarını göstermek için temsil bir örnek sunuyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, UmeşÜniversitesi Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin (Kurumsal İnceleme Kurulu: 2021-02787) yönergelerini takip etmektedir. Bu oturumda, pankreas başı I ve II'nin retropankreas pleksusu (PLphI, II) ile SMA çevresindeki sinir pleksusu (PLsma), Japonya Pankreas Derneği tarafından düzenlenen Pankreas Kanseri Araştırması Genel Kuralları4 ile tanımlanmıştır.

1. Hasta seçimi

  1. Pankreas başındaki veya periamüller bölgedeki tümörlerin iyileştirici rezeksiyonuna uygun olan ve pankreatoduodenektomi (PD) yapılan hastaları dahil edin.

2. Hasta konumlandırması

  1. Hastayı genel anestezi altında, ameliyat masasında sırtüstü pozisyona getirin. Kolları uzat ve bacakları kapat.

3. Cerrahi teknik

  1. Üst karın orta hattı kesisinden sonra, peritoneal karsinomatoz ve karaciğer metastazlarını elemek için karın boşluğunu inceleyin. Sonra, sol böbrek venini açığa çıkararak interaortocaval boşluğun görselleştirilmesini sağlayan genişletilmiş Kocher manevrası uygulanır.
  2. Mezokonu onikibarı'nın üçüncü kısmından ve pankreasın uncinat sürecinden ayrıştırın, SMV'nin yan duvarı tanımlanır. Aortokavasal lenf düğümlerini çıkarın ve yerel protokole bağlı olarak donmuş kesit analizi veya kesin patolojik muayeneye gönderin.
  3. Bu aşamada, superior mezenterik arterin (SMA) kökeni değerlendirilmelidir. Damar tutulması tespit edilirse veya üst mezenterik ven (SMV) rezeksiyonu beklenirse, Cattell-Braaschmanevrası 5 uygulanır.　Ayrıca, yüksek vücut kitle indeksi veya sınırlı cerrahi alanı olan hastalarda Cattell-Braasch manevrası maruziyeti artırabilir ve güvenli bir rezeksiyonu kolaylaştırabilir.
  4. Gastrokolik bağ ve büyük omentumu disseksiye ederek pankreas başını ortaya çıkarın. Bu noktada, gastroepiploik damarlar (arter ve vein) bağlanır ve bölünür. Mezokon ile onikili komediya arasındaki diseksiyon, SMV'nin tanımlanmasına olanak tanır. Sonra, SMV'yi Henle'nin gövdesinin kökenine kadar takip edin; duruma göre tamamen rezek edilmiş veya korunmuş olabilir. SMV'yi pankreas boynun alt sınırına kadar takip edin.
  5. Şimdi, dikkati hepatik pedikula yönlendirin. Calot üçgenini tespit ettikten sonra, anterograd kolesistektomi yapılın. Gerekirse, kistik kanalı sağlam bırakarak ortak safra kanalının hazırlanmasını kolaylaştırın.
  6. Ortak safra kanalını çevresinden kesin ve karaciğer pedikulu lenfadenektomisi yapın. Karaciğer pedikülünün sağ tarafından lenf düğümleri çıkarılırken özellikle dikkatli olunmalıdır; çünkü SMA'dan kaynaklanan anormal sağ hepatik arter veya değiştirilmiş sağ karaciğer arteri lenf nomutlarının diseksiyası sırasında yaralanma riski altında olabilir.
  7. Karaciğer pedikili tamamen temizleyin ve yapılarını döngülerle izole edin: portal ven, doğru hepatik arter ve ortak safra yolu.
  8. Sonra, doğru karaciğer arterinden çölyak gövdesine doğru diseksiyona geçin. Gastroduodenal arteri (GDA) tespit edin ve ortak karaciğer arterinin lenfadedenektomisi yapıldı.
  9. Bu aşamada, koroner damara özel dikkat edin ve mümkünse onu koruyun. Tümörün konumuna bağlı olarak, onikili komediya veya mide kesimi yapılabilir. Eğer önemli bir sızma veya teknik zorluk ortaya çıkmazsa, dikkati GDA'ya kaydırın, onu parçalayın ve kesin yapın.
  10. GDA'nın rezeksiyonunu takiben pankreas boynu tamamen açığa çıkarın ve pankreas altından portal venin geçişi ile birlikte. Daha sonra, önceden hazırlanan bölgede pankreasın hem üst hem alt kenarlarından nazikçe diseksiyon ile dikkatlice bir retropankreas tünel oluşturun. Tünel kurulduktan sonra, çekiş için pankreas boynu etrafında bir halka geçirin.
  11. Pankreası boynun seviyesinde, damarın üstünde ikiye böl. Pankreasın kenarına emilmez iplikli iki hemostatik dikiş yerleştirin ve ardından dokunun bölünmesini yapın. Açık kenarları doğrulamak için pankreasın donmuş bir bölümünü gönderin.
  12. Sonra, dikkati jejunum'a yönlendirin, Treitz'in bağından sonra kesin. Bağ bölünsün ve ilk jejunal halkayı mezenteriden tamamen kurtarın, böylece mezenterik kökün arkasına geçmeye hazır hale getirin. İnce bağırsağın örnek tarafını sağ tarafa çekin.
  13. Sağ posterior SMA yaklaşımına cerrahi alan ve numunenin doğru şekilde maruz kalmasıyla başlayın.
    1. İlk cerrahın numuneyi (onikibarili kosmik ve pankreas) daha az baskın eliyle tutmasına izin verin, birinci asistanın mezenterik kökü düzelterek SMA'yı germesini sağlasın (Şekil 1).
    2. Bu pozisyonla, diseksiyona ilk jejunal damarı serbest bırakarak başlatın; böylece bir sızdırma cihazı kullanılarak birinci jejunal damara akan küçük venöz dallar ayrılır ve bağlanır. Eğer tümör birinci jejunal ven tarafından tutuluyorsa, onu rezeksiyon yapın.
    3. İlk jejunal ven serbest bırakıldığında, SMA'nın sol tarafından saat yönünde diseksiyon yapılarak PLphII'yi bölünerek SMA'yı kademeli olarak açığa çıkarın (Şekil 2).
      NOT: PLsma çoğu durumda korunur; ancak tümör SMA'ya yakınsa, PLsma'nın ilgili kısmı tamamen ayrılarak ayrılır.
    4. PLphII'yi rezek ettikten sonra, PLphI SMA'nın köküne kadar bırakın. Daha sonra, ön taraftan SMV yivini ve PLphI'yi disseksiye edin ve örneği çıkarın. Bu aşamada, net ve güvenli görselleştirme altında üçgendiseksiyon elde edin 3.
    5. SMV veya PV'ye tümör invazisi durumunda, PLphI rezeksiyonundan sonra, kombine portal ven rezeksiyonundan sonra örnek alınır. Bu manevra cerrahın güvenli bir düzlemde ameliyat yapmasını sağlar; mezopankreasın tamamen çıkarılmasını sağlarken sadece damarın numuneye bağlı kalmasını sağlar.
  14. Burada, pankreaturaduodenektomi sonrası rekonstrüksiyon klasik Çocuk rekonstrüksiyon tekniğini takip eder. Pankreatik-jejunostomi (PJ) işlemi kanaldan mukozaya tekniği kullanılarak yapılmaktadır. Bundan yaklaşık 20 cm uzaklıkta, bir hepapatikojejunostomi (HJ) oluşur, ardından antekoloji bir duodenojejunostomi veya gastrojejunostomi yapılır.
  15. Karın kesilerinden iki yumuşak silikon drenaj yerleştirin. Sağ drenajı aortokavaal boşluğa konumlandırın, ucu HJ'nin altına yerleştirilirken, sol drenaj ise midenin arkasına gider ve ucu PJ'nin üstünde olsun. Fasya kapatmayı, yavaş emilen monofilament kullanarak koşan bir dikiş ile yapın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

69 yaşındaki bir erkek, pankreatit döneminde bilgisayarlı tomografi (BT) geçirdi; başında 7 mm, vücutta 6 mm ölçüsünde ana pankreas kanalı (MPD) genişlemesi ve başta küçük bir dal kanalı IPMN tespit edildi. Bu bulgulara dayanarak, karma tip intraduktal papiller müsinöz neoplazma (IPMN) tanısı kondu. Tümör belirteçleri normal sınırlar içindeydi. SpyGlass (doğrudan görselleştirme) kolanjioskopisi ile endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) bir balık gözü papillası tespit edilmi...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Sağ posterior SMA yaklaşımı, özellikle vasküler rezeksiyon gerektiren durumlarda pankreatikoduodenektomi (PD) için birçok avantaja sahiptir. PLph I ve II'yi kaudal yönden disseksiye ederek ve prosedürün başında net bir anatomik sınır belirleyerek, bu teknik daha iyi görselleştirme ve daha güvenli rezeksiyon 6,7 sağlar. Ayrıca, ilk jejunal venin erken aşamada tespit edilmesi ve yönetilmesi, SMV izolasyonuna sorunsuz geçişi kolayla...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

AH, Olympus için ileri düzey pankreas cerrahisi kursu düzenleyen danışmandır. Diğer tüm yazarların açıklamak için hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
DaBakey foreceps 30 cmEskülapFB405R
Bipolar makasEtikon  BP340Ana diseksiyon aracı
Bipolar makas kablosuEtikonBP940Bipolar makas için kablo
OrbEyeOlympusOME-V2004K kamera, yayın (konferans odasına) ve kayıt için
Peang Heiss zarif 18 cmStille1834
Güç mühürüOlympusPS-0523CJDABipolar ısı cihazı
Sony monitör 55 inçOlympusLMD-XH550STOrbEye sistemine aittir
Sony kaydediciOlympusHVO-4000STOrbEye sistemine aittir
Thompson retraktor sistemiTürk1900181Kendi kendini refraktör sistemi

Kaynaklar

  1. Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
  2. Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
  3. Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
  4. Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
  5. Del Chiaro, M., et al. Cattell-Braasch maneuver combined with artery-first approach for superior mesenteric-portal vein resection during pancreatectomy. J Gastrointest Surg. 19 (12), 2264-2268 (2015).
  6. Machado, M. C., et al. Pancreatic head tumors with portal vein involvement: an alternative surgical approach. Hepatogastroenterology. 48 (41), 1486-1487 (2001).
  7. Moldovan, S. C., et al. The advantages of retropancreatic vascular dissection for pancreatic head cancer with portal/superior mesenteric vein invasion: posterior approach pancreatoduodenectomy technique and the mesopancreas theory. Chirurgia (Bucur). 107 (5), 571-578 (2012).
  8. Inoue, Y., et al. Pancreatoduodenectomy with systematic mesopancreas dissection using a supracolic anterior artery-first approach. Ann Surg. 262 (6), 1092-1101 (2015).
  9. Takagi, K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy using the right posterior superior mesenteric artery approach. J Gastrointest Surg. 27 (12), 3069-3070 (2023).
  10. Bhandare, M. S., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy with 'SMA-first approach (posterior and right medial)' and 'triangle operation'. Ann Surg Oncol. 31 (6), 4112(2024).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Pankreatoduodenektomi CerrahisiSa Posterior SMA Yakla mVen z RezeksiyonArteriyel DivestmanPortal VenCerrahi Pozisyonland rmaPeripankreatik Pleksus DiseksiyonuSMV EkspozisyonuOnkolojik Sonu lar

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.