Yöntem makalesi

Minimal İnvaziv Omurga Cerrahisini Optimize Etme: MIS TLIF'de Tamamen 3D CT O-Arm Navigasyonlu İş Akışı

DOI:

10.3791/69192

⸱

17 Ekim 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, Stavya Spine Hospital & Research Institute, Nr Nagari Hospital, 2Department of Radiodiagnosis, Stavya Spine Hospital & Research Institute, Nr Nagari Hospital

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, minimal invaziv transforaminal lomber interbody füzyon (MIS TLIF) için standartlaştırılmış, tam navigasyonlu bir 3D CT O-Arm kılavuzluğunda iş akışı sunmakta olup, maksimum adımlarla 3D navigasyonun tam kullanımıyla iş akışını, cerrahi doğruluğu ve verimliliği artırmayı amaçlamaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimal invaziv transforaminal lomber interbody füzyonu (MIS TLIF), geleneksel açık prosedürlere kıyasla doku travmasının azalması, kan kaybının azalması ve daha hızlı iyileşme nedeniyle giderek daha popüler hale gelmiştir. 3D BT tabanlı intraoperatif navigasyonun entegrasyonu, cerrahi hassasiyeti ve iş akışı optimizasyonunu önemli ölçüde artırarak potansiyel olarak daha iyi sonuçlara yol açtı. Bununla birlikte, iş akışı optimizasyonu MIS TLIF'de niteliksel veya niceliksel olarak değerlendirilmemiştir ve gelişmiş hassasiyet karşılığında ameliyatlar arasında kurulum ve bekleme sürelerinde bir artış olabilir.

Üçüncü basamak bir omurga merkezinde yapılan bu retrospektif çalışmada, tam navigasyonlu MIS TLIF uygulanan 44 hasta değerlendirildi. Toplam 176 pedikül vidası, TLIF ve dekompresyona göre uyarlanmış sıralı, navigasyon kılavuzlu bir iş akışı kullanılarak yerleştirildi. Cerrahi doğruluk, fonksiyonel sonuçlar, perioperatif güvenlik ve iş akışı verimliliği değerlendirildi. Bulgular, Oswestry engellilik indeksi (ODI) ve sayısal derecelendirme ölçeği (NRS) puanlarında önemli iyileşmeler, minimum kan kaybı, kısa ameliyat süreleri ve yüksek vida yerleştirme hassasiyeti (%6,81 Derece 1 ihlal) ortaya koydu. Bu makale, tam olarak yönlendirilen O-kol destekli MIS TLIF protokolünün klinik güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini desteklemekte ve daha önce bildirilmemiş gelişmiş iş akışına ilişkin niteliksel kanıtlar sunmaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Minimal invaziv transforaminal lomber interbody füzyon (MIS TLIF), geleneksel açık spinal cerrahiye göre daha az kas hasarı, daha az intraoperatif kan kaybı ve daha hızlı iyileşme süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar 1,2,3,4,5,6. İntraoperatif navigasyon ve üç boyutlu (3D) bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemedeki son gelişmeler, pedikül vidası doğruluğunu iyileştirmiş ve komplikasyon oranlarını azaltmıştır 7,8. Mevcut literatürün çoğu, pedikül vidası doğruluğu veya radyasyona maruz kalmanın azaltılması 9,10,11 gibi navigasyonlu MIS TLIF'in ayrı yönlerine odaklanmaktadır ve ameliyat öncesi görüntülemeden dekompresyona, kafes yerleştirmeye, vida sabitlemeye ve son doğrulamaya kadar tam entegre, kesintisiz navigasyonlu bir iş akışına çok az vurgu yapmaktadır.

Bu iş akışı, pedikül anatomisinin korunması koşuluyla, tek seviyeli dejeneratif spondilolistezis, lomber stenoz veya disk dejenerasyonu gibi semptomatik lomber dejeneratif patolojisi olan 18-80 yaş arası yetişkinler için en uygun olanıdır. Kontrendikasyonlar arasında ileri osteoporoz, şiddetli deformite veya aynı seviyede önceden enstrümantasyon yer alır.

Üçüncü basamak bir omurga merkezinde gerçekleştirilen bu retrospektif çalışma, tam navigasyonlu MIS TLIF uygulanan 44 hastayı değerlendirdi. Toplamda 176 pedikül vidası, TLIF ve dekompresyon için özelleştirilmiş sıralı, navigasyon kılavuzlu bir iş akışı kullanılarak yerleştirildi. Tasarlanan iş akışı, yayınlanmış kıyaslamalarla karşılaştırıldığında implant doğruluğu, perioperatif güvenlik, fonksiyonel iyileştirmeler ve iş akışı verimliliğine odaklanarak, tamamen yönlendirilen bir 3D BT destekli MIS TLIF'in sonuçlarını değerlendirmek için kullanıldı. Bulgular, tam olarak yönlendirilen bir O-kol destekli MIS TLIF protokolünün klinik güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini vurgularken, aynı zamanda literatürde daha önce tanımlanmamış gelişmiş iş akışına ilişkin yeni niteliksel kanıtlar da sağlıyor.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma protokolü Kurumsal Etik Kurul tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır, protokol kodu: SSHRI/CS/NS/3 D,CT,TLIF/AK/74/04.25 ve Hindistan Klinik Araştırma Sicili'ne (CTRI/2025/04/085975) kaydedilmiştir. Ameliyat öncesi tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi planlama

  1. Her hastaya prosedür risklerini, faydalarını ve alternatiflerini açıklayın ve yazılı bilgilendirilmiş onam alın.
  2. Lomber omurganın dinamik lomber omurga röntgenlerini (ön-arka, lateral, fleksiyon-ekstansiyon lateral görünümleri) ve MRG'sini (T1, T2, Kısa Tau İnversiyon Kurtarma [STIR]) edinin.
  3. Hem bacak hem de sırt ağrısı için Oswestry sakatlık indeksi (ODI) ve sayısal derecelendirme ölçeği (NRS) ile ameliyat öncesi fonksiyonel durumu kaydedin.
  4. Hastalık için tek seviyeli füzyonun endikasyonlarını ve uygulanabilirliğini kaydedin.

2. Ameliyathane kurulumu ve görüntüleme

  1. Genel anestezi altında, hastayı yastıklı, radyolüsent bir omurga masasına yüzüstü yatırın. Hareketi önlemek için hastayı göğüs ve pelvik desteklerle ve daraltıcı olmayan çapraz vücut kayışlarıyla sabitleyin. Basınç noktası veya karın sıkışması olmadığından emin olun.
  2. Standart aseptik teknik kullanarak cerrahi alanı hazırlayın ve örtün.
  3. 3D CT görüntüleme sistemini, navigasyon iş istasyonunu ve yüksek çözünürlüklü optik görselleştirme sistemini kurun (büyüteç: büyütmeyi 2,5x'e, ekoskopa veya mikroskop: büyütmeyi 5-10'a ayarlayın×).
  4. Doğru izlemeyi sağlamak için navigasyon cihazlarını sisteme kaydedin.
  5. Dinamik referans çerçevesini (DRF), emilmeyen bir dikiş malzemesi kullanarak proksimalde alt torasik bölgede cilde tutturun; Sert ankrajı kontrol edin.
  6. Standart lomber protokolü kullanarak bir temel BT dönüşü elde edin (parametre: 120 kVp, 200 mAs, 512 × 512 matris, 1 mm dilim kalınlığı).
    NOT: Radyoloji personeli, görüntü alımı sırasında tam kurşun koruması takmalı ve konsolun arkasında, radyasyon alanının dışında kalmalıdır. Anestezist ventilasyonu geçici olarak askıya alır ve tüm cerrahi ekip ameliyathanenin dışında belirlenmiş steril, radyasyonsuz bir bölgeye taşınır.
  7. Elde edilen 3D görüntü veri setini navigasyon sistemine kaydedin. Devam etmeden önce ≤1 mm'lik bir hatayı enterpolasyon yapmak ve doğrulamak için 1-2 anatomik nokta kullanın.

3. Gezinilen cerrahi adımlar

  1. Pedikül erişim kiti (PAK) iğnesi ile navigasyon kılavuzunu kullanarak cerrahi seviyede orta hattın 4-6 cm lateralindeki paramedian cilt insizyonlarını işaretleyin, ekranda bindirin.
  2. Faset ve enine sürecin birleşim yerini mümkün olduğunca yanal bir giriş projeksiyonu ile hedefleyin. Cildi ve alttaki fasyayı 22 numaralı neşter bıçağı ile yaklaşık 4 cm uzunluğa kadar uzunlamasına kesin.
  3. Navigasyon altında, Şekil 1'de gösterildiği gibi 13 G, 150 mm'lik bir PAK iğnesini faset ve enine işlemin birleşim noktasına ilerletin. İndeks pedikülünün merkezine hem eksenel hem de sagital düzlemlerde girerek güvenli bir yörünge sağlayın ve yakınsamayı artırın.
  4. İğne ucunun kortikal kemik içinde kaldığını doğrulamak için intraoperatif navigasyon ekranlarını sürekli kontrol edin. Daha küçük pedikül vakalarında, medial konverjans ve ekstra pediküler yörünge ile lateral bir giriş planlayın ve kabul edin. Stileyi çıkarın, ardından demiryolunu çıkarın ve 1,0 mm'lik bir nitinol çelik kılavuz teli PAK iğnesinin kılıfından omur gövdesine sabitleyin, ucun önceden kararlaştırılan yörüngedeki kemikli giriş noktasına sıkıca sabitlendiğinden emin olun.
  5. Kılavuz telin yerleştirilmesi sırasında, dokunsal geri bildirimi ve süngerimsi kemik direncinin sağlam hissini vurgulayın. Aynı zamanda, nörovasküler yaralanmaya yol açabilecek kılavuz telin anterior (ventral) geçişini önlemek için aşırı basınçtan kaçının. Sabitlendikten sonra PAK iğne kılıfını çıkarın.
  6. Dört kılavuz pimi segmentin dört pedikülüne iki taraflı olarak yerleştirin ve sabitleyin, ardından Şekil 2'de gösterildiği gibi merkezi ameliyat alanından uzak tutarak Allis forseps kullanarak bunları bükün ve perdelere bağlayın.
    DİKKAT: Aletleri yavaşça ilerletin ve medial, lateral veya inferior ihlaliönlemek için yörüngeyi görselleştirin 4,10.
  7. Standart lateral girinti darlığı (LRS) dekompresyonu veya over-the-top (OTT) dekompresyonu için, aynı cilt insizyonundan ayrı bir medial fasyal insizyon yapın. Genellikle dikenli süreçten 2-3 cm uzakta olan bu 2 cm'lik fasyal insizyonun yerini belirlemek için navigasyon altında PAK iğnesini kullanın. Hedef, LRS tek taraflı dekompresyon vakalarında (nispeten daha düz yörünge) navigasyon rehberliği ile indeks yüzüne bir kılavuz tel yerleştirmektir. OTT için hedef nokta spino-laminer çizgidir (yakınsak yörünge).
  8. Paraspinal kas katmanlarını kılavuz tel üzerinden 12 mm, 16 mm ve 20 mm dilatörlerle sırayla genişletin. 22 mm'lik boru şeklinde bir kadran ekartörünü Şekil 3'te gösterildiği gibi dilatörlerin üzerine faset üzerine yerleştirin ve masaya monte kola sabitleyin.
  9. LRS dekompresyonu veya OTT dekompresyonu için ekartörü patolojiye ve cerrahi hedefe göre faset ve laminaya ayarlayın.
  10. Mikroskobu, ekoskopu getirin veya büyüteç büyütmeyi ergonomik olarak kullanın. Hemostaz elde edin ve peri-laminer ve peri-fasetal yumuşak dokuyu çıkarın. Termal yaralanmayı önlemek için% 70 akış hızında tutulan sürekli sulama ile orta genliğe (~ 22.5 kHz) ayarlanmış bir ultrasonik kemik neşter bıçağı kullanarak kemik dekompresyonu gerçekleştirin.
  11. Hedefin tek taraflı veya iki taraflı dekompresyonunu sağlamak için hipertrofik faset bileşenini ve ligamentum flavumu çıkarın. Nöral dokuyu serbest bırakmak için gerektiğinde foraminal dekompresyon veya disk parçası eksizyonu yapın.
  12. Yeterli hemostaz ile, güvenli Kambin üçgeni içinde blok şeklinde bir anülotomi yaparak disk boşluğuna girin.
    1. Kıkırdağı çıkararak ve diskin hacmini keserek uç plakaları hazırlamak için standart şekilde küretler kullanın. Hipofiz forsepsleri kullanarak disk malzemesini çıkarın. Uç noktaları, uç plakanın ızgara hissi ile onaylayın ve kanayan kemiği noktalayın.
    2. Vücutlar arası ara parça kafesinin boyutunu belirlemek ve vücutlar arası boşluğun dikkatini dağıtmak için sıralı bir tıraş makinesi boyutlandırıcı kullanın. 5-10 cc morselize otogrefti (dekompresyon sırasında lokal olarak hasat edilir) bir huni aracılığıyla hazırlanan disk boşluğuna yerleştirin.
    3. Boyutlu kafesi, navigasyonlu bir kafes tutucu-çarpma tertibatında kullanın. Seçilen poli-eter-eter-keton (PEEK) veya titanyum interbody kafesini (boyutlandırıcı ve projeksiyon görüntüsüne göre 8-13 mm yükseklik, 28-32 mm uzunluk) Şekil 4'te gösterildiği gibi güvenli bir yörüngede navigasyon altında hazırlanan interbody boşluğuna yerleştirin, her iki uç plaka arasındaki merkezo-ventral konumda yeterince konumlandırılmış, bikonkav disk boşluğu içinde sıkıca tutulmuştur.
  13. Dekompresyonu tekrar onaylayın ve kalan kalıntıları yıkayarak temizleyin. Boru şeklindeki toplayıcı tertibatını çıkarın.
  14. Kanüllü pedikül vidalarını (5,5-7,5 mm çap, 40-55 mm uzunluk), Şekil 5'te gösterildiği gibi navigasyonu kullanarak boyutlandırmaya göre, iki taraflı olarak kılavuz tellerin üzerine, omur uzunluğunun üçte ikisini geçecek şekilde yörüngeyi ve uzunluğu doğrulayarak yerleştirin. Doğru satın alma için dokunsal geri bildirimi onaylayın. Vidalar pedikülü geçerken kılavuz teli çıkarın.
  15. Perkütan uzantılar aracılığıyla vidalı lale başları arasında hizalanmış kalibre edilmiş bir çubuk kaliperi kullanarak gerekli çubuk uzunluğunu intraoperatif olarak belirleyin. Bu yöntem, floroskopik yardım olmadan doğru ölçüm sağlar. Önceden şekillendirilmiş lordotik ölçüm çubuğunu bir çubuk yerleştirme aletiyle perkütan olarak tanıtın.
  16. Yerleştirmeden sonra, bir çubuk konumu denetleyicisi kullanarak çubuğun her bir vida lalesine düzgün şekilde oturduğunu doğrulayın. Onaylandıktan sonra, sıkıştırma modunda (varsayılan ayar: 8 Nm) bir tork sınırlayıcı sürücü ile ayar vidalarını sıralı olarak sıkın.
  17. Donanım konumunu doğrulamak için son bir 3D CT dönüşü gerçekleştirin. Kabul edilebilir kriterler arasında vida ve kafesin uygun şekilde yerleştirilmesi, medial veya inferior ihlalin olmaması ve implantın spinal orta hat ile uyumlu hizalanması yer alır. Radyasyon güvenliği için kalkan kullanın ve ameliyat öncesi omurga BT görüntülemesi için yapılan tüm önlemleri izleyin.
  18. Yarayı sulayın ve titiz hemostaz elde edin. Medial intermusküler bölgeye subfasyal 10 Fr dren yerleştirin. Fasyayı sürekli 1-0 emilebilir dikişlerle, deri altı dokuyu kesintili 2-0 emilebilir dikişlerle ve deri altı tabakayı 3-0 hızlı emilen dikişlerle kapatın.
  19. NOT: Navigasyon referans çerçevesinde hareket olup olmadığını düzenli olarak kontrol edin; Sapmadan şüpheleniliyorsa yeniden kalibre edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışmanın birincil odak noktası, objektif olarak ölçülemeyen, tam olarak yönlendirilmiş bir MIS TLIF gerçekleştirmenin kolaylığını değerlendirmekti. Kurulum ve bekleme süreleri, serimizdeki her vaka için ileriye dönük olarak dakika cinsinden ölçülmemiştir. Resmi bir zaman-hareket analizi yapılmamış olsa da, cerrahlar ve personel, dekompresyon ve vücutlar arası füzyon çalışmasının 2D görüntü rehberliğinde tamamlandığı ve ardından navigasyonlu bir BT dö...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

MIS TLIF'e tam navigasyonlu 3D O-Arm kılavuzlu yaklaşımla ilgili deneyimimiz, hassasiyet, tekrarlanabilirlik ve güvenliği birleştirme kapasitesini vurgular ve güçlendirir 7,8. İş akışını gezinilmiş pedikül vidası yerleştirme ve intraoperatif 3D görüntüleme ile doğrulama etrafında sabitleyerek, teknik hata olasılığı önemli ölçüde azaltılır9. Bu gözlemler, 3D navigasyonun, floroskopi tabanlı tekniklerle karş...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stavya Omurga Enstitüsü'ndeki cerrahi ve radyoloji ekiplerine katkılarından dolayı teşekkür ederiz. Bu çalışma için herhangi bir dış fon alınmamıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir dikiş ve dartılma; sürekli 1-0Vicryl (Poliglaktin 910)JE00H[HR26]
Emilebilir dikiş ve dartılma; 2-0 kesintiVicryl (Poliglaktin 910)J310H[HR26]
Emilebilir dikiş ve dartılma; subkutiküler 3-0Monokril (Poliglecaprone 25)W9930[DS24]
Antiseptik çözelti (povidon-iyot/klorheksidin)Betadine12008-OR
Disk tıraş makineleri MedtronicSMALL-9569453, MEDIUM-9569454, LARGE-9569455
En sık silindirli titanyum pedicle vidaları Medtronic9012037 SERISI
Gövdeler arası kafes (PEEK veya titanyum, 7– 9 mm ve zaman; 28&nDash; 32 mm)Medtronic8557000 serisi
Büyütme sistemi (ekzoskop)Zeiss6640
Medtronic MISS bıçak çekiciMedtronic 875-149
Medtronic Nav PAK iğnesi MedtronicPK1011
Nitinol kılavuz teliMedtronic N351804
O-kol cerrahi görüntüleme sistemiMedtronic O-koluBI-700-00028-230
Hipofiz forsepsiMedtronic9569525
Destekli radyolucent yastıklı omurilik tablasıStanCT-OT-01
Ardışık genişleticiler Medtronic Medtronic METRx II Dilator Seti 9560430 Serisi
StealthStation S8 sistemiMedtronic 9735670
Steril perdelerSurgiwearD106 
Titanyum çubuklar (5,5 mm)Medtronic 9015503
Tork sınırlayıcı sürücü (8 Nm olarak ayarlanmış)Medtronic7480146
Ultrasonik kemik skalpeli (20 kHz, orta ayar)Misonix 110-31-1120
Yara drenajı (10 Fr subfasyaal)Romovac RD-1010

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Phan, K., Hogan, J. A., Mobbs, R. J. Cost-effectiveness of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Clin Spine Surg. 30 (4), E219-E229 (2017).
  2. Yang, J. S., Hyun, S. J., Kim, K. J., Jahng, T. A., Kim, H. J. Minimally invasive TLIF with O-arm navigation versus without navigation: Comparison of clinical and radiologic outcomes. Asian Spine J. 17 (2), 258-266 (2023).
  3. Costa, F., Ortolina, A., Attuati, L., Cardia, A., Ortolina, M., Fornari, M. Radiation exposure during navigated percutaneous procedures: A prospective comparative study. Eur Spine J. 22 (Suppl 6), S943-S948 (2013).
  4. Kulkarni, A. G., Bohra, H., Nanda, A. Clinical and technical considerations of 3D intraoperative imaging and navigation in minimally invasive spine surgery. Asian Spine J. 16 (4), 579-587 (2022).
  5. El Tecle, N. E., Dahdaleh, N. S., Hitchon, P. W. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: A comparison of techniques and outcomes. World Neurosurg. 91, 228-236 (2016).
  6. Shin, B. J., James, A. R., Njoku, I. U., Hartl, R. Pedicle screw accuracy using O-arm navigation versus freehand technique in MIS TLIF: Systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 36 (1), 1-11 (2022).
  7. Rajasekaran, S., Kamath, V., Shetty, A. P. Intraoperative navigation in spine surgery: A review and update. J Clin Orthop Trauma. 10 (6), 904-910 (2019).
  8. Tian, N. F., Xu, H. Z. Image-guided pedicle screw insertion accuracy: A meta-analysis. Int Orthop. 33 (4), 895-903 (2009).
  9. Lian, X., et al. Total 3D Airo® navigation facilitates the entire MIS-TLIF procedure, eliminating fluoroscopy. Biomed Res Int. 2016, 5027340(2016).
  10. Tian, W., et al. Guidelines for navigation-assisted spine surgery emphasize the importance of a standardized workflow to enhance clinical efficiency and precision. Front Med. 14, 518-527 (2020).
  11. Pennington, Z., Cottrill, E., Lubelski, D., Sciubba, D. M. Techniques and complications of minimally invasive surgery in obese patients. Neurosurg Clin N Am. 33 (2), 147-158 (2022).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

3B BT NavigasyonuO Arm NavigasyonuPedik l Vidas Yerle tirmeLomber nterbody F zyonAk Optimizasyonuntraoperatif NavigasyonCerrahi Do rulukDekompresyon Tekni i

İlgili makaleler