Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Kopuk Pankreas Kanalı Sendromu Tedavisinde Perkütan Drenaj ile Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi

413 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69196

⸱

12 Aralık 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Guangzhou Medical University Second Affiliated Hospital

Bu makalede

Özet

ERCP ve PCD'nin birleşimi, minimal invaziv bir işlemle DPDS'yi güvenli ve etkili şekilde tedavi edebilir. Bu çalışma, DPDS'nin ERCP ve PCD ile tedavisine odaklanmakta olup, çift kılavuz tel tekniği ve metilen mavisi boyama ile lokalizasyon yoluyla cerrahi başarı oranını artırmayı hedeflemektedir.

Özet

Pankreas hasarı veya hastalığından kaynaklanan bağlantısız pankreas kanalı sendromu (DPDS) giderek yaygınlaşmaktadır ve pankreas salgılarının sızması, iltihaplanma ve enfeksiyon gibi komplikasyonları nedeniyle klinik yönetimde önemli zorluklar yaratmaktadır. DPDS, pankreas salgılarının çevredeki dokulara sızmasıyla karakterizedir; Bu sızıntı genellikle travma, ameliyat sonrası komplikasyonlar veya kronik pankreatitten kaynaklanır. Ortaya çıkan komplikasyonlar, hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir ve etkili ve yenilikçi tedavi yaklaşımları gerektirir. DPDS için geleneksel yönetim stratejileri cerrahi onarım ve konservatif yönetimi içerse de, bu stratejiler genellikle yüksek morbidite ve komplikasyonlarla ilişkilidir. Bu geleneksel yaklaşımların sınırlamaları, hem cerrahi invazivliği hem de cerrahi onarımla ilgili riskleri azaltan alternatif tedavi yöntemlerine acil ihtiyacı ortaya koymaktadır. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), safra ve pankreas kanallarıyla ilgili hastalıkların teşhisi ve tedavisinde iyi bilinen bir tekniktir. Bu zorluklar göz önüne alındığında, yeni tanı ve tedavi tekniklerini keşfetmek kritik öneme sahiptir. Son literatür, ERCP'nin perkütan drenaj (PCD) teknikleriyle birleşmesinin umut verici bir alternatif sunabileceğini ve DPDS hastaları için sonuçları iyileştirme potansiyeli olabileceğini öne sürmektedir. Bu çalışma, DPDS tedavisinde ERCP'nin perkutan drenaj ile birleşimini etkinliği ve güvenliğini araştırmayı ve klinik uygulamasına dair yeni bilgiler sağlamayı amaçlamaktadır.

Giriş

DPDS ilk olarak Kozarek1 tarafından tanımlanmıştır. Kopuk pankreas kanalı sendromunun (DPDS) en yaygın temel nedeni akut nekrotizan pankreatittir. Nekrotizan pankreatitli hastalarda DPDS insidansı %16,0 ile %46,3 arasında değişmektedir2,3. Klinik belirtiler arasında devam eden pankreas kanalı sızıntıları; tekrarlayan obstrüktif pankreatit atakları; pankreas çevresinde tekrarlayan sıvı birikimleri, bunlar arasında psödokistler de var; ve pankreas ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarının bozulması. Ayrıca, hastalarda pankreas assitleri veya pankreas plevral efüzyonu gelişebilir; peripankreas damarlarında kanamaya neden olan pseudoanevrizmalar; ve pankreas patolojisiyle ilişkili portal hipertansiyon.

Akut nekrotizan pankreatitin neden olduğu DPDS hastalarında hastalığın ilerlemesi karmaşık ve uzun sürer; genellikle pankreas transmural nekroz, pankreas kanalı kesintisi ve kapsüllenmiş pankreasnekrozu 4 dizisini içerir. Şu anda DPDS hastaları için standart bir tedavi planı yoktur; Bu nedenle, erken tanı ve tedavi çok önemlidir.

DPDS tedavisi ağırlıklı olarak konservativ tedavi, perkutan drenaj (PCD), endoskopik tedavi ve cerrahi tedaviyi içerir. Şu anda, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ve endoskopik ultrason (EUS) dahil olmak üzere endoskopik tedavi, DPDS için popüler bir yaklaşım haline gelmiştir. EUS yönlendirilen transmural drenajla karşılaştırıldığında, ERCP onikili büyükpapilla 5'in doğal drenajına daha yakındır. Ancak bazı çalışmalar, DPDS tedavisinde ERCP'nin yalnızca başarısızlık oranının %75'e kadar çıkabileceğini ve sadece PCD drenajı ile hastaların yaklaşık üçte birinin başarılı olduğunubulmuştur 7. ERCP ve PCD kombinasyonu tedavi sonuçlarını önemli ölçüdeiyileştirebilir 8.

Bu çalışmada, DPDS'nin ERCP ve PCD ile tedavisine odaklandık ve çift kılavuz tel tekniği ile metilen mavisi boyama ile lokalizasyon yoluyla cerrahi başarı oranını artırdık. Cerrahi tekniklerimizi ve ameliyat içi rehberlik yöntemlerimizi göstermek için bir vaka sunduk; Ayrıca hastanın tedavi sonuçlarını da değerlendirdik. 64 yaşında bir erkek hastanın uzun bir pankreatit ve pankreas fistülü geçmişi vardı. Hasta, hastane ziyaretinden 3 ay önce akut biliyer nekrotizan pankreatitten nekrotik doku alınması ve sıvının boşaltılması için laparoskopik ameliyat oldu. Ameliyat ayrıca gastrostomi ve jejunal besleme tüpü yerleştirmeyi içeriyordu. Ayrıca, hastaya nekrotik pankreas dokusunu çıkarmak için üç PCD işlemi yapıldı. Ameliyattan sonra PCD her gün yaklaşık 300 mL pankreas sıvısı boşaltı. Akut pankreatit düzelmiş olsa da, PCD hala berrak pankreas sıvısı çekiyordu. Hasta, çift kılavuz tel tekniği ve metilen mavisi boyama ile lokalizasyon yoluyla ERCP ve PCD uygulandı. İşlem sonrası 12 ay sonrakı takip, sinüs yolunun yeterli ve etkili drenajı ile tam iyileşmesi doğrulandı, böylece komplikasyon riski en aza indirildi.

Bu rapor aracılığıyla, bu birleşik yaklaşımın uygulanabilirliğini ve etkinliğini göstermeyi ve DPDS'nin endoskopik tedavisi hakkında değerli bilgiler sunmayı amaçlıyoruz. Sonuç olarak, bu çalışmanın bulguları klinik karar alma süreçlerini yönlendirmeye ve ERCP'nin bu zorlu tıp alanında başarı oranını artırmasına yardımcı olabilir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma, Southern Medical University Beşinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. İşlemden önce hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı.

1. Hasta seçimi

  1. Ameliyat için gösteriyi onaylayın. Burada, PCD ilk ameliyattan sonra her gün yaklaşık 300 mL pankreas sıvısı boşaltı.

2. Bilgilendirilmiş rıza

  1. Cerrahi işlemi, riskleri, faydaları ve alternatifleri hastayla görüşün ve bilgilendirilmiş onay alındığından emin olun.

3. Ameliyat öncesi araştırma

  1. Tam kan sayısı ve pıhtılaşma profilleri dahil olmak üzere rutin laboratuvar testleri yapın.
  2. Pankreas sıvısı koleksiyonlarını lokalize etmek ve ana pankreas kanalını (MPD) değerlendirmek için ameliyat öncesi geliştirilmiş bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanj-pankreatografi (MRCP) çalışmaları yapmaktır.

4. Operatif kurulum

  1. Genel anestezi standart protokollere uygun olarak uygulanır.
  2. Hastayı sol lateral pozisyona yerleştirin; bu ERCP'nin normal pozisyonudur.
  3. Duodenoskop, X-ışını makinesi, elektronik safra kanalı dürbününü ve cerrahi malzemeleri hazırlayın.

5. Cerrahi teknik

  1. Duodenoskopu takın.
    1. Endoskopu sırayla boğaz, yemek borusu ve mideden geçirin.
    2. Pilorus'ta gün batımı işaretini - karakteristik endoskopik bir özellik - tespit edin, ardından onikili kodenuma girin ve sindirim sisteminin ülserleri veya diğer patolojileri için kapsamlı bir muayene yapın.
    3. Sonra, ana onikili çapını bulun ve endoskopu daha fazla değerlendirmeyi kolaylaştırmak için uygun şekilde konumlandırın.
  2. Hastayı entübe edin.
    1. Kateteri saat 1 pozisyonuna yerleştirin. Kılavuz teli nazikçe kateterden geçirdikten sonra, şırınganın pistonunu geri çekerek aspirasyon ve pankreas kanal sıvısı olup olmadığını kontrol edin.
    2. Sonra, kılavuz telin pankreas kanalında olduğunu doğrulamak için bir röntgen kullanın (Şekil 1A). Sonra, MPD'yi net bir şekilde görselleştirmek için uygun kontrast maddesini enjekte edin.
      NOT: Entübasyon sürecinde, baş cerrah ve asistanın eylemlerini yakından koordine etmeleri gerekir. İntübüasyonun yönü ve asistanın dokunsal hassasiyeti çok önemlidir. Zorla entübe veya güçlü yönlendirme telleri yerleştirmekten kaçınmak önemlidir.
    3. Saat 1 pozisyonunda ana onikili çapa üzerinde bir bistüriyle 2 mm kesi yapın. Sonra, papillayı 1 dakika boyunca genişletmek için balon kateteri yavaşça şişirin ve şişme basıncını 2 atmosferde koruyun.
  3. Elektronik safra kanalı dürbününü kullanarak keşfet.
    1. DPDS boşluğu tamamen görselleştirilene kadar PCD tüpünden uygun bir kontrast maddesi enjekte edin. MPD ile DPDS boşluğu arasındaki anatomik ilişkiyi X-ışını görüntüleme ile doğrulayın (Şekil 1A).
    2. Sonra, bir zebra kılavuz teli yerleştirin. Sinüs traktını kılavuz tel boyunca bir kılıf kullanarak kademeli olarak 12 Fransız (Fr) olarak genişletin.
    3. Endoskopu kılıftan geçirdikten sonra, DPDS boşluğunu dikkatlice inceleyin ve endoskopik kılavuz telini bulun.
    4. Safra kanalı dürbüniyle yapılan araştırma sırasında, sürekli olarak tuzlu su enjekte edin ve net bir görüş için aralıklı negatif basınçlı yıkama kullanın. Sonra, DPDS boşluğu düzeltilirse, sert bir safra kanalı dürbününü kullanın.
  4. Bozulmuş pankreas kanalını köprüleyin.
    1. Öncelikle, endoskopun altındaki skalpel ve kılavuz teli defalarca ayarlayın ve DPDS kölüne erişip erişemediğini röntgen ile doğrulayın. Başarılı olmazsa, MPD aracılığıyla DPDS boşluğunun duvarına yavaşça metilen mavisi enjekte edin (Şekil 1B).
    2. Boşluk duvarının ilk lekelenmiş alanını incelemek için bir koledokoskop kullanın (Şekil 1C). Lekelenmiş boşluğun duvarını zebra kılavuz teli ve taş bir çıkarma sepeti ile nazikçe kırın, metilen mavisi DPDS boşluğuna pürüzsüzce akana kadar görünsün.
    3. Sonra, endoskopik bıçağı ve kılavuz telini delikten boşluğa girecek şekilde ayarlayın (Şekil 1D). Son olarak, endoskop telini vücuttan dışarı yönlendirin (Şekil 1E).
    4. DPDS kist duvarının kalınlığını ve MPD ile ilişkisini belirlemek için ameliyat öncesi görüntüleme muayeneleri yapılmalıdır. Eğer MPD kist boşluğuna yakınsa ve kist duvarı inceyse, önce endoskopik bıçak ve bir kılavuz tel kullanarak kist duvarını kırın.
    5. Kist duvarı kalınlaştığında ve metilen mavisiyle kötü lekelenmeye yol açtığında, kist duvarını endoskopik skarpel ve kılavuz teli ile tekrar tekrar inceltin. Eğer bu işe yaramazsa, peroral kolanjiyopankreatoskobi ile doğrudan kist duvarını siyah loach kılavuz telinin kuyruk ucuyla delin.
    6. Endoskopik kılavuz tel, kistik boşluğa girdikten sonra, onu kist üzerinden vücut yüzeyine daha da ilerlet. Eğer bu işe yaramazsa, endoskopik kılavuz teli doğrudan görselleştirme altında bir sebet kullanarak taş çıkarma için koledokoskop ile alın. Sonra gövde yüzeyine çekin.
  5. Pankreas kanalını stent yerleştirin.
    1. Köprüleme başarılı olduktan sonra, endoskopik kılavuz telin ucunu takip ederek kist duvarındaki yırtığı, DPDS'nin MPD ile buluştuğu yerde röntgen rehberliğinde genişletmek için 10Fr kılıf kullanın. Bu, pankreas kanalı stentini yerleştirmeyi kolaylaştırır ve geçidi genişletir.
    2. Ana kanalın çapına ve onikili çapın kist boşluğundan ne kadar uzakta olduğuna göre pankreas kanalı stenti (7 Fr, 10 cm) seçin; stentin DPDS kist boşluğuna 2 cm'den fazla girdiğinden emin olun (Şekil 1F).
  6. Safra kanalı stenti ve PCD tüpü takın.
    1. Kateter safra kanalına saat 11 pozisyonunda yerleştirildikten sonra, bir bistürpelle saat 11 yönünde onikili çapa 2 mm kesi yapın, ardından papillayı balon kullanarak 1 dakika boyunca yavaşça genişleterek basıncı 3 standart atmosferde tutun ve safra kanalına plastik bir stent (7 Fr, 10 cm) yerleştirin.
    2. PCD'nin orijinal deri sinüs yolundan (Şekil 1F) röntgen rehberliğinde kistik boşluğa 8 cm derin drenaj tüpü (18Fr) yerleştirin ve ardından sabitleyin. İşlem sırasında, daha önce yerleştirilen stenti pankreas kanalına yerinden çıkarmaktan kaçının.

6. Ameliyat sonrası bakım

  1. Ameliyat sonrası dönemde hayati belirtileri, sıvı dengesini, tam kan sayımını ve pankreatit belirteçlerini takip edin. Akut pankreatit ve yüksek enfeksiyon belirteçleri ortaya çıkarsa, pankreas enzim aktivitesinin inhibisyonu dahil olmak üzere antimikrobiyal tedavi ve semptomatik tedaviye başlanın.
  2. Erken ambulasyonu teşvik edin ve ameliyattan sonraki üçüncü gün PCD drenaj tüpünü çıkarın.
  3. Karın ağrısı veya ateş gibi herhangi bir rahatsızlık için takip yapın ve ameliyat sonrası komplikasyonları ele alın.
    1. 6 ay sonra, pankreas kanalı plastik stentini (10 Fr, 12 cm) yerine koymak için ikinci ERCP uygulanır.
    2. 12 ay sonra, geçici drenaj için üçüncü ERCP uygulanarak burun pankreas kanalı kateteri (8.5 Fr) yerleştirilir.
      NOT: Üçüncü ERCP ve stent yerleştirildikten sonra, burada anlatılan vaka için toplam tedavi süresi 1 yıl olmuştur. Sonuçta, DPDS tamamen çözüldü.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Mart 2023'ten Mayıs 2025'e kadar bölümümüzde 2 hastaya ERCP + PCD uygulandı. Başarılı bir ameliyatın anahtarı, MPD ile kist arasındaki birleşimin başarıyla kırılıp açılamayacağıdır. Bir hastada, endoskopik kılavuz teli tedavi sırasında birkaç denemeden sonra kist boşluğuna başarıyla yönlendirildi. Ancak, bu çalışmadaki bu hastada, endoskopik kılavuz telle yapılan birkaç denemeye rağmen, kist boşluğuna giremedi. Kist duvarı birleşimi metilen mavisiyle işaretlenmiş, ardından taş bir çıkarm...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Şu anda, endoskopik tedavi, DPDS hastalarının tedavisinde popüler bir seçenek olup, bu tedavi ağırlıklı olarak ERCP, EUS, PCD ile ERCP ve EUS ile ERCP'yi içermektedir. Farklı drenaj yöntemlerine göre, esas olarak transpapiller drenaj ve transmural drenaj olarak ikiye ayrılır. Transpapiller drenaj fizyolojik ve daha çekicidir. Transwall drenajına kıyasla, transpapiller drenaj alternatif anatomik olmayan bir drenaj yolu oluşturmayı gerektirmez. ERCP, PCD ile birleştiğinde, transpapiller dr...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

Ameliyathanedeki meslektaşlarımıza minnettarız.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Balon kateteriBoston Bilimsel KurumuM00558610Papillayı genişletin
Safra kanalı stentiBoston Bilimsel KurumuM00539220Safra drenajı
Kateter ve kılavuz telBoston Bilimsel KurumuM00583100MPD ve safra kanalının kanülasyonu için kullanılır.
KolanjiopankreatoskopiScivita Tıp KurumuSCV-P-02MPD'yi Keşfedin
DuodenoskopSonoscape Tıp KurumuED-5GTERCP için Kullanılıyor
Elektronik safra kanalı kapsamıScivita Tıp KurumuSCC-BA2DPDS boşluğunu keşfedin
Burun pankreas kanalı kateteriBoston Bilimsel KurumuM00540140Pankreas kanalı drenaji
pankreas kanalı  Stent (10 Fr, 12 cm)Olympus CorporationPBD-234-1012Pankreas kanalı drenaji
Pankreas kanalı stenti (7 Fr, 10 cm)Olympus CorporationPBD-234-0710Pankreas kanalı drenaji
PCD tüpüJinan Zhongkangshun Tıbbi Cihazlar A., Ltd.C tipi Fr18DPDS boşluğu drenajı
KılıfJinan Zhongkangshun Tıbbi Cihazlar A., Ltd.Bir tip Fr18Sinüsün genişlemesi ve DPDS kese duvarının yırtılması
Taş toplama sepetiHassas tıbbi aletlerPNRC-2040-D-WDPDS kapsül duvarını kır
Zebra kılavuz teliJinan Zhongkangshun Tıbbi Cihazlar A., Ltd.D4 tip 0.032Rehberli koledokoskop ve DPDS kist duvarı yırtılması

Kaynaklar

  1. Kozarek, R. A. Endoscopic therapy of complete and partial pancreatic duct disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 8 (1), 39-53 (1998).
  2. Bang, J. Y., et al. Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on the endoscopic management of pancreatic fluid collections. Ann Surg. 267 (3), 561-568 (2018).
  3. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome: Spectrum of operative management. J Surg Res. 247, 297-303 (2020).
  4. Wang, Z. J., et al. Endoscopic management of pancreatic fluid collections with disconnected pancreatic duct syndrome. Endosc Ultrasound. 12 (1), 29-37 (2023).
  5. Brown, N. G., Sethi, A. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc Clin N Am. 34 (3), 553-575 (2024).
  6. Telford, J. J., et al. Pancreatic stent placement for duct disruption. Gastrointest Endosc. 56 (1), 18-24 (2002).
  7. Maatman, T. K., et al. Disconnected pancreatic duct syndrome predicts failure of percutaneous therapy in necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 20 (3), 362-368 (2020).
  8. Irani, S., et al. Resolving external pancreatic fistulas in patients with disconnected pancreatic duct syndrome: Using rendezvous techniques to avoid surgery (with video). Gastrointest Endosc. 76 (3), 586-593.e3 (2012).
  9. Rana, S. S., Sharma, R., Kang, M., Gupta, R. Natural course of low output external pancreatic fistula in patients with disconnected pancreatic duct syndrome following acute necrotising pancreatitis. Pancreatology. 20 (2), 177-181 (2020).
  10. Chen, Y., et al. Endoscopic transpapillary drainage in disconnected pancreatic duct syndrome after acute pancreatitis and trauma: Long-term outcomes in 31 patients. BMC Gastroenterol. 19 (1), 54(2019).
  11. Varadarajulu, S., Rana, S. S., Bhasin, D. K. Endoscopic therapy for pancreatic duct leaks and disruptions. Gastrointest Endosc Clin N Am. 23 (4), 863-892 (2013).
  12. Jang, J. W., et al. Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis. Pancreatology. 16 (6), 958-965 (2016).
  13. Verma, S., Rana, S. S. Disconnected pancreatic duct syndrome: Updated review on clinical implications and management. Pancreatology. 20 (6), 1035-1044 (2020).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

ERCP ProsedürüPankreas YaralanmasıPankreas Salgıları SızıntısıKronik PankreatitMinimal İnvaziv TedaviSafra Kanalı Bozuklukları

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.