Yöntem makalesi

Karaciğer Segmenti VIII'in Anatomik Rezeksiyonu için Laparoskopik Kraniyal Yaklaşım: Teknik Vaka Raporu

DOI:

10.3791/69261

⸱

20 Mart 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, laparoskopik segment VIII rezeksiyonu için kraniyal yaklaşımın teknik prensiplerini detaylandırmaktadır. Önemli adım, ikinci hepatik hilumun titizlikle diseksiyon yaparak orta karaciğer ven ve sağ hepatik venin köklerini açığa çıkarır; böylece hassas anatomik hepatektomi için güvenilir bir parenkimal transekssiyon düzlemi oluşturulur.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik anatomik hepatektomi karaciğer maligniteleri için yerleşik bir terapötik standarttır; ancak, Segment VIII'in (S8) rezeksiyonu, derin kafatası konumu ve orta hepatik ven (MHV) ile sağ hepatik ven (RHV) yakınlığı nedeniyle teknik olarak zorludur. Bu protokol, S8'in güvenli ve hassas laparoskopik anatomik segmentektomisini kolaylaştırmak için yapılandırılmış, adım adım bir kafatası yaklaşımını ortaya koyar. Amaç, bu segmentin yarattığı maruziyet zorluklarını aşan tekrarlanabilir bir cerrahi strateji göstermektir. Protokol, hepatit öyküsü, Child-Pugh A karaciğer fonksiyonu ve MHV ile RHV ile RHV'ye bitişik 4 cm S8 hepatosellüler karsinomi (HCC) olan 65 yaşındaki erkek hasta ile örneklenmektedir. Yeterli gelecekteki karaciğer kalıntısı (FLR/SLV oranı: %70,5) doğrulandıktan sonra işlem sistematik bir kafatadan kaudal iş akışına uygulandı. İkinci hepatik hilumun diseksiyonu, MHV ve RHV köklerini tanımlamak ve açığa çıkarmak için yapılır. Bu venöz işaretler anatomik rehber olarak kullanılarak, parenkimal kesim düzlemi karaciğer ven köklerinden aşağıya doğru net şekilde belirlenir ve geliştirilir. Önemli adımlar, doğrulama için ameliyat içi ultrasonun kullanımı, parça parça yerinde transseksiyon ve düşük merkezi venöz basınçlı anestezi altında aralıklı Pringle manevra uygulaması yer alır. Bu durumda protokol başarıyla uygulandı ve S8'in en bloc rezeksiyonu gerçekleştirildi; ameliyat süresi 160 dakika ve tahmini kan kaybı 100 mL. Hasta ameliyat sonrası komplikasyon yaşamadı ve yedinci gün taburcu edildi. Histopatoloji tarafından HSC doğrulandı. Bu rapor, cerrahların derin kraniyal karaciğer segmentlerinin anatomik olarak yönlendirilmiş rezeksiyonlarını gerçekleştirmelerine yardımcı olabilecek standartlaştırılmış laparoskopik kraniyal yaklaşımı ortaya koymaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İdeal anatomik hepatektomi, normal karaciğerparenximası 1,2'nin korunmasını maksimize ederek ameliyat sonrası iyileşme (ERAS) kavramlarıyla uyumlu hale gelir ve hasta sonuçlarını potansiyel olarak iyileştirir, yeterince geniş negatif rezeksiyon marjısağlar 3. Karaciğer segmenti VIII (S8), sağ karaciğerin anterosuperior kısmında, karaciğer hilumu ve anadamarlar 4'ün yanında yer alır. Derin konumu nedeniyle S8 rezeksiyonu önemli maruziyet zorlukları sunar.

Karaciğer venini bir transeksiyon düzlemi olarak kullanarak anatomik hepatektomi, güvenilir bir işaret sağlar, yeterli kenarların sağlanmasına yardımcı olur, fonksiyonel dokuyu korur ve ameliyat sonrası nüks riskiniazaltabilir. Hepatik ven yaklaşımı kaudal, kafatası veya dorsal yönlerlegerçekleştirilebilir 6. Kuyruksal yaklaşım, distal venden parenkim yoluyla retrograd diseksiyonu içerirken, kraniyal yaklaşım önce ikinci hepatik hilumda ven kökünü açığa çıkarır ve ardından kaudalolarak ilerler. 7,8.

S8 rezeksiyonları için, kraniyal yaklaşım, derin parenkimal düzlemlerin maruziyetini artırarak, venöz işaretlerin daha erken tanımlanmasını kolaylaştırarak ve transeksiyon kararları için daha net rehberlik sağlayarak kaudal veya dorsal alternatiflere göre özel avantajlar sunar. Bu protokol, operatif ultrason ve multidisipliner koordinasyona aşina olan deneyimli hepatobiliyer cerrahlar için uygundur ancak özel ölçüm ve kontrollü merkezi venöz basınç (CVP) gerektirir. Mevcut protokol, anatomik S8 rezeksiyonu için kraniyal yaklaşımın temel adımlarını göstermekte, derin konumlu tümörler için amaçlanan kullanımını detaylandırmakta ve bu zorlu prosedürün yarattığı maruziyet ve önemli tanımlama sorunlarını nasıl çözdüğünü göstermektedir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma Dongguan Tungwah Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Anonim bir geriye dönük çalışma olduğundan, bilgilendirilmiş onay muaf tutuldu.

1. Hasta seçimi

  1. S8'de bulunan hepatosellüler karsinoma sahip hastalar, korunmuş karaciğer fonksiyonu (Child-Pugh Sınıf A) ve iyi performans durumu (ECOG 0–1) dahil edilsin.
  2. Kontrastlı BT veya MRI ile tümörün konumunu ve büyük karaciğer damarlarıyla ilişkisini doğrulayın.
  3. Karaciğer hacim ölçeği uygulayarak yeterli gelecekte karaciğer kalıntısı elde edin (FLR/SLV oranı ≥karaciğer durumuna bağlı olarak %40–50).
    NOT: Mevcut durumda, hasta hepatit geçmişi, korunmuş karaciğer fonksiyonu (Child-Pugh Sınıf A) ve iyi performans durumu (ECOG 0) olan 65 yaşında bir erkekti. Kontrastlı BT ve MR, S8'de 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm lezyon gösterdi (Şekil 1).

2. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Tam standart ameliyat öncesi laboratuvar panelleri (tam kan sayımı, kapsamlı metabolik panel, pıhtılaşma profili).
  2. Hassas tümör lokalizasyonu ve karaciğer damar anatomisinin 3D rekonstrüksiyonu için yüksek kaliteli kesitsel görüntülemeyi inceleyin.

3. Ameliyat sırasında kurulum

  1. Anestezi
    1. Genel endotrakeal anestezi yapın.
    2. Parenkimal kesim boyunca CVP'yi <5 mmHg olarak koruyun.
    3. Pnömoperitoneum basıncını 12–14 mmHg olarak koruyun.
  2. Hasta Pozisyonu ve Örtülmesi
    1. Hastayı kolları kaçırılmış şekilde sırtüstü pozisyona getirin.
    2. Sağ kanadın altına 15° burkulmuş bir kama yerleştirerek sola eğilme sağlanır.
  3. Trokar Yerleştirme (5 portlu teknik)
    1. Pnömoperitonum oluşturun ve Şekil 2'de gösterildiği gibi beş trokar yerleştirin. 10 mm kamera portunu (Port A) göbek göbek hattının 2 cm üzerinde ve orta hattın sağında 2 cm olarak yerleştirin.
    2. Sol orta aksiller çizgiye kostal kenar boyunca 5 mm yardımcı bir port (Port B) yerleştirin. A ve B portları arasında ortada 10 mm çalışma portu (C portu) yerleştirin. Subksifoid bölgesine 10 mm çalışma portu (D portu) yerleştirin.
    3. Son olarak, A ve D portları arasında 5 mm yardımcı port (Port E) yerleştirin.
      NOT: Sefadad trokar yerleşimi, kranial karaciğer bölgesinin maruziyetini optimize eder.

4. Cerrahi işlem

  1. Karın keşfi ve karaciğer mobilizasyonu (Şekil 3A).
    1. Periton boşluğunu ekstrahepatik metastaz açısından sistematik olarak inceleyin.
    2. Yuvarlak bağ ve falsiform bağları, ultrasonik disayrıyon gibi bir damar sızdırma cihazı (güç ayarı: En düşük diseksiyon için Minimum, sızdırma için Max) kullanarak suprahepatik inferior vena cava (IVC) kadar bölünün.
    3. Karaciğeri nazikçe aşağı çekerek suprahepatik IVC ve hepatik damar köklerini ortaya çıkarın.
      NOT: İkinci hepatik hilumun titiz ve adım adım maruz kalması için elektrokoter kanca kullanarak nazik, küt ve keskin bir diseksiyon yapın; böylece karaciğer damarlarında aşırı çekiş oluşundan kaçınarak kesik oluşu önleyin.
  2. Giriş okklüzyonuna hazırlık (Pringle Manevrası)
    1. Winslow'un foramenine erişmek için küçük omentumu açın.
    2. Hepatoduodenal bağın etrafına No. 8 Fr kırmızı kauçuk kateter geçirerek potansiyel giriş tıkanması için turnike oluşturuldu (Şekil 3B).
  3. MHV'nin maruz kalması ve rehberliği.
    1. S8'de tümör konumunu doğrulamak için ameliyat içi ultrason (IOUS) yapılın, MHV'nin IVC ile birleştiği noktadan parenkima kadar uzanmasını haritalayın ve MHV'nin karaciğer yüzeyi projeksiyonunu elektrokoteriyle işaretleyin (Şekil 3C).
    2. Ultrasonik dissektör kullanarak, MHV kökü ile IVC'nin birleşim noktasında yüzeysel bir parenkimal kesi yapın (Şekil 3D).
    3. MHV'nin parıldayan beyaz duvarını tanımlayın.
      NOT: MHV duvarının görselleştirilmesi, S8 ile S4a arasındaki doğru damarlar arası düzleme girişi doğrulamaktadır (Şekil 3E).
    4. MHV'nin ön yüzeyi boyunca kaudal ilerleme.
    5. V8 kollarını ultrasonik dissektör veya klipsler kullanarak ardışık olarak bölünür (>2 mm kaplar için).
      NOT: Kanamayı kontrol etmek için, kesinti sırasında belirgin kanama durumunda aralıklı Pringle manevrası uygulanır (15 dakika giriş kapanması ve ardından 5 dakika reperfüzyon).
  4. S8 Glissonean pedicle'in izolasyonu ve bölünmesi
    1. S8 kamarasının yüzey projeksiyonunu tanımlamak ve işaretlemek için IOUS kullanın.
    2. Parenxima'yı bu işaretleyiciye doğru ultrasonik dissektör kullanarak dissekse edin.
    3. S8 pedikulu dikkatlice açığa çıkarın (Şekil 3F).
    4. Pediküle ezici olmayan bir kelepçe uygulayın ve tümörü çevreleyen karaciğer yüzeyinde net bir sınır çizgisi için gözlemleyin.
      NOT: Keskin, uyumlu bir iskemik çizgi doğru pedikülü doğrular.
    5. Pediküli laparoskopik damar zımbası ile bölünün.
  5. RHV'nin Ortaya Çıkması
    1. MHV kökünden IVC fossasına doğru perenkimal diseksiyona devam edin ve RHV kökünü açığa çıkarın. RHV'yi kafatası kökünden aşağıya doğru disseksiye ederek anatomik yapısını net görselleştirin.
    2. Diseksiyonu, ultrasonik dissektör kullanılarak parça parça yapılarak büyük en blok doku bölünmesini önleyin. Doğrudan görüşte, ön çatlak damarını, kısa karaciğer damarlarını veya diğer venöz dalları dikkatlice tespit edin.
    3. Yaralanma ve ardından kanamayı önlemek için ayrı birleştirin veya kesin. Cerrahi alanı açmak için hafif karşı traksiyona güvenin, karaciğeri ameliyat bölgesini açığa çıkaracak kadar kaldırın.
    4. Diseksiyonu tamamen RHV'nin ön yüzeyinde tutun ve kazara vasküler yaralanmayı önlemek için tüm manevraları nazikçe yapın.
    5. RHV'nin ön ve medial yönlerini, diseksiyon uzunluğu boyunca kaudal olarak devam ettirerek ortaya çıkarın (Şekil 3G).
  6. Parenkimal kesimin tamamlanması
    1. Üç yerleşik düzlemi bağlayın: MHV boyunca medial, zımbalanmış S8 pedicle alt tarafta ve RHV yan tarafta. Öncelikle, MHV boyunca medial düzlemi tamamlayarak stabil bir anatomik referans oluşturulur.
    2. Daha sonra, alt iskemik düzlem elde etmek için S8 pedikulu bağlanın. Son olarak, RHV boyunca lateral düzlemi tamamlayıp örneği nazikçe geri çekin; Asistan, numune ve çevresindeki kan damarlarında aşırı gerginliği önlemek için hafif karşı çekim uygular.
    3. Ultrasonik dissektör kullanarak transseksisiyonu tamamlayın, düşük CVP tutun.
  7. Son aşama
    1. Düşük pnömoperitoneum basıncı (8 mmHg) altında hemostaz ve safra sızıntısı için rezeksiyon yatağını kontrol edin. Bu, özellikle rezeksiyon kenarı ve çeşitli bağlantı düzlemleri çevresinde, karın boşluğuna sıcak normal tuzlu su (37°C) verilerek rutin olarak gerçekleştirilir.
    2. Daha sonra, rezeksiyon kenarını çevreleyen karaciğer parenkimine atraumatik forseps ile hafif baskı uygulayın. Bu amaçla floresan teknolojisi de kullanılabilir; ancak bu özel durumda kullanılmadı. Eğer bir safra sızıntısı tespit edilirse (rezeksiyon kenarından akan veya salinde yüzen sarımsı-yeşil safra şeklinde görünür), hemen dikiş ligasyonu yapılır.
    3. Gerektiğinde bipolar koterler (örneğin, Maryland, ayar: 30–40 W) veya ince (4-0/5-0) monofilament dikişi kullanarak kesin hemostaz elde edin (Şekil 3H).
    4. Rezeksiyon yatağının yanına kapalı emiş bir drenaj yerleştirin.
      NOT: Bu drenaj, rezeksiyon yatağından kalan safra, kan, gecikmiş kanama, safra sızıntıları ve inflamatuar ekzudatı sürekli olarak çıkarır. Bu, karaciğer parenximasının iyileşmesini teşvik eder ve enfeksiyona yol açabilecek sıvı birikimlerinin oluşmasını önler. Drenaj, ameliyat sonrası klinik ve görüntüleme muayenelerinde safra kaçımı veya enfeksiyon belirtisi bulunmadığında derhal çıkarılmalıdır.

5. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Hayati belirtileri, sıvı dengesini takip edin ve dinamik karaciğer fonksiyonu testleri yapın.
  2. Multimodal analjezi sağla, belirtilirse bölgesel sinir bloğu da dahil.
  3. Ameliyattan sonra 24 saat içinde erken seferberliği ve ambulasyonu başlatın.
  4. Karaciğer iyileşmesi ve ameliyat sonrası komplikasyonların takip değerlendirmesini gerçekleştirin.

6. Kalite kontrolü ve dokümantasyon

  1. Ameliyat öncesi teşhisi, ameliyat içi bulguları, teknik detayları ve acil durum önlemlerini cerrahi kayıtta belgeleyin.
  2. Ameliyat sonrası sonuçları ve komplikasyonları kalite iyileştirme için yapılandırılmış bir şekilde analiz edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu durumda hasta, hepatit öyküsü, korunmuş karaciğer fonksiyonu (Child-Pugh Sınıf A) ve iyi performans durumu (ECOG 0) olan 65 yaşında bir erkekti. Kontrastlı BT ve MR, S8'de 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm lezyon gösterdi (Şekil 1). Tümör belirteçleri yüksek PIVKA-II (946.12 mAU/mL; Normal aralık: 0–40 mAU/mL) normal AFP ile (2.5 IU/mL; Normal aralık: 0–7 IU/mL). Ameliyat öncesi hacimsel analiz, standart karaciğer hacminin 1001 mL, toplam karaciğer hacminin 1282 m...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sağ ön lobun kubbesinde yer alan Karaciğer Segmenti S8 (sağ anterosuperior segment), karmaşık anatomik yapılarla çevrilidir. Ortada, S4a segmentiyle sınırlıdır ve MHV doğal sınırı oluşturur; yanal, RHV ile ayrılmış S7 segmentine bitişik olur; alt kısmında, ayırmanın genellikle belirsiz olduğu S5 segmentiyle arayüz oluşturur ve cerrahilokalizasyon 9,10,11'i daha da karmaşıklaştırır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, çıkar çatışması olmadığını belirtir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Operasyona yardımcı olan anesteziologlara ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür ederiz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Tek Kullanımlık Laparoskopik TrokarMindrayCW-Z346
Elektrocerrahi kancaValleylabForceTriad
Laparoskopik sistemKARL STORZ 26003AA
Laparoskopik ultrasonBK Medical8666-RF
Ultrasonik dissektörInnocareSG13

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wang, X., et al. Anatomic liver resection based on portal territory with margin priority for hepatocellular carcinoma. JAMA Surgery. 159 (3), 287-295 (2024).
  2. Honda, G., Kurata, M., Okuda, Y., Kobayashi, S. Totally laparoscopic anatomical anterior sectorectomy for hepatocellular carcinoma. Surgical Endoscopy. 28 (Suppl 2), S192-S218 (2014).
  3. Sánchez-Pérez, B., Ramia, J. M. Does enhanced recovery after surgery programs improve clinical outcomes in liver cancer surgery. World Journal of Gastrointestinal Oncology. (2), 255-258 (2024).
  4. Dupré, A., et al. Laparoscopic extended segmentectomy VIII guided by three-dimensional reconstruction and hepatic veins with a cranio-caudal approach. Annals of Surgical Oncology. 31 (10), 6567-6568 (2024).
  5. Lei, C. N., et al. Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Chinese Journal of General Surgery. 30 (2), 195-210 (2021).
  6. Kim, J. H., Kim, H. Ventral approach to the right hepatic vein in laparoscopic right posterior sectionectomy. Surgical Oncology. 29, 101-105 (2020).
  7. Liang, X., et al. Clinical efficacy and experiences of laparoscopic hepatectomy for segment VII and VIII liver tumors. Chinese Journal of Digestive Surgery. 16 (8), 860-864 (2017).
  8. Monden, K., Takakura, N., Hirano, S. Cranio-caudal approach combined with hepatic vein-guided dissection in laparoscopic extended segmentectomy VIII. Surgical Endoscopy. 38 (3), 1245-1253 (2024).
  9. Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment VIII resection: A comprehensive review of surgical techniques. Frontiers in Oncology. 12, 864-867 (2022).
  10. Wang, S. D., et al. Novel techniques of liver segmental and subsegmental pedicle anatomy from segment 1 to segment 8. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (12), 3806-3817 (2024).
  11. Cho, A., et al. Anatomy of the right anterosuperior area (segment 8) of the liver: evaluation with helical CT during arterial portography. Radiology. 214 (2), 491-495 (2000).
  12. Mazziotti, A., et al. Isolated resection of segment 8 for liver tumors: a new approach for anatomical segmentectomy. Archives of Surgery. 135 (10), 1224-1229 (2000).
  13. Liao, K. X., et al. Intersegmental veins between segments 5 and 8 as a landmark along the intersegmental planes during laparoscopic anatomic segmentectomy for hepatocellular carcinoma. Updates in Surgery. 77 (3), 412-420 (2025).
  14. Machado, M. A. C., et al. The laparoscopic Glissonian approach is safe and efficient when compared with standard laparoscopic liver resection: Results of an observational study over 7 years. Surgery. 160 (3), 643-651 (2016).
  15. Monden, K., et al. Laparoscopic anatomic liver resection of the dorsal part of segment 8 using an hepatic vein-guided approach. Annals of Surgical Oncology. 29 (1), 341(2022).
  16. Monden, K., Takakura, N. Consideration of cranial approach to major hepatic veins in laparoscopic anatomic liver resection of segment 8. Journal of the American College of Surgeons. 231 (4), 12-15 (2020).
  17. Soper, N. J., et al. Anesthetic and operative considerations for laparoscopic liver resection. Surgical Endoscopy. 35 (6), 2897-2908 (2021).
  18. Li, H., Wei, Y. Hepatic vein injuries during laparoscopic hepatectomy. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 26 (1), e29-e31 (2016).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoskopik HepatektomiHepatosell ler KarsinomOrta Hepatik VenSa Hepatik Venntraoperatif UltrasonPringle ManevrasParenkimal Transeksiyon

İlgili makaleler