Bu protokol, günlük idrar çıkışı ve serum böbrek fonksiyonu panel değerlerine dayanarak, greftin nakil sonrası ilk 7 gün içinde diyalize bağımlı olmadan homeostazı bağımsız olarak sürdürüp sürdürüp başaramadığını tekrar ve nesnel olarak karakterize etmek için greft yeterliliğinin nesnel bir tanımını belirler.
Yöntem makalesi
Gecikmiş Greft Fonksiyonunu İnceleme İçin Standartlaştırılmış Domuz Böbreği Oto-Nakli Protokolü
Bu makalede
Özet
Özet
Gecikmiş greft fonksiyonu (DGF), genellikle böbrek naklisinden sonraki 7 gün içinde diyaliz ihtiyacı olarak tanımlanır; ancak mevcut tanımlar genellikle öznel klinik yargıya dayanır ve greft yeterliliğini doğru şekilde tanımlayan standart kriterlerden yoksundur. Bu tutarsızlık, tanı ve araştırma karşılaştırmalarını engeller. Bu protokol, greft yeterliliğini ve homeostazı koruma bağımsızlığını objektif olarak tanımlamak için ölçülebilir idrar çıkışı ve serum böbrek fonksiyonu değerleri kullanarak DGF için hedef eşikler belirler. Domuz modelleri üzerinde araştırmalar, DGF için uzlaşı tanı noktalarının olmaması ve uzun süreli diyaliz yapmanın zorluğu nedeniyle zordur. Bunu ele almak için, domuz böbreğinin oto-transplantasyonunda 30 dakika izole böbrek sıcak iskemi sonrası DGF'nin tanımlanması ve indüklenmesi için net tanımlanmış bir protokol sunuyoruz; bu protokol dolaşımdan sonra ölüm (DCD) benzeri satın alma taklidi olarak donör simüle ediliyor. Dişi domuzlarda invaziv olmayan Foley kateterizasyonu, merkezi venöz erişim ve arterial hat izleme yöntemlerini tanımlıyoruz; böylece doğru idrar çıktısı ölçümü, günlük laboratuvarlar ve ameliyat sırasında izleme sağlanıyor. Bu teknikler, şeffaflık ve tekrarlanabilirliği sağlamak için detaylandırılmıştır ve domuzlarda DGF çalışmaları için klinik fenotipi özetleyen standart bir son nokta oluşturur.
Giriş
ABD'deki böbrek nakli bekleme listesi 90.000'i aşıyor. Greft kıtlığı nedeniyle yılda 30.000'den az böbrek nakli yapılırken, benzer bir yeni hasta grubu bekleme listesineeklenmiştir 1. Bu kötüleşen kıtlığı gidermek için, optimal olmayan iskemi hasarlı DCD böbrekleri giderek daha fazla tercih edilmektedir. Aslında, 2023'ten bu yana ABD'de nakli edilen böbreklerin %50'si DCD donörlerinden gelmiştir. DCD böbrekleri, gecikmeli greft fonksiyonu (DGF) oranlarında yüksek oranlarla ilişkilidir. DGF, çoğu kişi tarafından böbrek naklisinden sonraki 7 gün içinde diyaliz gereksinimi olarak tanımlanır. DGF geçici bir greft yetersizliği olmasına rağmen, erken ve geç greft reddi oranlarının artması ve 8-12 yıl arasında daha kısa bir median greftsağ kalım ile ilişkilidir 2. Çoğunlukla öznel bir klinik tanım olan DGF, domuz modellerinde incelenmesi zordur; çünkü nesnel, standart bir tanımın olmaması ve domuzlarda uzun vadeli diyalizin zorlukları vardır. Bu çalışmada, domuz böbreği oto-transplantasyonunda greft yeterliliğini tanımlamak ve DGF indüki için nesnel, standartlaştırılmış bir protokol geliştirdik. Domuz ve insan böbreklerinin fonksiyonundaki ksenotransplantasyonla kanıtlanmış benzerlikler nedeniyle, bu protokol insan böbrek nakline aktarılabilir. Bu model için domuz böbreği oto-nakli, erken greft yetersizliğini kontrol eden değişken olarak iskemi-reperfüzyon yaralanmasının etkisini izole etmek ve allo-bağışıklık veya immünosupresyon toksisitesini karıştırıcı olarak nötralize etmek amacıyla seçilmiştir.
Gecikmeli greft fonksiyonunun tanımı: 1) greft yeterliliğini objektif olarak tanımlamak ve 2) diyaliz desteği olmadan fenotipin geçici doğasını fonksiyonel greft iyileşmesine bir köprü olarak tanımlamak için iki ana zorluğu aşmak için, hastalığı tanımlamak için nesnel idrar çıkışı ve böbrek fonksiyon paneli değerlerini kullandık. Hacmli reanimasyonun standartlaştırılması, oto-transplantasyon kriterleri ve anastomotik kompozisiyetin (arter, ven veya üreter) olmaması, greft yetersizliğinin kalıcı anatomik nedenini ekarte eder. Domuz oto-transplantasyonunda gecikmiş greft fonksiyonunu şu şekilde tanımladık: Anastomoz komprovizi olmadığında, uzun süren anuri (<100 mL/gün) nedeniyle erken geçici greft yetersizliği, anastomozik kompozisite bulunmadığında K ≥ 8 mEq/L insancıl son noktaya kadar değişken seviyelere yol açıyor; bu da K 8 mEq/L insani son noktaya ulaşıyor.Bu tanıma dayanarak, fonksiyonel bir greft elektrolit dengesini koruyacak kadar idrar çıkışı ve BUN ile kreatinin düşüşünü sağlar. Buna karşılık, yetersiz bir greft BUN ve kreatinin salgılayacak kadar idrar üretmez ve geri dönebilir paranenkemik iskemi-reperfüzyon yaralanması nedeniyle hayatı tehdit eden hiperkalemi (veya insancıl ötenazi) gerektirir; bu da geri dönebilir parenkimal iskemi-reperfüzyon yaralanması ve geri dönüşü olmayan anastomotik bozulma veya reddedilme değildir.
Protokol
Bu çalışma, Duke Üniversitesi Kurumsal Hayvan Bakımı ve Kullanım Komitesi (IACUC) tarafından onaylanmıştır. Bu modelde sadece kadınlara yönelik (invaziv olmayan Foley kateteri takılması için) Yorkshire domuzları 40-50 kg ağırlığında (kanülasyon için uygun böbrek damar ve üretral ostial çaplar için) kullanılmaktadır. Bu protokol, bir cerrah, bir asistan, bir organ perfüzyonu uzmanı ve bir çalışma yöneticisi (örnekler, malzemeler ve veriler için) olmak üzere dört kişilik bir ekip tarafından gerçekleştirilebilirdi.
1. Ameliyat sonrası gün (POD) -1 (Böbrek alımı)
- Anestezi
- Hayvanları intrakas (IM) Ketamin (22 mg/kg) ve Midazolam (0,5 mg/kg) enjeksiyonlarıyla premedik yapın.
NOT: Görece daha yüksek dozda ketamin ile başlamak, izofluran ihtiyacını güvenli bir şekilde azaltmaya yardımcı olur. - İzofluran başlangıçta burun konisi üzerinden %1-1,5 (maksimum %2,5) oranında verilsin, ta ki çene ve üst hava yolları gevşetilerek entübasyon sağlanana kadar. Gelgit hacmini 7-7,5 mL/kg ve havalandırma hızını dakikada 18-20 nefes olarak ayarlayın, böylece fizyolojik oksijen doygunluğu vePCO 2 seviyelerini koruyun. Göz kapaklarını nazikçe sürmek ve/veya bantla kapatmak için, göz kaşınmasından veya kurumasından korunmak için.
- Hayvanları intrakas (IM) Ketamin (22 mg/kg) ve Midazolam (0,5 mg/kg) enjeksiyonlarıyla premedik yapın.
- Tünelli merkezi hat yerleşimi
- Sırt domuzunun sırtından deriden çıkan 9,6 Fr tek lümenli Hickman tünelli merkezi hattı, ağrısız ve talep üzerine kan örneği alınmasını sağlarken, yan yatarak minimum rahatsızlık ve merkezi hat kateterinin bozulma riskini azaltarak (Şekil 1).
- Deri hazırlandıktan sonra, 11 bıçaklı bir skalpel kullanılarak, dermis üzerinden omuz bıçakları arasında, ense ve boynun sağ ön tarafında dermis altı yağ tabakasına üç yüzeysel deri sapma kesisi yapılabilir.
- Üç kesiyi birbirine bağlayan deri altı bir tünel oluşturmak için doku tünelleyici kullanın. Yatarken kateteri omuz kemiklerinin arasından sağ ön boyna geçirin.
- Sağ dış juguler ven (EJ) içine merkezi hat kateterini yerleştirmek için, domuzu sırtüstü Trendelenburg pozisyonuna döndürün ve 18 G'lik bulucu iğneyle EJ'yi Flourney ve Mani anatomik üçgenlemetekniği 3 ile aspire edin. Seldinger'ıntekniği 4 ile lümenin içine bir tel geçirin, soyulabilir giriş cihazını kullanarak traktı genişletin, Hickman kateterini EJ'nin lümenine geçirin ve merkez hattı arkaya sabitleyin. Kan dönüşü doğrulandıktan sonra, heparin hattı kilitler ve her kullanımdan sonra tekraredilir 5. Sağ EJ'ye erişmek zorlayıcı olursa, doku tüneleyiciyi kullanarak deri altı tüneli trakeaya doğru uzatın ve kateteri sol EJ'ye yerleştirmek için boynun sol tarafına gönderin.
- Sırt domuzunun sırtından deriden çıkan 9,6 Fr tek lümenli Hickman tünelli merkezi hattı, ağrısız ve talep üzerine kan örneği alınmasını sağlarken, yan yatarak minimum rahatsızlık ve merkezi hat kateterinin bozulma riskini azaltarak (Şekil 1).
- Foley yerleştirme (yerleştirme başarısızlığı durumunda invazivliği artıran üç yöntem)
- Manuel yaklaşım
- Hayvanı ameliyat masasına sırtüstü yatırın. Vajinal kazanın etrafındaki deriyi betadin ile hazırlayın ve vajinal kabazı 10 mL betadin ile doldurun (mikrobiyal yükü ve idrak yolu enfeksiyonu riskini azaltmak için).
NOT: Tam şişirildiğinde bile, 5 mL balonlar genellikle dışarı kayma eğilimindedir. - Ön (ventral) vajinal duvardaki vajinal açıklığa 4-5 cm derinlikte dokunarak tel ile sertleştirilmiş 12-14 Fr yağlanmış Foley kateteri yerleştirin.
- Hayvanı ameliyat masasına sırtüstü yatırın. Vajinal kazanın etrafındaki deriyi betadin ile hazırlayın ve vajinal kabazı 10 mL betadin ile doldurun (mikrobiyal yükü ve idrak yolu enfeksiyonu riskini azaltmak için).
- Spekulum yaklaşımı: Manuel yaklaşım başarısız olursa, vajinanın içindeki üretral açıklığı görselleştirmek için yağlanmış bir spekulum kullanın. Steril gazlı uzun DeBakey forsepsiyle Betadine'i nazikçe kurutmak için kullanın ve 12-14 Fr, 10 mL balon Foley kateterini sertleştirici tel ister olmadan doğrudan görselleştirme altına yerleştirin. İdrar dönüşü doğrulandıktan sonra balonu şişirin.
- Cerrahi yaklaşım: Spekulum yaklaşımı (adım 1.3.2) de başarısız olursa, Foley kateterini cerrahi olarak bir tel üzerinden yerleştirin. Laparotomiden sonra, mesane içine 18 G iğne yerleştirin, mesane üzerinden üretraya yaklaşık 1 m uzunluğunda 0,035" bir tel yerleştirin ve Foley kateterini mesane ile geçirip balonu şişirin. Kabı vajinadan çekin (karın kontaminasyonunu önlemek için) ve mesanedeki küçük iğne deliğini tek katmanlı 6-0 Prolene şekilli 8 şeklinde kapatarak kapatın. Foley gövdesini ve 1 L idrar toplama torbasını domuz derisine dikin (Şekil 1).
- Manuel yaklaşım
- Kesik öncesi ilaç
- Günlük antiplatelet dozunun ilkini aspirin 81 mg ağızdan yanak kesesine verin, ardından ceftiofur depot IM antibiyotik, SSI önleme için merkezi hat üzerinden 1 g cefazolin IV, ağrı kontrolü için IM Buprenorphine (0,005-0,01 mg/kg) ve toplam 1 L dengeli elektrolit çözeltisi 250 mL/h infüzyonla başlatılır.
2. Yaşam sürdüren domuz DCD böbrek oto-transplantasyonu
- Böbrek tedariki
- Karın derisini hazırlayın ve örtün. Ksifoidden pubis'e orta hat laparotomisi yapın.
NOT: Orta çizgiyi deri altı olarak kapuba yakın kesen 1-2 büyük damar vardır; kesildiğinde bolca kanayan ancak elektro-koterik ile kolayca kontrol edilir. - Karın duvarının her iki tarafını yukarı tutan dört vücut duvarı bıçağı olan bir Bookwalter retraktor (veya 90°'de iki Balfour retraktoru) kurun; böylece karın bölgesinden ince bağırsak dökülmesi, ardından venöz ve lenfatik kompresyon ve bağırsak şişmesi önlenir.
- İki sıcak tuzlu nemli cerrahi havlu kullanarak bağırsağı karının sol tarafına çekti ve yukarıdaki retraktorları değiştirerek sağ böbreği içeren sağ retroperitoneumu nazikçe ortaya çıkardı.
NOT: Bir dereceye kadar Trendelenburg (baş eğme) pozisyonu da bağırsak rektörlüğüne yardımcı olabilir. - Böbreğin yan tarafındaki arka peritoneumu açın (sağ üreteri görmeden önce yaralanmamak için). Sağ üreteri arka peritondan ve sağ böbrek arterinden ayırın ve sağ böbreğin alt kutbundaki iki 2-0 ipek bağa ayırın. İmplant sırasında (24 saat sonra) daha kolay tanımlanabilmek için kalan üreterde daha uzun bir dikiş kuyruğu bırakın. İkinci implant ameliyatında çaplı diseksiyon ihtiyacını azaltmak ve skarlığı azaltmak için üreterin geri kalan kısmı peritoneal kaplamanın altında bırakılır.
NOT: Sağ böbrek arterinin aortadan ayrıldığı hemen altında IVC'ye bağlanan iki bel venini incitmemeye dikkat edin (domuz spesifik anatomisi insan retro-peritoneal anatomisinden farklıdır). O bel damarlarını bağlamak ve bölmek de güvenli bir seçenektir. - Böbrek arterini böbrek veninden uzaklaştırıp IVC altından aort kökenine kadar keserek maksimum mevcut arter uzunluğunu elde edin. IVC'yi kısa bir süreliğine sıkıştırın ve sol retroperitoneuma doğru yuvarlayarak karın aortasından kalkıştan sonra altında akan sağ böbrek arterinin kökenini ortaya çıkarın.
NOT: Domuzlarda genellikle böbrek arteri ile ilişkili 1-2 lenf düğümü bulunur ve bu lanf arteri gizler; ancak bu düğümler kesilip çıkarıldıktan sonra böbrek arteri iyi iskeletleşmiş hale gelir. - Sağ böbrek veni sağ adrenal bezden kafatasıyla disseksiye. Sağ böbrek veni ile adrenal bez arasında birkaç milimetre boşluk elde etmek için, sağ böbrek veninden arka periton tabakasını dikkatlice kaldırın, ta ki daha büyük adrenal drenaj damarları IVC'ye girer gibi görünsün.
- DCD tedarik sürecini simüle etmek için, merkezi hat üzerinden 500 U/kg heparin verilin ve 5 dakika boyunca dolaşmasına izin verin, ardından böbrek damarını ve ardından böbrek damarını (maksimum uzunluk için) 2-0 veya daha büyük ipek bağlama ile çift bağlayın (3-0 ipek bağları bu uyumlu doku için çok ince ve kırılgandır ve sık kayar) ve 30 dakikalık yerinde kronometre çalıştırın İzole böbrek sıcak iskemik zamanı. Sıcak iskemik zamanda, kesim ayarında tenotomi makas veya elektrokoter kullanarak böbrek atarderi ve ven iskeletini birbirinden ayırarak implantasyonun daha kolay olmasını sağlar.
NOT: Sıcak iskemik dönemde damarların yerinde iskeletlenmesi, damar yaralanması durumunda kan kaybını önlemede vasküler kontrolün avantajını sağlarken, kanla dolu damarların iskemik yaralanma simülasyonu için bağlanmış izole böbrek dolaşımından kanamanın onarılması yoluyla onarılabilen küçük damar sızıntılarını ortaya çıkarmasına olanak tanır. - Sıcak iskemik zamanın sonunda, damarlar ve üreter bölünür ve böbrek arteri 3 mm düz bir kanülle kanüllenir ve böbrek arterinden 250 mL buz gibi soğuk Belzer University of Wisconsin çözeltisi uygulanır.
NOT: 5 mm düz bir kanül çok büyüktür ve intimal hasara ve kapak oluşumuna yol açabilir. - Grefti 24 saat boyunca hipotermik oksijensiz makine perfüzyonu ile koruyun. Karın bölgesini 1 L dengeli elektrolit çözeltisi ile sulayın ve fasyayı sürekli 1-0 Prolene halkalı dikişlerle kapatın. Yarayı sulanın ve cildi zımba ile kapatın.
- Domuzu dışarı çıkarın ve 24 saat boyunca anesteziden sonra iyileşme alanına döndürün. Ağrı kontrolü için, yara kenarlarına Bupivakain (ağırlık bazlı dozlama) deri altı olarak yerleştirilin ve IM uzatılmış salınımlı Buprenorfin (ağırlık bazlı dozlama) uygulanır.
NOT: Asetaminofen de GFR üzerinde etkisi olmadan uygulanabilir (NSAID'lerin aksine).
- Karın derisini hazırlayın ve örtün. Ksifoidden pubis'e orta hat laparotomisi yapın.
- Böbrek implantasyonu
NOT: Böbrek implantasyonu, değiştirilmiş Starzl yaklaşımıyla böbrek implantı ile doğrudan abdominal aortaya ve serdi-üreter anastomozu ile IVC ile intraperitoneal olarak gerçekleşir6. Sağ böbrek daha düşük bir pozisyona yerleştirilir ve Simforoosh tekniği izlenerek sağ retroperitoneumda ters pozisyonda yeniden implante edilir7. İmplant ameliyatı süresi, eğitim veya uzmanlık düzeyine ve anatominin karmaşıklığına bağlı olarak 3 ila 5 saat arasında, implant dikiş süresi ise 20 ila 40 dakika arasında değişir.- 24 saat iyileşme sürecinden sonra, premedik yapın, entübe edin, hazırlanın ve domuzun karnını tekrar ameliyathanede örtün (Şekil 2).
- Arterial hat yerleştirme (yerleştirme başarısız olursa üç yöntem)
- Auriküler arterial hattı: Hemodinamiği ameliyat içi izlemek ve özellikle reperfüzyon sonrası sıvı ile presör resüsitasyonunu yönlendirmek için, hayvanı reperfüzyon sendromu boyunca desteklemek ve ikincil düşük akışlı akut böbrek hasarına (AKI) yol açmamak için, domuzun her iki kulağının arka tarafındaki kulak damarının nabzının palpasyonu yoluyla kulak damarına 22 G anjiyokat arterial hattı yerleştirilir.
- Karotis arterial hattı: Kulak sokulması başarısız olursa, alternatif olarak, boynun ortasında trakeaya kadar bir kesi oluşturun. Trakeaya bitişik bağ dokusunu disseksiye edin ve Weitlaner veya Gelpi kendiliğinden tutucu retraktör kullanarak geri çekin. Görselleştirildikten sonra, karotis arteri 2-0 ipek bir kravatla çevreleyin. Seldinger tekniğiyle arterial genişleme gerektirmeden perkutan 4 Fr Cordis karotis hattı yerleştirin. Arterial çizgi çıkarıldıktan sonra karotisin distal ucunu bağlayın ve ameliyat sonunda proksimal ucu 2-0 ipek bir bağ bırakın, ardından zımbalanmış deri kapanması uygulanır.
- Femoral arterial hattı. Alternatif olarak, bir femoral hat perkütan olarak veya kesilmiş şekilde yerleştirilebilir.
NOT: İmplant sırasında arterial anastomoz için aortanın sıkıştırılması sırasında femoral çizgi geçici olarak işlevsiz hale gelir.
- Arterial hat yerleştirme (yerleştirme başarısız olursa üç yöntem)
- Kesik öncesi ilaç
- Günlük antiplatelet dozunun ikincisini, aspirin 81 mg ağızdan yanak kesesine verin, ardından SSI önleme için merkezi hat üzerinden 1 g cefazolin IV, ağrı kontrolü için IM Buprenorphine (0,005-0,01 mg/kg) ve 250 mL/h sabit hızda toplam 4 L dengeli elektrolit çözeltisi uygulanmaya başlandı.
- Merkezi hat üzerinden 2 μg∙kg-1∙min-1 ile sabit ve titra edilebilir norepinefrin infüzyonu ile maksimum 0.4 μg∙kg-1∙min-1 ile başlatın; hedef MAP 80-100 mmHg için.
NOT: Reperfüzyon sendromu sırasında hipotansiyon özellikle zorlayıcı olduğunda, sıvı verilmesi hızı, reperfüzyon öncesinde hemen önce bir basınç torbası aracılığıyla geçici olarak 1 L/saat veya daha yüksek hale çıkarılabilir.
- Deri zımbalanlarını çıkarıp fasyal dikişleri keserek karın bölgesini yeniden açın ve Bookwalter retraktorunu tekrar yerleştirin.
- Aortanın üzerindeki orta çizgiyi kaplayan inen kolon peritonunu disseksiye edin ve IVC (domuzlarda inen kolon, daha kısa peritoneal örtü ile aortanın üzerindeki orta hatta ve sol böbrek damarlarından alt mezenterik arteriye IVC ile bağlanır, böylece retroperitoneumda (böbrek grefti yerleştirildiği yer) aorta ve IVC ortaya çıkarılır).
NOT: Kolonun hemen büyük damarların hemen üzerindeki peritoneal tutumunu ayırmaya özen gösterin ve kolon duvarına daha yakın olan kemerli üst ve alt mezenterik arterleri ayırarak aşağı kolonu damarsızlaştırmamaya dikkat edin.
Bu manevrada iç fıtık gözlemlenmedi; nekropsiler bu boşluğun ameliyattan sonraki 7. güne kadar kendiliğinden kapandığını ortaya koydu. - Aort ve IVC'yi psoas kaslarına yan peritoneal bağlılıklarından iki taraflı olarak ayırın. Daha sonra, aorta ve IVC'yi birbirinden uzaklaştırın, bel arterleri ve damarlar görselleştirilene kadar alın. Isteğe bağlı: dikiş sırasında Satinsky kelepçesinde aortanın maksimum yükseltilmesine ve lümenin açığa çıkmasına izin ver, genellikle büyük damarların o segmentinde (sol böbrek damarlarından alt mezenterik artere kadar) bulunan 1-2 omurgalı arter ve damarları 2-0 ipek bağ arasında olan 1-2 omurga arteri ve damarları ayrıştır, bağlan ve bölünür. Aortanın bel kesimini ağır adventisyal örtüsünden iskeletize ederek implantasyona hazırlanın.
NOT: Bu manevrada omurga komplikasyonları gözlemlenmedi. - Merkezi hat üzerinden sistematik olarak 100 U/kg heparin verin, 5 dakika boyunca dolaşmasına izin verin. Aynı zamanda, anestezi ekibinden dengeli elektrolit çözeltisi infüzyonu hızını geçici olarak 250 mL/s'den 1 L/s'ye yükseltmelerini ve reperfüzyon sendromuna hazırlık olarak 80-100 mmHg MAP elde etmek için norepinefrini en fazla 0,4 μg∙kg-1∙min-1'e kadar titretmeye başlamasını talep edin.
- IVC'yi, dikiş cerrahının ellerinin domuzun sol tarafında konumlandırılmasına engel olmaması için kaudal açılı bir Satinsky kelepçesiyle kelepçe ile venotomi oluşturun ve IVC'nin içini emip çekin/yıkama yapın.
- Böbreği buzdan veya makine perfüzyonundan çıkarıp 250 mL buz soğukluğu dengeli elektrolit çözeltisi ile yıkayıp ameliyat alanına getirin; böylece ikinci sıcak iskemik (dikiş) döneminin başlangıcını işaret eder.
- Sağ böbrek otogreftini ters çevirin (Simforoosh tekniği), böylece üreter yukarıya, arteriz medial, ven ise lateral ve karın sağ tarafında, infrarenal aorta 7,9 bakan şekilde yerleştirilir.
- Venöz anastomoz: Sürekli venöz anastomoz yapmak için iki çift kollu 6-0 Prolene dikişi kullanın. Böbrek damarına bir bulldog kelepçesi takın ve Satinsky kelepçesini çıkarın. Damarın dikilme zamanlaması ne olursa olsun, Satinsky kelepçesini standart 25 dakika boyunca IVC'de tutun, böylece grefte standart dikiş iskemik yaralanması mümkün olsun.
- Arteriyel anastomoz: 25 dakikalık IVC kelepçesinden ve damarlar arasında 5 dakikalık tutmadan sonra, aortayı tamamen sıkıştırmak için Satinsky kelepçesini tekrar kullanın. Bir yarık kesi açın ve temiz bir açıklık sağlamak için 4,0 mm mermi bir delme ile genişletin. Paraşütle atlama veya parmağa kadar iyileşme arterial anastomozu yapmak için çift kollu 6-0 Prolene dikişi kullanın. Benzer şekilde, arteriyal anastomozun tamamlanma hızına bakılmaksızın, Satinksy kelepçesini aortada 25 dakika boyunca tutarak toplam dikiş süresini 55 dakika olarak standartlaştırın.
NOT: Toplam sıcak iskemik süre (30 dakika bağış simülasyonu ve 55 dakika implant manipülasyonu simülasyonu) DGF'nin indüklenmesine yol açtı. - Greft reperfüzyon: Toplam standartlaştırılmış 55 dakikalık sıcak iskemik dikiş süresinden sonra, önce böbrek damarındaki bulldog kelepçesini çıkarın, ardından aortadaki Satinksy kelepçesini çıkarın ve greft reperfüzyonu ile hemostaz kontrol edilsin. Reperfüzyon sendromunu aşmak için yaklaşık 1 saat boyunca 80-100 mmHg MAP elde etmek için agresif sıvı ve norepinefrin resüsitomatını sürdürmek.
NOT: Basınçlı ve yüksek koagülatif yüzey elektrokoteri ile yapılan 18 G iğne biyopsi bölgelerini kontrol etmeyi unutmayın. - Üreter anastomozu: Kalan ve greft üreterleri çevresindeki yağ dokusundan 1 cm soyarak iskeletleştirir. Greft üreteri ve sağ üreter kalıntısı 1 cm spatural. Yaklaşık olarak iki çift kollu 6-0 Prolene (uzun vadeli hayatta kalma planlarınızda taş oluşumu riskini azaltmak için PDS) dikiş kullanın. 7F x 24 cm boyutlarında çift J üreter stenti taze anastomozun üzerine geçirin ve anastomozu koşu dikişleriyle tamamlayın.
- Kontralateral nefrektomi
- Nakil edilen böbreğin yaşam sürdüren böbrek olmasını sağlamak için karşı taraf (Sol) böbrek alın.
- Karın kapanması
- Hemostaz ve sayım kontrol edildikten sonra, karın bölgesi 1 L dengeli elektrolit çözeltisi ile sulayacak ve fasya 1-0 halkalı Prolen ile kapatın, ardından cilt sulama ve zımba ile kapatma işlemi yapılır. Dikiş hattına %0,25 bupivakain yerleştirerek lokal anestezi sağlanır ve ağrı kontrolü için SQ uzatılmış salınımlı yeterli enjekte edilir. Domuzu ekstübasyon ve birbirlerinin merkezi hatlarını ve foley kateterlerini ısırmalarını önlemek için cam veya plastik bariyerlerle ayrı kafeslerine geri götürün.
- 24 saat iyileşme sürecinden sonra, premedik yapın, entübe edin, hazırlanın ve domuzun karnını tekrar ameliyathanede örtün (Şekil 2).
- Günlük ameliyat sonrası bakım
- Domuzları tur QID ile kontrol edin, böylece idrar toplama torbasının aşırı dolup iatrojenik postrenal tıkanıklık ve mesane ya da üreter yırtılmasına neden olmamasını sağlayın.
- Sabah, 81 mg aspirin oral antiplatelet verin, merkezi hattından kan örneği alın ve hep-lock yapın, idrar torbasındaki idrar çıkışını ölçüp örnekleyin.
NOT: Daha fazla IV sıvısı veya ilaç verilmemelidir, çünkü domuzlar genellikle iştahı ve bağırsak fonksiyonlarını POD1'e kadar geri kazanır.
- Kurban
- POD7 çalışmasının sonunda veya insani bir son nokta için daha önce, domuzu tekrar genel endotrakeal anestezi altına alın ve grefti ultrasonla anastomozik bütünlük için inceleyin, ardından daha önce tarif edildiği gibi karın yeniden açılır.
- Grefti perfüzyon belirtileri açısından inceleyin ve üç anastomozu açıklık açısından inceleyin. Üç anastomoz sağlam şekilde grefti çıkarın ve iç bütünlüğü ve açıklıklarını doğrulamak için uzunlukları boyunca spatülasyon yapın.
- Böbrek parenximasını 18 G biyopsi tabancasıyla biyopsi yaptırın.
Sonuçlar
Hemen ve gecikmeli greft fonksiyonu. 24 saat boyunca hipotermik oksijensiz makine koruma (MAP = 40 mmHg) ile n = 5 domuz 30 dakika DCD böbrek otomatik nakilleri yaptık ve ekim sonrası ilk haftada günlük kan örnekleri ve toplam idrar çıkışı kullanarak greft iyileşme fenotipi ve fonksiyonunu izledik. Transplantasyon sonrası iyileşme fenotiplerini gözlemledik. İlk fenotip, Anon/erken greft iyileşmesi/yeterliliğiydi. Simüle edilmiş DCD greftleriyle implante edilen domuzların beşte üçü (%60) POD 2-3 ile idrar üretiminin geri dönüşü (günlük idrar çıkışı > 500 mL/gün) gösterdi ve bu da müdahale olmadan (diyaliz, potasyum şelatasyonu veya insülin aracılı hücre içi kaytım) sürekli elektrolit homeostazına olanak sağladı (Şekil 3). İkinci fenotip, POD 3'ten sonra devam eden anuriya ile karakterize edilen gecikmiş greft fonksiyonu (DGF) idi; bu durum serum BUN, kreatinin birikimi ve diyaliz için objektif bir klinik endikasyon olarak görülen hiponatremi ile hiperkalemi gelişimiyle ilişkilidir. Anuri ve hiperkalemi, K ≥ 8 mEq/L civarında EKG değişikliklerine (zirve T-dalgaları) yol açtı. Bu, diyaliz için acil bir göstergeydi ve bu nedenle insancıl bir son nokta olarak kabul edildi. Bu son noktaya ulaşıldığında, anastomozik bozulma veya diğer cerrahi komplikasyonlar nedeniyle greft yetersizliği/başarısızlığının diğer nedenlerini ekarte etmek için genel anestezi altında ötenazi yapıldı. DGF'nin bu tanımı kullanılarak, domuz böbreklerinde 30 dakika yerinde sıcak iskemi, ardından 24 saat hipotermik oksijensiz makine koruması ve 55 dakika sıcak iskemik dikiş süresi ile domuz DCD böbreklerinde %40 oranında DGF gelişmiştir (beş domuzdan ikisi). Bu DGF oranı, insan DCD böbrek naklinde bildirilenoranı özetler 1.
Şekil 1: Tünelli merkezi hat ve Foley kateter yerleşimi. Bu şekilin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Yaşam sürdüren domuz DCD böbrek oto-nakli. Bu şeklin daha büyük versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Domuz modelinde gecikmiş greft fonksiyonu. ( A) drar çıkışındaki fark, ani ve gecikmeli fonksiyon greftleri arasındaki fark; (B) ani ve gecikmeli fonksiyon grefti arasındaki potasyum seviyeleri; (C) acil ve gecikmeli fonksiyon greftleri arasında günlük serum kreatinin seviyeleri. Tüm rakamlar Ortalama + SEM olarak gösterilir, değerler LOCF olarak bildirilir ve karma model analiziyle analiz edilir. Kısaltma: LOCF = son gözlem devam etti. N=kol başına 5 domuz. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Gecikmiş greft fonksiyonu, böbrek nakli sonrası klinik süreci olumsuz etkiler. Erken posttransplant ortamında, uzun süreli hastanede yatış, daha yüksek invaziv prosedür oranı ve artan reddedilme riski ile ilişkilidir. Uzun vadede, DGF ayrıca daha kısa greft yaşamıyla ilişkilidir. DGF, DBD veya canlı donör böbrek nakillerine kıyasla DCD nakillerinde daha yüksek yaygınlığıyla gösterdiği şiddetli iskemi-reperfüzyon yaralanmasının (I/RI) bir tezahürüdür. Akut böbrek hasarı (AKI), I/RI tarafından neden olan akut tübüler nekroza ikiner olarak ortaya çıkar ve allogreftin hemen işlev görmemesinin en yaygın nedeni olarak düşünülmektedir. Klinik olarak, DGF nakilin ilk haftasında diyaliz ihtiyacınla tanımlanır. Büyük hayvan modellerinde, DGF, greft yeterliliğinin standart bir tanımının olmaması ve diyalizin greft fonksiyonel iyileşmesine köprü olarak görülerek durumun geçici doğasını tespit edememesi nedeniyle tanımlamak ve çalışmak zor olmuştur.
Bu protokolde, insan böbrek fizyolojisiyle yakın paralel olduğu yaygın olarak kabul edilen domuz modeli seçilmiştir (yakın zamanda başarılı kseno-transplantasyonla kanıtlanmıştır)10,11. Oto-transplantasyon, kalsinörin inhibitörlerinin allo-immün yanıtı, reddedilme ve ihtiyaç ile kafa karıştırıcı toksik etkilerini ortadan kaldırmak için seçildi. DGF tanımı, POD3'ten sonra uzun süren anuriye (
Gecikmiş greft fonksiyonuna dair güvenilir ve tekrarlanabilir bir hayvan modeli oluşturmanın, gecikmiş greft fonksiyonu için etkili tedavilerin incelenmesini hızlandıracağına ve nihayetinde böbrek nakli sonuçlarının iyileşmesine yol açacağına inanıyoruz. Özetle, bu protokol, kontrollü sıcak iskemik yaralanma sonrası ölçülebilir idrar çıkışı ve serum biyokimyasal parametreleri kullanarak gecikmiş greft fonksiyonunun nesnel karakterizasyonunu mümkün kılan tekrarlanabilir bir domuz böbrek oto-nakil modeli oluşturur. Standart cerrahi koşullar, invaziv olmayan idrar toplama ve seri laboratuvar izleme içeren bu yaklaşım, diyaliz olmadan DGF'nin incelenmesi için pratik bir çerçeve sağlar ve nakil sonrası greft disfonksiyonunun klinik olarak önemlifenotipleriyle karşılaştırmasını kolaylaştırır 12,13,14,15.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Teşekkürler
Toronto organ perfüzyon laboratuvarına (Top lab) domuz böbrek nakli eğitimi sırasında uzmanlıklarını paylaştıkları için teşekkür ediyoruz. Ayrıca, non-inziv domuz Foley yerleştirme konusundaki uzmanlığını paylaştığı için Michelle Mendiola Pla'ya teşekkür ederiz.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Sırtüstü Foley Yerleştirme | |||
| 12 Baba Foley | İdrar koleksiyonu | ||
| Cerrahi yağlayıcı | Foley yerleştirme | ||
| 1 L idrar torbası | İdrar koleksiyonu | ||
| 2-0 Naylon dikiş | Foley ve Merkezi Hat Emniyeti | ||
| Speculum & Long Debakey & Işık | Foley yerleştirme | ||
| İdrar örnekleme tüpleri (50ml konik şekilli) | İdrar örneklemesi | ||
| CG8 + Chem 8 + Piccolo kartuşları | Günlük laboratuvarlar | ||
| sırt yatkısı merkezi hat yerleştirme | |||
| 9.6 Fr Tek lümenli Hickman kateter tepsisi | Günlük laboratuvarlar | ||
| 10 bıçak | CVC yerleştirme için bıçak kesileri | ||
| Orta hat neddless luer-lock kapağı | |||
| Hep-salin poşeti (1L salin + 10 Heparin şişesi) | heplock CVC | ||
| Explant | |||
| Laparotomi paketi | |||
| Bovie | |||
| Steril ışık sapları | |||
| Sünger paketi | |||
| Ameliyathane havluları - beyaz 17X23 inç (paket başına 4 tane) | |||
| 2-0 İpek kravatlar | damar kontrolü | ||
| 1 L Plasmalyte | dengeli elektrolit çözeltisi | ||
| Steril genel laparotomi aletleri tepsisi | |||
| Islak bağırsak havluları için sıcak normal salin | bağırsak yönetimi | ||
| İğne Yönetim Kutusu | |||
| Bookwalter retraktoru | |||
| Backtable | |||
| Steril organ torbaları - böbrek başına 2 tane | |||
| 1 L kristalloid torba için sluhy | |||
| UW çözeltisi - böbrek başına 250ml | |||
| Flush boru | |||
| 14 gauge anjiyokat | |||
| makine örtüsü | |||
| organ ağırlığı (Terazi + kase + steril organ torbası) | |||
| Makine perfüzyonu | |||
| Perfüzyon makinesi | Lifeport Böbrek taşıyıcısı | ||
| Tek kullanımlık org odası | Lifeport Böbrek taşıyıcısı | ||
| Perfüzyon çözeltisi | KPS-1 çözümü | ||
| implant | |||
| Emiş borusu | |||
| Yankauer emici ucu | |||
| Emme kutusu | |||
| Kauçuk ayakkabılar | |||
| 4 mm Aort deliği | Arteriyel anastomoz | ||
| Mikrocerrahi aletleri + kelepçe | |||
| Üreter kılavuz teli | |||
| Üreter stent - 4.8 fr X 12 mm | üreter anastomozu | ||
| karın kapanışı | |||
| 1 döngülü prolen | |||
| Bupivakain | |||
| Cilt zımba makineleri | |||
| Örnekler | |||
| Numune tepsisi | |||
| 14G biyopsi tabancası | |||
| NBF biyopsi kavanozları | |||
| Eppendorf tüpleri | |||
| Yeşil üst kan tüpleri | |||
| 15 mL konik | |||
| İlaçlar | |||
| Noradrenalinefin şişesi | |||
| Dopamin şişesi | |||
| 1 L plazmalit | dengeli elektrolit çözeltisi | ||
| Aspirin 81 mg pot qd tabletler | |||
| Sefazolin şişesi | |||
| Exceed | |||
| Heparin 10K birimleri |
Kaynaklar
- Lentine, K. L., et al. OPTN/SRTR 2023 annual data report: kidney. Am J Transplant. 25 (2 Suppl 1), S22-S137 (2025).
- Zwaini, Z., et al. Comparative analysis of risk factors in declined kidneys from donation after brain death and circulatory death. Medicina (Kaunas). 56, (2020).
- Flournoy, W. S., Mani, S. Percutaneous external jugular vein catheterization in piglets using a triangulation technique. Lab Anim. 43, 344-349 (2009).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 39, 368-376 (1953).
- Abraham, N., et al. Subnormothermic oxygenated machine perfusion (24 h) in DCD kidney transplantation. Transplant Direct. 10 (6), e1633(2024).
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Morgan, W. W., Waddell, W. R. A technique for use of adult renal homografts in children. Surg Gynecol Obstet. 119, 106-108 (1964).
- Simforoosh, N., et al. Right laparoscopic donor nephrectomy and the use of inverted kidney transplantation: an alternative technique. BJU Int. 100, 1347-1350 (2007).
- Abraham, N., et al. Orthotopic transplantation of the full-length porcine intestine after normothermic machine perfusion. Transplant Direct. 8, e1390(2022).
- Kawamura, M., et al. Normothermic ex vivo kidney perfusion preserves mitochondrial and graft function after warm ischemia and is further enhanced by AP39. Nat Commun. 15, 8086(2024).
- Kawai, T., et al. Xenotransplantation of a porcine kidney for end-stage kidney disease. N Engl J Med. 392, 1933-1940 (2025).
- Montgomery, R. A., et al. Results of two cases of pig-to-human kidney xenotransplantation. N Engl J Med. 386, 1889-1898 (2022).
- Siedlecki, A., Irish, W., Brennan, D. C. Delayed graft function in the kidney transplant. Am J Transplant. 11, 2279-2296 (2011).
- Mannon, R. B. Delayed graft function: the AKI of kidney transplantation. Nephron. 140, 94-98 (2018).
- Kim, D. W., et al. Financial impact of delayed graft function in kidney transplantation. Clin Transplant. 34, e14022(2020).
- Schröppel, B., et al. Peritransplant eculizumab does not prevent delayed graft function in deceased donor kidney transplant recipients: results of two randomized controlled pilot trials. Am J Transplant. 20, 564-572 (2020).
Yeniden basım ve izinler
