Olgu sunumu

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi sırasında peri-divertiküler papillanın kanülasyonu için klip destekli traksiyon tekniği: Vaka raporu

DOI:

10.3791/69324

⸱

13 Şubat 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, endoskopik hemostaz klipslerini papiller mukoza traksiyonu için yeniden kullanıyor ve peri-divertiküler veya yanlış konumlanmış papillaları kanülasyon yoluyla eksenli olarak yeniden hizalandırıyor. Klipsleri mekanik çekiş aletlerine dönüştürerek, yaşlı hastalarda zorlu ERCP kanülasyonunu standartlaştırarak güvenlik ve etkinliği artırır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) sırasında başarılı tüp yerleştirme ilk adımdır. Yaygın klinik zorluklar arasında zor kanülasyon, yaşlı hastalar ve peri-divertiküler papilla bulunur. Bu çalışmanın amacı, klip çekiş kullanarak papiller maruziyeti kolaylaştırmaktır. Bu araştırma, endoskopik hemostaz klipsini mukoza tekniğini çekmek için kullandı ve yaşlı hastalarda zor entübasyon için papiller mekansal yönelimi ayarlayarak daha güvenli ve etkili bir çözüm sağladı. Bu teknik, hemostaz klipslerinin geleneksel hemostatik işlevini kırar ve onları mekanik çekiş aracı olarak kullanır. Papiller mukozanın çekiş yönünü sıkıştırıp ayarlayarak, papilla divertikülüme veya papillaya yakın şekilde entübüasyon yoluyla bir eksen boyunca hizalanabilir. Yaşlı hastalarda zor ERCP için standartlaştırılmış bir yöntem sunar; önemli sosyal faydalar ve tanıtım önemi sunar. 67 yaşında koledokolitiyozli erkek hasta, divertikül içinde bulunan büyük bir onikili çapı ile başvurdu. ERCP sırasında, hemostatik kelepçe destekli bir traksiyon tekniğiyle yaygın safra kanalı taşlarını başarıyla kanüle edip tamamen çıkardık. Hemostatik kelepçe destekli traksiyon, ERCP sırasında zorluk olan kanülasyon olan hastalarda, özellikle onikili çaplı divertikülü olanlarda kanülasyonu kolaylaştırır. Etkinliği, gelecekteki büyük ölçekli çalışmalarda doğrulanmayı gerektirir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), safra ve pankreas hastalıklarının tedavisinde önemli bir rol oynar. Bu durum, safra ve pankreas hastalıklarının minimal invaziv tedavisinde yeni fırsatlaraçmıştır 1. Seçici kanülasyon ERCP'nin anahtarıdır ve şu anda seçici kanülasyonun genel başarı oranı önemli olmasına rağmen, kanülasyon başarısızlığı oranı çeşitli nedenlerle hâlâ %5-%10'aulaşabilir. Klinik olarak, zorluklu ERCP kanülasyonunun yaygın nedenleri arasında ampulladaki tümörler papillanın safra kanalı açıklığını büküp ya da tıkaması, periampüller divertikülüm (PAD) gibi safra kanalı duvar segmentinde deformasyon ve papillada iltihap darlığı gibi sorunlar yer alır. PAD, onikili lümenin mukozasından çıkan ve mide vücudundan 2-3 cm yarıçapında dışa doğru uzanan kist benzeri bir yapıyı ifade eder. Bu durum sıklıkla seçici yerleştirme zorluklarına katkıda bulunur. Popülasyon yaşlanmasının artmasıyla birlikte, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) uygulanan yaşlı hasta sayısı önemli ölçüde artmıştır. Onikili çaplı divertiküllerin yüksek sıkdanlığı (%20-30 kadar) anatomik anormallikler ve azalmış doku elastikiyeti nedeniyle, bu faktörler yaşlı hastalarda ERCP sırasında kanülasyonun zorluğunu artırır. Başarılı seçici safra kanülasyonu ERCP uygulamanın anahtarıdır ve safra kanülasyonunun başarı oranını artırmak ile ameliyat sonrası pankreatit insidansını azaltmak, şu anda tıbbi tartışmalarda güncel konulardır; örneğin Lv ve ark., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), diş ipitraksiyonu 4; Meduri ve ark., 2015 (Gastrointest Endosc), lipoma kaplı papilla için klip desteklimaruziyet 5. Bu çalışmalarda, ERCP kanülasyonunun başarı oranını artırmak için diş ipi ile çekiş ve klips destekli teknikler kullanıldı. Geleneksel önceden kesim veya tekrarlanan entübe girişimleri, özellikle yaşlı hastalarda pankreatit ve kanama gibi komplikasyonlara kolayca yol açabilir. Burada anlatılan yöntem, peripapiller mukoza üzerindeki klip çekiş kullanarak papillayı birden fazla yönden açığa çıkarır ve böylece divertikül içindeki papillanın konumuna uyum sağlanır. Bu klipsli mukozal traksiyon yöntemi, burada gizli bir papillayı açığa çıkarmak ve yaşlı bir hastada ERCP kanülasyonunu kolaylaştırmak için kullanılmıştır. Bu yöntem, belirli anatomik zorluklar için potansiyel olarak tekrarlanabilir bir tekniktir.

Dava Sunumu
2 Şubat 2025'te, 67 yaşında bir erkek hasta hastanemize yatırıldı ve 1 gün boyunca karın ağrısı, sarılık ve ateşle başvurdu. Hastaya acil servisde koledocholitiasis ve koledochit teşhisi kondu. Daha önce kolelitiaz veya altta yatan tıbbi durumlarla ilgili bir geçmişi yoktu.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan
Teşhis, akut kolanjit ile birlikte koledokolitiyoz olduğunu ortaya koydu. Yapılan ek değerlendirmeler şunlardı: Karaciğer Fonksiyonu Testleri (LFT): Alanin Aminotransferaz (ALT): 390 U/L, Aspartat Aminotransferaz (AST): 223 U/L, Albümin: 36,8 g/L, Toplam Bilirubin: 109,45 μmol/L. Koagülasyon fonksiyonu: Protrombin Zamanı (PT): 15,7 s. Görüntüleme muayeneleri: Üst karın bilgisayar tomografisi (BT): Koledokolitiyoz ve safra genişleme (bkz. Şekil 1).

figure-introduction-1
Şekil 1: AbdominalCT taraması. Koledokolitiyoz (kırmızı okla belirtilen) ve ortak safra kanalının genişlemesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Plan, ortak safra kanalı taşlarının alınması için endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılmasıydı. İlk olarak, bir kılavuz tel, duodenoskopik rehberlikle sfinkterotom üzerinden kanülasyon yapıldı, ardından taş konumu ve boyutları doğrulanmak için kontrast enjeksiyonu (kolanjiyografi) yapıldı. Sepet veya balon kateter kullanılarak daha fazla litotripsi yapıldı, ardından safra kanalı taşlarının tamamen çıkarılmasını doğrulamak için kolanjiyografi yapıldı. Son olarak, safra kanalının durumuna göre nasobiliar drenaj kateteri yerleştirildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Kurumsal Etik Komitemiz (No. 2025ZSZY-LL-KY-265) tarafından onaylandı. Ameliyattan önce hastadan bilgilendirilmiş onay alındı.

1. Özel çalışma yöntemi

NOT: Duodenoskop onikili kodenumun iniş kısmına girdikten sonra, aşağıda açıklanan adımlar izlenmiştir.

  1. İnen onikili koruğunu bulun.
    1. Duodenoskopi kapsamında, onikili çapkınının bitişik bir divertikülüm içinde bulunduğu gözlemlenin (Şekil 2A).
  2. Papillayı açığa çıkar.
    1. Periampuller divertikülün altındaki mukozayı sfinkterotom kullanarak tamamen açığa çıkararak onikili papallayı tamamen açığa çıkarın ve kanülasyon yönünü değerlendirin (Şekil 2B).
    2. Divertikülün alt kısmında mukozanı çekmek için hemostatik bir klips açın (Şekil 2C), klipsi kapatmadan önce tam papiller poziyet sağlanır (Şekil 2D).
  3. Kılavuz teli takın.
    1. Standart kanülasyonun duvara yakın olduğundan ve papillanın saat 11-1 yönünde sfinkterotom başına girdiğinden emin olun.
    2. Bazı divertiküller, ana onikili çapındaki safra kanalının hafifçe sapmasına ve kılavuz telin yerleştirilmesini zorlaştırmasına neden olabilir. Ana onikili çapı hemostatik klipsle açığa çıkararak papiller deliği görünür hale getirin ve sfinkterotomun yönünü gözlemleyerek yerleştirme yönünü ayarlayın, böylece kılavuz tel yerleştirilmesini mümkün kılar.

figure-protocol-1
Şekil 2: Onikili çapın endoskopik görselleştirmesi. (A) Divertikülümün içinde gizlenmiş papilla (çekiş öncesi, siyah okla gösterilir). (B) Büyük onikili çapı sfinkterotomla (siyah ok ile gösterilen) açığa çıkarmak. (C) Hemostatik pensi açıp periampüller mukozayı geri çeker ve böylece ana duodenal papilla tamamen ortaya çıkar. Çekiş yönünün papillanın ekseni ile hizalı olduğundan emin olun. (D) Ana onikili çaplı papillanın tam açığa çıktığını doğrulayın, ardından hemostatik forsepsi kapatarak periampüller mukozayı geri çekin. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

2. Perioperatif destekleyici bakım

  1. Ameliyat gününde, sıfır per OS (NPO) durumunu koruyun. Hidrasyon koruma, elektrolit doldurma ve asit-baz dengesi için intravenöz sıvı reanimasyonu başlatılır.
  2. Proton pompası inhibitörleri (PPI) kullanılarak asit baskılama uygulanır.
  3. ASGE yönergelerine uygun olarak ≤48 saat boyunca profilaktik antibiyotik verin.
  4. Pankreatitin önlenmesi için 24 saat süren proteaz inhibitörü tedavisine başlayın.

3. Ameliyat sonrası yönetim

  1. ERCP'den 2-3 saat sonra laboratuvar testleri yapın: Tam kan sayım (CBC) ve serum amilazı.
  2. 2. gün takipinde tekrar CBC, karaciğer fonksiyonu testleri (LFT) ve serum amilaza testleri yapıldı.
  3. Ameliyat sonrası 1. günde tam sıvı diyete geçerek asemptomatik hiperamilesemiyi yönetin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hastanın işlem süresi 70 dakika içindeydi. Hemostatik klip çekişinden önce, yaklaşık 6 dakika boyunca iki kanülasyon denemesi yapılmıştı. Duodenal papillanın divertikül içinde konumlanması nedeniyle, papiller eksen optimal değildi ve sfinkterotom açısının ayarlanmasını zorlaştırdı. Mukoza kıvrımını geri çekmek için hemostatik klip uygulandıktan sonra, duodenal papilla açıkça görünür hale geldi (Şekil 2D). Klipsli çekiş, papil...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ERCP, daha az travma, iyi iyileştirici etki ve hızlı iyileşme avantajları nedeniyle safra ve pankreas hastalıklarının tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Seçici safra kanülasyonu bu işlemin anahtarıdır. ERCP teknolojisi kademeli olarak gelişse de, klinik işlemler sırasında zaman zaman zor kanülasyon yaşanabilir ve ilgili safra kanallarına süper seçim ile girmek imkansızsa, sonraki tedavi yapılamaz. Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği'nin (ESGE) en son yönergeleri, zor safra ka...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak çıkar çatışmaları veya finansal bağları yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Safra Balonu GenişleticiAnrei Medical (hz) Co.,Ltd2025040106D
Endoskopik hemostaz klipsiMicro-Tech (Nanjing) Co.,LtdMMAC250225592Büyük onikili çapkınlık papillasını ortaya çıkarmak
Kılavuz telLeo Medical Co., Ltd020401241115
SfinkterotomLeo Medical Co., Ltd052601250222
Taş Çıkarma BalonuLeo Medical Co., Ltd030101250409

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Adler, D. G., et al. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 62 (1), 1-8 (2005).
  2. Tse, F., et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 3 (3), CD009662(2022).
  3. Lu, L., et al. Comparison of two techniques in the treatment of difficult selective biliary cannulation during CP. Chin J Dig Endosc. 25 (2), 73-76 (2008).
  4. Lv, S., Zhang, W., Hu, P., Shi, B., Wang, A. Titanium clip-dental floss traction-assisting endoscopy in patients with difficulty in cannulation into the duodenal peridiverticular papilla. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 32 (4), 462-465 (2022).
  5. Murabayashi, T. The forceps-assisted technique for difficult cannulation has been in widespread use since 1996. Endoscopy. 53 (4), 457(2021).
  6. Testoni, P. A., et al. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy. 48 (7), 657-683 (2016).
  7. Zang, J., Zhang, C., Gao, J. Guidewire-assisted transpancreatic sphincterotomy for difficult biliary cannulation: a prospective randomized controlled trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (1), 429-433 (2014).
  8. Kim, J., Lee, J. S., Kim, E. J., et al. The usefulness of cap-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography for cannulation complicated by a periampullary diverticulum. Korean J Gastroenterol. 71 (3), 168-172 (2018).
  9. Myung, D. S., Park, C. H., Koh, H. R., et al. Cap-assisted ERCP in patients with difficult cannulation due to periampullary diverticulum. Endoscopy. 46 (1), 352-355 (2014).
  10. Zhang, M., Li, J., Ou, D., Huang, L. Titanium clip combined with rubber band-assisted ERCP cannulation of a hidden papilla within duodenal diverticula. Gastrointest Endosc. 100 (5), 954-955 (2024).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Zor Kan lasyonHemostatik KlipsPapiller EkspozisyonYa l HastalarAna Safra Kanal Ta larPapiller Mukoza TraksiyonuDuodenal Divertikulum

İlgili makaleler