$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
Bu retrospektif kohort çalışması, Kitano Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış (258005, 19 Ağustos 2025) ve Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bilgilendirilmiş onay, web sitemizdeki (https://kitano.bvits.com/rinri/publish.aspx) opt-out formları aracılığıyla alınmıştır.
1. Çok halkalı ipliği hazırlayın
- Dış çapı 10–12 mm olan 2,5 mL plastik tek kullanımlık bir şırınga hazırlayın.
- Yaklaşık 40 cm 4-0 naylon iplik kesin. Uzunluğu, gerekli halka sayısına ve lezyon özelliklerine göre ayarlayın.
- Şırınganın etrafına üç sıkı üst el düğümü bağlayarak ilk halkayı oluşturun (Şekil 1).
DIKKAT: Naylon ipliği bağlayırken halka yapısının kırılmasını veya deformasyonunu önlemek için aşırı gerilimden kaçının.
- İlk halkayı boylamasına ekseni boyunca 180° döndürün (Şekil 2).
- Adım 1.3'te açıklanan düğümleme yöntemini tekrarlayarak birinci halka ile bağlı ek bir halka oluşturun (Şekil 3).
- Tipik mide lezyonları için üç halka oluşturun. Daha büyük lezyonlar veya daha uzun bir çekiş mesafesi gerektiğinde halka sayısını artırın (Şekil 4).
NOT: Halkaların sayısı ve iplik uzunluğu, lezyon konumuna ve prosedürel gereksinimlere bağlıdır. Üç halka genellikle mukozal flepi ve karşı mukozayı kavramak ve stabil çekiş sağlamak için yeterlidir.
- Gerektiğinde önceden ek çok halkalı iplikleri hazırlayın. Hazırlanmış iplikleri oda sıcaklığında steril bir kapta saklayın. Kurumsal uygulamaya dayalı uygun bir zaman diliminde (örneğin, yaklaşık 30 güne kadar) kullanım. İşlemden hemen önce veya sırasında halkaları istenen uzunluk ve sayıya kesin.
Şekil 1. Çok halkalı ipliğin ilk halkasının oluşumu. 4-0 naylon iplik, 2.5 mL'lik bir şırınganın etrafına üç kez bağlanarak çekiş için kullanılan ilk halka oluşturulur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2. İlk halkanın döndürülmesi. İlk halka, sonraki halkaların doğru hizalanmasını sağlamak için oluşumdan sonra 180° döndürülür. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3. Ek bir halkanın oluşumu. Naylon iplik, şırınganın etrafına tekrar bağlanarak birinci halka ile bağlanan ikinci bir halka oluşturulur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4. Çok halkalı diş yapısı tamamlandı. Üç bağlı halka seri halinde oluşturularak iç çekiş için kullanılan çoklu halka dişi oluşturulur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
2. Mide ESD prosedürü
- Prosedür, kurumsal protokollere uygun olarak ≥2,8 mm çalışma kanalına sahip standart terapötik endoskop kullanılarak bilinçli sedasyon veya genel anestezi altında gerçekleştirilir. İşlem boyunca kalp atış hızı, kan basıncı, oksijen doygunluğu ve solunum durumu gibi hayati belirtileri sürekli takip edin. Uygun resüsitasyon ekipmanlarının ve eğitimli personelin hazır olduğundan emin olun.
- ESD bıçağıyla çevresel işaretleme yapın. Lezyon sınırından yaklaşık 3 mm mesafede yer işaretleri. Yan yayılım şüphesi olan lezyonlar için işaretleme mesafesi 5–10 mm'ye çıkarılır.
- Çevresel mukozal kesi yapın ve derin submukozal tabakaya disseksiye yapın; bir submukozal sıvı yastığı enjekte edin. Beyaz kas tabakası ve mavi boyalı submukozal liflerin görselleştirilmesiyle gösterildiği gibi, derin submukozal tabaka açıkça ortaya çıkana kadar diseksiyona devam edin.
NOT: Çekiş cihazı uygulandıktan sonra, görselleştirme ve lezyonun arka tarafına erişim sınırlı olabilir. Cihaz yerleştirilmeden önce yeterli submukozal kesimden oluşmasını sağlayın.
- Submukozanın ön tarafını disseksiye ederek mukoza flepi oluşturun. Klips tutucusunu güvenli bir şekilde yerleştirecek kadar büyük bir kapak oluşturun (Şekil 5).
- Çekiş yönünün belirlenmesi zor olduğunda mukoza üzerinde iki veya üç işaretleme noktası yerleştirin; böylece çekiş yönü belirlenmesi zor olduğunda hedeflenen çekiş noktasını gösterin (Şekil 6).
NOT: İdeal çekiş noktası genellikle mukozal flepin karşısında ve önünde bulunur.
- Çekme cihazını uygulamadan hemen önce, mukozal kapağın altına 2–3 mL (veya yeterli kaldırma sağlamak için gerektiği kadar) submukozal kaldırma çözeltisi (örneğin, salin, gliserol çözeltisi veya hyaluronik asit) enjekte edin.
NOT: Yeterli kaldırma, klipsin tutulmasını kolaylaştırır ve kas tabakasını tutma riskini azaltır.
DIKKAT: Aşırı şişme veya mukozal yırtılmayı önlemek için aşırı enjeksiyondan kaçının.
- Çalışma kanalıyla uyumlu (≥2,8 mm) yeniden açılabilir endoskopik bir klips kullanın ve tekrar açılıp kapanabilir. Sonra Adım 1'de hazırlanan çok halkalı ipliğin uç halkasını tutun.
- Çok halkalı ipliği tutan klipsi endoskop çalışma kanalından geçirin (Şekil 7).
DIKKAT: Cihaz veya kanal zarar görmemek için klipsi dikkatlice endoskop kanalından geçirin.
- Klipsi mukozal kapak üzerine takın (Şekil 8).
DIKKAT: Delinmeyi önlemek için kas tabakasını tutmaktan kaçının.
NOT: Kas tabakası yanlışlıkla tutulursa, klipsi nazikçe açıp yeniden konumlandırmak için tutuş forsepsi kullanın.
- Endoskop çalışma kanalından ikinci bir yeniden açılabilir klipsi ilerlet.
- İkinci klipsle çoklu halka ipliğinin bağlı ucunun karşısındaki halkayı tutun.
- İkinci klipsi, lezyonun karşısındaki normal mukozaya submukozal tabakanın optimal şekilde maruz kalmasını sağlayacak bir konumda takın (Şekil 9).
NOT: Önceden yerleştirilmiş işaretleri rehber olarak kullanın. Alt mukozal tabakanın görselleştirilmesini optimize etmek için lezyon konumuna göre çekiş yönünü ayarlayın.
- Çekiş korurken submukozal diseksiyona devam edin. Ön taraftan yaklaşın ve açıkta kalan submukozal tabakayı disek edin (Şekil 10).
NOT: Eğer submukozal tabaka gizlenirse veya mukozal kapağı çökerse, mukoza flefine daha yakın normal mukozaya ek bir klips uygulanır.
DIKKAT: Doku yırtılmasını veya klipsin yerinden çıkmasını önlemek için aşırı çekiş gücünden kaçının.
- Lezyon çevresindeki dokudan tamamen ayrılana kadar diseksiyona devam edin.
NOT: Kenarlarda kalıntı lezyon kalmadığından emin olarak tam rezeksiyonu doğrulayın.
Şekil 5. Çekiş öncesi katlanmış mukozal flep. Mukoza flebi katlanmış kalır, bu da görselleştirmeyi ve submukozal tabakaya erişimi sınırlar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6. Çekiş noktasının tanımlanması. Çekiş için optimal konumu belirlemek amacıyla mukoza üzerinde işaretleme noktaları yerleştirilir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7. Çok halkalı ipliğin teslimatı. Yeniden açılabilir bir klips, çoklu halka ipliğinin son halkasını tutar ve endoskop kanalı boyunca ilerler. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8. Çekiş cihazının mukozal flep'e bağlanması. Çok halkalı ipliği tutan klips, mukozal kapağa uygulanarak çekiş başlatılır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9. Çekiş cihazının karşı mukozaya sabitlenmesi. İkinci bir klips, çoklu halka ipliğinin serbest ucunu hedef mukozal bölgeye sabitleyerek çekiş sağlar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10. Çekiş sonrası genişleyen mukozal flep. Çekiş cihazının uygulanması, mukozal flepi genişleterek görselleştirmeyi iyileştirir ve submukozal diseksiyonu kolaylaştırır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
3. Tam Sonrası Rezeksiyon
- Kavrama forsepslerini endoskop çalışma kanalından ilerletin ve ikinci klipsi mukozadan çıkarın.
DIKKAT: Mukoza yaralanması veya rezek edilen numunenin yerinden çıkmasını önlemek için klipsi dikkatlice çıkarın.
- Rezeksiyon yapılan lezyonu ve çekiş cihazını çıkarın.
