Yöntem makalesi

Hepatolitiasis için Önemli Damar Yaklaşımı Kullanılarak Laparoskopik Anatomik Karaciğer Rezeksiyonu: Teknik Bir Not

DOI:

10.3791/69335

⸱

20 Mart 2026

 ,  ,  ,  , 
1Minimally Invasive Center for Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine. Zhuhai Hospital of Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, intrahepatik safra kanalı taşları için Landmark Vein yaklaşımı kullanılarak laparoskopik anatomik hepatektominin teknik fizibilitesi ve perioperatif güvenliğinin retrospektif değerlendirmesini tek bir vakada tanımlar.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik anatomik karaciğer rezeksiyonu, karaciğer segmenti veya lobunda sınırlı olan intrahepatik safra kanalı taşları için optimal tedavidir. Ancak, tekrarlayan iltihap genellikle ilk hepatik hilumu gizler ve bu da geleneksel diseksiyon yöntemlerini zorlaştırır. "Landmark Vein yaklaşımı", parenkimal transeksiyon düzlemi için gerçek zamanlı intraoperatif rehber olarak büyük bir hepatik ven kullanarak, bu bağlamda hassas anatomik rezeksiyonu kolaylaştıran teknik bir strateji sunar. Bu teknik not, sağ hemihepatektomi yapılan karmaşık hepatolitizi olan bir hastada bu yaklaşımın uygulanabilirliğini göstermektedir. Kritik adımları detaylandırıyoruz: venöz haritalama için ameliyat öncesi 3D rekonstrüksiyon, doğrulama için ameliyat içi ultrason ve orta hepatik ven boyunca titizlikle yönlendirilen kaudal-sefadal parenkimal transeksiyon. Bu rapor, tekniğin yapılandırılmış bir tanımını sunmayı ve hepatolitizin bozulmuş hilar anatomiyle yönetilmesinde potansiyel faydasını vurgulamayı amaçlamaktadır. Yaklaşım cerrahi sonuçların iyileşmesine katkıda bulunsa da, daha geniş uygulanabilirliğini ve etkisini doğrulamak için daha geniş gruplarla yapılan daha fazla çalışma gereklidir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Karaciğer cerrahisindeki gelişmelerle birlikte, minimal invaziv anatomik karaciğer rezeksiyonu (MIALR) yaygın klinik uygulamakazanmıştır 1,2. Bu yaklaşımlar arasında, Glissonean yaklaşımıyla anatomik hepatektomi ilk olarak 1998'de TakasakiK 3 tarafından önerilmiş olup, o zamandan beri dünya çapında minimal invaziv karaciğer cerrahisi uzmanları tarafından tanınmışve yaygın benimsenmiştir 2,4,5. Karaciğer içi safra kanalı taşları, etkilenen safra ağacı boyunca sıkı segmental dağılım gösterdiğinden, hepatolitiaz için laparoskopik karaciğer rezeksiyonu karaciğer segmentleri veya loblara dayalı anatomik rezeksiyon gerektirir. Bu yaklaşım, kalıntı taşları azaltmak, netmek oranlarını azaltmak ve kolanjiyokarsinomuönlemek için temel bir yaklaşımdır 6,7,8.

Karaciğer tümörü olan hastaların aksine, hepatolitizi olanlar kronik tekrarlayan iltihap ve önceki safra cerrahisi nedeniyle benzersiz klinik ve anatomik zorluklar sergilemektedir. Bunlar arasında yoğun perihepatik yapışmalar, bozulmuş anatomi, karaciğer inflamatuar ödemi, safra genişleme ve atrofi, atrofi-hipertrofi kompleksi ve hilar rotasyon bulunur; bu da hiler yapıların tanımlanmasını zorlaştırır ve diseksiyon düzlemlerini belirsizyapar 9,10. Sonuç olarak, hepatolitozis vakalarında geleneksel Glissonean yaklaşımı genellikle pratik değildir.

"Landmark Vein yaklaşımı" alternatif bir strateji sunar. Bu teknik, ameliyat öncesi görüntüleme ve ameliyat dışı ultrasonda tespit edilen büyük bir hepatik veni, parenximal transseksiyon düzlemi için tutarlı bir ameliyat içi rehber olarak kullanır. Diseksiyon, damarın projeksiyon seyri boyunca ilerler; hilar anatomi zayıfladığında bile gerçek bir anatomik rezeksiyon sağlanır. Bu yaklaşım, özellikle sol veya sağ hemihepatektomi gerektirenlerde, hemiliverde sınırlı taş veya anatomik karaciğer rezeksiyonu gerektiren karaciğer segmentleri olan hastalar için uygundur. Bu teknik not, karmaşık hepatolitiazisi olan bir hastada laparoskopik anatomik hepatektomi yapmak için Landmark Vein yaklaşımının uygulanabilirliğini göstermekte, temel cerrahi adımlara odaklanmaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Guangdong Eyalet Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı; ancak anonim, geriye dönük tasarımı nedeniyle bilgilendirilmiş onay gerekliliği kaldırıldı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta seçimi ve ameliyat öncesi değerlendirme

  1. Cerrahi belirtileri onaylayın
    1. Büyük hepatektomi için belirtiklerle birlikte karmaşık hepatolitiazis varlığını doğrulayın; bunlar arasında parenkimal atrofi, darlık veya şüpheli kolanjiyokarsinom olan tek taraflı intrahepatik safra kanalı taşları da dahil olmak üzere ancak bunlarla sınırlı olmakla sınırlı değildir.
    2. Hastanın akut kolanjit, şiddetli hiperbilirubinemi (örneğin, toplam bilirubin >200 μmol/L) veya sepsis varsa, ameliyat öncesi safra drenajı (örneğin PTCD) geçirdiğini doğrulayın.
    3. Akut enfeksiyonun kontrol altında olduğunu (örneğin, afebril durum, normalleşmiş veya azalan beyaz kan hücresi sayısı ve prokalsitonin seviyesi) teyit edin ve ameliyata geçmeden önce sarılığın önemli ölçüde iyileşmesinden emin olun.
  2. Cerrahi risk ve hacim değerlendirmesi
    1. Karaciğer fonksiyonu değerlendirmesi yapın. Child–Pugh puanını değerlendirin (Class A'yı garantileyin), 15 dakikada Indocyanine Green Retention Oranını ölçün (ICG-R15; büyük hepatektomi
    2. 3D rekonstrüksiyon yazılımı kullanarak karaciğerin hacimsel analizini gerçekleştirin. Toplam karaciğer hacmini ve gelecekteki karaciğer kalıntısı (FLR) hacmini hesaplayın. FLR'nin yeterli olduğundan emin olun (örneğin, FLR/SLV >normal karaciğerde %30–40 ve sirroz karaciğerde >%%50).
  3. Bilgilendirilmiş onay alın
    1. Cerrahi endikasyonları, spesifik prosedürü (örneğin, sağ hemihepatektomi ve hepapaticojejunostomi), potansiyel riskleri (örneğin, kanama, safra sızıntısı, karaciğer yetmezliği), beklenen faydaları ve alternatif tedavi seçeneklerini hasta ve aileyle görüşün. Yazılı bilgilendirilmiş onay alın ve belgeleyin.
  4. Ameliyat öncesi soruşturmalar yapmak
    1. Laboratuvar testleri: Tam kan sayım (CBC), karaciğer fonksiyonu testleri (LFT), pıhtılaşma profili, böbrek fonksiyonu testleri, prokalsitonin (PCT), C-reaktif protein (CRP), alfa-fetoprotein (AFP) ve kanseroembriyonik antijen (CEA) sipariş edin.
    2. Görüntüleme ve 3D yeniden yapılandırma
      1. Üst karın kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) yapılarak taş yükünü ve safra anatomisini değerlendirin ve malignity'yi dışlayın.
      2. Özel yazılım kullanarak üç boyutlu yeniden yapılandırma yapın. (örneğin, Hisense Bilgisayar Destekli Cerrahi Sistemi).
      3. CT DICOM verilerini yazılıma aktarın. Karaciğeri, tümörleri ve damarları yarı otomatik olarak segmente geçirin, ardından manuel düzeltme yapılın. Safra ağacını yeniden inşa edin.
      4. Toplam karaciğer hacmi, gelecekteki karaciğer kalıntısı hacmi ve rezeksiyon yapılacak segmentlerin hacmi ölçün. Safra kanalları, hepatik arterler, portal venerler ve karaciğer damarları arasındaki anatomik ilişkileri değerlendirin. Anatomik varyantları (örneğin, alt vena kavaya akan G7 dalı) tespit edin ve belgeleyin.

2. Prosedürel kurulum

  1. Anestezi ve hasta konumlandırması
    1. Kurumsal onaylı protokollere uygun olarak genel anestezi başlatın.
    2. Hastayı sırtüstü litotomi pozisyonuna yerleştirin.
  2. Trokar yerleşimi
    1. Beş portlu bir teknik oluşturun.
    2. Laparoskopun üst kısmı ve göbek göbek sağına 10 mm bir trokar yerleştirin.
    3. Subxifoid bölgesine 12 mm bir trokar yerleştirin.
    4. Orta hattına 5 mm bir trokar yerleştirin.
    5. Sağ orta klivikulyar çizgiye kostal kenarın altına 12 mm bir trokar yerleştirin.
    6. Kostal kenarın altında, sağ ön aksiller çizgiye 5 mm bir trokar yerleştirin.

3. Cerrahi teknik

  1. Adheziyoliz ve hiler diseksiyon
    1. Pnömoperitonum kurun.
    2. Karın yapışkanlıklarını bölerek karaciğeri tamamen açığa çıkarın.
    3. Hepatoduodenal bağı disseksiye.
    4. Ortak safra kanalından (CBD) taşları çıkarın, ardından CBD'yi bölünün ve eşzamanlı hepapatikojejunostomi yapılırsa kütüğü kapatın.
    5. Sağ hepatik arterini bağlayın ve bölünün.
  2. Hepatik seferberlik
    1. Yuvarlak, falsiform ve sağ koroner bağları ayırarak sağ karaciğeri tam harekete geçirin.
    2. Aşağı vena kava (IVC) önünden akan kısa karaciğer damarlarını tespit edin.
    3. Kısa hepatik damarları kuyruk damarından sefalad'a sıralı olarak bağlayın ve bölünün.
    4. Orta hepatik ven (MHV) ile sağ hepatik ven (RHV) arasındaki fossa'yı açığa çıkararak anatomik konumlarını belirleyin.
  3. Giriş kontrolünü kur
    1. Turnike yapın (örneğin, kesilmiş 14 F T-tüpünden).
    2. Turniketi hepatoduodenal bağın etrafına yerleştirin, ilk hilumda.
    3. Aralıklı Pringle manevrasını yapmaya hazırlanın.
  4. Ameliyat Dışı Ultrason (IOUS) Yapın
    1. MHV'nin konumunu doğrulamak için karaciğeri taran.
    2. MHV'nin karaciğer yüzeyinde projeksiyon seyrini elektrokauter ile işaretleyin.
  5. Anatomik rezeksiyon (Landmark Vein yaklaşımı)
    1. Pringle manevrasını 15 dakikalık tıkanma döngüleriyle başlatın, ardından 5 dakikalık reperfüzyon uygulanır.
    2. S4b ve S5 segmentleri arasında ve kaudat sürecinden parenkimal kesimiye başlayın. Harmonik skarpel kullanarak kaudaldan cephalada geçin.
    3. Hedef işaret damarının (MHV) çevresel dalını belirle.
      NOT: Karaciğer ven çökmesini ve transeksiyon düzleminden aktif kanamanın olmamasını sağlamak için düşük bir merkezi venöz basınç (CVP) tutun.
    4. MHV boyunca gövdeye doğru dallar ayrılır. MHV'yi diseksiyon düzlemi boyunca titizlikle açığa çıkar.
    5. Karşılaşılan yapıları aşağıdaki şekilde yönetin:
      1. Bipolar enerji kullanarak ince yapıları (<2 mm) koagüllendirin.
      2. Bölünmeden önce daha büyük yapılara (>2 mm) Hem-o-lok veya titanyum klipsler uygulayın.
    6. IVC'ye yakın kalın bir G7 dalının periferik ucunu Hem-o-lok ile kesin, ardından harmonik skarpelle bölünün.
    7. MHV ile RHV arasındaki açıyı tamamen açığa çıkarın.
    8. RHV'yi güçlendirilmiş lineer zımba ile böl (örneğin, Model: ID30TANB).
      NOT: Operasyonel detay: Doku kalınlığı ve damar çapına göre uygun zımba kartuşunu seçin.
    9. Sağ portal damarı (RPV) güçlendirilmiş lineer zımba ile bölün.
    10. Sol karaciğer kanalının enine kısmını harmonik skarpel ile bölün. Kalan taşları çıkar.
    11. Sağ hemihepatektomini tamamla.
      NOT: Kesik yüzeyde MHV'nin tam olarak maruz kaldığını ve damar dolgusu sonrası damardan kanamanın olmadığını doğrulayın. Roux-en-Y hepapatikojejunostomi belirtildiği gibi uygulanır.
  6. Numuneyi çıkarın ve drenaj yerleştirin
    1. Rezek edilen örneği bir toplama torbasına koyun ve çıkarın.
    2. Kapalı emici drenajları rezeksiyon yatağına ve subhepatik boşluğa yerleştirin.


4. Ameliyat sonrası bakım

  1. Hayati belirtileri ve laboratuvar parametrelerini izleyin
    1. Hayati belirtileri düzenli olarak takip edin.
    2. Günlük veya gerektiğinde laboratuvar testleri yapın; bunlar arasında tam kan sayım (CBC), karaciğer fonksiyonu testleri (LFT), koagulasyon profili, böbrek fonksiyonu testleri, elektrolit seviyeleri ve prokalsitonin (PCT) bulunur.
  2. Drenajları yönetin
    1. Günlük boşaltma çıkış hacmini ve karakterini kaydedin.
    2. Gerekirse giderleri sula.
  3. Ağrıyı yönetin ve hareketliliği teşvik edin.
    1. Uygun ağrı aljezi uygulanır.
    2. Erken ambulasyonu teşvik edin.
  4. Takvim takip
    1. Taburcu olduktan sonra telefonla takip ayarlayın.
    2. Karaciğer fonksiyonu ve yara iyileşmesini değerlendirmek için ayaktan klinik takibi ayarlayın.

5. Dokümantasyon ve kalite kontrolü

  1. Detaylı bir ameliyat raporu tutun
    1. Ameliyat öncesi tanı, ameliyat içi bulguları, kullanılan cerrahi teknikleri, karşılaşılan zorlukları ve uygulanan çözümleri belgeleyin.
  2. İnceleme sonuçları
    1. Tedavi sonuçlarını ve komplikasyonlarını yapılandırılmış bir şekilde gözden geçirin.
    2. Bulguları gelecekteki kalite iyileştirme girişimlerine dahil edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Sağ hemiliverin atrofisi ve karmaşık sağ intrahepatik kanal taşları nedeniyle tekrarlayan kolanjit geçmişi olan 72 yaşındaki bir hasta, Landmark Vein yaklaşımı ile Roux-en-Y hepaticojejunostomi ile laparoskopik sağ hemihepatektomi geçirdi. Birincil teknik hedef, önceki müdahalelerden kaynaklanan önemli iltihap ve hilar bozulmalara rağmen gerçek bir anatomik rezeksiyon yapmaktı.

Landmark Vein yaklaşımı, tutarlı bir anatomik rehber sağlayarak işlemi kolaylaştırd...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

"Landmark Vein" tek bir anatomik yapı değil, anatomik karaciğer rezeksiyonu sırasında birincil intraoperatif rehber olarak hedef karaciğer veninin kullanılması için kavramsal bir terimdir. Bu damar, örneğin hemihepatektomi için orta hepatik ven (MHV) veya sol lateral kesitektomi için umbilical fissure damarı, özellikle geleneksel hilar işaretler bozulduğunda, parenkimal kesim düzlemi için tutarlı ve güvenilir bir işaret sağlar.

Hepatolitiaz cerrahisindeki teme...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mükemmel bir klinik platform sağladığı için Guangdong İl Çin Tıbbı Hastanesi'ne içten teşekkürlerimi sunmak istiyorum. Profesör Zhi-Jian Tan'a da paha biçilmez klinik rehberliği için derin minnettarım.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Bilgisayar Destekli Cerrahi SistemiHisense Tıphttps://medical.hisense.com/5.04
Harmonik SmashtelSound Reachhttps://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears//
Motorlu lineer zımbaiReachhttps://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/Model: ID30TANB, ID45TAN

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Gotohda, N., et al. Expert Consensus Guidelines: How to safely perform minimally invasive anatomic liver resection. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 16-32 (2022).
  2. Morimoto, M., et al. Minimally invasive anatomic liver resection: Results of a survey of world experts. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 33-40 (2022).
  3. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 5 (3), 286-291 (1998).
  4. Ariizumi, S. I., et al. Improved mortality, morbidity and long-term outcome after anatomical hepatectomy with the glissonean pedicle approach in patients with hepatocellular carcinoma: 30 years' experience at a single institute. Ann Surg. 275 (5), 947-954 (2022).
  5. Morimoto, M., et al. Glissonean approach for hepatic inflow control in minimally invasive anatomic liver resection: A systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 29 (1), 51-65 (2022).
  6. Tan, J. W., et al. Endoscopic or laparoscopic approach for hepatolithiasis in the era of endoscopy in China. Surg Endosc. 29 (1), 154-162 (2015).
  7. Jarufe, N., et al. Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis: A cohort study. HPB (Oxford). 14 (9), 604-610 (2012).
  8. Suzuki, Y., et al. Hepatolithiasis: Analysis of Japanese nationwide surveys over a period of 40 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 21 (9), 617-622 (2015).
  9. Yoon, Y. S., et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy. Ann Surg. 249 (2), 286-291 (2009).
  10. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: A propensity score matching analysis. Surg Endosc. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  11. Liao, C., et al. A new strategy of laparoscopic anatomical hemihepatectomy guided by the middle hepatic vein combined with transhepatic duct lithotomy for complex hemihepatolithiasis: A propensity score matching study. Surgery. 170 (1), 18-29 (2021).
  12. Huang, Z. Q. Biliary surgery in Huang Zhiqiang. , Jinan: Shandong Science & Technology Press. (1998).
  13. Uenishi, T., et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis. Am J Surg. 198 (2), 199-202 (2009).
  14. Motta, R. V., Saffioti, F., Mavroeidis, V. K. Hepatolithiasis: Epidemiology, presentation, classification and management of a complex disease. World J Gastroenterol. 30 (13), 1836-1850 (2024).
  15. Garcia, D., et al. Liver resection for hepatolithiasis: A multicenter experience in Latin America. Surgery. 173 (2), 299-304 (2023).
  16. Wang, W., Yang, C. X., Wang, J., Chen, W., Wang, J. Hepatolithiasis classification based on anatomical hepatectomy. J Gastrointest Surg. 27 (5), 914-925 (2023).
  17. Kim, J. H., Kim, H. Pure laparoscopic anatomical resection of segment IV of the liver for a tumor located close to the middle and left hepatic veins: Hepatic vein-guided approach. Surg Oncol. 33, 7-8 (2020).
  18. Deng, H. W., et al. Laparoscopic left hemihepatectomy using augmented reality navigation plus ICG fluorescence imaging for hepatolithiasis: A retrospective single-arm cohort study (with video). Surg Endosc. 38 (7), 4048-4056 (2024).
  19. Liao, K. X., et al. Laparoscopic middle-hepatic-vein-guided anatomical hemihepatectomy in the treatment of hepatolithiasis: A 10-year case study. Surg Endosc. 36 (2), 881-888 (2022).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoskopik Karaci er RezeksiyonuHepatolityazis Tedavisintraoperatif Ultrason3B Ven z HaritalamaParenkimal TranseksiyonOrta Hepatik VenSa HemihepatektomiHilar Anatomi
Video yakında

İlgili makaleler