Malign safra darlığı için metal stent yerleştirme ile endoskopik radyofrekans ablasyonu

Özet

Bu protokol, rezeksiyon yapılamayan kötü huylu ödev daraltmalar için endoskopik RFA ile metal stent yerleştirmeyi detaylandırır; minimal invaziv prosedürü standartlaştırmayı ve safra açıklığını ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için klinik uygulamasını yönlendirmeyi amaçlar.

Özet

Malign safra darlığı (MBS), rezeksiyon yapılamayan vakalar için sınırlı terapötik seçeneklere sahip zorlu bir klinik sorundur. Bu protokol, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ile endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ile endoskopik olarak açılan metal stent (SEMS) yerleştirme ile standartlaştırılmış minimal invaziv bir yaklaşım kurmaktadır. Temel iş akışı preoperatif hazırlık, endoskopik keşif ve kolanjiyografi, doğrudan kolanjioskopik değerlendirme, stenotik segmentin hedefli RFA'sı, SEMS dağıtımı ve ameliyat sonrası yönetim ve takibi içerir. Temel prosedürel parametreler tanımlanmıştır: 90–120 saniye boyunca 8 W bipolar RFA ve stenoz kenarlarının ötesine 1 cm uzantıyla örtülü bir SEMS (CSEMS) yerleştirilmesi. Temsilli bir vakada klinik uygulama, sarılığın hızlı çözülmesini (işlemden 5 gün sonra toplam bilirubin %70 azalması) ve 1 ayda safra açıklığında teknik başarı sağladı. İşlemin güvenlik profili olumlu olup, vakada ciddi akut komplikasyonlar gözlemlenmemiştir. Bu standart protokol, klinik uygulayıcılar için tekrarlanabilir bir yöntem sunar ve birleşik teknik, stent açıklığını uzatarak ve safra yol tıkanıklığı semptomlarını hafiflederek rezeksiyonsuz MBS için değerli bir palyatif seçenek sunar. Daha büyük hasta kohortlarında uzun vadeli etkinliğini doğrulamak için daha fazla çok merkezli denemelere ihtiyaç vardır.

Giriş

Malign safra darlığı (MBS), birincil veya ikincil tümörlerden kaynaklanır ve sinsi başlangıç ile hızlı ilerlemeyle karakterize edilir; bu da çoğu hastanın ileri ve rezekte edilemeyen¹. evre olarak teşhis edilmesine yol açar. Cerrahi rezeksiyon, tek tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir ancak kolanjiyokarsinomlu hastaların yalnızca %10–%40'ında uygulanabilir ve medyan sağlıkları 24 aydan^{azdır. 2}. Kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapi dahil olmak üzere sistemik tedaviler, biliopankreas malignitelerinin karmaşık tümör mikroçevresi ve yüksek genetik heterojenliği nedeniyle sıklıkla sınırlı etkinlik gösterir³. Promeleyici safra tıkanıklığı, şiddetli safra enfeksiyonu, obstrüktif sarılık ve karaciğer yetmezliğine yol açabilir; bu da yaşam kalitesini ve sağlıkları önemli ölçüde düşürür; böylece palyatif safra drenajı klinik yönetimin vazgeçilmez bir bileşeni^{haline gelir 4}. Endoskopik stent yerleştirme, birinci basamak palyatif drenaj stratejisi olarak kabul edilir; Ancak, hastaların yaklaşık %30'u 3 ay içinde stent tıkanması yaşar, bu da tekrarlayan kolanjit ve tekrarlanan^{müdahalelere yol açar 5}. Endobiliyer radyofrekans ablasyonu (RFA), önemli bir yardımcı tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. 80–100 °C sıcaklıkta termal enerji iletirek, RFA tümör koagülatif nekrozunu indükler, tümör besleyici damarları tıkarır ve anti-tümör bağışıklık^{yanıtlarını uyarır 6,7,8}. RFA'nın birleşik uygulaması ve stent yerleştirmesinin hem stent açıklığını hem de genel hayatta kalma süresini uzattığı gösterilmiştir; bu hastalarda rezeksiyon yapılamaz MBS hastalarında. 2023 meta-analizi, RFA'nın stentle birleştiğinde, yalnızca stentle karşılaştırıldığında medyan sağkalmayı 2,88 ay artırdığını ve stent açıklığını 2,11 ay uzattığını, advers olay insidansını artırmadığını^{göstermiştir 9,10}.

Stent seçimi, uzun vadeli terapötik etkinliğin kritik belirleyicisidir. Plastik stentler çamurla ilgili tıkanmaya hassastır, kapalı kendiliğinden açılan metal stentler (CSEMS) besin reflü ve göç ile ilişkili olabilir ve kapalı kendiliğinden büyüyen metal stentler (USEMS) tümör büyümesine karşı savunmasızdır^. Plastik stentlerle karşılaştırıldığında, metal stentler ekstrahepatik kolanjiyokarsinoma hastalarında üstün drenaj verimliliği ve daha uzun açıklık sağlar; bu nedenle beklenen hayatta kalma süresi 3 aydan fazla olan bireyler için tercih edilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ve perkütan transhepatik kolanjiopankreatografi (PTCD), RFA ile safra stentini birleştirmek için iki ana yaklaşımı temsil eder. ERCP genellikle birinci sınıf yaklaşım olarak önerilir çünkü uzun vadeli sağlıkta iyileşme ile ilişkilidir; PTCD ise ERCP yetmezliği veya Bismuth-Corlett tip IV hilar kolanjiyokarsinom^12,13 gibi karmaşık anatomik durumlar için ayrılmıştır. Uygun hasta seçimi, prosedürel güvenlik ve etkinlik için gereklidir. Uygun adaylar arasında, rezeksiyona edilemeyen intrahepatik veya ekstrahepatik MBS, 3 aydan uzun beklenen sağ kalma süresi, ERCP için tolerans ve diffüz mukozal invazion olmayan fokal safra^{daraltıları olan hastalar yer alır 14,15}. Şiddetli koagulopati, kontrolsüz akut kolanjit, diffüz safra tutulması, büyük damar invazyonu veya sedasyona karşı endikasyonları olan hastalar genellikle tedaviden hariç^{tutulur 14,15}.

Bu çalışma, rezeksiyon yapılamayan MBS hastalarında ERCP rehberli RFA ile CSEMS yerleştirmesi için standartlaştırılmış bir protokol sunmaktadır. Protokol, sürekli safra drenajını koruyarak etkili yerel tümör kontrolünü sağlamak için tasarlanmış tekrarlanabilir bir iş akışı oluşturur. Makale ayrıca güvenli ve tutarlı klinik uygulama için gerekli tüm prosedür dizilimini, kritik teknik parametreleri ve güvenlik önlemlerini tanımlar. Temsil edici bir klinik vaka, diyabet, hipertansiyon veya pıhtılaşma disfonksiyonu öyküsü olmayan 73 yaşında erkek bir hastayı içeriyordu. Hastaya Şubat 2024'te safra kesesi kanseri teşhisi kondu ve ardından Mart 2024'te laparoskopik kolesistektomi, hepatik lenf düğümü diseksiyonu, segmental karaciğer rezeksiyonu (S4b ve S5) ve kısmi enine kolon rezeksiyonu yapıldı. Ameliyat sonrası patoloji, evre IIIa safra kesesi karsinomu (pT3N0M0) doğrulandı. Hasta daha sonra tegafur-gimeracil potasyum (S-1, günde iki kez 40 mg) ile üç döngü adjuvan oral kemoterapi aldı. Mart 2025'te hastada bir haftalık ağrısız sarılık gelişti ve plastik safra stent yerleştirilmesiyle ERCP uygulandı; ancak iki hafta içinde tekrarlayan sarılık gelişti ve yeniden yatırılmak zorunda kaldı. Fiziksel muayenede, karın hassasiyeti olmayan skleral ve deri sarılığı, geri dönme hassasiyeti, hepatospleomegali veya pozitif Murphy belirtisi bulunmadığı ortaya çıktı. Kontrastlı bilgisayar tomografisi, duodenojejunal ortak safra kanalı duvarında proksimal safra dilatasyonu ile kalınlaştığını gösterdi (Şekil 1A), manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ise intrahepatik ve ortak safra kanallarının proksimal genişlemesini gösterdi, orta luminal stenoz ve şüpheli bir dolgu defekti bulundu (Şekil 1B). Laboratuvar değerlendirmesi, toplam bilirubin (219,4 μmol/L), doğrudan bilirubin (156,7 μmol/L), alanin aminotransferaz (189 U/L) ve aspartat aminotransferaz (126 U/L) seviyelerinde normal pıhtılaşma fonksiyonu (INR 1,05) olarak görüldü. Görüntüleme bulguları, laboratuvar sonuçları ve klinik geçmişe dayanarak, hastada ameliyat sonrası safra kesesi kanseri metastazı teşhisi kondu; bu teşhis konduksiyon yapıldı; bu teşhis konstruktif sarılık ile rezeksiyon yapılamayan ekstrahepatik malign safra darlığı oluştu. İyi huysuz safra darlığı ve diğer metastatik tümörler kapsamlı klinik ve radyolojik değerlendirme ile dışlandı. Rezeke yapılamaz durum, korunmuş genel durum ve 3 aydan fazla beklenen hayatta kalma göz önüne alındığında, ERCP rehberliğinde RFA ile CSEMS yerleştirmesi yerel tümör dokusunu ablat, safra açıklığını korumak ve sarılığı hafifletmek için seçildi. Bağımsız stent yerleştirme, önceden yerleştirilmiş plastik stentin hızlı tıkanması nedeniyle uygun görülmemiştir. Pankreatit, kolanjit, kanama ve safra perforasyonu gibi olası komplikasyonlar öngörülüyordu ve prosedürel riskleri en aza indirmek için profilaktik antibiyotikler ile yakın ameliyat sonrası izleme planlandı.

Protokol

Tüm prosedürler, 1964 Helsinki Bildirgesi ve sonraki değişikliklerine uygun olarak gerçekleştirildi. Tüm müdahalelerden önce hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alınırdı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hasta pozisyonu: Hastayı sol lateral veya yasal dekübit pozisyonuna yerleştirin, başı sağa eğik şekilde endoskopik yerleştirmeyi kolaylaştırın.
2. Anestezi yöntemi: Analjezi, amnezi ve kas gevşemesini sağlamak için endotrakeal entübasyon ile derin intravenöz sedasyon uygulanır.
   1. Anestezi indüksiyonu için damar içi 2–4 μg/kg fentanil enjekte edin.
   2. Sedasyon ve bilinç kaybı için damar içi 1,5–2,5 mg/kg propofol enjekte edin.
   3. Trakeal entübasyondan önce kas gevşemesi için damar içi 0,15 mg/kg cis-atraküryum enjekte edin.
   4. Anestezi sürdürmek için %0,5–%1 sevofluran kullanın ve intravenöz pompa ile 0,15–0,7μg/kg aralığında sürekli propofol (4–8 mg/(kg·h)) + remifentanil infüzyonuyla birleştirin; böylece BIS (Bispektral İndeks) 40–60 aralığında tutulur.
3. Enstrüman ve tüketim malzemesi hazırlığı
   1. Aşağıdaki ekipmanları hazırlayın: duodenoskop, standart ERCP aksesuarları (0,035 inç hidrofilik kılavuz tel, ERCP kanül, sfinkterotom), tek kullanımlık video kolanjiyoskop, biliyer radyofrekans ablasyon kateteri, RFA jeneratörü ve kapalı safra kendiliğinden açılan metal stent (CSEMS).
      NOT: İşlemden önce tüm elektronik cihazların (RFA jeneratörü, ablasyon kateteri, endoskopi sistemi) işlevselliğini doğrulayın.

2. Endoskopik keşif ve kanülasyon

1. Duodenoskopi: Ağızdan bir duodenoskopu iniş onikili koşu ile yerleştirin ve onikili çapının morfolojisini gözlemleyin (Şekil 2A).
2. Önceden var olan plastik stenti çıkarın: Yabancı cisimli forseps ile iç plastik stentin distal ucunu tutun. Stenti nazikçe geri çekerek safra yolundan tamamen çıkarın.
3. Seçici safra kateterizasyonu: 0,035 inçlik safra kılavuz teli yüklü sfinkterotom kullanarak ana papilla üzerinden seçici safra kanülasyonu gerçekleştirilir. Yön ve ekseni ayarlayarak kılavuz telini seçici olarak sol intrahepatik safra kanalına doğru ilerletmek için ayarlayın. Laboratuvar analizi için yaklaşık 5 mL safra aspirasyonu alın.
4. Kolanjiografi: Floroskopik rehberlikle 5 mL iohekol kontrast maddesi (gentamisin ile karıştırılmış) enjekte ederek kolanjiyogram elde edilir (Şekil 2B).
   NOT: Safra basıncının yükselmesini ve kolanjiti önlemek için aşırı kontrast maddesi enjeksiyonundan kaçının.

3. Kolanjiyografi ve stenoz değerlendirmesi

1. Floroskopi altında kolanjiyografik görüntüleri gözlemleyerek safra darlığının yerini, uzunluğunu ve derecesini net bir şekilde belirleyin ve proksimal safra genişlemesinin boyutunu değerlendirin. Prosedürel planlama için tüm görüntüleme bulgularını kaydedin (Şekil 3).

4. Doğrudan kolanjioskopik değerlendirme

1. Kolanjiyoskop yerleştirme: Kolanjiyoskopu kılavuz telin üzerinden safra kanalı lümenine doğru ilerlet. Doğrudan görselleştirme altında stenotik segmente devam edin (Şekil 4).
2. Görsel değerlendirme ve biyopsi: Mukoza dokusu, damar proliferasyonu ve kanama eğilimi incelenir. En stenotik bölgeden biyopsi pensepsi kullanarak 3–4 doku örneği alın (Video 1).
   NOT: Tümör sızmış segmentte şiddetli kanamayı veya safra perforasyonunu önlemek için aşırı biyopsilerden kaçının.

5. Radyo frekans ablasyon (RFA) prosedürü

1. RFA kateter yerleştirmesi
   1. Kolanjiyoskopu çek. Bipolar RFA kateterini kılavuz telden stenotik segmente doğru ilerlet. Elektrot segmentinin floroskopik rehberlikle tüm stenozu tamamen kapladığını doğrulayın (Şekil 5).
2. Ablasyon parametre ayarı
   1. RFA jeneratörünü bipolar yumuşak moda ayarlayın. Enerjiyi 8 W'ta ve ablasyon süresini 90–120 saniyede yapılandırın.
3. Ablasyon uygulaması
   1. Kateter pozisyonunun stabil olduğunu doğruladıktan sonra RFA jeneratörünü aktive edin. 90 saniye ablasyon uygulanır, ardından kateteri yavaş ve eşit şekilde çekerek stenotik segmentin tam kapsaymasını sağlar.
4. Termal yaralanmayı önlemek için prosedürel önlemler
   1. Ablasyonu yalnızca tümörle ilgili daraltma segmentiyle sınırlayın. RFA elektrodu ile normal safra kanalı mukozası veya damar açısından zengin peritümör dokusu arasında doğrudan temas kurmayın; aşırı termal hasar, kanama veya safra kanalı perforasyonunu önlemek^{için 14}.
   2. İstenmeyen elektrot göçünü önlemek için enerji dağıtımı boyunca sabit kılavuz tel konumunu koruyun ve nazik kateter manipülasyonu^yapın.
5. Prosedür içi izleme
   1. Kalp atış hızını, kan basıncını ve oksijen doygunluğunu sürekli takip edin. Mukozal damarlar, kanama eğilimi ve doku kömürleşmesini değerlendirmek için kolanjioskopi kullanın.
   2. Kateter hizasını doğrulamak ve bitişik damarlar veya organlarla istenmeyen temas önlemek için floroskopi tekrar tekrar kullanın¹⁷.
6. Ablasyonun erken sonlandırılması için kriterler: Aşağıdakilerden herhangi biri gerçekleşirse hemen ablasyonu^{durdurun 18}:
   1. Ablasyon bölgesinden yeni başlayan sürekli kanamayı gözlemleyin.
   2. Önemli mukozal kömürleşme, kabarma veya doku bozulmaları gözlemleyin.
   3. Ani hipotansiyon, aritmi veya diğer hemodinamik dengesizlikleri tespit edin.
   4. Yeterli anesteziyaya rağmen şiddetli karın ağrısı veya hasta intoleransı gözlemleyin.
   5. Floroskopi altında safra kanalı perforasyonu veya kontrast ekstravazasyonu şüphesi.
      NOT: Ablasyon sırasında hastada hemodinamik instabilitelik veya şiddetli karın ağrısı belirtileri gösterirse işlemi hemen durdurun.

6. Ablasyon sonrası koledoskopik yeniden gözlem

1. İkinci bakış kolanjiyoskopisi: Kolanjiyoskopu kılavuz telin üzerinden ablate segmente yeniden takın. Mukoza durumunu, ışık açıklığını ve aktif kanama veya perforasyonun olmamasını kontrol edin. Stent yerleştirilmeden önce yeterli ablasyonu onaylayın (Video 2).

7. Kapalı Kendi Kendine Açılan Metal Stent (CSEMS) yerleştirmesi

1. Stent seçimi: 6 mm çapında ve 80 mm uzunluğunda safra kaplı Kendi Kendine Açılabilir Metal Stent (CSEMS) seçin.
2. Stent konumlandırma ve açılış: CSEMS dağıtım sistemini kılavuz tel boyunca safra kanalına yerleştirin. Stenti, her iki uç da stenozun proksimal ve distal kenarlarının en az 1 cm ötesine uzanacak şekilde konumlandırın; bu DSA floroskopisinde doğrulanmıştır. Stenti yavaşça serbest bırakarak stenozun tam genişlemesini ve kapsaymasını sağlayacak (Şekil 6).
   NOT: Stent taşınmasını önlemek için teslimat sistemini çekmeden önce stent konumunu ve genişlemesini doğrulayın.

8. Ameliyat sonrası yönetim ve önlemler

1. Ameliyattan sonra hastanın hayati belirtilerini (kan basıncı, kalp atış hızı, vücut ısısı) sürekli olarak takip edin. Ameliyattan sonra 3 saat, 6 saat ve 12 saat içinde kan rutini ve kan amilazı test edilir, ameliyattan sonra 24 saat ve 72 saat sonra karaciğer fonksiyonunu test eder. Karın ağrısı, karın şişmesi, siyah dışkı ve hematemez gibi klinik semptomları gözlemleyin.
2. Antibiyotik profilaksisi: Kolanjiti önlemek için damar içi geniş spektrumlu antibiyotikler (örneğin, üçüncü nesil sefalosporinler) uygulanır.

9. Takip planı

1. Ameliyattan 1 ay sonra karaciğer fonksiyonu testleri ve karın ultrasonu yapılarak stent açıklığı ve safra genişleme değerlendirilmeli. Ameliyat sonrası her 3 ayda bir MRCP veya üst karın kontrastı artırılmış BT yapın; böylece tümör ilerlemesi ve stent pozisyonu/açıklığı izlenin.
2. Tüm yan etkileri (örneğin, stent tıkanıklığı, kolanjit, pankreatit) ve takip sırasında yeniden müdahale önlemlerini kaydedin.

Sonuçlar

Bu protokol, ERCP, kolanjioskopik doğrudan değerlendirme, hedefli RFA ve CSEMS yerleştirmesini tam bir tanı-ablasyon-drenaj iş akışına entegre ederek, rezeksiyonsuz MBS için standartlaştırılmış minimal invaziv bir tedavi modeli oluşturur.

Teknik, temsil vakada teknik başarı ve olumlu kısa vadeli klinik sonuçlar elde etti; yöntemin tekrarlanabilirliğini ve etkinliğini doğrulayan net prosedürel ve klinik metrikler bulundu. Aşağıda, prosedürel, laboratuvar ve gör...

Tartışma

Bu protokol, rezeksiyon yapılamayan MBS için standart ERCP rehberli RFA ile CSEMS yerleştirme tekniğini detaylandırır ve prosedürel tekrarlanabilirlik, temel teknik adımlar ve klinik güvenlik üzerine odaklanır. Temsilci vaka, yöntemin teknik fizibilitesini ve kısa vadeli etkinliğini doğrular; aşağıdaki tartışma, kritik prosedürel adımları, sorun giderme stratejilerini, teknik sınırlamaları ve tekniğin klinik önemini, JoVE yayınının yöntemlere odaklı gereksinimleriyle uyumlu olarak ele al...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Biliary radiofrequency ablation catheter:Habib EndoHPB bipolar electrode	Boston Scientific	M00500070	Çalışma alanı, 8mm uzunluğunda ve 8mm aralıklı, toplam 180cm uzunluğunda ve 8fr çapında, 0.035 kıldan oluşan iki paslanmaz çelik elektrottan oluşur.
Biliary self-expanding metal stents	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Çimentolu stent, çap 6mm, Uzunluk: 80 cm
Disposable Sphincterotome	Olympus	KD-V411M-0725
duodenoscope	Olympus	TJF-260V
guidewire	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	0.035/0.025 inç hidrofilik kıl
radio frequency generator	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Single-use Video Pancreaticobiliary Scope:eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001