Artroskopik Cerrahi İçin Asla Yaşlanmaz: Düşük Virulansı Patojenik Omuz Osteomieliti Olan Kadın - Vaka Raporu

Özet

Bu çalışma, yaşlı bir hastada ameliyat sonrası omuz osteomielitisinin artroskopik yönetimini göstermeyi amaçlamakta ve bu minimal invaziv yaklaşımı hedefe yönelik antibiyotiklerle birleştirerek bu karmaşık enfeksiyonlar için etkili bir tedavi stratejisi olarak vurgulamayı amaçlamaktadır.

Özet

Artroskopik omuz ameliyatı sonrası ileri osteomielit görülmesi nadir olup belgelenmiş vakalar azdır. Yaşlı nüfuslarda omuz müdahalelerine olan ihtiyaç arttıkça, bu karmaşık enfeksiyonların yönetimi önemli bir cerrahi zorluk teşkil etmektedir. Bu rapor, sağ omuzda ateş ve fistülasyon portal bölgesi enfeksiyonu ile ortaya çıkan 85 yaşındaki bir kadının vakasını detaylandırıyor. Tanı çalışmaları metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) olduğunu doğruladı. Artroskopik irrigasyon, debridman ve sinovektomi ile başarılı bir şekilde tedavi edildi, ardından üç aylık oral antibiyotik tedavisi alındı. Üç ile altı ay arasındaki takip ziyaretlerinde, tekrarlayan enfeksiyona dair klinik veya laboratuvar kanıtı bulunmamıştır. Omuzun osteomieliti veya septik artriti, ister spontan ister iatrojenik olsun, eklemlerin yıpranması ve kalıcı işlev bozukluğu riski taşıyan ciddi bir komplikasyondur. Bu vaka, artroskopik dekompresyon ve hedefli sistemik antibiyotik tedavisinin etkili bir yönetim stratejisi olduğunu göstermektedir. Belirtiler devam ederse tekrar yıkama düşünülmelidir; bu da yaşlı hastalarda enfeksiyon kontrolü sağlamak ve omuz fonksiyonunu korumak için uygulanabilir bir yaklaşım sunar.

Giriş

Bu, yaşlı bir hastada düşük virülanslı bir patojenin neden olduğu ameliyat sonrası omuz osteomielitinin ilk belgelenmiş vakasıdır ve artroskopik tekniğin bu durum için değerini göstermektedir. Yüzyıllık bireyler (100 yaş üstü bireyler) sıradan olmasına rağmen, bu nüfus hâlâ hızla büyümektedir. Çeşitli bölgelerdeki yaşlıların oranının 2050 yılında %28'e ulaşacağı tahmin edilirken, Çin'deki yaşlılık nüfusu zaten %12,5'i oluşturuyor ve 80 yaş üstü nüfus sayısı 19 milyon^1'e ulaşmıştır. Önümüzdeki birkaç yıl içinde önemli ölçüde artması beklenen yüz yaşındaki hastaların sayısının ardından, bu popülasyonda omuzla ilgili cerrahiye olan ihtiyaç klinik cerrahlar için büyük bir zorluk teşkil^{etmektedir 2}.

Omuz ameliyatlarının sayısında artan bir eğilime rağmen, omuz enfeksiyonu nadir ve ciddi bir ameliyat sonrası komplikasyondur ve yaklaşık %1 ^{oranındadır3}. Omuz eklemi yaralanmalarının artroskopik onarım ameliyatları, proksimal humerus kırığı, rotator manşet yırtığı ve superior labrum ön ve arka (SLAP) yaralanması dahil, omuz eklemi ameliyatı için kesiye kıyasla daha yaygın kullanılan cerrahi yöntem^{haline gelmiştir 4,5}. Yara enfeksiyonu açısından çalışmalar, artroskopik cerrahi sonrası derin enfeksiyon oranının %0,44 olduğunu göstermiştir; bu, açık ameliyat sonrası %2,45 olan derin enfeksiyon^{oranından önemli ölçüde daha düşüktür.} Artroskopik cerrahi omuz eklem travması ve tendonopatide derin eklem enfeksiyonu oranını azaltabilse de, artroskopik cerrahi sonrası derin eklem enfeksiyonunun hâlâ ortaya çıkabileceği^{önerilmektedir 7,8}. Artroskopi veya omuz artroplastisi sonrası enfeksiyonun en yaygın nedenleri Cutibacterium acnes (yaklaşık %39) ve Koagulaz negatif Staphylococcus (yaklaşık %29)^dur.9,10. Cutibacterium aknes gibi düşük toksisiteye sahip patojenik mikroorganizmalar tarafından neden olan omuz eklemi enfeksiyonunun inflamatuar reaksiyonu daha hafiftir, ancak beyaz kan hücresi (WBC) sayısı, eritrosit sedimentasyon oranı (ESR), C-reaktif protein (CRP) ve eklem sıvısı aspirasyonu gibi geleneksel tespit göstergelerine göre hassasiyet daha^{düşüktür 11,12}.

Literatür, Staphylococcus aureus ve diğer yüksek virülent patojenik mikroorganizmaların neden olduğu omuz eklemi enfeksiyonlarının genellikle kolay teşhis edildiğini ve genellikle revizyon cerrahisi ile tedavi edildiğini, ikincil artroskopik revizyon^{ameliyatı ile tedavi edildiğini bildirmiştir 13,14}. Ancak, Cutibacterium aknes ve Koagulaz negatif Stafilokokklar nedeniyle oluşan omuz eklemi enfeksiyonları hem birincil hem de ikincil cerrahi revizyonla etkili bir şekilde ortadan kaldırılabilir ve optimal tedavinin seçimi hâlâ tartışmalıdır^15,16. Erken ve subakut omuz eklem enfeksiyonlarının klinik belirtileri giderek belirgin hale gelirken, geç evrede genellikle spesifik belirtiler yoktur ve bu da omuz enfeksiyonu teşhisini zorlaştırır. Omuz eklemi enfeksiyonunun tanı ve tedavisi hâlâ^{zordur 17}.

Basit proksimal humerus kırığı nispeten nadirdir ve proksimal humerus kırık kayması için ameliyatsız tedavi ≤1 cm¹⁸ için mümkündür. Ancak mevcut çalışmalar, proksimal humerus kırığı rotator manşet yaralanması veya omuz çıkıntısı ile birleşen hastalarda, ameliyatsız tedavinin genellikle uzun bir rehabilitasyon süresi ve kötü fonksiyonel iyileşme gerektirdiğini^{göstermiştir 19,20}. Geleneksel kesi ameliyatına kıyasla, artroskopik cerrahi sadece tanı ve tedaviyi aynı anda birleştirmekle kalmaz, aynı zamanda ameliyat sırasında net görüş sağlar ve proksimal humerus kırıklarının tedavisinde giderek daha fazla uygulanmaktadır. Artroskopik cerrahi aşağıdaki avantajlara sahiptir: (1) Kombine yaralanmaların tedavisinde omuz eklemi yaralanmalarının kapsamlı değerlendirilmesi, böylece teşhis ve tedavinin kaçırılması ve uzun vadede daha ciddi omuz instabilitesi önlenmesi sağlanır; (2) Artroskopi altında görsel alan daha net ve kapsamlıdır, kırığın morfolojisi doğru şekilde kavranabilir; (3) Parçalanmış ve avülsiyon kırıklarının fiksasyonu için önemli avantajlara sahiptir; Gerçekten de, artroskopinin uzun öğrenme eğrisi ve büyük teknik zorluğu nedeniyle, ameliyat süresinin uzamasıyla cerrahi potansiyel riski buna karşılık^{olarak 21,22} artacaktır. Sonuç olarak, oyuncunun deneyimi ve teknik gereksinimleri daha yüksektir ve bu da klinik olarak dikkate alınmalıdır.

Ameliyat sonrası omuz enfeksiyonu hâlâ çözülmesi gereken büyük bir endişedir. Profilaktik antibiyotik kullanmanın gerekli olup olmadığı hâlâ^{belirsizdir 17,23}. Ancak, antibiyotiklerin sınırlı difüzyonu ve ilaçlara dirençli bakterilerin varlığı nedeniyle intra-artiküler omuz enfeksiyonu tedavisi zordur ve enfeksiyon sonrası eklem fonksiyon kaybına kolayca yol^açabilir 24,25,26. Bu nedenle, mevcut literatürün kapsamlı bir incelemesi, incelenmesi ve özetlenmesi, gelecekteki yönetim uygulamaları için sistematik bir tedavi planı geliştirmeye yardımcı olacaktır.

Burada, 85 yaşında bir kadının düşük virülans patojenik omuz osteomieliti vakası bildirilmiştir. Osteomielit, metisiline dirençli Staphylococcus aureus tarafından oluşuyordu ve tipik enfeksiyon belirtileri gösterdi. Sonunda, enfeksiyon lezyonu gidermek için artroskopik bir işlem yapıldı ve bu tür lezyonların mikrotravmatik tedavisinde baskın pozisyonlar ortaya çıktı. Bu aynı zamanda düşük virülanslı yaşlı bir omuz osteomieliti vakasıyla karşılaştığımız ilk karşılaşmadır ve omuz eklemi için artroskopik tekniğin değerli bir uygulamasını temsil eder.

VAKA SUNUMU:

Teşhis, değerlendirme ve plan:
Baş şikayetler
85 yaşında bir kadın, 3 hafta boyunca sağ omuzda subkutan irleşme, tekrarlayan ağrı ve sınırlı hareket belirtileriyle ayaktan tedavi bölümüne sevk edildi.

Mevcut hastalığın tarihi
Hasta, ağrı ve kitle semptomunun ilk kez 3 hafta önce ortaya çıktığını ve 1 hafta içinde (yara sarğısı değişimi tedavisi, geleneksel anti-enfektif ilaç ile birlikte) ülserasyon oluştuğunu bildirdi. Hasta ayrıca omuz ekleminin hareket kaybı nedeniyle ağrıyı ve sağ omuzun anteromedial bölgesini de etkilediğini anlattı. Ayrıca, hastada uyku sırasında ateş, kilo kaybı veya terleme yaşanmadı.

Geçmiş hastalıkların geçmişi
Hastanın hipertansiyon geçmişi vardı, birkaç yıl boyunca ağızdan irbesartan ve hidroklorotiazid kullanıyordu. Hasta, 2008 yılında sağ proksimal humerus kırığının superior labrum ön ve arka onarım ameliyatı ile iç fiksasyon ameliyatı geçirdi. 2020 yılında sol proksimal humerus kırığının açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu geçirildi (Şekil 1).

Kişisel ve aile geçmişi
Hastanın kişisel ve ailesel tıbbi geçmişi vardı, psiko-sosyal geçmiş de dahil.

Fiziksel muayene
Hastanın temel bilgileri şu şekildeydi: 152 cm boy, 32 kg ağırlık, vücut sıcaklığı 36,1 °C, nabız 60/dakika, solunum 20/dakika, tansiyon 165/60 mmHg, BMI: 15,07. Sağ omuzun anterolateral tarafında (1,5 cm × 1,5 cm) yayılan şişlik ve ülserasyon tespit edildi. İrginli salgı dışarı aktığı, yaranın çevresi hafifçe kırmızı ve şişkinleşmişti. Belirgin bir hassasiyet yok, duyum veya kan akışında anormallik yok (Şekil 2). Görünür fleksiyon kaydedildi; aktif fleksiyon 60°'ye, pasif fleksiyon ise 10°'ye doğru. Ameliyat öncesi fiziksel muayene: Sarılma (+), Ayı yukarı (+), Sarılma (+), Karın Baskısı (+), Napolyon işareti (+), Jobe testi (+), Whipple testi (+), Hız testi (-), Biseps yükü (-), Neer işareti (+), değiştirilmiş Neer işareti (+).

Laboratuvar muayeneleri
Ana anormal perioperatif laboratuvar testleri Tablo 1, Tablo 2 ve Tablo 3'te gösterilmiştir.

İlk teşhis
Tıbbi öykü, klinik semptomlar, fiziksel ve görüntüleme muayeneleri ile laboratuvar test sonuçları ile birleştirildiğinde ön teşhis belirlendi: (1) Sağ omuz ekleminin osteomieliti: düşük toksikli bakteriyel; (2) Sağ omuzun iç fiksasyonu daha büyük tüberoz kırığı; (3) Ameliyat sonrası sol proksimal humerus kırığı.

Protokol

Bu çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin İlk Bağlı Hastanesi İnsan Etik Komitesi tarafından onaylandı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi değerlendirme ve hazırlık

1. Tanı doğrulama: Osteomielit tanısı aşağıdaki adımlarla doğrulandı:
   1. Ameliyat öncesi MRI bulguları eklem apsesi, kemik yıkımı ve intraosseoz sinyal değişiklikleriyle uyumlu (Şekil 3).
   2. Tanısal artrosentez sonucunda sinovial sıvı glikozu 1,4 mmol/L olan irinli sıvı ortaya çıktı.
2. Hasta pozisyonu: Anestezi altındaki hasta eğik lateral dekübit pozisyonunda konumlandırıldı.
3. Hayati belirtilerin takibi: Tansiyon yaklaşık 100/70 mmHg olarak tutuldu.
4. Cerrahi alan hazırlığı
   1. Anatomik işaretler arasında akromion, korakoid süreci ve akromioklaviküler eklem yer alıyordu (Şekil 4).
   2. Standart cerrahi peeling ve sağ omuzun örtülmesi yapıldı.
   3. %3 hidrojen peroksit ile ardışık sarıma ıslatılması ve ardından %10 povidon-iyot çözeltisi uygulandı.
   4. Steril, su geçirmez cerrahi yapıştırıcı membran uygulandı.

2. Artroskopik debridment ve sulama

NOT: Şekil 5, ameliyat içi artroskopik bulguları ve debridman adımlarını göstermektedir.

1. Portal kuruluşu
   1. Deri kesisi için #11 bıçak kullanılarak standart bir arka izleme portalı oluşturuldu.
   2. 4,0 mm 30 derece artroskop glenohumeral ekleme ve ardından subakromial boşluğa yerleştirildi.
   3. Doğrudan artroskopik görselleştirme altında 18-G spinal iğneyle dışarıdan içeri bir teknik kullanılarak bir anterosuperior ve bir anteroinferior çalışma portalı oluşturuldu.
2. Tanısal artroskopi ve ilk debridman
   1. Glenohumeral eklem ve subakromial boşluk sistematik olarak incelendi.
   2. Proliferatif skar dokusu, subakromial bursadan 4,5 mm tam yarıçaplı resektör kullanılarak debridasyon yapıldı.
   3. Enfekte lezyonu proksimal humerusa bağlayan sinüs traktı tespit edildi.
3. İntraosseoz debridment ve vida çıkarma
   1. Sinüs traktı tamamen çıkarıldı ve histopatolojik analiz için gönderildi.
   2. Büyük tüberozitinin orta noktasına 1 cm distal konumda bulunan kemik kusuru (yaklaşık 6 mm çapında) tespit edildi.
   3. Humerus başı ve şaft, intraosseoz tutulmanın derecesini değerlendirmek için invanlandı.
   4. Tüm görselleştirilmiş pseudomembranöz ve nekrotik dokular meduller boşluktan ayrıldı.
   5. 5,0 mm matkap kullanılarak, humerus medullary kanalına iki kortikal erişim penceresi oluşturuldu:
      1. İlk pencere, humerus uzun eksen boyunca büyük tüberkülün 6 cm distalı olarak oluşturuldu.
      2. İkinci pencere, humeral uzun eksen boyunca büyük tüberkülün 8 cm distalında oluşturuldu.
   6. Bu erişim pencerelerinden, intramedullar kanalı delikasyon için kavisli kuretler ve motorlu tıraş makineleri kullanıldı.
   7. Gevşek metal vida doğrudan görselleştirilerek tespit edilip çıkarıldı.
4. Yüksek hacimli darbeli lavaj
   1. Sulama işlemi 9–12 L normal tuzlu (%0,9 NaCl) çözeltisi kullanılarak gerçekleştirildi.
   2. Teslimat için 10–12 psi basınca ayarlanmış darbeli lavaj sistemi kullanıldı.
   3. Sulama çalışması, atık suların tüm görünür enkaz maddelerinden arınmasına kadar devam etti.

3. Yara kapatılması ve ameliyat sonrası immobilizasyon

1. Drenaj yerleşimi: 3,2 mm kapalı bir emici drenajı (örneğin Jackson-Pratt dreni) ayrı bir bıçak kesisiyle subakromial boşluğa yerleştirildi.
2. Kapanış: Tüm artroskopik portal kesiler, deri altı doku için 3-0 Vicryl ve cilt için 4-0 Monocryl kullanılarak katmanlı şekilde kapatıldı.
3. Hareketsizleştirme: Omuz nötr pozisyonda standart bir omuz immobilizatoru uygulandı.
4. Ameliyat sonrası transfer: İyileşen hasta izleme için servise nakledildi.

Sonuçlar

Ameliyat sonrası bulgular
Ameliyat sırasında humerusun baş ve şaftında pseudomembranöz doku gözlemlendi ve omuz eklemi enfeksiyonu ile intrahumerus lezyonu olduğuna dair kanıtlar bulundu. Hastanın etiyoloji sonuçlarıyla birlikte, anti-enfeksiyon tedavisinde vankomisin ve sentetik antibiyotikler dahil hassas antibiyotikler kullanıldı. Vankomisin (1000 mg, Q12h) ve moksifloksasin (300 mg, QD-IVGT) ameliyattan sonra 3 gün kullanıldı. Sonra vankomisin (500 mg, Q12h) ve ri...

Tartışma

Septik artrit ve omuz osteomieliti, artroskopik cerrahi sonrası nadir ancak yıkıcı komplikasyonlardır; bildirilen vakalar %1'in altındadır. Tablo 4, omuz enfeksiyonu veya osteomielitin belgelenmiş veya varsayılan vakalarının literatür incelemesini sunmaktadır. Açık proksimal humerus kırıklarıyla ilgili geçmiş raporlar Keen²⁷ tarafından 1907 yılına kadar uzanmaktadır. Proksimal humerus kırığının açık redüksiyonu ve iç fiksasyonu, ...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Artroskopik ekipman	Smith& Nephew Company, ABD	REF3894	Eklemin iç yapılarını görselleştirmek için küçük bir kamera ve ışık kaynağı kullanan bir cihazdır. Genellikle cerrahi veya muayene yapmak için bazı aletler ve araçlarla birlikte kullanılır.
Klinik bakteriyel kültür tanımlama reaktifi	BioMé Rieux Company, Fransa	CN2050025	Micrococcus Tanımlama Kiti
MRI ekipmanı	GE Şirketi, ABD	SIGNA Voyager 3.0T	Yayılan elektromanyetik dalgaları tespit etmek için harici gradyan manyetik alan uygulanarak, bir nesne içindeki atomik çekirdeklerin konumları ve türleri belirlenebilir ve buna göre nesnenin iç yapısal görüntüsü oluşturulabilir.
Vancocin (tıp)	Edding Grubu Şirketi	H20140174	500mg/şişe
Xışın ekipmanı	GE Şirketi, ABD	Discovery XR656 Plus	Düşük doz radyasyon kullanarak vücudun iç yapılarının, özellikle kemiklerin ve bazı organların görüntülerini üreten yaygın kullanılan bir tıbbi görüntüleme tekniğidir.