Düşük Troponin Yüksekliğiyle Ortaya Çıkan Kardiyak Sarkoidoz Vakası: Vaka Raporu ve Literatür İnceleme

Özet

Bu çalışma, normal rutin kardiyak taramaya sahip, asemptomatik, tedavi edilmemiş bir pulmoner sarkoidozlu hastayı rapor ediyor; bu hasta, tekrarlayan yüksek hassasiyetli kardiyak troponin troponin T(hs-cTnT) yükselmesi nedeniyle kardiyak manyetik rezonans (CMR ) ile kardiyak sarkoidoz teşhisi konmuştur. Rutin hs-cTnT taraması, kalp katılımının erken tespitini, zamanında tedaviyi ve prognozun iyileşmesini kolaylaştırır.

Özet

Kardiyak sarkoidoz (KS), sistemik sarkoidozun nadir bir komplikasyonudur ve bağımsız olarak veya sistemik sarkoidozla eşzamanlı olarak ortaya çıkabilir. Klinik belirtiler, asemptomatik miyokard granülomalarından aritmiler, kalp yetmezliği veya kardiyojenik ani ölüme kadar uzanır ve sarkoidozla ilişkili ölüm oranını önemli ölçüde artırır. CS'nin erken tanısı ve tedavisi, özellikle sistemik sarkoidozun sınırlı semptomları olan hastalar için çok önemlidir. Doğrulanmış sistemik sarkoidozlu hastalarda, kardiyak sarkoidoz (KS) genellikle klinik olarak sessiz bir fenotip gösterir ve genellikle sistemik sarkoidozun ilk başlangıcından birkaç yıl sonra kendini gösterir. Bugüne kadar, serum biyobelirteçlerinin KS taraması için faydasını doğrulayan kesin bir kanıt yok ve KS tanısı ve klinik yönetimindeki etkinliğine dair veriler sınırlı kalmaktadır. Semptomatik, tedavi edilmemiş ve akciğer sarkoidozlu bir hastanın yüksek hassasiyetli kardiyak troponin T(hs-cTnT) hafif yükselişi defalarca tespit edilmiş, elektrokardiyogram veya ekokardiyografide herhangi bir anormallik bulunmadığı bir vaka rapor ediyoruz. Sonunda, Kardiyak Manyetik Rezonans (CMR) muayenesi kardiyak sarkoidoz teşhisini doğruladı ve immünosupresant tedaviden sonra hastanın göstergeleri iyileşti. HS-cTnT'nin KS için bir tarama aracı olarak etkinliğini değerlendirmek amacıyla bir literatür araştırması yaptık; bu da klinik uygulamada KS yönetimi için bir referans sağladı.

Giriş

Sarkoidoz, birden fazla organı etkileyebilen sistemik bir granülomatoz hastalıktır ve yaygınlığı bölge^1'e göre değişir. Kuzey Amerika'da sarkoidozun yaygınlığı 100.000 kişiye 141-160 vaka olarak tahmin edilmektedir; Asya'daki Japonlar arasında en yüksek vaka ^1,2 olmaktadır. Kardiyak sarkoidoz (CS) popülasyonundaki cinsiyetle ilişkili eşitsizlikler tutarlı olarak belgelenmiş olup, etnik köken muhtemelen katkıda bulunuyor. Özellikle, Japon CS kohortları kadınlarda sürekli olarak daha yüksek bir yaygınlık bildirirken, önceki Avrupa ve Amerika çalışmaları erkek^{baskınlığını 1,3} olarak göstermektedir. KS, ani kalp ölümü riskinin artmasıyla ilişkili nispeten nadir bir^{komplikasyondur 1}. Sistemik sarkoidozlu hastaların %30'una kadar kardiyak tutum olabilir, ancak hastaların yalnızca %5'inde iletken blok, kalp yetmezliği veya ani kalp ölümü gibi belirgin kardiyak semptomlar ^görülür 1,2,4,5. Klinik uygulamada tanı koymak zordur ve KS teşhisi, elektrokardiyogram, transtorasik ekokardiyografi, CMR, florodeoksiglukoz (FDG)-pozitron emisyon tomografisi (PET) ve endomiyokardiyal biyopsi (EMB) ile histopatoloji gibi çeşitli görüntüleme tekniklerinin birleşmesini gerektirir. Elektrofizyolojik çalışmalar, FDG-PET veya kardiyak manyetik rezonans (CMR) rehberli endomyokardiyal miyokard biyopsisi, tanı hassasiyetini yaklaşık %50'ye ^{çıkarabilir6}. Ani kalp ölüm riski göz önüne alındığında, sarkoidozlu hastalarda kardiyak tutulma taraması çok önemlidir. Ancak, kalp katılımının erken tanımlanması için şu anda birleşik veya kolayca tekrarlanabilir bir tarama biyobelirtecisi bulunmamaktadır. Ancak son çalışmalar, yüksek duyarlılığa sahip kardiyak troponin T'nin (hs-cTnT) sarkoidoz hastalarında subklinik miyokardiyal hasarın hassas bir belirtisi olarak hizmet edebileceğini^{göstermiştir 7,8}. Sağlıklı yetişkinlerde hs-cTnT için üst referans sınırı yaklaşık 0.014 ng/mL'dir ve erken veya sınırlı kardiyak sarkoidozlu hastalarda 0.02-0.05 ng/mL aralığında hafif^{yükselmeler tekrar tekrar bildirilmiştir 9}. Buna rağmen, klinisyenler hs-cTnT değerlerini dikkatli yorumlamalıdır. Yanlış pozitif yükselmeler böbrek disfonksiyonu, miyokardit veya diğer sistemik inflamatuar durumlarda meydana gelebilir. Bu nedenle, hs-cTnT'nin tarama aracı olarak kullanımı, miyokardiyal iltihabın doğrulanması için CMR veya FDG-PET gibi gelişmiş görüntüleme teknikleriyle^{birleştirilmelidir 8}. Bu durumda, fiziksel muayenede mediastinal lenf düğümlerinin büyüdüğünü ortaya çıkardıktan üç yıl sonra pulmoner sarkoidoz teşhisi konan 47 yaşındaki Çinli bir kadın sunuyoruz. Akciğer BT'sinin yakın zamanda yapılan yeniden incelemesi, mediastinal lenf düğümlerinin öncekinden biraz daha büyük olduğunu gösterdi. Hastanede yatışı sırasında hs-cTnT seviyeleri birkaç kez hafifçe yükseldi. Elektrokardiyogram ve ekokardiyogram normaldi. Kapsamlı kardiyovasküler manyetik rezonans görüntüleme sonuçları kardiyak sarkoidozla tutarlıydı. Prednizolon ve mikofenolat mofetil tabletleri uygulandı. hs-cTnT seviyeleri normal aralıkta düşmeye devam etti. Akciğer BT ve kardiyak manyetik rezonans görüntülemenin yeniden incelenmesi, öncekinden daha iyi gelişti gösterdi.

Dava Sunumu
47 yaşındaki bir kadın 10 yıl boyunca kronik hepatit B hastası ve düzenli olarak günde bir kez 5 mg Entecavir Dispersible Tablet alıyordu. Hasta hipertansiyon, diyabet, koroner kalp hastalığı veya kronik böbrek hastalığı öyküsü olmadığını reddetti ve ailede sarkoidoz öyküsü belirtmedi. Hastaneye kabul edildiğinde hastanın ilk hayati belirtileri şöyleydi: kan basıncı 113/77 mmHg, kalp atış hızı dakikada 80, solunum hızı dakikada 18 nefes ve ortam havasında oksijen doygunluğu %98. Kardiyovasküler ve akciğer sistemlerinin fiziksel muayenesinde herhangi bir anormallik görülmemiştir.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan
Bu hastanın nihai tanısı pulmoner sarkoidoz ve kardiyak sarkoidozdur. İlk laboratuvar test sonuçları (tam kan sayımı, kimyasal kan profili, miyokard enzim spektrumu, B-tip natriuretik peptid (BNP), tümör belirteci) normaldi; hs-cTnT 0.036 ng/mL (normal aralık <0.014 ng/mL), anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) 84.2 U/L idi. Elektrokardiyogramda sinüs ritmi, dakikada 94 kalp atışı, elektrik ekseninin sağ sapması +99°, ST veya T dalgası değişiklikleri yok (Şekil 1) ve ekokardiyografide herhangi bir anormallik görülmemiştir. Yatıştan sonra, kapsamlı bir akciğer geliştirilmiş BT taraması akciğer hilumunda ve mediastinum boyunca birden fazla büyümüş lenf düğümünü ortaya koydu; bazı bronşlar sıkıştırıldı ve daraldı. Her iki akciğerde de pulmoner hilum yakınlarında birden fazla obstruktif inflamatuar değişiklik görülmüştür (Şekil 2). 7 ve 4R gruplarındaki bronkoskopide lenf düğümlerinin büyütüldüğü görüldü (Şekil 3). 7 ve 4R gruplarındaki lenf düğümlerinin patolojik incelemesi, kazesiz nekrotik kronik granülomatöz iltihabı önermiştir (Şekil 4). Tüberküloz, mantar ve genel bakteriyel kültürler negatifti. Hastanın kardiyak manyetik rezonans muayenesi, sol ventriküler duvarın orta segmentinde ve Üçlü IR dizisinde arka duvarda dengesiz artan sinyaller gösterdi; bu da miyokardiyumda ve epikard altında lokal olarak gecikmeli bir artış gösterdi (Şekil 5), bu da kardiyak sarkoidozla tutarlıydı.

Taburcu olunca 40 mg prednizolon (0,75 mg/kg/gün) almaya başladı ve kardiyologlar ile pulmonologlardan düzenli olarak takip aldı. Bir ay sonra, hs-cTnT seviyesi öncekinden düştü ve 3 ay sonra normal aralıklara döndü. Kardiyak manyetik rezonans muayenesi (Şekil 6), öncekinden daha fazla gecikmeli artış gösterdi. Şu anda, prednizolon 5 mg QD, bakım için mycophenolate mofetil 0.5 g BID ile birleştirilmektedir. Bu vaka, belirgin semptomları olmayan akciğer nsarcoidozlu hastalarda bile miyokard tutulması olabileceğini göstermektedir. Yüksek duyarlılığa sahip kardiyak troponin T, erken teşhis ve tedavi için erken tarama aracı olarak hizmet verebilir ve aynı zamanda sonraki terapötik etkinlik ve prognozun değerlendirilmesinde bir gösterge olarak görev yapar.

Protokol

Bu çalışma Helsinki Bildirgesi'ne uygundur. Çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin Dördüncü Bağlı Hastanesi Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı (K2025173).

1. Hasta seçimi

NOT: Bu çalışmaya 3 yıllık doğrulanmış pulmoner sarkoidoz öyküsü olan 47 yaşında, takip BT'sinde bulunan mediastinal lenf düğümü büyümesinin yeniden değerlendirilmesi yer almıştır.

1. Ateş, öksürük, göğüs sıkışması veya göğüs ağrısı gibi akut sistemik veya kardiyopulmoner semptomların yokluğunu doğrulayın. Demografik verileri (yaş, cinsiyet, BMI) ve ilgili tıbbi geçmişi kaydedin.
2. Mevcut eş hastalıkları ve ilaçları belgeleyin.1
   NOT: Hasta, 10 yıldan fazla süredir günde bir kez 5 mg oral entekavir ile yönetilen kronik hepatit B'yi doğruladı.
3. Hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı ve kronik böbrek hastalığı gibi diğer eş hastalıkları hariç tutulur.
4. Kayıtlı temel hayati bulgular: Tansiyon: 113/77 mmHg; kalp atış hızı: 80 vuruş/da; solunum hızı: 18 nefes/dakika; Oksijen doygunluğu: Çevre havasında %98.
5. Kalp ve akciğer sistemlerine odaklanan sistematik bir fiziksel muayene yapın.

2. Laboratuvar değerlendirmesi

1. Serum ayırıcı tüpü kullanarak 5 mL venöz kan toplayın.
2. Örneği oda sıcaklığında (22-25 °C) 10 dakika boyunca 2.000 x g sıcaklıkta santrifüj edin.
3. Elektrokemilyümlüminesans immünoanaliz analizörü kullanarak biyokimyasal analiz yapın. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, elektrolitler, pıhtılaşma profili, BNP ve tümör belirteçleri (CEA, NSE, SCC, CYFRA 21-1, ProGRP).
4. Yüksek duyarlılığa sahip kardiyak troponin T (hs-cTnT) elektrokemilyüminsans immünoanalizi (ECLIA) ile immünoanaliz platformunda ölçün.
   1. Analitik hassasiyet: 3 ng/L; üst referans sınırı: 14 ng/L (0.014 ng/mL). Gözlem değeri: 0.036 ng/mL.
5. Enzimatik kolorimetrik bir analiz kullanarak anjiyotensin dönüştüren enzimi (ACE) nicelikleştirin; gözlem değeri: 84.2 U/L.

3. Elektrokardiyografik ve ekokardiyografik değerlendirme

1. 25 mm/s hızda ve 10 mm/mV kazançla elektrokardiyograf kullanarak 12 leadlı EKG kaydedin.
2. Ritim, eksen ve ST-T dalga değişimlerini değerlendirin; Sağ eksen sapmasını (+99°) sinüs ritmi ile doğrulayın.
3. 2.5 MHz dönüştürücüyle donatılmış ultrason tanı sisteminde transtorasik ekokardiyografi yapılacaktır.
4. ASE 2018 yönergelerine göre sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), duvar hareketi ve kapak fonksiyonu ölçün

4. Göğüs BT görüntülemesi

1. Bilgisayarlı tomografi sistemi tarayıcısında kontrast artırılmış BT yapın.
2. Parametreleri şu şekilde ayarlayın: Tüp voltajı: 120 kVp; tüp akımı: 100-120 mAs; dilim kalınlığı: 1 mm; yeniden yapılandırma aralığı: 1 mm.
3. 80 mL Iohekol (350 mg I/mL) damar içi 3,5 mL/s ile verilsin, ardından 30 mL tuzlu bir suyla yıkama yapılır.
4. Tam bir nefes alma sırasında görüntüler edin.
5. Mediastinal ve hilar lenf düğümlerinin bitişik bronşların büyüklüğü, konturu ve sıkışması açısından değerlendirin.

5. Bronkoskopi ve EBUS-TBNA

1. Hastayı topikal %2 lidokain aerosol anestezi ve sürekli oksijen izleme ile hazırlayın.
2. Orta derecede sedasyon altında (örneğin, midazolam 2 mg IV) ağız yoluyla konveks prob EBUS bronkoskopu yerleştirin.
3. Ultrason rehberliğinde 4R ve 7 lenf düğüm istasyonlarını tanımlayın.
4. 22 kalibre klinik kimya analizör iğnesi kullanarak transbronşiyal iğne aspirasyonu yapılabilir.
5. Her istasyonda 3-4 iğne geçişi yapın, enjektörle negatif basınç uygulanarak çekirdek doku toplanın.
6. Numuneleri hemen %10 nötr tamponlu formalinde oda sıcaklığında 12-24 saat boyunca sabitleyin.

6. Kardiyak Manyetik Rezonans (CMR) Görüntüleme

1. 1.5 T manyetik rezonans görüntüleme sistemi tarayıcısı kullanılarak CMR yapılabilir.
2. Dizileri şu sırayla alın: Sine, SSFP (TR/TE = 3.0/1.5 ms, flip açısı = 60°); T2 ağırlıklı kısa tau ters dönüş geri kazanımı (TR/TE = 2.000/80 ms); Üçlü Ters Dönüş Kurtarma (TR/TE = 700/20 ms).
3. Gadobutrol 0.1 mmol/kg damar içi 2 mL/s ile enjekte edin, ardından 20 mL tuzlu su yıkaması yapılır.
4. Kontrast sonrası 10-15 dakika sonra invers-recovery gradyan eko dizilerini kullanarak geç gadolinyum geliştirme (LGE) görüntüleri alın.
5. Sarkoid infiltrasyonuyla uyumlu bölgesel gecikmeli gelişim, duvar hareketi anormalliği ve miyokardiyal ödem için değerlendirin.

7. Histopatoloji ve immünohistokimya

1. Parafin ve kesitte sabit dokuları 4 μm kalınlıkta döner mikrotom kullanarak gömül.
2. Kesitleri oda sıcaklığında 8 dakika boyunca hematoksilin-eozin (H&E) ile boyan.
3. Patojen dışlanması için özel boyamalar yapın: Asit hızlı basiller için Ziehl-Neelsen; Mantarlar için periyodik asit-Schiff (PAS) ve Gomori metenamin gümüşü (GMS).
4. Slaytları nötr reçine ile monte edin ve dik bir araştırma mikroskobu kullanarak 400× büyütme altında gözlemleyin.
5. Nekroz olmadan kazezesiz granülomatöz iltihabı tespit edin.

8. Tedavi protokolü

1. Kahvaltıdan sonra oral olarak prednizolon 40 mg (0.75 mg/kg/gün) başlatın.
2. Takviye olarak günde 600 mg kalsiyum karbonat ve_{günde 3} 800 IU D vitamini reçete edin.
3. Gastrointestinal rahatsızlık durumunda, sukrafatı 1 g TID ve esomeprazol 20 mg QD verin.
4. İlk 3 ay boyunca her 2-4 haftada bir takip planlayın.
5. Prednizolonu her 2 haftada bir 5 mg kademeli olarak azaltın, hs-cTnT düşüşü ve CMR iyileşmesi rehberliğinde.
6. Stabilizasyondan sonra steroid tasarrufu sağlayan bir ajan olarak mikofenolat mofetil 0.5 g BID'i tanıtın.
7. Tedavi boyunca karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını aylık olarak takip edin.

9. Takip ve izleme

1. Hs-cTnT'yi 3 ay boyunca aylık olarak tekrar değerlendirin, ardından her 3 ayda bir.
2. LGE'deki değişiklikleri izlemek için 3 ve 6 ayda CMR'yi tekrarlayın.
3. 3 ayda göğüs BT'si yapılacak: İstasyon 4R lenf düğümü: 2.37 cm → 0.75 cm; İstasyon 7 lenf notu: 2.97 cm → 1.70 cm.
4. Her ziyarette aritmi veya LV disfonksiyonunu tespit etmek için EKG ve ekokardiyografi değerlendirin.
5. Uzun süreli remisyon için prednizolon 5 mg QD + mycophenolate mofetil 0.5 g BID ile tedaviye devam edin.
6. Her 6-12 ayda bir periyodik gözetim devam et.
   NOT: hs-cTnT'nin normalleşmesi ve miyokard artımının regresyonu, remisyona işaret eder.

Sonuçlar

Elektrokardiyogramda aritmi belirtisi gözlemlenmedi (Şekil 1). Ekokardiyogramda herhangi bir anormallik bulunmadı. Akciğerlerin geliştirilmiş BT taraması, mediastinumda ve akciğer hilumunda büyümüş lenf düğümlerini ve iki akciğer hilumuna bitişik akciğer gölgelerini göstermiştir (Şekil 2). Bronkoskopi incelemesi, 7 ve 4R gruplarında büyümüş lenf düğümlerini gösterdi (Şekil 3). Biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi, kazesiz nekr...

Tartışma

Kardiyak sarkoidoz, kalbin tüm katmanlarını etkiler, özellikle miyokardiyumu etkiler ve sistemik sarkoidozun^{ciddi bir komplikasyonudur 10}. Sarkoidoz hastalarının yaklaşık %5'inde kalp hastalıklarının klinik belirtileri vardır, ancak otopsi çalışmaları bu sıklığın daha yüksek olabileceğini, %20 ile %30 arasında değişebileceğini göstermektedir^. İnsanlar, sarkoidoz hastalarının kalbinin etkilenmeye yatkın olduğunu giderek daha fazla fark ediyo...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Elecsys Troponin T hs	Roche Diagnostitics GmbH	2025061700	Yüksek hassasiyetli troponin seviyelerini tespit etmek için kullanılır
Gadopentetat Dimeglumin Enjeksiyonu	Guangzhou Kangchen İlaç Şirketi, Ltd.	YBH05822024	Gelişmiş manyetik rezonans muayenesini tamamlamak için kullanılır
GE MAC 5500 HD sistemi	GE Healthcare	MAC 5500 HD	Yüksek çözünürlüklü dalga formu ve klinik diyagram için gelişmiş analiz yeteneklerine sahip yüksek performanslı dijital EKG sistemi
Lohexol Enjeksiyonu	General Electric Pharmaceuticals (Shanghai) Co., Ltd.	1206945	Gelişmiş BT muayenesini tamamlamak için kullanılır
Olympus BX53 mikroskobu.	Olympus	BX53	Parlak alan, karanlık alan, floresans ve polarizasyon gibi çeşitli teknikler için araştırma düzeyinde bir dik mikroskop. Patoloji ve hücre biyolojisinde yaygın olarak kullanılır.
Olympus NA-201SX-4022	Olympus / Beckman Coulter*	AU480	Glikoz, karaciğer ve böbrek fonksiyonu gibi rutin testler için modüler, orta verimli bir klinik kimya analizörü. (*Not: Olympus klinik işletmesi Beckman Coulter tarafından satın alındı.)
Philips EPIQ 7C	Philips	EPIQ 7C	Üstün görüntü kalitesi ve özellikle ekokardiyografi için gelişmiş nicelik araçlarına sahip üst düzey kardiyovasküler ultrason sistemi.
Roche Cobas e801 analizörü	Roche	cobas e 801	Tümör belirteçleri, hormonlar, bulaşıcı hastalıklar için yüksek verimli otomatik immünoanaliz modülü. Cobas 8000 serisinin bir çekirdek modülü.
Roche Elecsys platformu	Roche	Elecsys	Roche'un elektrokemilyüminessans teknoloji platformunun marka adı. "Katalog numarası" bireysel reaktif testlerine özgüdür.
Siemens MAGNETOM Avanto	Siemens Healthineers	MAGNETOM Avanto	Yüksek gradyan performansı, Tim (Total görüntüleme matrisi) bobin teknolojisi ve geniş klinik uygulamalarla bilinen 1.5T MRI sistemi.
Siemens SOMATOM Tanım Flaşı	Siemens Healthineers	SOMATOM Tanım Flaşı	Son derece hızlı tarama hızı ("Flash" spiral modu) ve düşük radyasyon dozuyla tanınan çift kaynaklı bir BT tarayıcı.