Satranç şeklindeki polimetil metakrilat–ilizarov teknolojisinin ciddi bileşik tibial ve yumuşak doku kusurları için klinik etkinliği

Özet

Bu çalışma, satranç şeklindeki polimetil metakrilat–Ilizarov teknolojisinin karmaşık yumuşak doku prosedürlerine ihtiyaç duymadan şiddetli bileşik tibial ve yumuşak doku kusurlarını yönetmedeki etkinliğini değerlendirdi.

Özet

Bu çalışma, karmaşık yumuşak doku prosedürlerine ihtiyaç duymadan şiddetli bileşik tibial ve yumuşak doku kusurlarını yönetmek için kombinasyon tekniğinin etkinliğini değerlendirdi. Nisan 2017 ile Aralık 2023 arasında tedavi edilen tibial ve yumuşak doku kusurları ile Gustilo tip IIIB açık kırıkları olan 33 hastada retrospektif bir analiz yapılmıştır. Tüm hastalar için yönetim protokolü iki aşamadan oluşuyordu. İlk aşama, acil serviste kapsamlı debridman, tüm serbest tibial kemik parçalarının alınması ve dış çerçeveyle fiksasyonu içeriyordu. İkinci aşama, tibial kemik defektini doldurmak için satranç şeklindeki polimetil metakrilat (PMMA) çimentosu (kalınlığı: yaklaşık 1 cm) kullanılarak Ilizarov kemik taşınmasını içeriyordu. PMMA kemik birleşimi sağlanana kadar kademeli olarak kaldırıldı. Tüm hastalarda kemik birleşmesi ve yumuşak doku iyileşmesi sağlandı, ek flep nakline gerek kalmadan. Ortalama kemik birleşme süresi 1,4 ay ± 7,5, yumuşak doku iyileşme süresi ise 70,9 ± 24,1 gün idi. Ortalama çekiş süresi 48,2 gün ± 105,3, ortalama dış fiksasyon süresi 137,2 gün ± 444,0 oldu ve ortalama dış fiksasyon indeksi 23,1 gün/cm ± 58,2 idi. Fonksiyonel puanlamayı değerlendirmek için Alt Ekstremite Fonksiyonel Ölçeği (LEFS) ve 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi kullanılarak ortalama LEFS, fiziksel sağlık bileşeni ve ruh sağlığı bileşeni puanları sırasıyla 59,8±13,9, 70,5±17,7 ve 77,8±20,1 oldu. Paley'nin komplikasyon sınıflandırmasına göre, 14 problem, 6 engel ve hiçbir sonuç yoktu. Satranç şeklindeki PMMA–Ilizarov tekniği, bileşik tibial ve yumuşak doku kusurlarını etkili bir şekilde tedavi etti. Bu yaklaşım, kemik ve yumuşak doku kusurlarının kademeli yenilenmesini ve onarımını kolaylaştırmış, ek deri flep nakli ihtiyacını önlemiş ve tatmin edici klinik sonuçlar elde etmiştir.

Giriş

Açık kırıklar sonrası kemik ve yumuşak doku kompozit kusurları, klinisyenler için büyük bir zorluktur. Yüksek enerjili yaralanmalar nedeniyle oluşan uzuvların açık kırıklarının sayısı artmaktadır; orta baldırın yumuşak doku kaplanması en yaygın yer ^1,2 olup, vakaların yaklaşık %28,1'inde^{görülmektedir 3}. Orta baldırın anatomik özellikleri, zayıf yerel yumuşak doku ve nispeten zayıf kan arzı nedeniyle, tibia ve fibula üzerindeki ciddi açık kırıklar genellikle kemik ve yumuşak doku kusurlarına yol açar. Bu kusurlar, kemik enfeksiyonu ve birleşmeme gibi komplikasyonlara yatkındır; bu da uzuv kurtarma tedavisini önemli bir zorluk^{haline getirir 4}. Literatürde Masquelet veya Ilizarov teknikleriyle flep transferi, vaskülerize doku transferi ve bu tekniklerin kombinasyonları dahil olmak üzere çeşitli rekonstrüktif ^{yaklaşımlar tanımlanmıştır 5,6,7}. Ancak, Ilizarov tekniği dışında, diğer tekniklerin kullanımı iyi yumuşak doku örtüsü gerektirir, bu da flep nakli için^{de gereklidir 8,9}. Flep ve kemik grefti hastalarda ikincil yaralanmaya neden olabilir ve sınırlı miktarda otolog kemik Masquelet teknolojisinin uygulanmasını kısıtlar^.

Dikkati dağıtma histogenezi yoluyla kemik taşınmasını içeren Ilizarov tekniği, kompozit kemik ve yumuşak doku kaybını yönetmek için yaygın olarak^{kullanılır 11,12}. Ancak, kenetlenme noktasında birleşmeme, bu prosedürlerde yaygın bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Bağlanma noktasının birleşmemesi için en sık bildirilen risk faktörleri, kenetlenme noktasında enfeksiyon, yumuşak doku interpozisyonu ve mikrovasküler disfonksiyondur¹³. Hem kemik hem de yumuşak doku kusurlarını içeren açık kemik taşınım vakalarında, kemik taşınımında deri invajinasyonu ve kenetlenme alanında enfeksiyon, kenetlenme noktasının birleşmemesinin önemli nedenleridir. Önceki çalışmalar kenetlenme alanlarının tedavisine odaklanmış olsa da, kenetlenme alanındaki birleşme^14'ün önlenmesi stratejileri hakkında çok az rapor bulunmuştur. Yerel kemik çimentosunun yerleştirilmesi, nakil sırasında yumuşak doku arasının ve antienfeksiyonun etkili bir şekilde^{önlenmesini sağlar 15}. Bir parça kemik çimentosunun yerleştirilmesi zar oluşumunu tetiklese de, bir süre sonra tekrar ameliyat gerektirir ve bu da ameliyat sayısını artırır¹⁶. Mevcut çalışma, kemik çimentosunu parçalara ayırarak bu yöntemi geliştirmektedir. Açık taşıma sırasında yaranın yavaş yavaş iyileşmesinden faydalanarak, kemik çimentosu yara içinde parça parça çıkarılabilir; böylece yerel yerleşim yumuşak doku yerleşmesini önlerken, ikincil çıkarma ameliyatı gerekliliğini ortadan kaldırırken kemik taşınmasını kolaylaştırır.

Çalışmanın amacı
Bu çalışmanın temel amacı, satranç şeklindeki polimetil metakrilatın (PMMA) Ilizarov tekniğiyle birleşerek şiddetli bileşik tibial ve yumuşak doku kusurlarının tedavisinde etkinliğini değerlendirmekti. Bu yöntem, ek flep veya kemik grefti işlemlerine gerek kalmadan tek bir ameliyatla kemik ve yumuşak doku onarımını sağlayabilir. Bu yöntem, kemik ve yumuşak doku kusurlarının aynı düzlemde olduğu ağır alt uzuv yaralanmaları için geçerlidir; özellikle flep nakli mümkün değilse. Bu yaklaşımda, PMMA kemik taşınımı sırasında kademeli olarak alınır ve kemik çimentosu tarafından üretilen zarın tedavi etkisini artırmasına izin verir.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm işlemler, Soochow Üniversitesi'ne bağlı Wuxi Dokuzuncu Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (LW20220021). Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta bilgileri

1. Nisan 2017 ile Aralık 2023 arasında tedavi edilen tibial ve yumuşak doku kusurları ile Gustilo tip IIIB açık kırıkları olan otuz üç hastayı dahil edin. Yaralanma türlerini kaydedin; bunlar arasında 15 makine ezilme yaralanması, 13 trafik kazası, 4 düşme yaralanması ve 1 patlama yaralanması yer almaktadır.
2. Kemik defektinin ortalama uzunluğu 8,3 ± 2,9 cm (aralık: 4,0–15,5 cm) ve yumuşak doku defektinin ortalama uzunluğu 143,5 ± 76,0 cm² (aralık: 8–360 cm²) olarak belgeleyin.
3. Dahil etme ve dışlama kriterleri
   1. Dahil etme kriterlerini şu şekilde tanımlayın: (1) Gustilo tip IIIB tibial kırıkları veya kemik kusurlu fibulyar kırıklar, (2) 18 yaşın üzeri ve (3) 12 aydan uzun takip süresi.
   2. Dışlama kriterlerini şu şekilde tanımlayın: (1) tedavi sürecinde amputasyon, (2) flep nakli, ve (3) toleranssızlık nedeniyle dış fiksasyonun kaldırılması.

2. Cerrahi teknikler

NOT: Tedavi iki aşamada gerçekleştirildi.

1. 1. Aşama
   1. Hemen damar içi antibiyotik verin. Devitalize olmuş ve kirlenmiş dokuların ilk debridmanı turniket kontrolü ve 9 L tuzlu su ile lope büyütme ile gerçekleştirilir.
   2. Tüm serbest tibial parçaları çıkararak segmental kemik kusurları oluşturulur. Tibial uzunluğu koruyun ve uzuvu harici bir fiksatör kullanarak stabilize edin. Kalan yaraları vakumla kapatılmış drenajlarla kapatın.
2. 2. Aşama
   1. İkinci aşamayı 7 günden fazla sonra intratekal anestezi altında gerçekleştirin. Harici fiksatörü çıkarın ve yerine Ilizarov halkası harici fiksatör takın.
   2. Antibiyotikli PMMA çimentosunu vankomisin ile önceden karıştırılmış gentamisin çimentosu (5 g vankomisin, 0,5 g gentamisin içeren 40 g gentamisin çimentosuna eklenerek) karıştırarak hazırlayın.
   3. Hamur aşamasında karışımı satranç benzeri bir şekle şekillendirin; yaklaşık 1 cm kalınlığında ve 3 cm çapında silindirik parçalar oluşturulur. Çimento karışımı tamamen sertleşene kadar yaklaşık 5 dakika bekleyin. Çimento parçalarını sıralı olarak üst üste koyarak tibial kusurun tüm kesit ve uzunluğunu doldurun (Şekil 1).
   4. Kemik defektinin bulunduğu yere bağlı olarak proksimal veya distal bölgede bireysel kortikotomi yapılabilir. 1 cm kesi yapın, periostu kesin ve kemiği osteotomla kesin.
   5. Başarılı tibial osteotomiyi doğrulamak için tibia'nın anteroposterior ve lateral röntgenlerini alın. Kesiyi doğrudan dikin. Orijinal yumuşak doku yarasını açık bırakın ve iyotla ıslatılmış gazlı bezle sarın.
3. Kemik taşınımı ve kemik çimentosunun çıkarılması
   1. 7 gün sonra, dört seansa bölünerek günde 1 mm dikkat dağıtma oranıyla kemik naklimine başlatın.
      NOT: Bu hasta serisinde gerçek dikkat dağıtma hızı sınırlıydı. Aynı zamanda, kemik çimentosunun en uzak segmentini çıkarın. Yarayı dezenfekte edin ve tam iyileşmeye kadar her 2 günde bir bandajı değiştirin.
   2. Tibial nakliyeye devam edin. Distal kemik çimentosu kırık tibial uca yaklaştıkça, kemik çimentosunun en distal segmentini kademeli olarak tamamen yok edene kadar çıkarın.
      NOT: Alınma zamanlaması da yara iyileşme koşullarına göre belirlenmelidir. Yara kemik bitmeden önce iyileşirse, yara içinde sadece dar bir genişlik kaldığında kemik çimentosunu çıkarın. Kemik uçları temas ettikten 1 hafta sonra kemik taşınmasını durdurun.
4. Ameliyat sonrası bakım
   1. Standart klinik protokollere uygun olarak iğne traktı bakımı, enfeksiyon izleme, ağrı yönetimi, ağırlık taşıma rehberliği ve eklem hareketliliği egzersizleri dahil olmak üzere rutin ameliyat sonrası bakım sağlamak.
   2. Düzenli takip ziyaretleri planlayın ve gerektiğinde hastalarla telefon görüşmesi veya mesajlaşma yoluyla iletişimi sürdürün.
      NOT: Pin Yolunun sık dezenfekte edilmesi gerekli değildir. Erken aşamada iğne traktını tuzlu su ile temizleyin ve sonrasında kuru tutun. Enfeksiyon iğne traktı bölgesinde oluşursa, yerel dezenfeksiyon yapın ve antibiyotik uygulanın.
5. Dış fiksatör çıkarımı
   1. Aşağıdaki koşullar sağlandığında dış fiksatör çıkarılır: (1) radyografik muayene, kırık kemiğin en az üç tarafında kortikal süreklilik göstermektedir; (2) osteotomi sonrası taşınan yeni kemiğin yoğunluğu normal kemikle karşılaştırılabilir; ve (3) gevşetmiş dış fiksasyon pimi ile yürüdükten sonra 1 ay sonra belirgin bir rahatsızlık bildirilmemiştir.

3. Sonuç değerlendirmesi

1. Birincil sonuçlar
   1. Kemik taşınım süresini, kemik birleşme süresini ve yara iyileşme derecesini değerlendirerek tedavi sonuçlarını belirleyin. Dış fiksasyonun süresini kaydedin ve dış fiksasyon indeksini (EFI) hesaplayın.
2. Yaşam kalitesi değerlendirmesi
   1. Son takipte hasta yaşam kalitesini Alt Ekstremite Fonksiyonel Ölçeği (LEFS) ve 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi (SF-36) kullanılarak değerlendirin. SF-36 17,18'in toplam fiziksel sağlık bileşeni puanı (PCS) ve ruh sağlığı bileşeni puanının (MCS) değerlendirilmesini dahil edin.
3. Komplikasyonlar
   1. Komplikasyonları Paley sınıflandırmasına göre kaydedin ve bunları problemler (hafif komplikasyonlar), engeller veya sonuçlar olarak^{kategorize edin 19}.
   2. Ek cerrahi müdahale gerektiren komplikasyonları "sorunlar", çözüm için ek cerrahi prosedürler gerektirenleri "engel" olarak sınıflandırın; tedavi tamamlanmasına rağmen devam edenleri ise "sekel" olarak sınıflandırın.

Sonuçlar

Genel sonuçlar
Kohort, 24–76 yaş arası 24 erkek ve 9 kadından oluşuyordu (ortalama: 46,5 ± 13,2 yıl). Takip süresi 13 ila 51 ay arasında değişiyordu (ortalama: 20,0 ± 7,6 ay). Enfeksiyon tekrarı olmadan başarılı bir rekonstrüksiyon 32 (%97) vakada sağlandı ve yumuşak doku greftine ihtiyaç ortadan kalktı. Bir hasta, ameliyattan sonraki 52^. günde yara pansiyonlarını değiştirmekte zorlandığı için cilt nakli oldu. Üç (%9) vaka iskele noktasında birleşmeme ile o...

Tartışma

Çalışmamız, PMMA'yı Ilizarov teknikleriyle birleştirmenin şiddetli bileşik tibial ve yumuşak doku kusurlarının tedavisinde etkinliğini göstermiştir. Kemik taşınımı sırasında tek tek çıkarılan satranç şeklindeki PMMA, yumuşak doku arasının girmesini etkili bir şekilde önledi ve kemik birleşmesini kolaylaştırdı.

Hem Masquelet hem de Ilizarov teknikleri, uzun kemik kusurlarının tedavisinde yaygın olarak^{kullanılmaktadır 5,21}

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Dış çerçeve	Tianjin Zhengtian Tıbbi Ekipman Şirketi, Ltd., Tianjin, Çin	20202040779	Bağlantı çubuğu, sabit kelepçe
Ilizarov halkası dış fiksatör	Tianjin Zhengtian Tıbbi Ekipman Şirketi, Ltd., Tianjin, Çin	20200148	Tam halka
PMMA çimento	Heraeus Şirketi, Hanau, Almanya	20223130966	/
Vakumla kapalı giderler	Wuhan VSD Tıp Bilimleri & Teknoloji Co., Ltd., Wuhan, Çin	6202018000	/
vancomycin	Eli Lilly Japan K.K, Seishin Laboratuvarları	HJ20140174	/