Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Dalak Nasıl Korunur: Dalak Hemanjiomu Tedavisi Olarak Laparoskopik Kısmi Splenektomi

224 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69433

⸱

24 Nisan 2026

 ,  ,  , 
1People's Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region, the Third Clinical Medical College of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Cerrahi protokol, dalak hemanjiomlu 30 yaşında bir kadında laparoskopik kısmi splenektomi protokolünü tanımlıyor. Minimal invaziv, organ koruyucu işlem, minimal kan kaybı, komplikasyon olmadı ve korunan kalıntı dalak perfüzyonu ile sonuçlandı; bu da iyi huylu dalak lezyonları için tekrarlanabilir bir yaklaşım sundu.

Özet

Dalak fonksiyonunun anlaşılmasındaki ilerlemeler, hassas tıp ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandıran iyileşme (ERAS) uygulaması, laparoskopik kısmi dalak ameliyatını (LPS) iyi huylu dalak hastalıkları, dalak içeren hematolojik hastalıklar ve küçük dalak travması için tercih edilen cerrahi yaklaşım olarak kabul etmiştir. Bu teknik sadece dalak fonksiyonunu korumakla kalmaz, aynı zamanda güvenlik, ameliyat sonrası ağrının azalması ve iyileşmenin hızlandırılması gibi avantajlar da sunar. LPS'nin yaygın benimsenmesi, dalak cerrahisinde gelişen bir eğilimi temsil etmektedir. 30 yaşında dalak hemanjioma sahip bir kadın hastanın vakası sunulmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografisi, ikiye bölünmüş bir dalak arterini ortaya koymuştur. Bu protokol, yaklaşım seçimi, damar yönetimi, parenximal kesim kesimi ve yara kapanmasına ayrıntılı odaklanarak laparoskopik kısmi splenektominin temel adımlarını göstermektedir; tüm bu süreçler ameliyat sırasında minimal kan kaybıyla sorunsuz gerçekleştirilmiştir. Takip ultrasonografisi, iyi perfüze edilmiş bir kalıntı dalak göstermiştir. Bu vaka, kalıntı dalağın yeterli perfüzyonu sağlamak için hassas ön ameliyat damar görüntüleme ve dikkatli hilar diseksiyonun önemini vurgulamaktadır. Burada sunulan aşamalı protokol, dalak koruyucu laparoskopik işlemler yapan cerrahlar için pratik bir referans olabilir.

Giriş

Dalak hemanjiyomu, dalakta yaygın bir iyi huylu tümördür ve çoğunlukla kavernöz tiptedir, ardından kapiller hemanjiom1 gelir. Kadınlarda baskın olup, gebelik veya oral kontraseptif kullanımı sırasında hormonal değişikliklerle ilişkiliolabilir 2. Dalak hemanjiomları yavaş büyür, ancak %2–%10'u kendiliğinden yırtmaya yatkınlık gösterir; bu da büyük karın içi kanamaya ve hemorajik şoka yol açabilir. Bu nedenle, yırtılma riskini azaltmak ve ciddi komplikasyonları önlemek için hassas tanı ve uygun yönetim gereklidir. Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelerle birlikte, laparoskopik splenektomi teknik olarak önemli bir iyileştirme geçirdi 3,4,5.

Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik slenektomi cerrahi travmanın azalması, ameliyat sonrası ağrının azalması ve iyileşmenin daha hızlı ilerlemesiyleilişkilidir 4,5. LPS, öncelikle üst veya alt dalak kutupunda sınırlı ve iyi tanımlanmış damar sınırları olan iyi huylu fokal lezyonlar, dalak koruması gerektiren belirli hematolojik bozukluklar (örneğin, kalıtsal sferositoz) ve lokal dalak travması için endiktir; karşınendekler ise malignite açısından yüksek şüpheli lezyonlar, yaygın veya merkezi konumlu büyüme (özellikle hilum tutulması ile güvenli damar diseksiyonunu tehlikeye atan lezyonlar) ve ameliyat öncesi üç boyutlu BT anjiyografide tespit edilen karmaşık damar anatomisi veya tümör kan akışı ile yeterli fonksiyonel dalak hacminin (genellikle >%25–%30) korunmasını engelleyecektir. 4,6,7,8. Bu durumlarda, total splenektomi daha anatomik olarak kesin ve prosedürel kontrollü bir alternatifolarak önerilmektedir 9,10.

Tarihsel olarak, total splenektomi yüksek post-dalak enfeksiyonu (OPSI) riskine rağmen standart yaklaşımdı11. Dalak bağışıklık fonksiyonunun daha fazla tanınması, özellikle kutuplara lokal lezyonlar için klinik tercihi kısmi dalak ameliyatına kaydırmıştır. Tip I (dağılmış) arterial desen ve sınırlı intersegmental anastomozlara sahip hastalarda, segmental dalın bağlanması, belirgin bir iskemik sınır çizgisi oluşturur ve kesin, parenkim koruyucurezeksiyon 6 için anatomik temel sağlar. Bu nedenle, laparoskopik kısmi splenektomi dalağın üst veya alt kutuplarında bulunan iyi huylu dalaktümörleri için uygulanabilir bir cerrahi seçenektir 7,8. Birçok çalışma, laparoskopik kısmi splenektominin toplam splenektomi 9,10 ile karşılaştırıldığında olumlu sonuçlar bildirdiğini bildirmiştir.

Bu protokol, altı ay önce rutin muayene sırasında tesadüfen dalak boşluğunu işgal eden bir lezyonun tespit edilen 30 yaşındaki bir kadın hasta vakasını sunmaktadır. BT bulguları, dalağın alt kutuzunda dalak hemanjiyomun teşhisini göstermiştir ve yaklaşık 3,5 × 3,5 × 3,0 cm ölçülerinde (Şekil 1). Lezyonun belgelenmiş aralık genişlemesi göz önüne alındığında, çoklu disipliner değerlendirmeden sonra cerrahi müdahale önerilmiş ve bilgilendirilmiş onay alınmıştır. BT anjiyografide dalak arterinin ikiye ayrılmış olduğunu göstermektedir (Şekil 2). Ameliyat öncesi değerlendirme tamamlandıktan sonra hastaya laparoskopik kısmi splenektomi yapılmıştır. Ameliyat içi kan kaybı 300 mL (hemodinamik olarak stabil) ve ameliyat sonrası patoloji dalak kavernöz hemanjiomunu doğrulamıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Hastadan bilgilendirilmiş onay alındı. Yapılan tüm işlemler, Ningxia Hui Özerk Bölgesi Halk Hastanesi komitesinin etik standartlarına uygundu.

1. Ameliyat öncesi adımlar

  1. Anestezi ve pozisyon alma
    1. Genel anestezi ve endotrakeal entübasyon uygulayın ve hastayı sırtüstü pozisyona getirin.
  2. Cerrah pozisyonları
    1. Cerrah ve kamera operatörünü hastanın sağ tarafına yerleştirin.
    2. Asistanı hastanın sol tarafına yerleştirin.
  3. Trokar yerleşimi (Beş portlu yaklaşım)
    1. Gözlem portu olarak göbek göbek bölgesine 12 mm trokar sol paramedian yerleştirin.
    2. Xiphoid sürecinin altında, biraz sola 5 mm bir trokar yerleştirin.
    3. 12 mm trokarı, xiphoid ile umbilicus arasındaki orta noktaya, sol sapma ile yerleştirin.
    4. Ana çalışma portu olarak sol orta kliviküler hat boyunca umbilikal seviyesine yakın 12 mm bir trokar yerleştirin.
    5. Sol ön aksiller hat boyunca göbek seviyesine yakın 5 mm bir trokarı yardımcı port olarak yerleştirin.

2. Cerrahi alanın açığa çıkması

  1. Sol hepatik lobun ve mide gövdesinin geri çekilmesi
    1. Sol karaciğer lobunu geri çekmek için diş ipi dikişleri kullanın.
    2. Karaciğer parenximasında yırtılma önlemek için cepse-string dizi, sol hepatik lobun kenarındaki dayanıklı dokuya dikiş yapın.
    3. Mide vücudunu kısıtlamak için idrar kateteri kullanın. Cerrahi alanın optimal maruziyetini elde edin (Şekil 3).
  2. Derin maruz kalma için mide gövdesinin askı
    1. Sol lateral karaciğer lobunun alt sınırında hepatogastrik bağı kesin.
    2. Mide vücudunu, idrar kateterden hazırlanmış, kendi kendini ayarlayan bir bant ile askıya alın, mide etrafına dolanarak yukarı doğru çekiş sağlanması için sıkılaştırılır.
    3. Sağ üst karın duvarında seçilmiş bir noktadan periton boşluğuna dikişli düz bir iğne yerleştirin.
    4. Dikiş kuyruğunu, sol üst karın duvarındaki karşılık gelen bir noktadan dışarıya çıkarın.
    5. Dış dikişi split hepatogastrik ligamentin karaciğer tarafına klipsle sabitleyerek süspansiyon dikişini sabitleyin.
    6. Karın duvarındaki dikişin altına küçük bir gazlı bez rulo yerleştirerek dış ayarlama ve fiksasyonu kolaylaştırın.
    7. İki dikiş ucunu dışarıdan toplayın.
    8. Yeterli yukarı doğru çekiş sağlamak için uygun gerilimi uygulayın.
    9. Dikiş uçlarını cilde sıkıca bağlayın.
      NOT: Bu manevra, üst pankreas sınırı, portal ven ve dalak veninin optimal şekilde maruz kalmasını sağlarken, iatrojenik karaciğer hasarına yol açabilecek aşırı çekiş oluşunu önler.

3. Dalak arterinin harekete geçirilmesi ve kontrolü

  1. Dalak arterinin diseksiyonu
    1. Pankreas kuyruğunun üst kenarında dalak arterinin ana gövdesini kesin.
    2. Pankreasın üstündeki avasküler bölgedeki retroperitoneumu küt diseksiyonla açın.
    3. Dalak arterini (dalak damarının arka-üst kısmında) bitişik dokulardan dikkatlice kurtararak tanımlayın ve izole edin.
  2. Damar kontrolünün yerleştirilmesi
    1. Dalak arterinin etrafına bir bloklayıcı bant (vasküler halka) yerleştirilerek kanama durumunda hemen proksimal kontrol sağlanır.

4. Hedef gemilerin hilar diseksiyon ve tanımlaması

  1. Dalak hilumunun diseksiyon
    1. Dalak hilumunu disseksiye ederek dalak damarlarının rotası ve dağılımını belirleyin.
      NOT: Tüm diseksiyonları pankreas kuyruğunu korumak için dalak kapsülüne hemen bitişik tutun.
  2. İlk iskemik hattın kurulması
    1. Başlangıç iskemik çizgiyi belirlemek için önce alt kutup vasküler pedikulü hedef segmente kontrol edip bölmek gerekir.
    2. Damar bölünmesinden 3–5 dakika içinde net bir iskemik çizgi belirgin hale gelir ve normal kırmızı-kahverengi parenkima ile birlikte koyu mor bir çizgi olarak belirir.
  3. Hedef şubelerin bölünmesi
    1. Dalak parenkim boyunca hedef dal, damar ve damarları titizlikle disek edin ve ayrı ayrı bölünün (Şekil 5).

5. Parenkimal kesim

  1. İskemik hat boyunca kesim
    1. Dalak parenkimini ultrasonik bir skartel kullanarak iskemik sınır çizgisinin yaklaşık 1 cm içinde kesin (Şekil 6 ve Şekil 7).
    2. Ultrasonik dissektör, aktif bıçağı rezeksiyon tarafına bakacak şekilde ilerledin.
  2. Transeksiyon sırasında hemostaz tekniği
    1. Güvenli hemostaz elde etmek için kasıtlı, yavaş tempolu bir pıhtılaşma-geçiş öncesi dizisi kullanın; böylece bölünmeden önce küçük damarların kademeli olarak mühürlenmesi sağlanır.
  3. Daha büyük gemilerin yönetimi
    1. Dalak parenkima içinde karşılaşılan daha büyük damarları hemostazı güvenli hale getirmek için ligat yapın (Şekil 8).

6. Rezeksiyon yüzeyinin hemostazı

  1. Bipolar elektrokoagülasyon
    1. Bipolar elektrokoagülasyon kullanarak dalak rezeksiyon yüzeyinin tam hemostazını sağlamak (Şekil 9).
    2. Bipolar elektrokoteriyi bireysel kanama noktalarına odak ve hassas bir şekilde uygulayın.
      DIKKAT: Eschar oluşumunu ve gecikmeli kanamayı önlemek için uzun veya geniş alanlı pıhtılaşmadan kaçının; böylece korunan parenkimde minimum termal hasar olan kuru rezeksiyon yüzeyi sağlanır.

7. Drenaj yerleşimi

  1. Dalak fossasına 9,3 mm (18F) özel boyutta bir lateks drenaj borusu yerleştirin.
  2. İşlemi tamamlamadan önce doğru konumlandırmayı onaylayın.

8. Ameliyat sonrası yönetim

  1. İzleme
    1. Erken komplikasyonları tespit etmek için hayati bulguları ve drenaj çıkışlarını yakından izleyin.
    2. Hastanın 230 dakikalık işlem sırasında tahmini kan kaybı 300 mL oldu.
    3. Drenajı ameliyat sonrası 4. günde, basit bir kursun ardından çıkarın.
  2. Tromboprofilaksi
    1. Tromboprofilaksi için ameliyattan 24–48 saat sonra düşük moleküler ağırlıklı heparin deri altına uygulanır.
  3. Trombosit izleme
    1. Trombositler seri olarak sayılır.
    2. POD 1'deki trombosit sayısı 170 ×10 9/L idi.
    3. POD 4'te trombosit sayısı 187 ×10 9/L'dir.
    4. Değerler fizyolojik olarak kaldı.
  4. Diyet gelişimi
    1. Tolere edilen şekilde ileri diyet (POD 2'de elde edildi).
  5. Ameliyat sonrası görüntüleme
    1. Kesitsel görüntüleme (POD 6 üzerinde BT, Şekil 10) ile komplikasyonsuz iyileşme ve kalıcı dalak perfüzyonu doğrulayın; bu da boşaltıya izin verdi.
  6. Histopatolojik doğrulama
    1. Histopatolojik doğrulama sonunda dalağın kavernöz hemanjiyomu ortaya çıkardı (Şekil 11).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi kontrastlı BT, dalağın alt kutupunda iyi tanımlanmış bir lezyon ortaya çıkardı (Şekil 1). Ameliyat sırasında dalak arteri ve dalları başarıyla tanımlandı ve seçici olarak ligasyon yapıldı (Şekil 2).

Damar kontrolünün ardından parenkimal kesim yapıldı. Toplam ameliyat süresi 230 dakika olup, ameliyat içi tahmini kan kaybı 300 mL idi. Hasta, ameliyat sonrası gün (POD) 2'de oral alıma dev...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Kaçınılmaz bir organ olarak, dalak dolaşımdaki kan hacmini düzenlemek, kan filtrelemek, çeşitli immünoglobulin üretimi ve endokrin sistemi modüle etmek gibi hayati işlevlerde yeralır 11. Tarihsel olarak, dalak fonksiyonu ve anatomisi hakkında sınırlı bilgi nedeniyle, klinisyenler genellikle iyi huylu dalak tümörleri ve dalak travması için total splenektomi uygular. Ameliyat sonrası hastalar, trombositoz, pileflebit, karın içi apse, OPSI, tromboembolizm ve pulmoner...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Tüm yazarlar çıkar çatışmalarını açıklamıştır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
3D laparoskopKARL STORZ SE & Şirket KG26605BAGörselleştirme sistemi
Emilebilir ligasyon klipsleriHangzhou Sunstone Technology Co., LtdK12Damar ligasyonu
Laparoskopik enstrümanlarTonglu Youshi Tıbbi Ekipman A.Ş., LtdKavramacılar, makas vb. içerir.
Lateks T-şekilli Kateter Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd16 FrDrenaj kateteri
Yeniden kullanılabilir Laparoskopik Bipolar Elektrocerrahi PensetlerHangzhou Kangji Tıbbi Aletler Şirketi, Ltd.Elektrocerrahi alet
Ultrason bıçağıJohnson & Johnsondoku diseksiyon için enerji cihazı

Kaynaklar

  1. Vancauwenberghe, T., Snoeckx, A., Vanbeckevoort, D., et al. Imaging of the spleen: what the clinician needs to know. Singap Med J. 56 (3), 133-144 (2015).
  2. Chatzoulis, G., Kaltsas, A., Daliakopoulos, S., et al. Co-existence of a giant splenic hemangioma and multiple hepatic hemangiomas and the potential association with the use of oral contraceptives: a case report. J Med Case Rep. 2, 147(2008).
  3. Yano, H., Imasato, M., Monden, T., et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for splenic vascular tumors: report of two cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 13 (4), 286-289 (2003).
  4. Han, X. L., Zhao, Y. P., Chen, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy for splenic hemangioma: experience of a single center in six cases. Chin Med J (Engl). 128 (5), 694-697 (2015).
  5. Makrin, V., Avital, S., White, I., et al. Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors. Surg Endosc. 22 (9), 2009-2012 (2008).
  6. Zheng, C. H., Xu, M., Huang, C. M., et al. Anatomy and influence of the splenic artery in laparoscopic spleen-preserving splenic lymphadenectomy. World J Gastroenterol. 21 (27), 8389-8397 (2015).
  7. Chen, J., Yu, S., Xu, L. Laparoscopic partial splenectomy: a safe and feasible treatment for splenic benign lesions. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (5), 287-290 (2018).
  8. Wang, X., Wang, M., Zhang, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy is safe and effective in patients with focal benign splenic lesion. Surg Endosc. 28 (12), 3273-3278 (2014).
  9. Cai, H., An, Y., Wu, D., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a preferred method for select patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (12), 1010-1014 (2016).
  10. Wang, L., Xu, J., Li, F., et al. Partial splenectomy is superior to total splenectomy for selected patients with hemangiomas or cysts. World J Surg. 41 (5), 1281-1286 (2017).
  11. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S., et al. Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen. Surg Endosc. 20 (5), 748-752 (2006).
  12. Lee, D. H., Barmparas, G., Fierro, N., et al. Splenectomy is associated with a higher risk for venous thromboembolism: a prospective cohort study. Int J Surg. 24, 27-32 (2015).
  13. Mouttalib, S., Rice, H. E., Snyder, D., et al. Evaluation of partial and total splenectomy in children with sickle cell disease using an internet-based registry. Pediatr Blood Cancer. 59 (1), 100-104 (2012).
  14. Buesing, K. L., Tracy, E. T., Kiernan, C., et al. Partial splenectomy for hereditary spherocytosis: a multi-institutional review. J Pediatr Surg. 46 (1), 178-183 (2011).
  15. Li, Q., Liu, Z., Hu, M., et al. Laparoscopic partial splenectomy of benign tumors assisted by microwave ablation. J Cancer Res Ther. 16 (5), 1002-1006 (2020).
  16. Utria, A. F., Goffredo, P., Keck, K., et al. Laparoscopic splenectomy: has it become the standard surgical approach in pediatric patients. J Surg Res. 240, 109-114 (2019).
  17. Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., et al. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (1989).
  18. Covantsev, S., Alieva, F., Mulaeva, K., et al. Morphological evaluation of the splenic artery, its anatomical variations and irrigation territory. Life (Basel). 13 (1), 195(2023).
  19. Hansen, M., Moller, A. Splenic cysts. Pediatr Ann. 45 (7), e251-e256 (2016).
  20. Ouyang, G., Li, Y., Cai, Y., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  21. Teperman, S. H., Whitehouse, B. S., Sammartano, R. J., et al. Bloodless splenic surgery: the safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).
  22. Salinas, S. A., Hernandez, M. I., Virseda, R. J., et al. Problem-based learning in urology training. Actas Urol Esp. 29 (1), 8-15 (2005).
  23. de la Villeon, B., Zarzavadjian, L. B. A., Vuarnesson, H., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  24. Rosman, C., Broens, P., Trzpis, M., et al. A long-term follow-up study of subtotal splenectomy in children with hereditary spherocytosis. Pediatr Blood Cancer. 64 (10), (2017).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Dalek KorunumuDalak FonksiyonuHassas Tıpİyileştirilmiş Derlenme CerrahisiVasküler YönetimParankimal TranseksiyonPreoperatif Vasküler GörüntülemeHilar Diseksiyon
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.