Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Olgu sunumu

Laparoskopik Cerrahi ile Safra Kesesi Taşlarıyla Tedavi Edilen Situs Inversus Totalis Vakası

270 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/69461

⸱

13 Şubat 2026

 ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, 2Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Situs inversus totalis ve safra kesesi taşları olan hastalarda üç portlu laparoskopik kolesistektomi protokolünü sunuyoruz; bu protokol, operasyon öncesi görüntüleme optimizasyonu, aynalı anatomi adaptasyonları ve başarılı minimal invaziv tedavi için ameliyat içi güvenlik stratejilerini detaylandırıyor.

Özet

Situs inversus totalis, ayna adam olarak da bilinir, göğüs ve karın organlarının pozisyonlarının ters olduğu son derece nadir bir anatomik varyanttır. Bu vaka, situs inversus totalis ve safra kesesi taşlarının birleşimi nedeniyle benzersiz cerrahi zorluklar sunması nedeniyle yenidir. Bu vakanın bildirilmesi, bu nadir anatomik varyantlarda başarılı bir laparoskopik kolesistektomi elde etmek için ameliyat öncesi görüntüleme ve cerrahi teknik ayarlamalarının önemini vurgulamaktadır. 58 yaşındaki bir kadın hasta, 2 aydan fazla süredir tekrarlayan sol tarafta bel ağrısı ile başvurdu; bu ağrı önceki 2 günde daha da şiddetlendi. Büyük bir tıbbi geçmişi yoktu. Görüntüleme, safra kesesi taşlarının situs inversus totalis olduğunu ortaya koydu. Ameliyat öncesi değerlendirme, safra yolu varyasyonlarını değerlendirmek için kapsamlı görüntülemeyi içeriyordu. Laparoskopik kolesistektomi üç portlu yaklaşımla, aynalı anatomi için dikkatli ayarlamalarla gerçekleştirildi. Ameliyat başarılı geçti, ameliyat içi kanama minimum (20 mL) ve komplikasyon olmadı. Hasta iyi iyileşti, ameliyattan sonraki ilk gün yemeye ve harekete geçmeye başladı ve üçüncü gün taburcu edildi. 3 aylık takipte ciddi bir rahatsızlık olmadı ve 1 yıllık telefon kontrolü sürekli iyileşmeyi doğruladı. Bu vaka, situs inversus totalis hastalarının yönetiminde kapsamlı preoperatif görüntüleme ve cerrahi planlamanın önemini vurgulamaktadır. Başarılı laparoskopik kolesistektomi göstermekte, dikkatli hazırlık ve teknik ayarlamalarla, minimal invaziv cerrahinin nadir anatomik varyantlarda bile güvenli şekilde yapılabileceğini göstermektedir. Bu deneyim, benzer vakalarla karşılaşan cerrahi ekipler için değerli bilgiler sunar ve titiz ameliyat öncesi değerlendirme ve ameliyat sırasında uyum sağlama ihtiyacını vurgular.

Giriş

Situs inversus totalis, ayna adam olarak bilinir, insan visserasının son derece nadir bir anatomik varyantıdır ve tam torasik ve karın visseral inversiyonuna atıfta bulunur; burada anatomik kısımlar normal insanlarınkinden zıtolur 1,2. Oluşma mekanizması hakkında iki ana görüş vardır: embriyonik gelişim sırasında visseral rotasyonbozuklukları 3 ve her iki ebeveynin kromozomlarında taşınan anormalgenler 4. Safra kesesi taşları gibi diğer durumlarla birleştiğinde, cerrahi müdahaleler çok dahazorlaşır 5. Situs inversus totalis hastalarında safra kesesi taşlarının cerrahi yönetimi, anatomik varyasyonları değerlendirmek için ayrıntılı ameliyat öncesi görüntüleme ve aynalı anatomide gezinmek için titiz intraoperatif teknikler dahil olmak üzere özel ayarlamalargerektirir 5,6. Situs inversus totalis hastalarında safra kesesi taşlarının kombinasyonu klinik uygulamada çok daha nadirdir ve laparoskopik kolesistektomi yapmanın cerrahi zorluğu daha yüksektir, ameliyat içi yaralanma riskidaha yüksektir. 7. Geleneksel laparoskopik kolesistektomi protokolleri normal anatomi için tasarlanmıştır; bu da situs inversus totalis vakalarında potansiyel yön karamiyeti, enstrüman manevra kabiliyeti sorunları ve komplikasyon riskinin artmasına yol açar. Bu nedenle, bu anatomik zorlukları ele alan ve minimal invaziv faydaları koruyan standartlaştırılmış, uyarlanabilir protokollerin raporlanması kritik bir ihtiyaç vardır. Mart 2023'te departmanımız, safra kesesi taşlarıyla birleşen situs inversus totalis vakasını kabul etti. Burada optimize edilmiş üç portlu laparoskopik kolesistektomi protokolünü ve sonuçlarını rapor ediyoruz; klinik ekiplere pratik rehberlik sağlıyoruz.

Dava Sunumu

58 yaşında bir kadın, 2 aydan fazla süren tekrarlayan sol taraf bel ağrısı ile başvurdu ve önceki 2 gün içinde daha da kötüleşti. Mide bulantısı, kusma, ishal, ateş veya sarılık olduğunu reddetti. Tıbbi, cerrahi ve aile geçmişi dikkat çekiciydi ve bilinen kronik hastalığı yoktu. Başlangıçta, yerel bir gastroenteroloji kliniğine başvurdu ve şüpheli mide hastalığı nedeniyle semptom rahatlaması sağlanmadı. Yatıştan iki gün önce ağrısı şiddetlendi ve hastanemizin kardiyoloji kliniğinde değerlendirme yapılmasını gerektirdi. Karın ultrasonografisinde safra kesesi taşları ve tam visseral inversiyon tespit edildi ve daha ileri değerlendirme ve tedavi için cerrahi bölümüne sevk edildi. Hastaneye kabul edildiğinde, fiziksel muayenede sol üst karın bölgesinde lokal hassasiyet bulundu, geri dönme hassasiyeti veya koruma olmadı. Hayati belirtiler stabildi. Laboratuvar testleri, tam kan sayım ve karaciğer fonksiyonu testleri dahil olmak üzere, normal sınırlar içindeydi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan

Teşhisi doğrulamak ve anatomik varyasyonları değerlendirmek için ameliyat öncesi görüntüleme yapıldı. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP), safra kesesi taşlarının safra yolu malformasyonu veya stenozu belirtmediğini göstermiştir (Şekil 1). Son tanı, situs inversus totalis ile ilişkili kolelitiazidi. Ayırıcı tanılar arasında peptik ülser hastalığı, böbrek kolik ve sol tarafta kalp ağrısı bulunuyordu; bu da visseral ağrının atipik lokalizasyonunu yansıtıyordu. Safra anatomik anormalliklerinin olmaması ve hastanın stabil durumu göz önüne alındığında, cerrahi travmayı ve ameliyat sonrası morbiditeyi en aza indirmek için kesin tedavi olarak laparoskopik kolesistektomi seçildi. Safra yaralanması, kanama ve aynalı anatomiyle ilgili teknik zorluklar dahil olmak üzere potansiyel riskler ayrıntılı olarak tartışıldı. İşlem, minimal invaziv safra işlemlerinde 15 yıllık deneyime sahip karaciğer ve safra yolu cerrahisi uzmanlaşmış bir cerrah tarafından gerçekleştirildi. Ameliyat ve vakanın yayınlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

İşlem, Baotou Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin etik yönergelerine uygun olarak onaylanmış ve yürütülmüştür. Hasta, bu vaka raporunun yayımlanması için, tüm detaylar ve görüntüler dahil olmak üzere yazılı bilgilendirilmiş onay verdi. Onay formu, hastaya açıklanarak yayın amacının ve paylaşılacak bilgilerin anlaşılmasını sağladı. Tüm kişisel tanımlama bilgileri, hasta gizliliğini korumak için etik kurallar ve hastane politikalarına uygun olarak anonimleştirildi.

1. Hasta konumlandırması ve anestezi

  1. Hasta genel anestezi altına alındı ve sol taraf yaklaşık 30 derece yukarıda Trendelenburg pozisyonuna getirildi. Bu düzen, standart laparoskopik kolesistektomide kullanılan geleneksel pozisyonun tam tersiydi; burada sağ taraf genellikle yükseltilmiş, ekran hastanın sol tarafında konumlandırılmış, cerrah ve birinci asistan hastanın sağ tarafında duruyor ve trokar yerleştirme sırasında pnömoperitoneum 12 mmHg olarak belirlenmiş, bakım için 10 mmHg'ye indirilmiştir.

2. Trokar yerleşimi

  1. Genel anestezi, nöromüsküler blokaj için propofol (damar içi 2 mg/kg), fentanil (2 μg/kg) ve rokuronyum (0,6 mg/kg) ile indüklendi ve sevofluran (%1,5-%2,0 son tidal konsantrasyonu) ve remifentanil (0,1-0,2 μg/kg/dakika) ile devam etti.
  2. Hasta, cerrahi vücut kullanılarak sol tarafı yaklaşık 30 derece yükseltilerek ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirildi. Bu düzen, standart laparoskopik kolesistektomide kullanılan geleneksel pozisyonun tam tersiydi. Ekran hastanın sol tarafına yerleştirilmiş, cerrah ve birinci asistan ise hastanın sağ tarafında duruyordu.
  3. Pnömoperitoneum, trokar yerleştirme sırasında yeterli çalışma alanı sağlamak için 12 mmHg başlangıç basınçıyla tıbbi derecede CO₂ (saflık ≥% 99,995) kullanılarak kuruldu ve işlem boyunca bakım için 10 mmHg'ye indirildi.

3. Trokar yerleşimi

  1. Safra kesesi fossasında (Calot üçgen bölgesi) büyük yapışmalar veya ödem olmadığı ameliyat sırasında doğrulandıktan sonra üç portlu bir teknik uygulandı.
  2. Açık Hasson tekniğiyle 10 mm supraumbilikal bir port yerleştirildi ve laparoskopik kanal olarak hizmet verdi (Şekil 2A, Malzeme Tablosu).
  3. 10 mm subxiphoid portu, orta hat boyunca xiphoid sürecinin 2 cm altına ana çalışma portu olarak yerleştirilmiştir (Materyal Tablosu).
  4. İkincil enstrümanlar için sol orta klaviküler çizgiye, kostal kenarın 2 cm altına 5 mm bir port yerleştirildi (Materyal Tablosu).

4. Cerrahi işlem

  1. Laparoskop, sol taraflı safra kesesi, sol karaciğer lobun baskınlığı ve sağ taraflı mide dahil olmak üzere situs inversus totalis ve ayna görüntü anatomisini doğrulamak için tanıtıldı (Şekil 2B).
  2. Safra kesesi üçgeni, küt ve keskin bir diseksiyon kombinasyonuyla dikkatlice parçalandı. Aynalı anatomi nedeniyle, cerrahi ekip ters yöne uyum sağlamak için baskın ve baskın olmayan elleri sık sık dönüşümlü olarak değiştirdi.
  3. Kistik kanalın her iki tarafındaki serozal tabakalar, kistik kanalın iskeletlenmesi ve mobilizasyonu sağlamak ve kistik damarların tanımlanmasını kolaylaştırmak için ultrasonik enerji cihazı (güç ayarı 3, pıhtılaşma modu) kullanılarak oyuldu (Şekil 3A).
  4. Sol el ile kistik kanal boyunca bir dissektör yerleştirilerek kistik kanal ile kistik arter arasındaki düzleme girdi; böylece ortak safra kanalının kesim veya kesimden önce net görselizasyonu sağlandı (Şekil 3B). Bu 'önce safra kanalı ortak yöntemi' yaklaşımı safra yaralanması riskini azalttı.
  5. Kistik kanal, üç orta ölçülü Hem-o-lok klipsiyle bağlandı; iki klips safra kanalından 5 mm, biri safra kesesi boynundan 3 mm mesafeye yerleştirildi (Şekil 3C). Bu adımda, sol taraftaki aletin optimal olmayan angülasyonu, yaklaşık 5 mL kanama ile hafif periduktal doku hasarına yol açtı; bu hasar bipolar pıhtılaşma ile (güç ayarı 20 W) kontrol edildi.
  6. Kistik kanalın laparoskopik makasla kesilmesi sonrası, kistik arter diseksiyon edilip sol elle uygulanan Hem-o-lok klipsi kullanılarak kontrol edildi. Ergonomik sınırlamalar nedeniyle, klips safra kesesi duvarından yaklaşık 2 mm mesafeye yerleştirildi (Şekil 3D). Safra kesesi perforasyonu ve safra sızıntısı riskini azaltmak için retrograd bir diseksiyon stratejisi benimsendi.
  7. Ultrasonik enerji cihazı sol elle çalıştırılırken, sağ el safra kesesi fundusunda çekiş sağlayarak safra kesesi ile karaciğer yatağı arasındaki düzlemi açığa çıkarıyordu (Şekil 3E). Safra kesesi, periton tutucularının sıralı pıhtılaşması ve bölünmesiyle retrograd olarak diseksiye edildi.
  8. Yaklaşık 2 mm çapında ek bir beslenme damarı, ana kistik arterden çıkmıyor ve doğrudan karaciğer yatağından kaynaklandığı varsayılıyor; retrograd diseksiyon sırasında hem-o-lok klipsiyle kesilip bölünmüştür (Şekil 3F).
  9. Safra kesesi tamamen çıkarıldıktan sonra, hemostaz doğrulanması ve tüm kanal yapılarının net tanımlanması için ameliyat alanı incelendi (Şekil 3G).
  10. Safra kesesi, endobag kullanılarak supraumbilikal port üzerinden alındı. Tüm portlar emilebilir dikişlerle kapatıldı ve steril pansumanlar uygulandı. Drenaj yapılmadı çünkü ameliyat sırasında kanama minimumdu ve safra sızıntısı gözlemlenmedi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

İşlem 75 dakika sürdü ve tahmini kan kaybı 20 mL oldu. Ameliyat sırasında herhangi bir komplikasyon yaşanmadı. Protokolü doğrulamak için ameliyat öncesi ve sonrası klinik veriler sistematik olarak toplandı; bunlar arasında karın hassasiyeti, laboratuvar test sonuçları, fonksiyonel iyileşme durumu ve ağrı puanları gibi temel göstergeler yer aldı (Tablo 1).

Hasta, ameliyat sonrası 1. günde oral alıma ve ambulasyona yeniden başladı ve hafif karın...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Laparoskopik kolesistektominin in situs inversus totalis başarısı, üç kritik protokollü adıma dayanır. İlk olarak, MRCP ile ameliyat öncesi görüntülemenin optimize edilmesi, aynalı anatomiyi haritalamak ve safra yolu varyantlarını elemek için gereklidir; çünkü anatomik belirsizlik yaralanma riskiniartırır 8. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, sol taraflı safra kesesi, kistik kanal ve ortak safra kanalının ayrıntılı görselleştirilmesini sağlar; bu da bu dur...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Yazarların herhangi bir teşekkürü yoktur.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Anestezi makinesiDatex-OhmedaAisys CS2 (https://www.gehealthcare.com)Genel anestezi sistemi
Enerji cihazıEtikonGEN11 (https://www.ethicon.com)Ultrasonik disseksiya cihazı
Hem-o-lok klipleriTeleflexHCL-35 (https://www.teleflex.com)Orta damarlı klipsler
LaparoskopKarl Storz301230 (https://www.karlstorz.com)10 mm 30 derece ve derece; Rijit laparoskop
Laparoskopik dissektörKarl Storz341610 (https://www.karlstorz.com)Kavisli diseksiyon forsepsleri
Pneumoperitoneum insufflatorKarl Storz264300 (https://www.karlstorz.com)CO? basınç izleme ile insufflatör
TrocarEtikon4205210 (https://www.ethicon.com)10 mm supraumbilikal trokar
TrocarEtikon4205210 (https://www.ethicon.com)10 mm subksifoid trokar
TrocarEtikon4205150 (https://www.ethicon.com)5 mm sol orta klavikulyar çizgi trokar

Kaynaklar

  1. Kishan, J., Bhargava, R. K., Kalani, B. P., Elzouki, A. Y., Mir, N. A. Situs inversus abdominus with intestinal atresia. Indian Pediatr. 22 (5), 384-387 (1985).
  2. Blegen, H. M. Surgery in situs inversus. Ann Surg. 129 (2), 244-259 (1949).
  3. Spoon, J. M. Situs inversus totalis. Neonatal Netw. 20 (1), 59-63 (2001).
  4. Yokoyama, T., Copeland, N. G., Jenkins, N. A., Montgomery, C. A., Elder, F. F., Overbeek, P. A. Reversal of left-right asymmetry: a situs inversus mutation. Science. 260 (5108), 679-682 (1993).
  5. Campos, L., Sipes, E. Laparoscopic cholecystectomy in a 39-year-old female with situs inversus. J Laparoendosc Surg. 1 (2), 123-125 (1991).
  6. Mayo, C. W., Rice, R. G. Situs inversus totalis: a statistical review of data on seventy-six cases with special reference to disease of the biliary tract. Arch Surg. 58, 724-730 (1949).
  7. Enciu, O., Toma, E. A., Tulin, A., Georgescu, D. E., Miron, A. Look beyond the mirror: laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis-a systematic review and meta-analysis (and report of new technique). Diagnostics (Basel). 12, 1265(2022).
  8. Kowalczyk, K. A., Majewski, A. Analysis of surgical errors associated with anatomical variations clinically relevant in general surgery. Review of the literature. Transl Res Anat. 23, 100107(2021).
  9. Matsuura, H., et al. Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bile duct exploration for cholecystolithiasis and choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: a case report. Asian J Endosc Surg. 17 (3), e13346(2024).
  10. Bhargava, V. M., Vaddavalli, V. V., Abuji, K., Palle, P., Ramavath, K. Two surgeons' technique for laparoscopic cholecystectomy in situs inversus for a right-handed surgeon: technical and ergonomic considerations. Cureus. 15 (4), e38161(2023).
  11. Krishna, S., Raja, K., Pottakkat, B. Laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration for choledocholithiasis in a patient with situs inversus totalis: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 130, 111238(2025).
  12. Kostek, M., Capkinoglu, E. Laparoscopic cholecystectomy after acute biliary pancreatitis in a patient with situs inversus totalis. J Coll Physicians Surg Pak. 32 (12), SS113-SS115 (2022).
  13. Jomaa, S., Deeb, H., Alshaar, D., Alahmar, F. O. Surgical challenges during open pancreaticoduodenectomy in a patient with situs inversus totalis: a rare case report and literature review. Ann Med Surg (Lond). 82, 104610(2022).
  14. Meng, Y., Guo, H., Peng, J., Zhang, X., Yang, X. Modified laparoscopic cholecystectomy for cholecystolithiasis with situs inversus totalis: a case report. Asian J Surg. 45 (3), 978-979 (2022).
  15. Teoh, M. M. K., Dilevska, T., Coveney, A. Challenges of emergency en bloc laparoscopic proximal hemicolectomy and cholecystectomy in situs inversus totalis. ANZ J Surg. 10 (10), 2755-2756 (2022).
  16. Alsabek, M. B., Arafat, S., Aldirani, A. A case report of laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis: technique and anatomical variation. Int J Surg Case Rep. 28, 124-126 (2016).
  17. Rashdan, M., et al. Effect of low-pressure pneumoperitoneum on pain and inflammation in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled clinical trial. BMC Res Notes. 16 (1), 235(2023).
  18. Srikant, M. V. V. S., et al. Comparison of inflammatory markers in low-pressure pneumoperitoneum with deep neuromuscular block versus standard pressure pneumoperitoneum among patients undergoing laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease: a randomized control trial. Surg Endosc. 38 (8), 4648-4656 (2024).
  19. Shaji, U., Jain, G., Tripathy, D. K., Kumar, N., Chowdhury, N. Influence of intra-abdominal pressure on ventilatory mechanical power delivery and respiratory driving pressure during laparoscopic cholecystectomy: a prospective cohort study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 40 (3), 516-522 (2024).
  20. Ji, H., Hou, Y., Cheng, X., Zhu, F., Wan, C., Fang, L. Association of laparoscopic methods and clinical outcomes of cholecystolithiasis plus choledocholithiasis: a cohort study. Turk J Gastroenterol. 34 (1), 35-42 (2023).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Laparoskopik KolesistektomiPreoperatif G r nt lemeCerrahi TeknikAynalanm AnatomiMinimal nvaziv CerrahiSafra Yolu VaryasyonlarCerrahi Planlama
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.