Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Hilar Kolanjiokarsinom için Robotik Destekli Radikal Rezeksiyon

278 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69519

⸱

13 Şubat 2026

 ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

Bu makalede

Özet

Bu makale esas olarak, hilar kolanjiyokarsinom, çevre lenf düğümleri diseksiyonu ve safra-enterik anastomozun hassas radikal rezeksiyonunu gerçekleştirmek için robotik yardımın avantajlarından yararlanan cerrahi bir yaklaşımı tanıtmaktadır. Bu, erken evre hilar kolanjiyokarsinom için önemli ve kesin cerrahi bir tedaviyi temsil etmektedir.

Özet

Hilar kolanjiyokarsinom için radikal rezeksiyon, karmaşık anatomi ve yüksek ameliyat riskleri nedeniyle özellikle zordur. Geleneksel laparoskopik cerrahi %86,3 R0 rezeksiyon oranlarıyla kullanılsa da, hassasiyet ve karmaşık damar veya safra rekonstrüksiyonu açısından sınırlıdır. Robotik destekli cerrahi, bu kısıtlamaları üç boyutlu görselleştirme, gelişmiş alet manevra kabiliyeti ve titreme filtreleme yoluyla aşmaktadır. Bu yaklaşım, laparoskopik ve açık tekniklere kıyasla ameliyat içi kan kaybının azalmasıyla ilişkilidir ve karmaşık rekonstrüksiyonlarda üstün bir yetenek gösterir. Gelişmiş dikiş teknikleri anastomoz süresini kısaltır ve ameliyat sonrası safra kaçağı riskini azaltır. Bu makale, hilar kolanjiyokarsinomun tam radikal rezeksiyonu için robotik yardımın kullanılma yöntemini detaylandırmaktadır. Bu yaklaşım, robotik avantajlardan tam anlamıyla yararlanarak daha kapsamlı lenfadenektomiye, damar invaziyasının hassas değerlendirilmesine ve daha verimli biliyer-enterik anastomozu sağlar. Bu yaklaşım, Bismut tip I hilar kolanjiyokarsinomu için uygulanabilir ve güvenli bir seçenek olarak daha büyük çalışmalarla doğrulanmasını beklemektedir.

Giriş

Hilar kolanjiyokarsinom için radikal rezeksiyon, hepatobiliyer cerrahide en zorlu işlemlerden biri olmaya devam etmektedir. Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler ve çok disiplinli tedavi modellerinin tanıtılmasıyla, mevcut yönetimi aşağıdaki yönlerle karakterize edilir: İlk olarak, ameliyat öncesi safra drenajı, seçici portal ven embolizasyonu, damar rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon ile genişletilmiş hepatektomi gibi birleşik yaklaşımlarla cerrahi teknikler ve dönüşüm tedavisindeki yenilikler, başlangıçta rezek yapılamayan tümörler için dönüşüm oranını ve radikal rezeksiyon oranınıartırmıştır 1. İkincisi, minimal invaziv cerrahi sürekli araştırmalarla ilerlemektedir. Bazı ekipler, laparoskopik radikalrezeksiyon 2 ile %86,3 R0 rezeksiyon oranı elde ettiklerini bildirdi. Üçüncü olarak, anatomik karmaşıklık ve cerrahi riskler önemli zorluklar yaratır. Hiler kolanjiyokarsinom sıklıkla karaciğer arterini, portal veneri ve safra birleşimini içerir; ameliyat sırasında damar ve safra organlarının hassas diseksiyon ve yeniden yapılandırması gerektirir3. Ayrıca, enfeksiyon ve anastomozik sızıntı gibi ameliyat sonrası komplikasyonların yüksek riski, önemli cerrahi uzmanlık gerektirdiğinden işlemi oldukça zorlu hale getirir.

Hilar kolanjiyokarsinom için geleneksel minimal invaziv cerrahide, laparoskopik cerrahi daha hızlı ameliyat sonrası iyileşme, ameliyat sırasında azalan kan kaybı ve nispeten yüksek R0 rezeksiyon oranı gibi avantajlar sunar; ancak daha uzun ameliyat süreleri ve dik teknik öğrenme eğrisi 4,5,6 ile ilişkilidir. Robotik destekli cerrahi, hem laparoskopik hem de açık yaklaşımlara kıyasla önemli ölçüde daha az kan kaybı ve karmaşık rekonstrüksiyon prosedürlerinde üstün performans sağlar. Robotik platform, daha hassas dikiş, daha kısa anastomoz süresi ve ameliyat sonrası safra sızıntısı oranının azalmasını sağlar. Buna rağmen, cerrahlar için uzun bir öğrenme süreci gerektirir ve hastalar için oldukça yüksek maliyetleriçerir 7,8. Bismut tip I hilar kolanjiyokarsinom için, robot destekli radikal rezeksiyon hassasiyet ve minimal invazivlik açısından belirgin avantajlar gösterir; ancak yaygın benimsenmesi teknik zorluklar ve ekonomik engeller nedeniyle sınırlıdır 9,10. Deneyimli tıp merkezlerinde bu yaklaşım güvenli ve uygulanabilir bir seçenek olarak kabul edilebilir.

Bu çalışma, Bismut tip I hilar kolanjiyokarsinomu için adım adım robotik destekli radikal rezeksiya tekniğini göstermeyi amaçlamaktadır. Kısaca, bu protokol en çok erken evre (Bizmut I) hastalığı için uygundur ve deneyimli hepatobiliary robotik cerrahi ekibi gerektirir.

Hasta özellikleri

65 yaşında bir erkek hasta, 22 Şubat 2025'te "10 gün boyunca koyu idrarla, cilt sarılığı ve sklera ile 3 gün boyunca üst karın ağrısı" ile başvurarak kabul edildi. Laboratuvar araştırmaları şu noktaları ortaya koydu: toplam bilirubin 275 μmol/L ve CA19-9 262,0 U/mL. Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi (MRCP), proksimal ortak safra kanalında (CBD) düzensiz yumuşak doku kütlesi ve yukarı akım safra sisteminin genişlemesiyle birlikte ortaya çıktı. Proksimal CBD'de yaklaşık 27 mm x 17 mm x 13 mm ölçülerinde düzensiz bir yumuşak doku nodülü görselleştirilmiş ve buna karşılık gelen luminal tıkanmaya yol açmıştır (Şekil 1 ve Video 1). Karın kontrastsız ve kontrast takviyesi yapılan Bilgisayar Tomografisi (BT), ortak safra yolu, ortak karaciğer kanalı (ÇHB) ve kistik kanal içinde yumuşak doku lezyonları gösterdi; bu lezyonlar yukarı safra kanallarının genişlemesiyle ilişkili olup, olası kolanjiyokarsinoma işaret etti (Şekil 2 ve Video 2). Ortak safra kanalının duvarları (özellikle supraduodenal ve retroduodenal segmentler) ve ortak hepatik kanal heterojen olarak kalınlaşmıştı; yaklaşık 26 mm x 17 mm enişim ölçüsünde lokal yumuşak doku nodülü bulunuyordu. Porta hepatis'te büyümüş lenf düğümleri tespit edilmiştir; en büyüğü kısa eksen çapında yaklaşık 11 mm ölçüsündedir. Kapsamlı değerlendirme, klinik olarak cT1N0M0 IA olarak evrelenen kolanjiyokarsinoma (Bismut Tip I) tanısı konmasına yol açtı.

Yatıştan sonra, ilk olarak safra dekompresyonu için perkütan transhepatik kolanjiyodrenaj (PTCD) yapıldı. Bir hafta sonra, hasta genel anestezi altında endotrakeal entübasyon ile "hilar kolanjiyokarsinom için robotik destekli radikal rezeksiyon" geçirdi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Cerrahi işlem, Guangzhou Tıp Üniversitesi Qingyuan Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Hasta ve aile üyelerinden hastane etik komitesi tarafından onaylanan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Durum hasta ve aile üyeleriyle tartışıldı ve cerrahi tedavi bilinçli karar temelinde gerçekleştirildi. Kullanılan malzemeler ve ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi araştırma ve safra drenajı

  1. Yatırıldıktan sonra safra bölgesi tıkanıklığını hafifletmek ve sarılığı azaltmak için perkutan transhepatik kolanjiyodrenaj yapın.
  2. Laboratuvar bulguları ve çoklu modal görüntüleme temelinde kapsamlı ameliyat öncesi değerlendirme ve aşamalama, teşhis ve cerrahi uygunluğu doğrulamak.

2. Cerrahi teknik

  1. Anestezi ve erişim
    1. Genel anestezi başlatın ve hastayı sırtüstü pozisyona getirin, bacakları bölünmüş ve orta derecede ters Trendelenburg pozisyonu alın (kurumsal onaylı protokollere uygun olarak).
    2. Cerrahi robotik sistemi açın, hastanın sağından soluna 1-4 numaralı alet kollarını düzenleyin. Laparoskopu Kol 3'e atayın (Şekil 3).
    3. Pnömoperitoneum oluşturun ve ilk laparoskopik portu yerleştirin. Doğrudan görüş altında, beş trokar yerleştirin.
      1. Kol 1 için ön aksiller çizgide sağ kostal kenarın 2 cm altına 8 mm bir trokar yerleştirin.
      2. Kol 2 için sağ orta kliviküler çizgide, umbilikusun 2 cm yukarısında başka bir 8 mm trokar yerleştirin.
      3. Kamera portunu 8 mm trokar kullanarak göbek göbek kısmının 1 cm yukarısına yerleştirin ve 3. Kola bağlayın.
      4. Kol 4 için sol orta kliviküler çizgide, göbek göbek 2 cm yukarıda dördüncü bir 8 mm trokar yerleştirin.
      5. Sağ orta kliviküler çizgide, umbilikusun 5 cm altına 12 mm yardımcı port yerleştirin.
    4. Trokar yerleşimini hastanın anatomisine ve cerrahi ihtiyaçlarına göre ayarlamak.
  2. Karın keşif
    1. Karın boşluğunu iatrojenik yaralanma, asit veya anormallik açısından sistematik olarak kontrol edin.
    2. Karaciğer renk değişikliğini, sol hepatik lobda PTCD kateterini, şişmiş safra kesesini ve proksimal ortak safra kanalında bölgesel lenfadenopati ile yaklaşık 3,0 cm × 2,5 cm arasında bir sıkı kitle tespit edin (Şekil 4).
    3. Distal ortak safra kanalı genişlemesi, gastrointestinal anormallikler veya periton nodüllerinin olmadığını doğrulayın. Robot destekli kolanjiyokarsinom rezeksiyonuna devam edin.
  3. Mobilizasyon, lenf düğümü diseksiyonu ve kanal bölünmesi
    1. Onikili kodenumu harekete geçirmek için Kocher manevrası yapın. Lenf düğümü istasyonu 13a'yı disseksiye.
    2. Hepatoduodenal bağı açın. Ortak hepatik arter ve gastroduodenal arteri (GDA) tanımlamak ve açığa çıkarmak gerekir; sonra GDA'yı birleştirip böler (Şekil 5).
    3. Hepatoduodenal ligamenti iskeletize ederek, ortak hepatik arterin (istasyon 8) çevresinde ve bağ (istasyon 12) içindeki lenfatik ve bağ dokularını temizler (Şekil 6).
    4. Doğru, sağ ve sol hepatik arterleri dikkatlice iskelet yapın. Ortak safra kanalı kütlesini sağ karaciğer arterinden ayırın, invazionolmadığını doğrulayın 11.
    5. Portal ven açığa çıkın ve tümör yok mu teyit olun. Pankreas sınırına yakın ortak safra kanalını harekete geçirin, sıvılaştırın ve bölünün. Donmuş kesit için distal kenarı gönderin.
  4. Kolesistektomi ve kanal bölünmesi
    1. Safra kesesini travmatik bir tutucu kullanarak geri çekin. Fundus'tan aşağıya doğru ayrıştırın ve safra kesesi fossasından çıkarın (Şekil 7).
    2. Tümörü sağ hepatik arterden ayırın, sağ hepatik arteri korunur (Şekil 8).
    3. Hilar plakayı indirin. Sol ve sağ karaciğer kanallarını tespit edin.
    4. Ortak karaciğer kanalını, sağ ve sol karaciğer kanallarının birleştiği yerin üstünde makasla kesin. Kesimden sonra, sağ ön sektöral kanalın, sağ arka sektöral kanalın, kaudat kanal(lar)ın ve sol hepatik kanalın delikleri net şekilde tanımlanmış ve ardından heppatikojejunostomini kolaylaştırmak için stent tüpleriyle tek tek kanülasyon yapılmıştır (Şekil 9).
    5. Distal ortak safra kanalını kesik edin (Şekil 10) ve safra tümörü örneğini donmuş bölüm analizi için gönderin.
  5. Biliary-enterik rekonstrüksiyon
    1. Jejunumu Treitz bağının distalinden 15 cm distalı kesin. Roux uzvunu geriye dönük olarak hepatik hiluma getirin.
    2. Karaciğer kanalının birleşimi ile Roux uzvu arasında hepatikojenostomi yapın. Anastomozun üzerine iç safra stenti yerleştirin.
    3. Anastomozun ön ve arka duvarlarını 3-0 dikenli dikiş ile sürekli olarak dikin (Şekil 11).
    4. Hepaticojejunostomi'nin 50 cm distali yana, lineer zımba kullanarak yan yana jejunojejunostomi oluşturun (Şekil 12).
  6. Sulama, drenaj, kapanma ve örnek toplama
    1. Karın boşluğunu ılık salinle iyice sulan. Tam hemostaz sağlanır.
    2. Hepatoduodenal bağın arkasından kapalı emiş drenaj yerleştirin ve sağ üst kvadrantta ayrı bir kesi üzerinden dışarıya çıkarın.
    3. Cerrahi örneği göbek portundan alın. Aletler ve sünger sayımlarının doğru olduğundan emin olun.
    4. Tüm trokar bölgelerindeki fasyal kusurları kapatın ve ardından tüm cilt kesilerini kapatın.
  7. İşlem tamamlanması
    1. İşlemin intraoperatif komplikasyonlar olmadan başarılı bir şekilde tamamlandığını teyit edin.
    2. Yeterli anestezi kursu, tahmini kan kaybı yaklaşık 30 mL ve kan nakli gerekliliği olmadığını belgeleyin.
    3. Örneği hastanın ailesiyle birlikte inceleyin ve kalıcı patolojik analiz için gönderin. Hastayı ameliyat sonrası izleme için Yoğun Bakım Ünitesine nakledin. Bu ameliyatın 2.2-2.6. adımlarındaki temel prosedürler için lütfen Video 3'e bakınız.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Ameliyat sırasında önce hilar bölgeyi disseksiye ettik, karaciğer arterini önceliklendirdik ve son olarak hepatik arterin invaziyonunu ve tümörün rezeksiyon yeteneğini değerlendirdik. Bu arada, lenf düğümlerini iyice disseksiye ettik, lezyon rezeksiyonunu kolaylaştırdık ve ameliyatı daha sorunsuz hale getirdik. Son olarak, robotun avantajlarından yararlanarak, kolanjioenterostomini hassasiyetle gerçekleştirdik ve işlem başarıyla tamamlandı. Hasta iyileşti ve ameliyattan 9 gün sonra tabur...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Robotik destekli sistemler, özellikle damar diseksiyon ve safra yeniden yapılandırma hassasiyetinde hilar kolanjiyokarsinom (PHCC) için radikal rezeksiyonda önemli teknik avantajlargöstermektedir 6,12. Geleneksel laparoskopi minimal invaziv sonuçlar elde ederken (literatürler %86,3 R0 rezeksiyon oranlarını bildirmiştir), iki boyutlu görselleştirme ve sınırlı enstrüman artikülasyonu karaciğer arter ve portal ven gibi kritik yapıla...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.

Teşekkürler

Ameliyathanedeki meslektaşlarımıza minnettarız.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kavrama forsepsShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP1305Ameliyat sırasında doku maruziyeti, traksiyon, diseksiyon ve ayırma için kullanılır
LaparoskopShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP2000Ameliyat içi görselleştirme için kullanılır
Monopolar HookShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP1314Hassas doku diseksiyonu, soyma, kancalama/bölme, pıhtılaşma ve fulgurasyon için kullanılır
Monopolar makasShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP1311Dokuların cerrahi diseksiyonu, ayrılması ve hemostazı için kullanılır
Shenzhen Jingfeng Tıbbi cerrahi robotik sistemShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP2000Ameliyatın operasyonunu desteklemek
Tek kullanımlık ultrasonik bistüriShenzhen Jingfeng TIBBI TEKNOLOJI A., Ltd.MP1500Yüksek damarlı dokuların güvenli kesimi ve hassas diseksiyon ile ayrılma için kullanılır

Kaynaklar

  1. Huang, X. T., et al. Evaluation of the short-term outcomes of robotic-assisted radical resection for perihilar cholangiocarcinoma: A propensity-scored matching analysis. Gastroenterol Rep. 11, goad018(2023).
  2. Wang, X., et al. Totally laparoscopic versus open radical resection for hilar cholangiocarcinoma: A single-center, propensity score matching study. Surg Endosc. 37 (5), 3942-3952 (2023).
  3. Bird, N., et al. Role of staging laparoscopy in the management of hilar cholangiocarcinoma: A systematic review. Surg Endosc. 33 (8), 2405-2413 (2019).
  4. Gumbs, A. A., et al. A comparison between laparoscopic, robotic, and open liver resections: A systematic review and network meta-analysis. Cancers. 14 (17), 4092(2022).
  5. Zhu, P., et al. Robotic versus open surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A multicenter matched analysis. Ann Surg Oncol. 30 (2), 1064-1073 (2023).
  6. Liu, Q., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic-assisted surgery for hilar cholangiocarcinoma: A retrospective cohort study. Int J Surg. 109 (5), 1234-1243 (2023).
  7. Zhang, Y., et al. Robotic biliary reconstruction for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center experience. J Robot Surg. 17 (4), 1567-1574 (2023).
  8. Nota, C. L., et al. The learning curve of robotic-assisted liver resection: An analysis of 300 consecutive cases. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 28 (10), 865-873 (2021).
  9. Xu, Y., et al. Short-term outcomes of robotic versus laparoscopic resection for Bismuth-Corlette type I and II hilar cholangiocarcinoma. Surg Endosc. 36 (11), 8412-8420 (2022).
  10. Sucandy, I., et al. Robotic resection for hilar cholangiocarcinoma: A single institutional western experience. J Gastrointest Surg. 26 (10), 2133-2139 (2022).
  11. Wang, S. F., et al. Artificial intelligence-assisted surgical planning for robotic hepatectomy: A feasibility study. Hepatobiliary Surg Nutr. 12 (4), 512-525 (2023).
  12. Machado, M. A., et al. Robotic resection of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol. 29 (2), 838-839 (2022).
  13. Xu, J., et al. Cost-effectiveness analysis of robotic versus laparoscopic surgery for hilar cholangiocarcinoma in China. Cancer Med. 12 (15), 16578-16588 (2023).
  14. Li, J., et al. Preoperative imaging and pathological staging of hilar cholangiocarcinoma: How accurate are we. HPB. 24 (9), 1497-1505 (2022).
  15. Zhang, W., et al. Feasibility and efficacy of robotic-assisted surgery for Bismuth type III and IV hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol. 46, 101900(2023).
  16. Wang, Z., et al. National consensus on robotic hepatobiliary surgery in China (2025 edition). Chin Med J (Engl). 138 (1), 1-12 (2025).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Robotik Destekli CerrahiBiliyer RekonstrüksiyonVasküler RekonstrüksiyonÜç Boyutlu GörselleştirmeLenfadenektomiBiliyer-Enterik AnastomozOperatif Kan KaybıPostoperatif Safra Kaçağı
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.