Olgu sunumu

Kanser ve İskelet Metastazının Hiperkalsemi Olan Deri Skuamöz Hücreli Karsinom: Diz Üstü Amputasyonun Perioperatif Vaka Raporu

DOI:

10.3791/69566

⸱

23 Ocak 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Pathology, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 4Department of Orthopedics, The second Affiliated hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, malignite-ilişkili hiperkalsemi ile karmaşık hale gelen deri skuamöz hücreli karsinomlu hastalarda perioperatif yönetimi optimize etmek için bir protokol sunuyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kanserle ilişkili hiperkalsemi (MAH), onkolojide en sık görülen ve hayati tehlike oluşturan metabolik acil durumlardan biridir; ancak deri skuamöz hücreli karsinomda (cSCC) nadiren gözlemlenir. Sol ön dizinde uzun süredir devam eden bir yara izi olan ve tekrarlayan ülserasyonla karmaşıklaşan 48 yaşındaki bir erkeğin perioperatif yönetimini rapor ediyoruz. Ağustos 2024'te patoloji, iyi farklılaşmış cSCC'yi doğruladı; ancak hasta takip için kayboldu. Bir yıl sonra ilerleyici ülser, yorgunluk, şiddetli hiperkalsemi ve böbrek yetmezliği ile başvurdu. Laboratuvar değerlendirmesi, MAH ile uyumlu paratiroid hormon (PTH) seviyelerinin baskılandığını ortaya koydu. Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi, kemik yıkımı ve damar tutulması ile geniş ülserasyon gösterdi ve FAPI-PET/CT, kontralateral tibia'da yerel nüks ve iskelet metastazlarını doğruladı.

Ameliyat öncesi optimizasyon, izotonik kristalloid resüsitasyon, kalsitonin, intravenöz bisfosfonatlar veya denosumab ile antiresorpsiyon tedavisi ve belirtildiği gibi kısa süreli sürekli böbrek revizyonu tedavisinden oluşuyordu; böylece hasta anestezi indüksiyonu için gereken fizyolojik kriterleri karşılayabilmektedir. Diz üstü amputasyon, sürekli hemodinamik izleme ile aşamalı damar kontrolü kullanılarak gerçekleştirildi, ardından yoğun bakım ünitesine kalsiyum düşürme tedavisi ve organ desteği için yatış yapıldı. Ameliyat sonrası süreç, ölümcül aritmiler veya derin cerrahi enfeksiyonun olmaması açısından dikkat çekiciydi.

Bu vaka, MAH, iskelet metastazları ve kronik enfeksiyon ile karmaşıklaşan cSCC'de, standart perioperatif bir yol içinde anestezi indüksiyonu için açık fizyolojik eşiklere uyumun — metabolik ve anatomik tabakalaşma için gelişmiş görüntüleme ile birlikte — güvenli bir ameliyat zaman penceresi oluşturabileceğini, akut riskleri azaltabileceğini ve yüksek riskli bir ortamda kesin onkolojik cerrahinin fizibilitesini ve güvenliğini artırabileceğini vurgulamaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kanser 1,2 ile hastanede yatan hastalar arasında en yaygın ve hayatı tehdit eden elektrolit acil durumlarından biridir. Kanıta dayalı tedavi, izotonik kristalloid resüsitasyon, kalsitonin ve antirezorpsiyon tedavisi 1,2 kullanımına odaklanır. Perioperatif ortamda, ölümcül aritmi ve hemodinamik kararsızlığın önlenmesien önemli 3. Patofizyolojik olarak, paratiroid hormonla ilişkili peptidin aracılık ettiği humoral mekanizmalar en yaygın olanlardır; İskelet metastazlarından ve 1,25-dihidroksivitamin D aracılı hiperkalsemiden kaynaklanan osteolitik hiperkalsemi, tek başına veya kombinasyonhalinde 1,2 şeklinde ortaya çıkabilir. Tipik laboratuvar fenotipi, paratiroid hormonu (PTH) seviyelerinin baskılanmış ve paratiroid hormonuna bağlı peptid (PTHrP) seviyelerinin yükseldiğinigösterir 2. Birçok durumda, malignite ile ilişkili hiperkalsemi, yüksek paratiroid hormon kaynaklı peptid (PTHrP) ile karakterize edilir; bu da böbrek kalsiyum reemilimini ve kemik rezorpsiyonunu uyarır ve belirgin hiperkalsemiye yol açar. Kanserle ilişkili hiperkalsemi ile komplikasyonlaşan deri veya kronik yaradan kaynaklanan skuamöz hücreli karsinom (Marjolin ülseri) nadirdir. Bildirilen vakalar genellikle paratiroid hormonuna bağlı peptid pozitifliğini gösterir ve hiperkalseminin eşzamanlı kontrolü ile neden olanlezyonun kesin olarak alınması 4,5,6,7 gerektirir. Denosumab, bisfosfonatlara dirençli veya böbrek yetmezliği olan hastalariçin etkili bir seçenektir 8. Denosumab, osteoklastın farklılaşması ve aktivitesinin ana aracı olan RANKL'i hedefleyen tamamen insan monoklonal bir antikordur; böylece osteoklastik kemik rezorbsiyonunu azaltır ve özellikle bismfonat-dirençli malign hiperkalsemide serum kalsiyumunuetkili şekilde düşürür 9. Kritik veya refrakter senaryolarda, aralıklı hemodiyaliz veya sürekli böbrek replasman tedavisi, iyonize kalsiyumu hızla azaltabilir ve asit-baz ve hacim durumunu saatler içinde düzeltebilir; böylece anestezi ve büyük cerrahi için bir güvenlik penceresioluşturur 10,11. Fibroblast aktivasyon protein inhibitörü pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (FAPI-PET/CT), birden fazla ortamda florodeoksiglukoz görüntülemeye kıyasla daha yüksek tümör-arka plan kontrastı sunar ve adjuvan radyoterapi için cerrahi seçim, marj planlaması ve hedef belirleme süreçlerini ilerletmek içinkullanılabilir 12,13,14 . Enfeksiyon önleme, normotermi ve cerrahi güvenlik kontrol prosedürleri dahil olmak üzere temel perioperatif önlemler bakımın tutarlılığını ve tekrarlanabilirliğinisağlar 15,16,17. Bu sendrom, kısa vadeli olumsuz sonuçlarla ilişkilidir18. Perioperatif böbrek değerlendirmesi ve akut böbrek hasarı yönetimi, sıvı yönetimi, elektrolit optimizasyonu, ilaç ayarlaması ve böbrek replasman tedavisi kriterleri için standart öneriler sunan Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçları Geliştirme (KDIGO) klinik uygulama kılavuzları tarafındanyönlendirildi 19. Kurumsal çalışmalar, iyileşmeyen lezyonlara karşı onkolojik tetikte olup perioperatif riski azaltmak için kronik enfekte yaralı hastalar için yol tabanlı erişimi daha davurgulamaktadır 20,21.

VAKA SUNUMU:
Sol ön diz ve distal uyluk üzerinde uzun süredir devam eden bir yara izi olan 48 yaşındaki bir erkek, birkaç yıl boyunca tekrarlayan ülserasyon yaşadı; bu ülserasyon, kötü koku, anemi ve hipoalbuminemi ile birlikte yaşandı. Ağustos 2024'te debridasyon ve rekonstrüksiyon işlemleri gerçekleştirildi. Patoloji, negatif epidermal kenarlara sahip iyi farklılaşmış deri skuamöz hücreli karsinom ortaya koydu. Düzenli takibe gitmedi ve yaklaşık bir yıl boyunca takipten kaybedildi. Haziran 2025'te giderek büyüyen, ağrılı bir ülser ve yorgunlukla ortaya çıktı. Ayaktan biyokimyasal testler, serum kalsiyum seviyelerinin kritik derecede yüksek olduğunu ve hafif ila orta derecede böbrek disfonksiyonunu gösterdi. Yatarak yapılan testler, hiperkalsemi ortamında baskılanmış paratiroid hormon (PTH) seviyelerini doğruladı ve malignite-ilişkili hiperkalsemi teşhisini destekledi.

Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi, patella, distal femur ve proksimal tibia'nın tahrip edildiği, arterial ve venöz tutulma ile arteriyovenöz iletişimle birlikte sol büyük ön diz ülseri gösterdi (Şekil 1). FAPI-PET/CT, sol distal uyluk ve diz çevresinde yoğun radyotracer alımı gösterdi; bu yerel tekrarlamayla uyumludur ve sağ proksimal tibia'da odaklı, yoğun tracer-avid (yüksek alımlı) bir lezyon vardı; bu lezyon daha sonra iskelet metastazı olarak doğrulandı; metabolik olarak aktif inguinal lenf düğümleri tespit edilmedi (Şekil 2).

Yatışta toplam kalsiyum, PTH, 25-hidroksivitamin D ve FT dahil olmak üzere tam bir laboratuvar belirteç paneli yapıldı (Tablo 1). Hasta, uygun şekilde baskılanmış PTH (3.2 pg/mL) ile kritik derecede yüksek kalsiyum (toplam Ca 4,23 mmol/L) gösterdi ve primer hiperparatiroidizm yerine malignite ilişkili hiperkalsemi olduğunu doğruladı. İzotonik kristalloid infüzyon, kalsitonin, bisfosfonatlar ve sürekli böbrek replasman tedavisi ile tedavi sırasında, kalsiyum seviyeleri kademeli olarak normalleşerek anestezi indüksiyonu için gereken fizyolojik kriterler sağlandı. İzotonik kristalloid revitörasyon, kalsitonin, antiresorpsiyon tedavisi (intravenöz bisfosfonatlar veya denosumab) ve belirtilmede kısa süreli sürekli böbrek restatör tedavisi ile optimizasyon yapıldıktan sonra, ameliyat ancak anestezi indüksiyonu için tüm fizyolojik kriterler sağlandıktan sonra devam etti. Bu kriterler arasında düzeltilmiş toplam kalsiyum ≤2,75 mmol/L veya iyonize kalsiyum ≤1,32 mmol/L, potasyum 3,5-5,0 mmol/L, magnezyum ≥0,8 mmol/L, arterial pH 7,35-7,45, laktat <2 mmol/L, ortalama arter basıncı ≥65 mmHg, çekirdek sıcaklığı ≥36,0 °C, hemoglobin ≥80-90 g/L, drenaj ≥0,5 ml·kg-¹·h-¹ idrar çıkışı ve gerektiğinde arterial erişime sahip en az iki 18-gauge periferik intravenöz hattın kurulması yer almaktadır. Acil ilaçlar ve kalsiyumsuz infüzyonlar indüksiyondan önce hazırlandı.

Sol diz üstü amputasyon yapıldı. Ameliyathanede sürekli elektrokardiyografik izleme, invaziv arterial basınç ölçümü, çekirdek sıcaklığı izleme ve idrar çıkışı ile drenaj değerlendirmesi uygulandı. Mümkün olduğunda, opioid ihtiyacını azaltmak için birleşik femoral ve siyatik sinir blokları kullanıldı. Proksimal damar kontrolü ve ilk tıkanma ile başlayan aşamalı damar kontrolü uygulandı; ardından kemik kesimi ve kütük şekillendirme gibi temel aşamalarla koordine edilen aşamalı yeniden kontrol uygulandı. Ameliyat sonrası patolojik muayene, derin dermise giren keratin mikrospiküllerinin olduğu keratinizon skuamöz hücreli karsinomu gösterdi; kenar biyopsileri, atipik epitelin aşağıya doğru proliferasyonunu gösterdi (Şekil 3). Tüm kritik prosedür adımlarından önce ekip duraklatma kontrolleri, yeniden ısınma ve damar içi hacim yeniden değerlendirmesi entegre edildi. Planlanan ameliyat dizisi, proksimal damar kontrolü, kemik kesimi ve kütük şekillendirme, alet masası değişimi, negatif basınçlı drenajın yerleştirilmesi ve deri kenarı geriliminin değerlendirilmesini içeriyordu (Şekil 4).

Ameliyattan sonra hasta doğrudan yoğun bakım ünitesine nakledildi. İyonize kalsiyum, elektrolitler, arterial kan gazları ve hemoglobin seviyeleri ameliyattan sonra bir saat içinde 6-12 saat, 24 saat ve 48-72 saat sonra yeniden değerlendirildi. İyonize kalsiyum (Şekil 5) 1,35 mmol/L'yi alıysa veya ventriküler aritmiler meydana gelirse, terapötik tırmanma ve tekrar testler başlatıldı. Negatif basınçlı sarı drenaj, 24 saatlik drenaj çıkışı <30-50 mL olana kadar sürdürüldü; berrak sıvı ve iyi perfüze edilmiş flaplarla. Multimodal analjezi ve erken rehabilitasyon standart ağrı değerlendirme protokollerine göre uygulandı.

Standartlaştırılmış perioperatif yol (Şekil 6), tümör kapsamını belirlemek ve fizyolojik bozuklukları düzeltmek için kapsamlı görüntüleme ve metabolik tabakalaşma ile başladı. Önceden belirlenmiş indüksiyon kriterleri sağlandıktan sonra, cerrahi ekip R0 rezeksiyonunun uygulanabilirliğini değerlendirdi. Bu değerlendirmelere dayanarak, kesin prosedür olarak sol diz üstü amputasyon seçildi. Hasta daha sonra sürekli izleme ve destekleyici yönetim için doğrudan yoğun bakım ünitesine nakledildi; böylece ameliyatçı müdahaleden ameliyat sonrası stabilizasyona sorunsuz geçiş sağlandı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta başlangıçta sol kronik ön diz izinin ilerleyici ülserasyonu ile ortaya çıktı; bu yara yorgunluk, kötü koku, anemi ve hipoalbuminemi ile birlikte yaşandı. Laboratuvar değerlendirmesi, kritik derecede yüksek serum kalsiyum seviyeleri, baskılanmış paratiroid hormon (PTH) seviyeleri ve hafif ila orta derecede böbrek disfonksiyonu ortaya çıktı; bu bulgular malignite-ilişkili hiperkalsemi (MAH) ile tutarlıdır. Serum kalsiyumu (toplam ve iyonize olarak), böbrek fonksiyonu ve PTH seviyeleri dahil olmak üzere ilk tanı testleri yapıldı ve primer hiperparatiroidizmi tümör aracılı hiperkalsemiden ayırt etmek için yapıldı ve biyokimyasal profil ikincisini destekledi.

Daha sonra yerel tümör invaziyası, damar katılımı ve ameliyat fizibilitesinin derecesi değerlendirilmek için bilgisayarlı tomografi anjiyografisi alındı. FAPI-PET/CT görüntüleme ayrıca metabolik ve anatomik stratifikasyon sağladı, deri skuamöz hücreli karsinomun yerel tekrarını doğruladı ve sağ tibia'da iskelet metastazı tespit etti. Sunumda ayırıcı tanılar arasında enfeksiyona bağlı hiperkalsemi, diğer paraneoplastik sendromlar ve metabolik kemik hastalığı yer alıyordu; ancak laboratuvar ve görüntüleme korelasyonları nedeniyle bunlar hariç tutuldu.

Tedavi planı, metabolik bozuklukların hızlı düzeltilmesini ve anestezi indüksiyonu için önceden belirlenmiş kriterleri karşılamak üzere fizyolojik stabilizasyonu önceliklendirdi. Tedavi, izotonik kristalloid resüsitasyon, hızlı kalsiyum indirgemesi için kalsitonin, kalıcı kalsiyum kontrolü için intravenöz bisfosfonatlar veya denosumab ile antisorpsiyon tedavisi ve belirtildiğinde kısa süreli böbrek revizyon tedavisini içeriyordu. Güvenli anestezi için gerekli fizyolojik eşiklere ulaştıktan sonra, aşamalı damar kontrolü ve standart perioperatif izleme kullanılarak diz üstü amputasyon gerçekleştirildi.

Amputasyonun gerekçesi, devam eden sepsis, kalıcı metabolik instabilite ve daha fazla sistemik ilerleme risklerini azaltırken kesin onkolojik kontrol sağlamaktı. Beklenen perioperatif komplikasyonlar arasında aritmiler, hemodinamik dengesizlik, cerrahi bölge enfeksiyonu ve yara iyileşmesinin gecikmesi vardı; Bunlar yoğun bakım izleme, sıkı elektrolit gözetim, enfeksiyon profilaksisi ve multimodal analjezi ile ele alındı. Genel yönetim stratejisi, yüksek riskli bir hastada büyük onkolojik cerrahinin güvenliği ve sonuçlarını optimize etmek için biyokimyasal düzeltme, gelişmiş görüntüleme ve yapılandırılmış perioperatif yolların entegrasyonunu vurguladı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, Zhejiang Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi tarafından incelenip onaylandı (IIT20240869A). Bu çalışmada gerçekleştirilen tüm prosedürler kurumsal yönergelere uygun ve Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uydu. Klinik veriler ve görüntülerin katılımı ve yayımlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır.

1. İlk değerlendirme ve stabilizasyon

  1. Yatıştan sonra, toplam ve iyonize serum kalsiyum, fosfat, magnezyum, sodyum, potasyum, kreatinin ve karaciğer fonksiyonu testleri ve arteriyal kan gazı analizi dahil olmak üzere başlangıç laboratuvar değerlendirmesi yapılır.
  2. Kan örnekleri, standart 21-G kelebek iğnesi kullanılarak periferik damardan toplanır ve rutin otomatik biyokimyasal analizle işlenir. Paratiroid hormonu (PTH), 25-hidroksivitamin D ve 1,25-dihidroksivitamin D seviyeleri malignite-ilişkili hiperkalsemiyi doğrulamak için ölçülür.
  3. Sürekli kalp izleme, dakikada <40 veya >120 atış alarm sınırları ve 500 ms > uzatılmış QTc aralığı ile standart üç aşamalı EKG konfigürasyonu kullanılarak sağlanır. %0,9 normal salin intravenöz infüzyon, 18-G periferik kateter üzerinden infuzyon pompası kullanılarak 200-300 mL/s seviyesinde başlatılır.
  4. Drenajın idrar çıkışı saatlik olarak izlenir ve ≥0.5 mL·kg-1·h-1 olarak korunmak amaçlanır. Yeterli hidrasyon sağlandığında, böbrek kalsiyumu klirensini artırmak için her 12 saatte 20 mg intravenöz furosemide uygulanır; ortalama arter basıncı 65 mmHg'nin altına düşerse veya oliguri varsa diüretikler alınır.

2. Görüntüleme ve tanı değerlendirmesi

  1. Görüntüleme çalışmaları, tümör invaziyasının boyutunu belirlemek, damar katılımını değerlendirmek ve metastatik hastalığı tespit etmek için yapılır.
  2. Görüntülemeden önce, hasta CT masasında sırtüstü konumlandırılır, etkilenen uzuv tamamen uzatılır ve hareketi en aza indirmek için Velcro kayışlarıyla sabitlenir. Kontrast enjeksiyonu için kontralateral üst ekstremite 18-G intravenöz kateter yerleştirilir ve başlangıç hayati belirtileri belgelenir.
  3. Bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (CTA) için, 100 mL iyotlu kontrast otomatik çift şırıngalı kontrast enjektör aracılığıyla 4 mL/s hızda enjekte edilir ve ardından 30 mL tuzlu bir suyla yıkama yapılır.
  4. Arteriyal faz alımı, ilgi alanı femoral arterin içine yerleştirilerek bolus takibi kullanılarak başlatılır ve geliştirme 120 Hounsfield birimine ulaştığında tarama otomatik olarak tetiklenir.
  5. Görüntü alımı, pelvisten bileğe kadar 1,0 mm dilim kalınlığında ilerler ve sajital ve koronal düzlemlerde çok sayıda rekonstrüksiyon oluşturularak kemik yoklanması ile arteriyel ve venöz tutulma değerlendirilir.
  6. Radyolog, operatif planlamayı yönlendirmek için arteriovenöz malformasyonların varlığı, ana damarların tutulması ve kemik erozyonun derecesine odaklanarak görüntüleri hemen inceler.
  7. CTA sonrasında, metabolik aktiviteyi değerlendirmek ve sistemik tümör yükünü değerlendirmek için fibroblast aktivasyon protein inhibitörü pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (FAPI-PET/CT) yapılır. Hasta, 68Ga-FAPI izleyicisinin damar yoluyla verilmesinin ardından 50-60 dakika boyunca sessiz bir odada rahatça dinlenir; böylece yeterli alım sağlanır.
  8. Görüntülemeden hemen önce, hasta pelvik artefaktı azaltmak için boşalır ve her iki kolu başın üzerinde kaldırılmış şekilde sırtüstü konumlandırılır, hareketi önlemek için sabitlenir. Tüm vücut PET alımı, standart yatak pozisyonu başına 2-3 dakika kullanılarak kafatası tabanından uyluğun ortasına kadar başlar, ardından düşük dozda zayıflama ölçümü için 1,25 mm dilim kalınlığında yeniden yapılan düşük doz KT düzeltmesi yapılır.
  9. SUVmax, birincil lezyon ve metastatik odaklar için standartlaştırılmış küresel ilgi alanı aracı kullanılarak kaydedilir. Şüpheli bir metastatik bölgede odak alım tespit edilirse, hedefli ilgi bölgesi ölçümleri birleşmiş PET/BT görüntülerinde tekrar edilir ve doğrulama yapılır.
  10. Metabolik haritalar, perfüzyon anormalliklerinin tümör dağılımı ile korelasyonunu sağlamak için CTA anatomisiyle karşılaştırılır.
  11. Histolojik doğrulama, görüntüleme bulguları nükleyi gösterdiğinde elde edilir. 6 mm punch biyopsisi, steril koşullarda yerel anestezi ile yapılır; lezyonun çevresindeki çevresel bir alan bloğuna %1 lidokain enjekte edilir.
  12. Örnek, canlı doku ve tümör arayüzünün en temsil edici olduğu ülserli lezyonun kenarından toplanır. Delme aleti, dermis ve deri altı tabakası boyunca sabit aşağı basınç kullanılarak döndürülür ve örnek forsepsle kaldırılır ve makasla tabandan keskin bir şekilde ayrılır.
  13. Numune hemen formaline yerleştirilerek fiksasyon yapılır. Biyopsi bölgesinde hemostaz doğrudan basınçla sağlanır ve steril bir pansuman uygulanır. Histopatolojik sonuçlar incelenerek skuamöz hücre karsinomu, kenar deseni ve farklılaşma derecesi doğrulanır.

3. Ameliyat öncesi optimizasyon

  1. Kalsitonin, her 12 saatte 4 IU/kg oranında deri altı olarak verilir; yerel tahrişi önlemek için enjeksiyon bölgeleri döndürülür.
  2. Kalsiyum düşüren antiresorptif terapi, böbrek fonksiyonuna göre seçilir; Böbrek fonksiyonu yeterli olduğunda yaklaşık 30 dakika boyunca damar içi bisfosfonat infüzyonu kullanılırken, deri altı denosumab 120 mg böbrek fonksiyonunun bozulması veya yetersiz yanıt için değerlendirilir.
  3. Sürekli böbrek replasman tedavisi (CRRT), ionize kalsiyum 1,6 mmol/L'yi aştığında veya farmakolojik tedaviye dirençli kaldığında başlatılır. Tipik ayarlar arasında yaklaşık 1.500 mL/s kalsiyumsuz diyalizat ile 180-220 mL/dakika kan akışı ve laboratuvar izlemesine göre bölgesel sitrat antikoagülasyonu titrlenmesi yer alır.
  4. Ameliyat, önceden tanımlanmış fizyolojik indüksiyon kriterlerini karşılamaktan sonra devam eder: düzeltilmiş toplam kalsiyum ≤2,75 mmol/L veya iyonize kalsiyum ≤1,32 mmol/L, potasyum 3,5-5,0 mmol/L, magnezyum ≥0,8 mmol/L, arteriyal pH 7,35-7,45, laktat <2 mmol/L, ortalama arter basıncı ≥65 mmHg, hemoglobin ≥80-90 g/L, çekirdek sıcaklığı ≥36,0°C ve drenaj ≥0,5 mL·kg-1·h-1 stabil idrar çıkışı.
  5. Laboratuvar sonuçları, ameliyathaneye girdikten sonra 2 saat içinde alınmalıdır.

4. Operatif yönetim

  1. Anestezi indüksiyonu ve arterial hat yerleştirildikten sonra, hasta sırtüstü pozisyonda konumlandırılır, etkilenen uzuv hafifçe abstrüksiyonla cerrahi erişimi iyileştirir. Ameliyat alanı standart klorheksidin-alkol peelingi kullanılarak hazırlanır.
  2. Balık ağzı kapağı kesi, uyluğun ortasında iyi damarlanmış kapanmayı sağlamak için konturlanır. Deri ve deri altı doku, flep kalınlığını koruyarak sırayla kesilir.
  3. Femoral arter ve ven diseksiye edilip krampe edilir; aşamalı damar kontrolü ve hemodinamik stabilitenin aralıklı yeniden değerlendirilmesi, ortalama arter basıncı ve kalp ritmi dahildir.
  4. Kemik kesim, salınımlı cerrahi testere kullanılarak uyluk ortasında yapılır, kesilen yüzey yaklaşık 45 derece eğimlenir ve açık kemik mumla kapatılır.
  5. Kas grupları, yumuşatılmış bir kütük oluşturmak için miyoplasti tekniği kullanılarak harekete geçirilir ve dikilir. Femoral ve siyatik sinirler hafif gerilim altında tutulur, keskin kesilir ve nöroma oluşumunu azaltmak için yumuşak dokuya çekilmesine izin verilir.
  6. Hemostaz tamamlanır ve 14-Fr kapalı emiş drenajı yerleştirilir ve sürekli negatif basınca bağlanır.
  7. Fasyal kapanma, kesintili emilebilir dikişlerle yapılır ve deri kapakları kesintili emilmez dikişlerle kapatılır, böylece gerilimsiz yaklaşım sağlanır. Steril pansumanlar uygulanmadan önce hemostaz, drenaj fonksiyonu ve flep perfüzyon için son doğrulama yapılır.

5. Ameliyat sonrası bakım

  1. Hasta, sürekli kardiyovasküler ve elektrolit izleme için doğrudan yoğun bakım ünitesine nakledilir. İyonize kalsiyum, elektrolitler, arteriyel kan gazı, laktat ve hemoglobin seviyeleri ameliyattan bir saat sonra, ardından 6-12 saat, 24 saat ve tekrar 48-72 saat arası yeniden değerlendirilir.
  2. İyonize kalsiyum 1.35 mmol/L'nin üzerine çıkarsa veya aritmiler oluşursa, hedefli tedavi yeniden başlatılır. Cerrahi drenaj, berrak drenaj sıvısı ile 24 saat içinde 30-50 mL'nin altına düşene kadar yerinde kalır.
  3. Multimodal analjezi başlatılır; gerekirse hasta kontrollü opioid analjezi ile desteklenen planlı opioid olmayan tedavi dahildir.
  4. Venöz tromboembolizm profilaksisi, risk tabakasına göre uygulanır. Rehabilitasyon, ameliyat sonrası üçüncü günde yatak bazlı egzersizler ve ilerleyici kütük güçlendirme ile başlar.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Metabolik bozuklukların düzeltilmesi ve önceden tanımlanmış tüm fizyolojik kriterlerin sağlanmasının ardından, hasta sol diz üstü amputasyon geçirdi; başarılı aşamalı damar kontrolü ve stabil intraoperatif hemodinamik uygulandı. Ameliyat sırasında ölümcül aritmi, dolaşımda çökme veya şiddetli elektrolit bozuklukları yaşanmadı. Ameliyat sonrası hasta doğrudan yoğun bakım ünitesine nakledildi; burada iyonize kalsiyum, elektrolitler ve arteriyel kan gazları 1 saat, 6-12 saat, 24 saat ve 48-72 saat arasında yakından izlendi....

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

FAPI-PET/CT, kanserle ilişkili fibroblast aktivitesini görselleştirir ve florodeoksiglukoz görüntülemeyle karşılaştırıldığında, genellikle birden fazla bölgede tümör-arka plan kontrastı daha yüksek olur; Bu nedenle, ameliyat öncesi tabakalaşma için üç seviyede kullanılabilir: (i) anatomik kapsam, deri, fasya, kas ve kemik katılımını ve nörovasküler yapılara yakınlığı belirlemek; (ii) hastalık yükü, gizli iskelet ve yumuşak doku metastazlarının tespiti ve lezyon aktivitesinin tahmini; ve ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
%0,9 Normal Salin
14-Fr kapalı emiş giderEtikonVAC14
18-G periferik IV kateterBD381412
21-G kelebek iğnesiBD367281
68Ga-FAPI İzleyiciITM Isotopen Technologien Mü nchen AGFAPI-46
Kalsitonin (deri altı, 4 IU/kg)NovartisHUM/CT/4IU
Klorheksidin-alkol cerrahi peeling3MCHG-0150
Sitrasat %4Freseniushttps://freseniusmedicalcare.com/en-us/products/disposables/concentrates/citrasate-liquid-acid/Bölgesel sitrat antikoagülasyon çözeltisi
Denosumab 120 mg (deri altı)Amgen55513-710-01
Formalin (biyopsi fiksasyonu için)Sigma-AldrichHT501128
Furosemide enjeksiyonu (20 mg)SanofiFRS20
IntelliVue MX450Philipshttps://www.philips.co.in/healthcare/product/HC866062/intellivue-mx450-patient-monitorStandart 3-lead EKG monitör
Damar içi bifosfonatRocheBNP-50
MEDRAD Stellant DBayerhttps://radiology.bayer.com.au/products/medrad-stellantÇift şırıngalı kontrast enjektör (CTA için)
Miyoplasti dikişleri (fasya için emilebilir, eminmeyen cilt)EtikonVCP778H / MFS-29
Omnipaque 350GE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/contrast-media/omnipaqueCTA kontrastı: İyotlu kontrast madde (100 mL)
Perfüsör UzayıB. Braunhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00001226/perfusor-spaceHasta kontrollü analjezi pompası
Prismaflex M100Baxterhttps://ecatalog.baxter.com/ecatalog/loadproduct.html?cid=20016&lid=10001&pid=822776CRRT makinesi + kalsiyumsuz diyalizat
Punch biyopsi aleti (6 mm)Kai MedicalBP-60F
Cerrahi testere (salınımlı)Stryker6208 Sistem 6

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. El-Hajj Fuleihan, G., et al. Treatment of hypercalcemia of malignancy in adults: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 108 (3), 507-528 (2023).
  2. Dickens, L. T., Derman, B., Alexander, J. T. Endocrine Society hypercalcemia of malignancy guidelines. JAMA Oncol. 9 (3), 430-431 (2023).
  3. Anastasopoulou, C., Mewawalla, P. Malignancy-Related Hypercalcemia. , 4 edition, StatPearls Publishing. (2025).
  4. O'malley, J. T., Schoppe, C., Husain, S., Grossman, M. E. Squamous cell carcinoma (marjolin's ulcer) arising in a sacral decubitus ulcer resulting in humoral hypercalcemia of malignancy. Case Rep Med. 2014, 715809(2014).
  5. Hall, A. B., Buehler, K. E., Philipneri, M. Hypercalcemia complicating marjolin's ulcer. Mil Med. 174 (3), 308-310 (2009).
  6. Pitch, M. A., et al. A fatal case of parathyroid hormone-related peptide (pthrp)-producing squamous cell carcinoma arising in the context of long-standing hidradenitis suppurativa. JAAD Case Rep. 4 (5), 426-428 (2018).
  7. Kumagai, T., et al. Cutaneous squamous cell carcinoma producing granulocyte colony-stimulating factor and parathyroid hormone-related protein: A case report and literature review. Intern Med. 64 (12), 1933-1940 (2025).
  8. Hu, M. I., et al. Denosumab for treatment of hypercalcemia of malignancy. J Clin Endocrinol Metab. 99 (9), 3144-3152 (2014).
  9. Leder, B. Z., et al. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the data-switch study): Extension of a randomised controlled trial. Lancet. 386 (9999), 1147-1155 (2015).
  10. Basok, A. B., Rogachev, B., Haviv, Y. S., Vorobiov, M. Treatment of extreme hypercalcaemia: The role of haemodialysis. BMJ Case Rep. 2018, (2018).
  11. Scheen, M., Nowak, G., Sanchez, B., Teta, D. Fine-tuned continuous renal replacement therapy with calcium-free dialysate to manage severe hypercalcemia refractory to medical and intermittent hemodialysis. Eur J Med Res. 27 (1), 89(2022).
  12. Mori, Y., et al. FAPI PET: Fibroblast activation protein inhibitor use in oncologic and nononcologic disease. Radiology. 306 (2), e220749(2023).
  13. Hirmas, N., et al. Diagnostic accuracy of 68Ga-FAPI versus 18F-FDG PET in patients with various malignancies. J Nucl Med. 65 (3), 372-378 (2024).
  14. Chandekar, K. R., Prashanth, A., Vinjamuri, S., Kumar, R. FAPI PET/CT imaging-an updated review. Diagnostics (Basel). 13 (12), 2018(2023).
  15. Berríos-Torres, S. I., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 152 (8), 784-791 (2017).
  16. Haynes, A. B., et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 360 (5), 491-499 (2009).
  17. Hypothermia: Prevention and Management in Adults Having Surgery. , National Institute for Health and Care Excellence (NICE). London. (2016).
  18. Guise, T. A., Wysolmerski, J. J. Cancer-associated hypercalcemia. N Engl J Med. 386 (15), 1443-1451 (2022).
  19. Kellum, J. A., et al. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2, 1-138 (2012).
  20. Li, P. F., Zhu, N., Lu, H. Squamous cell carcinoma of the nail bed: A case report. World J Clin Cases. 7 (21), 3590-3594 (2019).
  21. Zhou, H., Jin, Q., Lu, H. Exposure risk of patients with chronic infectious wounds during the COVID-19 outbreak and its countermeasures. J Orthop Surg Res. 15 (1), 452(2020).
  22. Cheng, D., Lu, H. Application of new molecular probes in the diagnosis and treatment of malignant tumors. Cancers (Basel). 15 (19), 4752(2023).
  23. Yao, C., et al. Covid-19 and acute limb ischemia: Latest hypotheses of pathophysiology and molecular mechanisms. J Zhejiang Univ Sci B. 26 (4), 333-352 (2025).
  24. Dong, Y., Lu, H. Editorial: Surgical treatment of peripheral neuropathic pain, peripheral nerve tumors, and peripheral nerve injury. Front Neurol. 14, 1266638(2023).
  25. Tseng, L. J., Matsuyama, A., Macdonald-Dickinson, V. Histology: The gold standard for diagnosis. Can Vet J. 64 (4), 389-391 (2023).
  26. Al-Mistarehi, A. -H., et al. An assessment of surgical outcomes in malignant peripheral nerve sheath tumors: A systematic review and meta-analysis of surgical interventions. 17 (12), 1997(2025).
  27. Johnstone, C., Rich, S. E. Bleeding in cancer patients and its treatment: A review. Ann Palliat Med. 7 (2), 265-273 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Perioperatif Y netimzotonik Kristaloid Res sitasyonntraven z BifosfonatlarS rekli Renal ReplasmanFAPI PET BTVask ler Kontrol
Video yakında

İlgili makaleler