Research Article
Bu retrospektif tek merkezli çalışma, yapılandırılmış taburcu sonrası hemşirelik takibinin antiplatelet tedavisi alan iskemik inme hastalarında kısa vadeli komplikasyonları azaltıp azaltmadığını, daha az 30 günlük komplikasyon ve komplikasyonsuz sağlıkta iyileşme rapor edip etmediğini araştırmaktadır.
İnme geçirenler standart antiplatelet tedavisine rağmen tekrarlayan olaylar ve komplikasyonlar için yüksek risk altında kalmaktadır. Çok boyutlu hemşirelik müdahaleleri, iyileşme sürecinde geleneksel bakımın sıklıkla göz ardı ettiği tıbbi, işlevsel ve psikososyal ihtiyaçları karşılayarak sonuçları iyileştirebilir. Bu retrospektif, tek merkezli çalışma, antitrombosit tedavisiyle taburcu edilen 120 iskemik inme hastasını içerdi. Hastalar, çok boyutlu hemşirelik bakımı alan bir müdahale grubu ve geleneksel bakım alan bir kontrol grubuna ayrıldı. Birincil sonuç, taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde inme sonrası komplikasyonların görülmesiydi. İkincil sonuç, 12 aylık takipte komplikasyonsuz sağkalma oldu. Birincil sonuç üzerindeki müdahale etkisini değerlendirmek için lojistik regresyon kullanılmış, ikincil sonucu değerlendirmek için ise Kaplan–Meier sağ kalma analizi kullanılmıştır.
Birincil 30 günlük sonuçta, komplikasyon insidansı müdahale grubunda anlamlı şekilde daha düşüktü (%11,7 vs. %35,0, P < 0,01). Yaş, inme şiddeti (NIHSS puanı) ve BMI açısından ayarlanan çok değişkenli lojistik regresyon, hemşirelik müdahalesini 30 günlük komplikasyonlara karşı bağımsız koruyucu bir faktör olarak belirledi (düzeltilmiş olasılık oranı [AOR] = 0.267, %95 GA: 0.108–0.658, P = 0.005). İkincil 12 aylık sonuç için, Kaplan–Meier analizi, müdahale grubunda kontrol grubuna kıyasla komplikasyonsuz hayatta kalmanın anlamlı şekilde uzun sürdüğünü gösterdi (log-rank P = 0.0042).
Bu bulgular, çok boyutlu bir hemşirelik müdahalesinin standart antitrombosit tedavisiyle birleşenin, iskemik inme hastalarında inme sıkdansını azaltabileceğini ve inme sonrası komplikasyonların başlangıcını geciktirebileceğini göstermektedir. Ancak, geriye dönük, randomize olmayan tasarım ve potansiyel kalıntı karıştırma nedeniyle, bu bulgular hipotez üreten ve prospektif randomize çalışmalarda doğrulanmış olarak değerlendirilmelidir.
İnme, dünya çapında ölüm nedenlerinden ikinci en önemli ve uzun vadeli yetişkin engelliliğine büyük katkı sağlayan büyük bir küresel sağlıksorunu olmaya devam ediyor 1. Hayatta kalan milyonlarca kişi için iyileşme yolculuğu önemli engellerle dolu. İskemik inme hastalarında ikincil önleme için standart bakım uzun süreli antiplatelet tedavisidir. Ancak, bu farmakolojik müdahaleye rağmen, tekrarlayan damar olayları ve tıbbi komplikasyonlar riski önemli olmaya devam etmektedir; hayatta kalanların yaklaşık %10–11'i ilk yıl içinde başka bir felçgeçirmiştir 2. Tekrarın ötesinde, hayatta kalanlar aspirasyon pnömonisi, derin ven trombozu, idrar yolu enfeksiyonları, depresyon ve düşmeler gibi komplikasyonlara karşı oldukça yatkındır. Bu olaylar, genellikle hareketsizlik, disfaji ve psikolojik sıkıntıdan kaynaklanır ve iyileşmeyi raydan çıkarabilir, işlevsel düşüşe, artan ölüm oranlarına ve sağlık maliyetlerinin hızla artmasına yol açabilir.
Bu kalıcı kırılganlık kritik bir açığı ortaya koyuyor: etkili inme sonrası bakım sadece ilaçla sınırlı değil. Hastaneden eve ve kritik geçiş sürecinde felç mağdurlarının karmaşık, çok faktörlü ihtiyaçlarını karşılayan, bütüncül ve proaktif bir yaklaşımgerektirir 3. Taburcu sonrası dönem özellikle tehlikelidir; parçalı bakım, hasta ve bakıcıların hazırlıksızlığı ve önlenebilir komplikasyon riski yüksektir. Bu boşluğu kapatmak için, tıbbi yönetimi koordineli rehabilitasyon, hemşirelik ve psikososyal destekle birleştiren çok disiplinli ve çok boyutlu bakım modellerisavunulmuştur 3.
Bu çerçevede, uzmanlaşmış inme hemşireliği önemli ancak çoğu zaman az kullanılan bir bileşen olarak ortaya çıkmıştır. Kanıta dayalı uygulama, dikkatli izleme, hasta eğitimi ve psikososyal destek sayesinde, inme hemşireleri komplikasyonları azaltma ve iyileşmeyi teşvik etme konusunda benzersiz birkonuma sahiptir 1,4. Örneğin, Çin hastanelerinde uygulanan standart bir hemşirelik müdahale modeli (SNIM), zatürre ve basınç yaraları gibi hareketsizlikle ilgili komplikasyonlarda önemli bir azalmagöstermiştir 5. Ancak, kanıt tabanı aynı şekilde sağlam değildir. Sistematik incelemeler, bireysel çalışmaların fayda sağladığını ancak hemşirelik müdahalelerinin uzun vadeli sonuçlar üzerindeki genel etkisinin karışık kaldığını ve optimal bakım modellerini tanımlamak için daha fazla yüksek kaliteli kanıta ihtiyaç olduğunugöstermektedir 4.
Bu çalışma, bu kanıt açığını doğrudan ele almayı ve belirli ve yapılandırılmış bir bakım modelini titizlikle değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Birincil amacımız, çok boyutlu bir hemşirelik müdahalesinin rutin antiplatelet tedavisiyle birleştiğinde inme sonrası komplikasyonları azaltmadaki etkinliğini belirlemektir. "Çok boyutlu hemşirelik müdahaleleri"ni, hastanın iyileşmesinin birden fazla yönünü sistematik olarak ele alan bütünsel bir bakım modeli olarak tanımlıyoruz. Bu kapsam şunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir: (1) hasta ve bakım verenlere inme, risk faktörleri ve ilaç tutumu hakkında eğitim; (2) rehabilitasyon egzersizleri, hareketlilik eğitimi ve komplikasyon önleme (örneğin, yutma değerlendirmeleri, erken seferberlik) hakkında rehberlik sağlanması; (3) psikolojik danışmanlık ve destek; ve (4) yapılandırılmış, düzenli takip izleme.
Önceki araştırmalar, örneğin Avusturya'daki STROKE-CARD denemesi, yoğun, klinik tabanlı çok disiplinli takipin büyük kardiyovasküler olayları azaltabileceğinigöstermiş olsa da, bu tür programlar kaynak açısından yoğun olabilir. Önerilen yöntemimiz, taburcu sonrası ilk yıl boyunca uzanan, hemşire liderliğinde, sürekli bakım modeline odaklanarak daha sık ve kişiselleştirilmiş hasta teması sağlamasıyla farklılık gösterir. Bu yaklaşım, genellikle kısa taburcu talimatları ve rutin, doktor liderliğinde ayaktan tedavi görüşlerinden oluşan daha az yoğun geleneksel bakımdan tezat oluşturur. Bu proaktif, hemşire odaklı stratejinin komplikasyonların erken tespiti ve önlenmesinde daha etkili olacağını, böylece kısa vadeli sonuçları iyileştireceğini öne sürdük.
Bu nedenle, ele aldığımız bilimsel soru şudur: Antiplatelet tedavisiyle taburcu edilen iskemik inme hastalarında, geleneksel bakıma yapılandırılmış, çok boyutlu bir hemşirelik programının eklenmesi, inme sonrası komplikasyonların 30 günlük sıklığını azaltır ve komplikasyonsuz hayatta kalma süresini sadece geleneksel bakıma kıyasla uzatır mı? Bu soruyu yanıtlayarak, çalışmamız, entegre hemşirelik bakımının farmakoterapiyi tamamlayıp ikincil önlemeyi ve hasta sonuçlarını nasıl iyileştirebileceğine dair sağlam klinik kanıtlar sunmayı amaçlamaktadır ve nihayetinde inme sonrası yönetim için en iyi uygulama kılavuzlarını bilgilendirmektedir.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Çalışma tasarımı ve katılımcılar
Bu retrospektif, tek merkezli gözlemsel çalışma Hunan Beyin Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (onay numarası: HBH-2021-045; onay tarihi: 15 Mart 2021). Araştırmanın geriye dönük doğası nedeniyle, bilgilendirilmiş onay gerekliliği kaldırıldı. Çalışma, Ocak 2021 ile Aralık 2023 arasında Çin'in Changsha kentindeki bir üçüncü sınıf hastanesinin inme ünitesinde gerçekleştirildi. Bu çalışmanın raporlanması, Epidemiyoloji Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasının Güçlendirilmesi (STROBE) yönergelerini takip etmektedir.
Uygunluk kriterleri
Hastalar aşağıdaki tüm kriterleri karşılıyorlarsa dahil edilmeye uygundu: yaş 18 yaş ve üzerinde; hastaneden taburcu edilmeden 30 gün önce akut iskemik inme teşhisi doğrulanması; taburcu sırasında uzun süreli antiplatelet tedavisi reçete edilir (aspirin 100 mg günde, klopidogrel günde 75 mg veya her ikisi); Iskemik inme teşhisi, hastaneye kabul edildikten sonraki 24 saat içinde yapılan bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme ile doğrulanır.
Hastalar aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılıyorsa eleniyordu: hemorajik inme (intraserebral kanama veya subaraknoid kanama) veya iskemik inçin hemorajik dönüşümü; yaşam süresi 12 aydan kısa olan ölümcül hastalık (tıbbi kayıttaki doktor belgelerine dayanarak); eğitim müdahalelerine veya telefon takibine katılımı engelleyecek şiddetli bilişsel bozukluk (Montreal Bilişsel Değerlendirme puanı tıbbi kayıtta 18< belgelenmiştir); diğer hastalık yönetim programlarına veya klinik denemelere güncel katılım; hastanenin birincil bakım alanı dışında (hastaneden >50 km olarak tanımlanır) kokunması; bu durum tam takip ve tıbbi kayıtlara erişimi engelleyecek; Temel özelliklerin veya sonuçların değerlendirilmesini engelleyen eksik tıbbi kayıtlar.
Katılımcı tanımlama ve tarama
Potansiyel katılımcılar, çalışma dönemi (Ocak 2021 - Aralık 2023) boyunca inme ünitesinden taburcu edilen tüm hastalar için sistematik olarak iskemik inme (ICD-10 kodu I63) yapılan tüm hastalar için sistematik bir arama yoluyla belirlendi. Başlangıçta toplamda 312 ardışık hasta tespit edildi.
İki eğitimli araştırma asistanı, 312 hastanın tıbbi kayıtlarını uygunluk kriterlerine göre bağımsız olarak inceledi. Anlaşmazlıklar uzlaşı ile veya üçüncü bir hakeme (baş araştırmacıya) yönlendirilerek çözülürdü. Tarama süreci ve hariç tutma nedenleri standart bir vaka tarama formunda belgelendi.
Katılımcı akışı
Başlangıçta tespit edilen 312 hastadan 192'si aşağıdaki nedenlerle hariç tutuldu: hemorajik inme veya hemorajik dönüşüm (n = 48); yaşam süresi 12 ay < (n = 23) ölümcül hastalık; ağır bilişsel bozukluk (MoCA <18) (n = 31); diğer hastalık yönetim programlarına katılım (n = 17); Havza alanı dışındaki ikamet (>50 km) (n = 42); eksik tıbbi kayıtlar (n = 31).
Böylece tüm uygunluk kriterlerini karşılayan ve nihai analizde yer alan 120 hasta kaldı. Çalışma dönemine ait hemşirelik dokümantasyonlarının incelenmesine dayanarak, bu 120 hasta iki gruba ayrıldı: bir müdahale grubu, standart antiplatelet tedavisine ek olarak çok boyutlu hemşirelik programı alan 60 hasta ve kontrol grubu, sadece antiplatelet tedavisiyle geleneksel bakım alan 60 hasta. Grup ataması, tıbbi kayıtlarda belgelenen bakıma göre belirlendi ve çalışma dönemindeki rutin klinik uygulamaları yansıtıyordu. İlk grup atamasından sonra hiçbir hasta hariç tutulmadı.
Eksik veri ve takip tamamlanması
Birincil 30 günlük sonuç için, 120 hastanın 115'i (%95,8) tam 30 günlük takip verilerine sahipti (üç planlı telefon görüşmesi tamamlandı ve tam EMR incelemesi mümkün oldu); 5 hasta (%4,2) 30. gün telefon görüşmesini kaçırmıştı ancak 30. güne kadar tam EMR verilerine sahipti ve birincil analize dahil edildi (komplikasyonlar kayıt incelemesiyle yakalandı). Eksik veri nedeniyle birincil analizden hiçbir hasta dışlanmadı.
İkincil 12 aylık sonuç için, 120 hastanın 108'i (%90,0) tam 12 aylık takip verilerine sahipti (tüm planlı telefon görüşmeleri 365. güne kadar tamamlandı); 7 hasta (%5,8) kısmi takip aldı (en az 6 ay boyunca tamamlanmış çağrılar yapıldı ancak bazı sonraki çağrıları kaçırdı); 5 hasta (%4,2) 2-12. aylar arasında (3 kişi kontrol grubunda, 2 kişi müdahale grubunda) takipten kaybedildi ve sağkalma analizinde son temas sırasında sansürlendi. Ayrıntılı bir katılımcı akış diyagramı Şekil 1'de sunulmaktadır.
Standartlaştırma ve güvenilirlik izleme
Tutarlı teslimatı sağlamak için müdahale her bileşen için ayrıntılı protokollerle manuel olarak hazırlandı. Tüm hasta etkileşimleri standart vaka raporu formları kullanılarak belgelendi. Telefon görüşmelerinin %20'si rastgele bir numune, denetleyici nörolog tarafından protokole uyum açısından denetlendi. Protokol uyumunu gözden geçirmek ve sapmaları ele almak için aylık ekip toplantıları yapıldı. Çalışma süresi boyunca planlanan çağrıların tamamlanma yüzdesi ve belgelerin tamlığı dahil olmak üzere doğruluk metrikleri takip edildi.
Bileşen 1: Eğitim ve öz yönetim (hastane içinde)
Eğitim bileşeni, hastaneden taburcu olmadan önceki 72 saat içinde bir inme hemşiresi uzmanı tarafından gerçekleştirilen 45–60 dakikalık iki yapılandırılmış bire bir oturumdan oluşuyordu. Oturumlar standart bir müfredatı takip etti ve 12 maddelik bir eğitim kontrol listesiyle yönlendirildi. İşlenen konular arasında inme patofizyolojisi ve tekrarlama uyarı işaretleri (görsel yardımcılar ve standart bir broşürleme kullanılarak); ilaç eğitimi: antitrombosit tedavi (aspirin/klopidogrel), antihipertansifler ve statinler için endikasyon, doz, zamanlama ve olası yan etkiler; risk faktörü yönetim hedefleri: tansiyon < 130/80 mmHg, HbA1c < %7,0 (diyabetikse), LDL kolesterol < 1,8 mmol/L; komplikasyonların erken tanınması: tekrarlayan inme (FAST belirtileri), enfeksiyon (ateş, dizuri, cilt değişiklikleri) ve düşmeler; Ne zaman ve nasıl tıbbi yardım alınmalıdır (acil servis ve ayakta tedavi kliniki). Hastalar ve bakım verenler standartlaştırılmış 24 sayfalık bir eğitim broşürü ve ilaç hatırlatma tablosu aldı. Eğitim oturumlarının tamamlanması elektronik tıbbi kayıtta belgelendi ve kontrol listesi hem hemşire hem de hasta/bakıcı tarafından imzalandı.
Bileşen 2: Rehabilitasyon ve fiziksel destek (hastanede ve taburcu sonrası)
Taburcu edilmeden önce, her hasta rehabilitasyon terapisti tarafından standart fonksiyonel değerlendirmeden geçti; bunlar arasında disfaji taraması için su yutma testi (3 onsluk su yutma testi); Düşüş riski değerlendirmesi için Berg Balance Scale; hareket kabiliyeti ve transfer durumu değerlendirmesi.
Bu değerlendirmeye dayanarak, kişiselleştirilmiş bir rehabilitasyon planı hazırlanmış ve standart bir şablon üzerinde belgelenmiştir. Plan, etkilenen uzuvlar için hareket aralığı egzersizlerini (özel egzersizler, tekrarlar [10 tekrar], sıklık [günde 3 kez]); ambulatorya duruma dayalı hareketlilik eğitimi (örneğin, transferler, yardımcı cihazlarla yürüyüş eğitimi); disfaji hastaları için yutma egzersizleri ve diyet değişiklikleri (örneğin, çene germe manevrası, koylaştırılmış sıvılar, püre diyetleri); Basınç yaralanmalarını önlemek için pozisyon teknikleri (özel dönüş programları: yatakta her 2 saatte bir pozisyon değiştirme). Bakıcılar, taburcu edilmeden önce 60 dakikalık tek bir oturumda bu egzersizlere yardımcı olmak için uygulamalı eğitim aldılar ve yeterliliklerini doğrulamak için geri gösterim yapılması gerekiyordu. Rehabilitasyon planı her takip görüşmesinde gözden geçirilip pekiştirildi.
Bileşen 3: Psikososyal destek (hastanede ve taburcu sonrası)
Müdahale grubundaki tüm hastalar, taburcu sırasında ve her takip temasında (telefonla) tekrar uygulanan Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) ile duygusal sıkıntı açısından tarandı. HADS, alt ölçekte 0 ile 21 arasında değişen puanlarla 14 maddeden (7 anksiyete, 7 depresyon) oluşur: 0–7 puanlar: Normal aralık; Puanlar 8–10: Hafif semptomlar (hemşireden destekleyici danışmanlık); Puanlar 11–21: Orta ve şiddetli semptomlar (klinik psikoloğa yönlendirme).
≥ puanına sahip hastalar, takip görüşmesi sırasında inme hemşiresinden yapılandırılmış 15–20 dakikalık destekleyici danışmanlık seansı aldı; bu seans başa çıkma stratejileri, stres yönetimi ve problem çözmeye odaklandı. 11≥ puanı olan veya intihar düşüncesi belirten hastalar 72 saat içinde resmi değerlendirme ve müdahale için klinik psikoloğa yönlendirildi. Bakıcı stresi, takip teminlerinde tek bir tarama sorusu ("Bakım sorumluluklarıyla nasıl başa çıkıyorsunuz?") ile gayri resmi olarak değerlendirildi ve gerektiğinde sosyal hizmetlere yönlendirildi.
Bileşen 4: Taburcu sonrası takip izleme protokolü
Sürekliliği sağlamak için aynı inme hemşiresi uzmanı tarafından yapılı telefon takibini yaptı. Çağrılar standartlaştırılmış 18 maddelik bir senaryoya uyguluyor ve yapılandırılmış bir vaka raporu formunda belgeleniyordu. Takip programı şuydu:
1. Ay: 7, 14, 21 ve 28. günlerde haftalık aramalar (±1 gün)
2–3. aylar: 42, 56, 70 ve 84. günlerde (±2 gün) iki haftada bir çağrı
4-12. aylar: 112, 140, 168, 196, 224, 252, 280, 308 ve 336 numaralı günlerde aylık çağrılar (±3 gün)
Her görüşme yaklaşık 20–30 dakika sürdü ve 3 günlük geri çağırma yöntemiyle ilaç uyum değerlendirmesini kapsıyordu (ilaçlar, dozlar ve saatler belirtilmesi istendi); yeni semptomlar veya uyarı işaretlerinin gözden geçirilmesi (semptom kontrol listesi kullanılarak); kan basıncı ve glikoz kendini izleme sonuçları (varsa); yaşam tarzı değişikliklerinin pekiştirilmesi (diyet, egzersiz, sigarayı bırakma); rehabilitasyon planına uyulma ve karşılaşılan engeller; HADS yönetimi (aylık); Gerekli takip randevularının planlanması.
Tamamlama kriterleri: Hemşire hasta veya birincil bakım sağlayıcısıyla başarılı bir şekilde konuşup yazılmış maddelerin en az %80'ini tamamlamışsa, takip çağrısı "tamamlanmış" sayılır. Hastaya ulaşılamadıkta, arama 48 saat içinde üç denemeye kadar tekrar deneniyor ve ardından "kaçırıldı" olarak kaydediliyordu.
Yükseltme kuralları: Herhangi bir takip temasında, hasta tekrarlayan inme belirtileri bildirmişse (ani zayıflık, konuşma güçlüğü, yüz çöküklüğü); göğüs ağrısı veya nefes darlığı; ateş > 38,3 °C (101 °F); veya yaralanmayla düşmek; intihar düşünceleri nedeniyle hemşire, hastaya acil yardım almasını ve nöbreğdeki nöroloğu bilgilendirmeyi içeren standart bir yükseltme protokolünü takip etti. Acil olmayan endişeler için (örneğin, ilaç soruları, planlama sorunları) hemşire ilgili sağlayıcıyla koordinasyon yapar ve alınan işlemi belgelemiştir.
Bağlılık ve sadakat: Çalışma süresi boyunca aşağıdaki isabet ölçütleri takip edildi: Planlanmış çağrıların tamamlanma yüzdesi: %94,3 (hasta bazında aralık: %82-100); ortalama çağrı süresi: 24,6 dakika (SD ± 4,2); Tam dokümantasyona sahip hasta yüzdesi: %100; yükseltme gerektiren çağrıların yüzdesi: %3,2; 20 çağrıdan oluşan rastgele bir seçmede dereceleyiciler arası güvenilirlik: Temel veri öğeleri üzerinde %92 anlaşma.
Bileşen 5: Bakım koordinasyonu
Müdahale grubundaki hastaları incelemek için haftalık 30 dakikalık çok disiplinli ekip toplantıları yapıldı. Bu toplantılarda, inme hemşireleri, takip görüşmeleri sırasında tespit edilen komplikasyonlar, ilaç değişiklikleri, hastaneye yatışlar veya psikososyal endişeler dahil olmak üzere hasta durumu hakkında güncellemeler sundular. Ekip, hemşire tarafından hastaya 48 saat içinde iletilen koordineli bir planı tartıştı ve belgeledi. Ayakta tedavi hizmetlerine (örneğin, evde sağlık, fizyoterapi, sosyal hizmet) yönlendirmeler standart bir sevk formu aracılığıyla işleniyordu.
Kontrol grubu: Geleneksel bakım
Kontrol grubundaki hastalar, kurumda rutin olarak sunulan standart hastane içi hemşirelik bakımı ve taburcu planlamasını aldı. Bu, taburcu edilen hemşireden ilaç programları, genel rehabilitasyon önerileri ve taburcu sırasında diyet tavsiyeleri hakkında kısa sözlü talimatları (yaklaşık 10–15 dakika) içeriyordu. Hastalara, birinci basamak doktorları için standart bir taburcu özeti sunuldu ve taburcu olduktan yaklaşık 30 gün sonra nöroloji kliniğine ayakta tedavi görüşü planlamaları talimatı verildi. Bu gruba standart klinik uygulamanın ötesinde yapılandırılmış telefon takib, bireysel eğitim materyalleri, psikososyal tarama veya çok disiplinli bakım koordinasyonu sağlanmadı.
Veri toplama ve sonuç ölçütleri
Temel demografik ve klinik veriler, bağımsız çalışan iki eğitimli araştırma asistanı tarafından elektronik tıbbi kayıtlardan çıkarıldı ve tutarsızlıklar uzlaşma ile çözüldü. Çıkarılan veriler şunlardı: yaş (yıllar); cinsiyet (erkek/kadın); vücut kütle indeksi, kilo cinsinden kilo cinsinden boyluğa metrekare (kg/m 2) bölünmesiyle hesaplanmıştır; inme şiddeti NIHSS skoruyla değerlendirildi (0 ile 42 aralığı, yüksek puanlar daha yüksek şiddeti gösterir); inme tipi (iskemik veya hemorajik); antitrombosit rejimi (günde 100 mg aspirin, günde 75 mg klopidogrel veya çift tedavi); ve hipertansiyon (sistolik tansiyon 140 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanan ≥), diyabet (açlık glukozu 7.0 mmol/L veya hipoglisemik ilaç ≥kullanıyor) ve hiperlipidemi (LDL kolesterol ≥ 2.6 mmol/L veya lipid düşürücü ilaç kullanıyor) gibi eş hastalıklar var.
Sonuçlar ve takip
Birincil ve ikincil sonuçlar
Bu çalışmanın birincil sonucu, hastaneden taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde inme sonrası komplikasyonların meydana gelme oranıydı. İkincil sonuç, 12 aylık takipte komplikasyonsuz sağkalma oldu. Her iki sonuç için de komplikasyonlar beş önceden tanımlanmış kategoriye ayrıldı ve her biri nesnel kanıtlarla doğrulama gerektiren belirli tanısal kriterlerle belirlendi.
Her komplikasyon tipi için tanı kriterleri
Tekrarlayan inme (iskemik veya hemorajik): Ani başlangıçlı, >24 saat süren, başka bir nedenle bağlanmayan, klinik bulgulara karşılık gelen yeni bir enfarkt veya kanamayı gösteren nörogörüntüleme (bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme) ile yeni bir enfarkt veya kanamayı gösteren yeni bir otomatik nörolojik defisit olarak tanımlanır. Geçici iskemik ataklar (yeni enfarktüsün görüntüleme kanıtı olmadan 24 saat içinde semptomların çözülmesi) tekrarlayan inme olayları olarak sayılmamıştır. Onay görüntüleme raporlarının ve nörolojik danışma notlarının incelenmesini gerektiriyordu.
Nöbetler: Tıbbi kayıtta bir doktor tarafından belgelenen herhangi bir klinik olarak görülen nöbet olayı (genelleştirilmiş veya odaklı) veya hasta/bakıcı tarafından bildirilen ve acil tıbbi hizmetler kayıtları, acil servis kayıtları veya nöroloji danışma notlarının incelenmesiyle doğrulanan nöbet olayıdır. Doktor onayı olmadan "olası nöbet" veya "nöbet benzeri aktivite" olarak tanımlanan olaylar, elektroensefalografi veya uzman değerlendirmesi ile doğrulanmadıkça sayıldı.
Derin ven trombozu (DVT): Üst veya alt ekstremitelerin derin venöz sisteminde trombüsün, kompresyon ultrasonu (venöz dupleks) ile doğrulanan ve venöz segmentin veya intraluminal dolgu defektinin sıkıştırılmadığını gösteren bir trombus olarak tanımlanır. Ultrason onayı olmadan klinik şüphe yeterli değildi. Pulmoner embolizm ayrı bir sonuç olarak dahil edilmemiş, DVT ile eşzamanlı veya izole bir olay olarak gerçekleşmişse kaydedilmiştir; ancak bu kohortta izole bir akciğer emboli gerçekleşmemiştir.
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE): Başka bir kaynağı tespit edilmeden hem idrar semptomlarının (dizuri, sıklık, aciliyet, suprapubik ağrı veya yeni başlangıcı kaçırma) YA da ateşin (>38,0°C) varlığı olarak tanımlanır; VE üropatojen organizmanın ≥10 5 koloni oluşturan birimi/mL ile pozitif idrar kültürü (veya ≥semptomlar ve pozitif idrar analizi ile 103 CFU/mL). Asemptomatik bakteriüri (semptomları olmayan pozitif kültür) İYİ olarak sayılmamıştır. Yerleşik idrar kateteri olan hastalarda, İYE, başka bir kaynağı tanımlanmamış ateş (>38,0 °C) ve kateter örneğinden pozitif idrar kültürü (≥103 CFU/mL) olarak tanımlandı.
Yatak yarası enfeksiyonu (basınç yaralanması enfeksiyonu): Bir doktor, yara bakım hemşiresi veya tıbbi kayıtta belgelendiği gibi, klinik enfeksiyon belirtileri olan herhangi bir basınç yaralanması (Evre 2 veya üzeri) olarak tanımlanır. Klinik belirtiler arasında eritem, sıcaklık, indurasyon, irinli drenaj veya kötü koku vardı. Sistemik antibiyotik tedavisi olmadan yüzeysel kolonizasyon sayıldı. Onay için yara bakım belgelerinin veya doktor notlarının incelenmesi gerekiyordu.
Sonuç belirleme süreci
Komplikasyonlara dair veriler, tamlık ve doğruluğu en üst düzeye çıkarmak için tasarlanmış titiz çok aşamalı bir tespit süreciyle elde edildi.
Aşama 1: Elektronik tıbbi kayıt incelemesi
Tüm hastalar için, grup ataması ne olursa olsun, tam elektronik tıbbi kayıt, bağımsız çalışan iki eğitimli araştırma asistanı tarafından sistematik olarak incelendi. İncelenen kayıtlar arasında inç inme yatışından alınan yatan yatış notları ve taburcu özetleri yer alıyordu; sağlık sistemindeki herhangi bir hastaneye sonraki tüm yatarak yatılı yatışlar; tüm ayakta tedavi klinik notları (nöroloji, birinci basamak bakımı, rehabilitasyon, yara bakımı); acil servis kayıtları; radyoloji raporları (BT, MR, ultrason); laboratuvar sonuçları (idrar kültürleri, kan kültürleri); mikrobiyoloji raporları; Danışma notları. Her iki incelemeci tarafından tespit edilen olası komplikasyonlar karar için işaretlendi. İlk kayıt incelemesinde inceleyiciler arasında anlaşma %96,2 (kappa = 0,89) olup, bu da mükemmel güvenilirliği göstermektedir.
Aşama 2: Yapılandırılmış telefon röportajları
Birincil 30 günlük sonuç değerlendirmesi için, taburcu sonrası 7, 14. ve 30. gün (±1 gün) eğitimli inme hemşireleri tarafından standart telefon görüşmeleri yapıldı. İkincil 12 aylık sonuç değerlendirmesi için, 2. aydan 12. aya kadar (60, 90, 120, 150, 180, 210, 240, 270, 300, 330 ve 365. günlerde, her biri ±3 gün) ek telefon görüşmeleri yapıldı.
Her mülakat, karmaşıklığın belirlenmesiyle ilgili sorularla yapılan, yapılandırılmış 18 maddelik bir senaryoya ( bkz. Ek Dosya 1, bölüm 1) uyguluyordu. Olası bir komplikasyon bildiren hastalardan, tedavi tesisi veya doktorla iletişime geçip kayıt almak için izin istendi. Sözlü onay alındı ve çağrı kaydında belgelendi.
3. Aşama: Onay ve kaynak dokümantasyonu
EMR incelemesi veya telefon görüşmesi yoluyla tespit edilen olası komplikasyonlar için aşağıdaki onay süreci uygulandı:
Hastane sisteminde meydana gelen olaylar için araştırma ekibi, kabul notları, taburcu özetleri, görüntüleme raporları, laboratuvar sonuçları ve danışma notları dahil olmak üzere tam tıbbi kayıtları topladı ve inceledi. Her olay için standartlaştırılmış bir vaka raporu formu dolduruldu; tarih, karşılanan tanı kriterleri ve kaynak dokümantasyonu belgelendi.
Hastane sistemi dışında meydana gelen olaylar için, hasta hastaneye yatış, acil servis ziyareti veya dış bir tesiste yeni bir teşhis bildirdiğinde, araştırma ekibi o tesisten kayıt talep ederdi. Kayıtların yayımlanması için hastadan (veya yasal yetkili temsilciden) yazılı izin alınmıştır. Kayıtlar alındıktan sonra, sistem içi etkinliklerle aynı kriterlerle incelendi.
Telefonla bildirilen ancak dışarıdan kayıt olmayan olaylar için: Kayıtlar alınamazsa (örneğin, tesisin yanıt vermemesi, hastanın yetki verememesi), olay "şüpheli ama doğrulanmamış" olarak sınıflandırıldı ve birincil analizde komplikasyon olarak sayılmadı. Şüpheli olayları içeren bir duyarlılık analizi planlandı ancak bu tür vakaların sayısının azlığı (n = 2) nedeniyle yapılmadı.
Sonuç kararı
EMR incelemesi veya telefon görüşmesi yoluyla tespit edilen tüm potansiyel komplikasyonlar, çalışma döneminde hasta bakımında yer almayan, bir inme nöroloğundan oluşan bağımsız bir sonuç değerlendirme komitesi tarafından incelendi; bir kıdemli inme hemşiresi (müdahale sunumunda veya takip çağrılarında yer almayan); bir dahiliye doktoru (enfeksiyonlar ve tıbbi komplikasyonların incelenmesi için).
Komite, her olası olay için kimliği silinmiş vaka özetlerini ve kaynak dokümantasyonlarını inceledi. Karar, komitenin etkinliğin önceden tanımlanmış tanı kriterlerini karşıladığını doğrulamasını gerektiren standart bir form kullanılarak gerçekleştirildi; olay tarihini (semptom başlangıç tarihi veya başlangıç belirsizse tanı tarihi) atayın; olay türünü sınıflandırmak; olayın nihai analizde sayılıb sayılmaması gerektiğini belirleyin. Anlaşmazlıklar uzlaşı ile çözüldü; eğer uzlaşma sağlanamazsa üçüncü bir gözden geçirici (ikinci bir nörolog) ile görüşüldü. Değerlendirme için değerlendiriciler arası güvenilirlik %98,5 idi (kappa = 0,94).
Eksik takip verilerinin işlenmesi
Hastalar, planlanmış herhangi bir takip zamanında 10 gün içinde üç denemeden sonra telefonla ulaşılamadıklarında takibe kaybedilmiş sayılırlardı. Birincil 30 günlük sonuç için, 30. güne kadar tam takip yaptıkları veya 30. gün çağrısını kaçıran ancak 30. gün boyunca tam EMR verilerine sahiplerse (komplikasyonlar kayıt incelemesiyle yakalandı) birincil analize dahil edildi. Hastalar, 30. gün çağrısı eksikse ve EMR verileri eksikse (örneğin, sistemden çıkarılmışlarsa) birincil analizden dışlanıyordu.
İkincil 12 aylık sonuç için, hastalar son tamamlanmış takip temasında sansürlenmiştir. <6 aylık takip verilerine sahip hastalar 12 aylık sağkalma analizinden dışlandı. Bu çalışmada, 120 hastanın 115'inde (%95,8) tam 30 günlük takip verileri bulundu; 120 hastanın 108'i (%90,0) tam 12 aylık takip verilerine sahipti (8 planlı görüşmenin tamamı tamamlandı); 5 hasta (%4,2) 2–12. aylar arasında (kontrol grubunda 3, müdahale grubunda 2) takipten kaybedildi. Verilerin eksikliği nedeniyle birincil 30 günlük analizden hiçbir hasta hariç tutulmadı.
İstatistiksel analiz
Tüm istatistiksel analizler, aşağıdaki paketlerle istatistiksel yazılım kullanılarak gerçekleştirilmiştir: temel tablo oluşturma için bir paket, hayatta kalma analizi için bir paket ve veri görselleştirmesi için bir paket. Sürekli veriler Shapiro-Wilk testi kullanılarak normallik açısından değerlendirildi. Normal dağılıma sahip sürekli değişkenler, ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi ve bağımsız örneklemli t-testleri kullanılarak gruplar arasında karşılaştırıldı. Normal dağılım olmayan sürekli değişkenler, orta ve çeyreklerarası aralık olarak ifade edildi ve Mann–Whitney U testleriyle karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler frekans ve yüzdeler olarak ifade edildi ve beklenen hücre sayısı <5 olduğunda ki-kare testleri veya Fisher'ın kesin testleri kullanılarak karşılaştırıldı.
Birincil sonucun analizi (30 günlük komplikasyon insidansı): Birincil sonuç için, taburcu sonrası ilk 30 gün içinde gruplar arasındaki komplikasyonların kaba insidansını karşılaştırmak amacıyla bir ki-kare testi kullanıldı. %95 güven aralığı ile göreli risk hesaplandı. 30 günlük komplikasyonların bağımsız tahmin edicilerini belirlemek ve müdahalenin etkisini tahmin etmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı; olası karıştırıcı faktörleri göz önünde bulundurarak. Modelde yer alan değişkenler şunlardı: grup ataması (müdahale vs. kontrol), yaş (sürekli, yıl), cinsiyet (erkek vs. kadın), hipertansiyon (mevcut vs. yok), diyabet (mevcut vs. yok), BMI (sürekli, kg/m 2) ve NIHSS skor (sürekli). Değişkenler, tek değişkenli anlamlılığa bakılmaksızın, klinik önem ve önceki literatüre dayanarak dahil edilmek üzere seçildi. %95 güven aralıklarına sahip ayarlanmış oranlar (AOR), regresyon katsayılarının üstel hale getirilmesiyle hesaplandı. Model uyumu Hosmer-Lemeshow uygunluk testi kullanılarak değerlendirildi. 0,267'lik bir olasılık oranı, müdahale grubundaki hastaların, kontrol grubundaki hastalara kıyasla 30 gün içinde komplikasyon yaşama olasılığının yaklaşık dörtte biri olduğunu ve bunun bir olay olasılığında %73,3 azalmasına eşdeğer olduğunu göstermektedir.
İkincil sonucun analizi (12 aylık komplikasyonsuz sağ kalma): İkincil sonuç için, olay öncesi analiz Kaplan-Meier yöntemiyle gerçekleştirildi; sıfır zaman hastaneden taburcu tarihi olarak tanımlandı ve takip 365 gün boyunca devam etti. Hastalar ilk komplikasyon, ölüm, takip kaybı sırasında veya hangisi önce gerçekleşirse 365 gün içinde sansürlendi. Müdahale ve kontrol gruplarının sağ kalma eğrileri log-rank testi kullanılarak karşılaştırıldı. Tam 12 aylık dönemde ilk komplikasyona kadar olan tehlike oranını tahmin etmek için Cox orantılı bir model kullanıldı ve lojistik regresyon modeliyle aynı kovaryasyonlar için ayarlandı. Orantılı tehlike varsayımı Schoenfeld kalıntıları kullanılarak değerlendirilmiş ve tüm değişkenler için doğrulanmış (küresel test P > 0.05). Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve P-değeri < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bu keşif analizinde birden fazla karşılaştırma için herhangi bir ayarlama yapılmadı.
Örneklem büyüklüğü dikkate alınması
Bu çalışma tasarım açısından geriye dönük olduğu için, resmi bir önceden örneklem büyüklüğü hesaplaması yapılmadı. 120 hastadan oluşan örneklem büyüklüğü (her grup için 60), çalışma döneminde tam verilere sahip ve dahil etme kriterlerini karşılayan uygun hasta sayısına göre belirlendi. Sonradan yapılan bir güç hesaplaması, grup başına 60 hasta ve kontrol grubunda %35 ile müdahale grubunda %11,7 komplikasyon oranı gözlemlendiğinde, çalışmanın bu farkı iki taraflı alfa seviyesi 0,05'te tespit etme gücü %89'a sahip olduğunu gösterdi.
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Katılımcı akışı ve temel özellikler
Çalışma döneminde toplam 312 iskemik inme hastası uygunluk açısından tarandı. Bunlardan 192'si aşağıdaki nedenlerle hariç tutuldu: hemorajik inme veya dönüşüm (n = 48), yaşam beklentisi <12 ay (n = 23), ağır bilişsel bozukluk (n = 31), diğer hastalık yönetim programlarına katılım (n = 17), kapsama alanı dışında ikamet (n = 42) ve eksik tıbbi kayıtlar (n = 31). Kalan 120 hasta tüm uygunluk kriterlerini karşıladı ve nihai analize dahi...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Bu retrospektif analiz, standart antitrombosit tedaviye eklendiğinde, çok boyutlu hemşirelik müdahalesinin inme sonrası hastalarda daha iyi sonuçlarla ilişkilendirildiğini ortaya koydu. Birincil 30 günlük sonuç için, kapsamlı hemşirelik bakımı alan hastalarda erken komplikasyon insidansı geleneksel bakım alanlara göre anlamlı şekilde daha düşüktü (%11,7 vs. %35,0, P = 0,005). Çok değişkenli lojistik regresyonda yaş, inme şiddeti ve BMI dikkate alındıktan sonra, müdahale bağımsız olarak d...
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Hiçbiri yok
Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
|---|---|---|---|
| Aspirin | Bayer AG | Yok | Antiplatelet ilaç, 100 mg tablet |
| Klopidogrel | Sanofi | Yok | Antiplatelet ilaçları, 75 mg tabletler |
| Elektronik tıbbi kayıt sistemi | Kazanan Sağlık Teknolojileri Grubu | Yok | Veri çıkarma için kullanılan hastane bilgi sistemi |
| Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) | Mapi Araştırma Vakfı | Yok | Duygusal sıkıntıyı taramak için psikometrik cihaz |
| Montreal Bilişsel Değerlendirmesi (MoCA) | MoCA Kliniği | Yok | Bilişsel tarama aracı, sürüm 8.1 |
| Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği (NIHSS) | Ulusal Sağlık Enstitüleri | Yok | İnme şiddeti için standart nörolojik muayene |
| R paketi: ggplot2 | R Vakfı | Yok | Veri görselleştirme paketi, sürüm 3.4.2 |
| R paketi: hayatta kalma | R Vakfı | Yok | Hayatta kalma analiz paketi, sürüm 3.5-5 |
| R paketi: tableone | R Vakfı | Yok | Baseline tablo oluşturma paketi, sürüm 0.13.2 |
| R yazılımı | R İstatistiksel Hesaplama Vakfı | Yok | İstatistiksel analiz yazılımı, sürüm 4.3.0 |
| Su yutma testi | Yok | Yok | Disfaji için yatak başı tarama aracı |
| Zenodo | CERN | Yok | Genel amaçlı veri deposu, DOI: 10.5281/zenodo.10839456 |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request Permission