Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Serviko-Vajinal Atreziyada Demiryolu Yoluyla Laparoskopik Destekli Neo-Serviko-Vajinal Anastomoz

101 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69676

⸱

17 Temmuz 2026

 ,  ,  , 
1All India Institute of Medical Sciences - Patna Library: AIIMS Patna Library

Bu makalede

Özet

Bu protokol, demir yolu yöntemiyle serviko-vajinal atrezisi olan bir hastada laparoskopik destekli neo-serviko-vajinal anastomoz göstermektedir.

Özet

Serviko-vajinal atrezi nadir bir durumdur, teşhisi ve tedavisi zordur ve komplikasyon oranı daha yüksektir. ASRM için tip 1b müller anomali, ESHRE sınıflandırmasına göre ise C4 alt sınıfı olarak sınıflandırılır. Yeniden stenoz ve sepsis oranının artması ameliyatı zorlaştırıyor. Ayrıca, genç ergen yaş grubu uyumu zorlaştırıyor ve empatik ama etkili bir yaklaşım gerektiriyor. İki onarım tekniğini karşılaştırmak ve gözlemlemeyi hedefliyoruz: laparoskopik v/s açık. Bu modifiye tekniği tanımlayan adımlı anlatı protokolü; endometrium boşluğuna ulaşmak, toplanan adet kanını boşaltmak ve demiryolu yöntemiyle neo-serviko-vajinal anastomoz yapmak için anahtar delik fundal kesi kullanılıyor. Toplamda 15 vaka gerçekleştirildi ve belirti hafiflemesi önemli ölçüde görüldü (p < 0.01). Sonuç ölçütleri semptomların hafiflemesi, adet düzenliliği, yeterli vajinal uzunluk ve stenozdur. Uygulanan prosedür, daha önce yapılan histerotomilerin bir varyasyonudur ve oldukça invaziv bir prosedürdür. Sonuç olarak, ameliyat sonrası enfeksiyon ve morbidite oranı dramatik şekilde azalmıştır. Histerektomi gerektiren hastaların olmadığı için uzun vadeli başarılı bir sonuç elde edilmiştir; Bu nedenle, anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü koruyan, gelecekteki doğurganlığı koruyan ve ergen endometriozisi riskini azaltan umut verici bir yaklaşım olarak ortaya çıkmıştır. Teknik olarak, zorlu bir işlem olmasına rağmen, laparoskopik onarım minimal invaziv doğası nedeniyle açık tekniğe göre avantaja sahiptir ve böylece daha iyi bir gelecek için umut vadeden bir araç olarak öne çıkar.

Giriş

Serviko-vajinal agenezi nadir bir durumdur ve gerçek yetkinlik oranıbilinmemektedir 1. Ancak, vajinal agenezisin yaygınlığı her 4000–5000 canlı kadın doğumda 12 iken, servikal agenezi ise 80.000–100.000 canlı doğumda1'dir 3. Bu hastalar, normal endokrin fonksiyona sahip bir kadının tipik genetik ve fenotipine sahiptir. Bu bozukluk genetik olabilir, rastgele bir gen mutasyonundan alınabilir veya gelişimsel biranormallik olabilir 4. Çeşitli sunumlarıyla klinisyenlere tanı ikiliması oluşturan bir klinik varlık paylaşır; bu durum, genellikle doğurganlık ve gebelik üzerindeki etkilerin etkilendiği ergenlik sırasında veya sonrasında teşhis edilir5. Mevcut belirtiler, primer amenoreiden siklik dismenore olup olmasın, akut idrar tutmaya kadardeğişebilir. Bozukluk farkındalık ve kamuoyunun farkındalığına ihtiyaç duyar. Nedeni anlamak önemli hale gelir. Sunumdaki çeşitlilik, müdahaleler ihtiyaçlara göre kategorize edilir; bu nedenle, akıllıca davranmak en önemli şey haline gelir.

Her anormallik müdahale gerektirmediğinden, hastaların çok çeşitli ve çok çeşitli anormallikler hakkında farkındalığını artırmak en önemli görev haline gelir ve ne zaman ve nasıl tedavi edileceği ele alınmalıdır. Bu hastaların prognozu titizlikle takip edilmelidir. Tarihsel olarak, servikal atreziyi olan hastalar, etkisiz hale getiren ağrıdan kaynaklanan artan morbidite ve ara sıra ölüm ve sepsis nedeniyle histerektomi geçirirlerdi. Uterovajinal anastomozun başarı oranı %50'nin altındadır ve çoğu hasta birden fazla ameliyat gerektirirken, birçok kişi servikal stenozgeliştirir. Neo-serviks üretiminde kullanılan laparoskopik teknik, endometrium boşluğuna kadar uzanan küçük bir fundal kesi içerir; toplanan adet kanı bu kesiden boşaltılır; hastaları histerotomiye maruz bırakıp rahim ve vajina kesilmesi yerine daha önce yapıldığı gibi uzun süredir kesilir.

Her yerde bulunmaları ve klinik önemleri göz önüne alındığında, güvenilir bir sınıflandırma sistemi yönetimi için özellikle değerli görünmektedir; çünkü verimli kategorilendirme, daha etkili tanı ve tedaviyi sağlar ve patofizyolojilerinin daha iyi anlaşılmasınısağlar 7. Yardımlı üreme teknolojileri başlamadan önce anominin düzeltilmesi, implantasyon olasılığını artırarak ve gebelikten sonra komplikasyon olasılığını azaltarak üreme başarısı olasılığınıartırabilir 8. Buradaki süreç, tedavi seçeneklerini, sonuçlarını ve gelecekteki prognozları tanımaya çalışır. Düzenli adet dönemleri, semptomların hafiflemesi ve yeterli vajinal uzunluk, prosedür başarısını ve prognozu tanımlar ve birincil sonuç olarak ölçülür.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma, Tüm Hindistan Tıp Bilimleri Enstitüsü, Patna'nın etik komitesinin onayı ile yapıldı (Referans no. AIIMS/Pat/IEC/2023/1017). Çalışmaya dahil edilen katılımcıdan, makalenin dergiye gönderilmesi için bilgilendirilmiş onay alındı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta Alımı

  1. Ambispektif bir gözlemsel çalışma yapın.
    NOT: Bu çalışma, Ocak 2016'dan Aralık 2025'e kadar bir üçüncü sınıf bakım merkezinde gerçekleştirilmiştir.
  2. ASRM tanı kriterleri 2021'e göre serviko vajinal atrezi tanısı konmuş ve tek bir ünitede yönetilen tüm hastaları dahil edin.
  3. Demiryolu yöntemiyle laparoskopik yardımlı serviko-vajinal anastomoz geçiren toplam 20 hastayı dahil edin.
  4. Tüm ilgili tıbbi kayıtları alın. Gerekirse hastalarla ya telefonla ya da yüz yüze iletişime geçin.
  5. Hastalardan ve onların yakınlarından bilinçli onay alın. Onay sürecinde durum, prosedür ve prognoz hakkında ayrıntılı bilgi verin.

2. Ameliyat öncesi hasta hazırlığı

  1. Belirtileri, klinik sunum, aile öyküsü ve ilişkili eş hastalıkları kaydedin.
  2. Kapsamlı bir klinik muayene yapın ve ikincil cinsel özelliklerin varlığını veya yokluğunu belgeleyin.
  3. Ultrasonografi, hormonal değerlendirme (serum luteinizasyon hormonu, folikül uyarıcı hormon, tiroid uyarıcı hormon, prolaktin ve östradiol) ve üst uzuv radyografisi ile kemik yaşını değerlendirin.
  4. Bulguları doğrulamak için gerektiğinde manyetik rezonans görüntülemesi yapın.
  5. Ultrasonografi kullanılarak ilişkili iskelet ve böbrek anormalliklerini değerlendirin. Karyotip analizi, lumbosakral omurga röntgeni ve belirtilen yerlerde damar içi piyeografi yapılabilir.
  6. İşlemden önce kapsamlı anestezi öncesi temizlik alın.
  7. Yeniden onay alın ve yazılı bilgilendirilmiş onayın belgelendiğinden emin olun.
  8. Devam etmeden önce tüm ameliyat öncesi ön koşulları doğrulayın ve onaylayın.

3. Ameliyathane prosedürü

  1. Ayrı laparoskopik ve vajinal enstrüman arabalarını hazırlayın ve kontrol edin.
  2. Hastayı üzengi kullanarak düşük litotomi pozisyonuna yerleştirin.
  3. Hastayı kateterleyin.
  4. McIndoe vajinoplastisi keskin ve küt diseksiyonla birleştirin.
  5. Pnömoperitoneum oluşturun. Laparoskopide elmas prensibiline göre bir supraumbilikal 10 mm birincil port ve üç adet 5 mm port yerleştirilin.
    1. İlk 5 mm portu 2,5 cm yukarıda ve ön superior iliak omurgaya (ASIS) medial olarak yerleştirin. İkinci ipsilateral 5 mm portu 4 cm yukarıda, birincil porta göre 60° çalışma açısı ile yerleştirin. Karşı taraftaki ASIS'e 2,5 cm yukarıda ve medial olarak 5 mm kontralateral portu yerleştirin. Alt epigastrik damarlara ve dallarına zarar vermekten kaçının.
  6. Rahim, kornüel bölgeler, yumurtalıklar, servikal tomurcuk, bağırsak, mesane ve çevresindeki yapılar dahil anatomik yapıları belirleyin.
  7. Ön uterozik peritoneal kıvrımı kesin ve mesaneti servikal arayüzden aşağıya doğru harekete geçirin. Arka rektovajinal peritoneal kıvrımı disseksiye edin. Uygun olduğunda makas veya enerji cihazı kullanın.
  8. Vezikouterin ve rektoterin keseleri kesin.
    NOT: Serviks atrezisinde, bu adım rahim ağzının olmaması veya kısmi varlığı nedeniyle kritiktir; bu durum bitişik yapılara zarar verme riskini artırır ve kanalizasyonu karmaşıklaştırır.
  9. Rahim fundusunda hassas bir laparoskopik kesi yapın; laparoskopik iğne ile yüzeye dik olarak ilerleyerek endometrium boşluğuna ulaşın (Şekil 1).
    NOT: Bu adımı hemen ameliyat sonrası aşamada gerçekleştirerek boşlukta birikmiş adet kanını tespit edin. Kan ortaya çıkma doğru girişi doğrular. Bu yaklaşım, önceki invaziv tekniklere kıyasla yırtma, yapışma, enfeksiyon ve kanama gibi riskleri en aza indirir.
  10. Topladığı adet kanını laparoskopik emiş ile tamamen boşaltın.
  11. Emme kanülünü endometrium boşluğundan geçirin ve serviks üzerinden dışarıdan vajinaya yönlendirin.
  12. Ön ve arka servikal yüzeyleri emici kanülü rehber olarak kullanarak tanımlayın. Bunları, emilen polipropilen (No. 0) dikişleriyle vajinal epitelye sabitleyerek neo-serviks oluşturun (Şekil 2).
  13. Ön ve arka servikal dudakları yeniden inşa edin (Şekil 3).
  14. 6 F kateter ve cerrahi veya amnion ile kaplanmış vajinal bir küf takın. Kateter ucunu endometriyal boşluğdan fundusa yönlendirin; demiryolu tekniği ve laparoskopik yardımla.
    NOT: Bu adım, neo-uterin servikovajinal traktının başarılı anastomozunu ve açıklığını doğrular.
  15. Aspirasyon kanülünü çıkarın ve fundal kesiyi dikin.
  16. Hemostazı elde edin.
  17. İkincil portların doğrudan görüş altında kapatılması, ardından birincil limanın kapatılması.
  18. Vajinal küfü yerinde sabitlemek için vajinaya kalıcı dikişler yerleştirin.
  19. Ameliyat sonrası perineal pansuma yapın.
    NOT: İşlem detayları için Ek Video 1'e bakınız.

4. Takip ve ameliyat sonrası bakım

  1. Ameliyat sonrası 7. gün hastayı tekrar değerlendirerek greft alımını değerlendirin. Vajinal kısırlaştırma dikişlerini çıkarın.
  2. Vajinal küfü değiştirin ve kültür ile hassasiyet testi için yüksek vajinal sürüntü alın.
  3. Hastayı intrauterin kateter in situ ile 6 hafta taburcu edin.
  4. 6 hafta boyunca hormonal tedavi uygulayın ve yoksunluk sonrası takipleri planlayın.
  5. Hastaya hijyen bakımı konusunda tavsiyede bulunun ve vajinal küfün düzenli kullanımını öğretin.
  6. Enfeksiyon için sürüntü kültürü raporlarını gözden geçirin.
  7. Takip ziyaretlerinde semptomları ve klinik iyileşmeyi kaydedin.
  8. Enfeksiyon, dismenore, vajinal uzunluk ve servikal açıklık açısından değerlendirin.
  9. Vajinal küflerin tutarlı kullanımını tavsiye edin ve teşvik edin. Gerekirse kademeli boyutlarda kalıplar (örneğin, diş kalıpları) sağlayın.
  10. Tehlike işaretlerini, önlemleri ve acil durum rehberliği dahil olmak üzere takip programını içeren yapılandırılmış bir tablo sunun.
  11. Yoksunluk kanaması sonrası ilk takipte, vajinal enfeksiyon için değerlendirme, POP-Q ölçüm aletleriyle vajinal uzunluğu ölçüm, gerekirse sürüntü alın ve intrauterin kateteri çıkarılır (Şekil 4). Hastanın vajinal küf kullanımı tekniğini yeniden değerlendirin ve doğru ve düzenli kullanım konusunda rehberlik edin.
  12. Her 3 ayda bir takip planlayın ve gerektiğinde ek ziyaretler (SOS) tavsiye edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Toplam 15 hastada laparoskopik neo-serviko-vajinal anastomoz yapıldı. Karşılaştırılabilir demografik özellikler de belirtildi. Hastaların yaş dağılımı, klinik semptomları ve sonuçları not edildi. %66,66'sı 15–17 yaş grubundaydı ve en yaygın gözlemlenen semptomlar siklik dismenore ile ilişkili primer amenoreydi (Tablo 1). Tüm ameliyat edilen hastalarda (düzenli regller) belirgin semptomatik rahatlama gözlemlendi; ortalama vajinal uzunluğu 5,2 +/- 1,90 cm'dir. Dört hasta y...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Servikos-vajinal atrezi nadir bir durumdur, teşhisi ve tedavisi zordur ve komplikasyon oranı dahayüksektir 8. ASRM için tip 1b müller anomali, ESHRE sınıflandırmasına göre ise C4 alt sınıfı olarak sınıflandırılır. Servikal atreziyi kendisi çeşitli tiplere ayrılır; bunlar arasında Servikal Os'un tıkanık, lifli/parçalanmış veya hipoplastikolduğu durumlar da vardır 9. Tarihsel olarak, bildirilen prosedürde histerektomi bu tür malformasyonlarda...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar, çıkar çatışmaları olmadığını belirtirler.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy setKarl Storz GermanyIMAGE1S platform
Karl Storz HD spies laparoscopy & Hysteroscopy setKarl Storz GermanyIMAGE1S platform
Base Connect ProcessorKarl Storz GermanyTC200EN
Base Connect ProcessorKarl Storz GermanyTC200EN
Link ProcessorKarl Storz GermanyTC300
Link ProcessorKarl Storz GermanyTC300
Camera HeadKarl Storz GermanyTH102
Camera HeadKarl Storz GermanyTH102
Xenon Light Source 300wattKarl Storz Germany20133720-1
Xenon Light Source 300wattKarl Storz Germany20133720-1
Light CableKarl Storz Germany495NCSC
Light CableKarl Storz Germany495NCSC
TrolleyKarl Storz GermanyUG230
TrolleyKarl Storz GermanyUG230
AIDA Recording SystemKarl Storz GermanyWD250
AIDA Recording SystemKarl Storz GermanyWD250
Hamou Endomat IrrigationKarl Storz Germany26331020-1
Hamou Endomat IrrigationKarl Storz Germany26331020-1
CO2 EndoflatorKarl Storz Germany26430520-1
CO2 EndoflatorKarl Storz Germany26430520-1

Kaynaklar

  1. Abali, R., Kuvat, S. V., Bozkurt, S., Kayhan, A., et al. Report of surgical correction of a cervicovaginal agenesis case: Cervicovaginal reconstruction with pudendal thigh flaps. Arch Med Sci. 9, 184-187 (2013).
  2. Munjal, R., Sundaram, M., Patel, J. Laparoscopic uterovaginal anastomosis in bicornuate uterus with cervical and vaginal aplasia. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 7 (8), 3400 (2018).
  3. Creighton, S. M., Davies, M. C., Cutner, A. Laparoscopic management of cervical agenesis. Fertil Steril. 85 (5), 1510.e13-1510.e15 (2006).
  4. Guerrier, D., Mouchel, T., Pasquier, L., Pellerin, I. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (congenital absence of uterus and vagina): Phenotypic manifestations and genetic approaches. J Negat Results Biomed. 5, 1 (2006).
  5. Agarwal, M., et al. Laparoscopic-assisted neo-cervico-vaginal anastomosis and neo-vagina creation in congenital atresia: A retrospective study measuring the outcome and success. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 90, 350-356 (2024).
  6. Kobayashi, A., Fukui, A., Funamizu, A., Ito, A., Fukuhara, R., et al. Laparoscopically assisted cervical canalization and neovaginoplasty in a woman with cervical atresia and vaginal aplasia. Gynecol Minim Invasive Ther. 6 (1), 31-33 (2017).
  7. Dietrich, J. E., Millar, D. M., Quint, E. H. Obstructive reproductive tract anomalies. J Pediatr Adolesc Gynecol. 27 (6), 396-402 (2014).
  8. Reichman, D. E., Laufer, M. R. Congenital uterine anomalies affecting reproduction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 24 (2), 193-208 (2010).
  9. Xie, Z., Zhang, X., Liu, J., Zhang, N., Xiao, H., et al. Clinical characteristics of congenital cervical atresia based on anatomy and ultrasound: A retrospective study of 32 cases. Eur J Med Res. 19 (1), 10 (2014).
  10. Chakravarty, B., Konar, H., Chowdhury, N. N. R. Pregnancies after reconstructive surgery for congenital cervicovaginal atresia. Am J Obstet Gynecol. 183 (2), 421-423 (2000).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

TıpSayı 233Sayı 233Boş DeğerSayı: servikal atrezineo-vajinaneo-serviksdemiryolu tekniği

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.