Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Olgu sunumu

Kardiyopulmoner Resüsitasyon sırasında Kardiyak Durmanın Eşzamanlı Damar İntrasimboliziyle Başarılı Yeniden Diriltilmesi

123 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69851

⸱

7 Ağustos 2026

 ,  , 
1Department of Ultrasound, Yantaishan Hospital, 2Department of Pathology, Yantaishan Hospital, 3Department of Emergency Medicine, North Campus, Yantaishan Hospital

Bu makalede

Özet

Bu vaka raporu, kalp durmasıyla komplikasyonlaşan akut miyokard enfarktüsü olan bir hastanın başarılı yönetimini anlatır; bu hasta, kardiyopulmoner resüssitasyon geçirmiş ve revizyon sırasında damar içi tromboliz almıştır. Bu vaka, trombolizin resüsitasyon çabalarıyla eşzamanlı uygulanmasının olası fizibilitesini ve klinik önemini vurgulamaktadır.

Özet

Trombolitik tedavi, ağır kanama komplikasyonları endişesi nedeniyle kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında uzun süredir göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilmiştir. Ancak, akut miyokard enfarktüsü () olan hastalarda, tedavi edilmemiş koroner tromboz başarısız revisiyonun başlıca nedeni olmaya devam etmektedir. Hipertansiyon ve beyin enfarktüssü geçmişi olan, göğüs ağrısı ile ortaya çıkan, ardından kalp durması gelişen ve CPR sırasında eşzamanlı intravenöz trombolizden sonra başarıyla canlandırılan 66 yaşındaki bir erkek vakasını rapor ediyoruz. Hasta, 1 saat süren sürekli göğüs ağrısı sonrası bayıldı. Acil tıbbi hizmetler, göğüs kompresyonları, hava yolu yönetimi ve adrenalin yönetimi dahil olmak üzere ileri yaşam desteği uygulamalarını başlattı. Hastaneye varışında, hasta tekrarlayan kalp krizi yaşadı. Uzun süren canlandırma girişimlerine rağmen, kendiliğinden dolaşım sürdürülemedi. Aile onayı üzerine, devam eden CPR sırasında hepparin ve alteplaz içeren damar içi trombolitik tedavi uygulandı. Trombolitik tedaviden sonra, spontan dolaşımın kalıcı geri dönüşü sağlandı. Koroner anjiyografi sağ koroner arter trombozunu doğruladı ve stent implantasyonu ile perkutan koroner müdahale yapıldı. Hasta geçici kalp atışı ile stabilize edildi, yoğun bakım ünitesine nakledildi ve daha sonra tam nörolojik iyileşmeyle taburcu edildi. Bu vaka, ile ilişkili kalp durması için CPR sırasında uygulanan intravenöz trombolizin, geleneksel önlemler yetersiz olduğunda uygulanabilir bir kurtarma stratejisi olabileceğini göstermektedir. Erken trombolitik karar alma süreçleri, yüksek kaliteli CPR ve disiplinlerarası iş birliği olumlu sonuca katkıda bulundu. Bu rapor, trombolizin seçilmiş resüsitasyon senaryolarında potansiyel rolüne dair artan kanıt kitlesine ek katkı sağlamaktadır.

Giriş

Akut miyokard enfarktüsü (), ani kalp durmasının (CA) en yaygın etiyolojilerinden biridir ve dünya çapında kardiyovasküler ölümlerin önemli bir kısmınıoluşturur 1,2. Hastane öncesi acil bakım, defibrilasyon teknikleri ve koroner müdahalelerde sürekli iyileşmelere rağmen, hastane dışı CA sonrası hayatta kalma düşük olmaya devam etmekte olup, nörolojik olarak sağlam taburcu oranları %10'dan az olduğu bildirilmiştir3,4. Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), acil durum yönetiminin temel taşını oluşturur ve hayati organlara geçici perfüzyon sağlar. Ancak CPR,'nin altta yatan patolojisini, yani akut koroner trombozu ele almaz. Kesin reperfüzyon olmadan, spontan dolaşımın (ROSC) geri dönüşü genellikle geçici olur ve uzun vadeli sonuçlar kötükalır 5,6,7.

ile ilişkili CA hastalarında, koroner kan akışının hızlı geri kazanılması hayatta kalmak için gereklidir. Perkutan koroner müdahale (PCI), altın standart reperfüzyon stratejisini temsil eder, ancak acil durumlarda kateterizasyon laboratuvarına zamanında erişim her zaman mümkün değildir. Gecikmeler, özellikle kaynak kısıtlı ortamlarda hasta stabilizasyonu, taşıma lojistiği veya girişimsel tesislerin sınırlı bulunmasından kaynaklanabilir8. Tromboliz, farmakolojik bir reperfüzyon stratejisi olarak'de kapsamlı şekilde doğrulanmış olup, PCI kılavuz tarafından önerilen zaman çizimleri içinde yapılamıyorsa önerilmeye devam ediyor9. Ancak, devam eden CPR sırasında uygulanması geleneksel olarak göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilmiştir. Amerikan Kalp Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin güncel yönergeleri, özellikle intrakraniyal kanama gibi ciddi kanama komplikasyonları nedeniyle CPR sırasında rutin tromboliz kullanımına karşı uyarıda bulunuyor9. Benzer şekilde, ulusal uzlaşma bildirmeleri, uzun CPR'yi büyük ölçüde teorik risklere dayanarak göreceli bir kontrendikasyon olarak sınıflandırır; yüksek düzeyli klinik kanıtlardan ziyade teorik risklere dayanır10. Buna rağmen, bu karşıtın kanıt tabanı sınırlı kalır. Bu öneriler, sağlam randomize deneme kanıtlarından ziyade büyük ölçüde uzman uzlaşması ve ekstrapolasyonuna dayanmaktadır. Ortaya çıkan gözlemsel veriler ve vaka raporları, özellikle akut miyokard enfarktüsünün veya pulmoner embolizmin güçlü şüphesi olduğu durumlarda, CPR sırasında sistemik trombolizin mümkün olabileceğini göstermektedir7,10. Retrospektif analizler, kardiyopulmoner resüsiasyon sırasında uygulanan fibrinolitik tedavinin, özellikle trombotik etiyolojinin varlığında, seçilmiş hastalarda spontan dolaşımın geri dönme olasılığını artırabileceğini göstermiştir11,12. Ayrıca, kayıt temalı çalışmalar, seçici prehospital trombolizin kısa vadeli revizyon sonuçlarını iyileştirebileceğini bildirmiştir, ancak uzun vadeli sağlıktaki etkisi hâlâ tutarsız13,14,15,16. Akciğer embolizmine bağlı kalp durmasına odaklanan vaka serileri ve literatür incelemeleri, trombolitik tedaviyle kısa vadeli sonuçların iyileşmesini göstermiş ve bu da trombus kaynaklı durma senaryolarındaki potansiyel rolünü daha da desteklemiştir17,18. Mekanik olarak, tromboliz doğrudan koroner trombotik tıkanıklığı hedef alır ve hem makrovasküler hem de mikrovasküler perfüzyonu iyileştirebilir. Deneysel çalışmalar, CPR sırasında miyokard mikrosirkülatör akışının koroner perfüzyon basıncıyla yakından bağlantılı olduğunu ve farmakolojik pıhtı çözünmeninin miyokard kan akışını artırabileceğini ve kendiliğinden dolaşımın (ROSC) geri dönme olasılığını artırabileceğini göstermektedir9,11,12. 4.000'den fazla hastayı içeren bir meta-analiz, CPR sırasında trombolizde ROSC oranlarının iyileşmesini bildirdi, ancak uzun vadeli nörolojik faydalar belirsiz kalsa9. Ancak, bu alandaki kanıtların çelişkili olduğunu kabul etmek önemlidir. Hastane dışı kalp durması sırasında trombolizi değerlendiren en büyük randomize kontrollü çalışma olan kalp durmasında tromboliz (TROICA) çalışması, yaklaşık 1.000 hastanın kayıtlı olmasının ardından kanıtlanmış sağkalım faydasının olmaması nedeniyle erken sonlandırıldı11. Bu olumsuz bulgu, ROSC oranlarının arttığını bildiren gözlemsel çalışmalar ve meta-analizlerle tezat oluşturuyor ve bu ortamda sonuçların yorumlanmasının karmaşıklığını vurgulamaktadır9. Olası bir açıklama, TROICA gibi randomize çalışmaların heterojen hasta popülasyonlarını içermesi; bunların çoğunun doğrulanmış trombotik etiyolojisi bulunmamış ve bu da trombolizin potansiyel faydasını azaltmıştır. Buna karşılık, gözlemsel çalışmalar ve vaka raporları genellikle akut miyokard enfarktüsü veya pulmoner embolizm gibi trombotik nedenlere yüksek ihtimalle sahip seçilmiş hastaları içerir. Benzer şekilde, sistematik derlemeler ve kayıt temalı analizler, kalp durması sırasında trombolizden sonra hayatta kalma ve nörolojik sonuçlarla ilgili heterojen bulgular bildirmiştir9,12. Bu tutarsızlıklar, trombolizin ROSC gibi kısa vadeli son noktaları iyileştirebileceğini ancak uzun vadeli hayatta kalma ve nörolojik iyileşme üzerindeki etkisinin belirsiz olduğunu vurgulamaktadır. Bu nedenle, CPR sırasında tromboliz rutin tedavi olarak görülmemeli, bunun yerine, trombotik neden güçlü şüpheli ve alternatif reperfüzyon stratejileri hemen mevcut olmayan dikkatli seçilmiş hastalarda potansiyel bir kurtarma stratejisi olarak görülmelidir.

Nabızsız veya hemodinamik olarak dengesiz kalan hastalarda, reperfüzyonun kateterizasyon laboratuvarına nakil yapılana kadar ertelenmesi faydasız olabilir. Bu tür durumlarda, devam eden CPR sırasında tromboliz, mevcut durumda olduğu gibi kesin revaskülarizasiyona potansiyel bir "köprü terapisi" sağlar. Ayrıca, post-ROSC trombolizine kıyasla, CPR sırasında uygulama, reperfüzyonun zamana bağlı faydasını en üst düzeye çıkarır; bu da enfarkt boyutunu sınırlayabilir ve tekrarlayanarresti önler. Küresel literatür, pratikte heterojenliği yansıtır. Vaka raporları ve küçük seriler, hem hem de pulmoner embolizmde (PE) CPR sırasında uygulanan sistemik trombolizin başarılı sonuçlarını tanımlamıştır14,15. Bazı gözlemsel kayıtlar ROSC ve sağlıktan kabul oranlarına kadar iyileşmiş olduğunu gösterirken, diğerleri hayatta kalma faydası bildirmemiştir; bu da vaka seçimi ve CPR kalitesininönemini vurgulamaktadır 9,16. Önemli olarak, çoğu rapor trombolizin yüksek kaliteli CPR'nin yerini almaması yerine onu tamamlaması gerektiğini vurgular; trombolitik uygulamadan sonra göğüs kompresyonlarının en az 60–90 dakika sürdürülmesi gerektiği ve yeterli terapötik etki sağlanması içinönerilmektedir (17,18). Devam eden tartışmalara rağmen, tromboliz, PCI hemen yapılamayan ortamlarda yaygın olarak kullanılan tek farmakolojik reperfüzyon seçeneği olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, klinik karar alma süreçlerinde kanama riskleri ile reperfüzyon olmadan CPR'ye devam etmenin potansiyel faydasızlığı arasında denge kurmak gerekir. Bu vaka, birkaç nedenle bu senaryoya ek klinik bağlam sağlar. İlk olarak, hastanın klinik durumu tipik bir endikasyonu örnek vermektedir: tekrarlayan CA ve refrakter hemodinamik instabiliteyle karmaşıklaşan akut alt ST-segment yükseltme miyokard enfarktüsüdür. İkinci olarak, uzun ve kaliteli CPR uygulanmasına rağmen, ROSC tromboliz uygulanana kadar sürdürülemez değildi; bu da tromboliz ile sürdürülebilir ROSC'nin sağlanması arasında kesin bir nedensel ilişki yerine zamansal bir ilişki olduğunu gösteriyor. Üçüncü olarak, sonraki koroner anjiyografi sağ koroner arter trombozunu doğruladı, altta yatan patofizyolojiyi doğruladı ve trombolizin PCI yapılana kadar zamanlama önlemi olarak gerekçesini gösterdi. Son olarak, olumlu nörolojik iyileşme, CPR sırasında trombolizin uzun süren canlandırmadan sonra bile, multidisipliner karar alma ve hızlı müdahalesel tedaviye geçişle entegre edildiğinde anlamlı bir hayatta kalma sağlayabileceğini vurgular.

Bu raporun genel amacı, sağlam randomize kanıtların bulunmadığı ve klinik uygulamanın değişken olduğu ile ilgili CA'da CPR sırasında intravenöz trombolizin potansiyel rolünü göstermektir. Bu hastada karar alma gerekçesini, terapötik süreci ve sonucu sunarak, klinisyenlere nadir ama potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir strateji hakkında pratik içgörüler sunmayı hedefliyoruz. Ayrıca, özellikle PCI'nin gecikmeli veya mümkün olmadığı ortamlarda, CPR sırasında trombolizin daha fazla tartışmasını ve sistematik değerlendirmesini teşvik etmeye çalışıyoruz.

Vaka Sunumu:
Hipertansiyon geçmişi ve önceki beyin enfarktüsü geçmişi olan 66 yaşında bir erkek, çökmeden yaklaşık bir saat önce sürekli güks ağrısı ile başvurdu. Acil tıbbi hizmetler, hastanın kesintili ve aralıklı olarak yanıt verdiğini, ayrıca alt ST-segment yükseltme miyokardiyal enfarktüsüne dair elektrokardiyografik kanıtlar bulunduğunu tespit etti. İlk hayati belirtiler göreceli bradikardi ve korunmuş kan basıncını gösteriyordu; ancak hasta hızla kötüleşti ve asistol ile kalp krizi gelişti. İleri yaşam desteği hemen başlatıldı; gimse kompresyonları, hava yolu yönetimi ve damar içi epinefrin uygulaması dahil. Yaklaşık 25 dakikalık resüsitasyondan sonra ROSC sağlandı, ancak hemodinamik istikrarsızlık devam etti. Acil servise varıldığında, hasta tekrarlayan kalp krizi yaşadı ve tekrar tekrar canlandırma çalışmaları gerektirdi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Elektrokardiyografik bulgular ve klinik görünüme dayanarak, akut inferior ST-segment yükseltmeli miyokard enfarktüsü kalp durmasının birincil nedeni olarak teşhis edildi. İleri yaşam desteğine rağmen hemodinamik istikrarsızlık ve tekrarlayan durmanın devam etmesi, temel mekanizma olarak devam eden koroner tıkanıklığı göstermiştir. Ayırıcı tanılar arasında pulmoner embolizm ve birincil aritmik nedenler bulunuyordu; ancak ST-segment yükseltmesinin varlığı ve ardından gelen anjiyografik bulgular, koroner trombozun ana etiyoloji olduğunu destekledi.

Sürekli ROSC'nin sağlanamaması ve acil PCI'de beklenen gecikme göz önüne alındığında, CPR sırasında sistemik trombolizin zaman açısından kritik bir reperfüzyon stratejisi olarak başlatılması çok disiplinli bir karar alındı. Kanama riskleri, reperfüzyon olmadan yüksek ölüm olasılığıyla dikkatlice tartıldı. Hastanın ailesinden bilgilendirilmiş onay alındıktan sonra, alteplaza ile damar içi trombolitik tedavi ve yardımcı antikoagülasyon uygulandı. Başarılı ROSC'nin ardından hasta stabilize edilip acil koroner anjiyografi ve PCI için nakledildi; bu işlem sağ koroner arter tıkanıklığını doğruladı ve kesin revaskülarizasiýany mümkün kıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüş ve Yantaishan Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır. Hastanın ailesinden yazılı bilgilendirilmiş izin alındı. Bu protokol, 66 yaşında, tekrarlayan kalp durması (CA) geçiren ve düşük ST-segment yükseltme miyokard enfarktüsü (STEMI) olan bir erkeğin gerçek dünya klinik sürecini anlatmaktadır. Devam eden kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) sırasında alteplaz ile intravenöz tromboliz uygulandı, ardından PCI ile kesin revaskülarizasiya yapıldı. Zamanlamalar, dozlar, izleme ve karar noktaları bu durumda gerçek bakım yolunu yansıtır.

1. Hastane öncesi olay yeri değerlendirmesi ve ilk yönetim

  1. Hasta, merdiven tırmandıktan sonra epigastrik göğüs ağrısı ve göğüs sıkışması geliştirmiş, 1 saat boyunca rahatlama olmadan devam etmiş ve ardından 30 dakika boyunca bilinç kaybı yaşamıştı. Değerlendirmede, hasta kesiyor ve uykuluydu ancak ara sıra sözel uyarılara yanıt veriyordu, bu da epigastrik rahatsızlık gösteriyordu.
    NOT: Olay yeri güvenliği doğrulandı ve hasta düz bir yüzeye yerleştirilerek sürekli izleme uygulandı. Semptomun başlama zamanı, sonraki reperfüzyon kararlarını yönlendirmek için belgelendi.
  2. Sürekli elektrokardiyogram (EKG) izlemesi, akut alt STEMI ile uyumlu düşük ST-segment yükselmesi gösterdi. İlk hayati bulgularda kalp atış hızı yaklaşık 50 bpm, tansiyon 130/70 mmHg ve oksijen doygunluğu %90–95 olarak kaydedildi; ek oksijen takviyesi verildi.
    NOT: 12 kurşunlu bir EKG alındı ve arşivlendi. Alt leadlarda ST-segment yükselmesinin triage ve erken reperfüzyon planlamasını yönlendirdiği doğrulandı.
  3. Damar içi erişim sağlandı ve izotonik sıvılar başlatıldı (250 mL normal salin). IV yerleştirme sırasında hasta ani tepki vermeme yaşadı, monitörde asistol ve karotis nabız kaybı yaşadı.
    NOT: Asistole geçişini belgeleyen bir ritim şeridi elde edilip arşivlendi. Tutuklama başlatma zamanı, doğru revisiyon zaman çizelgesi dokümantasyonu için kaydedildi.
  4. Yüksek öncelikli reususitasyon, manuel göğüs kompresyonlarıyla başlandı; bu, dakikada 100–120 kompresyon hızında ve yaklaşık 5–6 cm derinlikte gerçekleştirildi; bu da tam göğüs geri tepmesine izin verdi ve ritim ve nabızkontrolleri 4,5 sırasında kesintileri 10 saniyeden az en aza indirdi.
    NOT: Bu protokoldeki yüksek kaliteli CPR, kılavuz tarafından önerilen parametrelere uyguldu ve perfüzyonun vekil belirtisi olarak end-tidal CO2 kullanılarak sürekli izlendi. CPR kalitesi, yorgunluğu azaltmak ve tutarlılığı sağlamak için yaklaşık her 2 dakikada bir yapılandırılmış ekip rol tahsisi ve kompresör rotasyonu ile korundu.
    1. Başlangıçta supraglottik bir hava yolu kullanıldı, ardından endotrakeal entübasyon ve tüp derinliği iki taraflı göğüs auskultasyonu ve dalga formu kapnografisiyle doğrulandı.
    2. Mekanik ventilasyon daha sonra %100 FiO2 ile sağlandı; gelgit hacmi yaklaşık 6–8 mL/kg tahmin edilen vücut ağırlığı ve solunum hızı dakikada 10 nefes. Damar içi epinefrin (1 mg) yaklaşık 3 dakikalık aralıklarlaverildi 4.
      NOT: Tüp pozisyonu dalga formu kapnografisi ve auskultasyon ile doğrulandı. Kompresör ve hava yolu rolleri atanmış, ilaç uygulama süreleri bir kod sayfasına kaydedilmiştir.
  5. 25 dakika sürekli CPR sonrası, sinüs bradikardisi (40–50 bpm) ve hipotansiyon (tansiyon yaklaşık 70/40 mmHg) ile ROSC sağlandı.
    1. Atropin (1 mg IV) yavaş bolus olarak verildi. Dopamin 100 mg normal salin ile 100 mL seyreltildi ve infüzyon pompasıyla başlatıldı; oran, kan basıncı ve kalp atış hızı yanıtlarına göre ititredildi.
      NOT: Bir palpable karotis darbesi geri getirildi ve son gelgit CO2 düşük değerlerden stabil bir platoya yükseldi. Bir taşıma kontrol listesi tamamlandı; hava yolunun güvende olduğu, monitörlerin takıldığı, vazopressör infüzyonunun devam ettiği ve damar içi hatların açık olduğu doğrulandı. Uç gelgit CO2 sürekli izlendi ve CPR kalitesi ile perfüzyon 5,11'in vekil göstergesi olarak kullanıldı.

2. Acil servis yeniden değerlendirmesi ve tekrarlayan tutuklama

  1. Varışta hasta komadaydı; kalp atışı 50 bpm, RR 12, tansiyonu 60/40 mmHg, SPO2 %90. Göz bebekleri 4,0 mm ölçülüydü ve ışık refleksleri yavaştı; Akciğerlerde kaba nefes sesleri vardı; kalp ritmi düzenliydi ama bradikardikti.
    NOT: Sürekli izlemede sinüs bradikardi ve düşük perfüzyon indeksleri gösterildi. Sürekli klinik dokümantasyon için hemşirelik akış tablosu başlatıldı.
  2. Acil servise varıştan kısa bir süre sonra, monitörde asistol ve arterial nabız yokluğu nedeniyle tekrarlayan kalp durması yaşandı. CPR hemen yeniden başladı. Epinefrin 1 mg IV 3–5 dakika aralıklarla verildi. Bradiyazistolik eğilimler için atropin (1 mg IV) tekrarlandı; Perfüzyonu desteklemek için shenfu enjeksiyonu (100 mL) ve kristalloidler devam ettirildi.
    NOT: Ritim ve nabız kontrolleri yaklaşık her 2 dakikada bir yapıldı. Personel mevcut olduğunda kompresör değişiklikleri benzer aralıklarla yapılarak yorgunluğu azaltmak ve sıkıştırma kalitesini korumakiçin yapılırdı 4.
  3. Yeniden canlandırma başladıktan birkaç dakika sonra, 30–40 bpm hızında nabızsız elektriksel aktivite (PEA) ortaya çıktı ancak palpable karotis darbesi yoktu. Yüksek kaliteli kompresyonlar devam etti; tedavi ekibinin kararıyla atropin (1 mg IV) tekrar uygulandı; Vazopressor/inotrop infüzyonları sürdürüldü.
    NOT: PEA, çoklu liderli izlemede doğrulandı. Henüz bir arterial hat mevcut değildi; Bu nedenle, korelasyon için nabız kontrolleri ve ultrason destekli değerlendirmeler kullanıldı.

3. CPR sırasında sistemik trombolizin başlatılması kararı

  1. Düşük STEMI, dirençli durmalar ve gelişmiş yaşam desteğine rağmen hemodinamiklerin dengesiz olması nedeniyle, acil hekim, kardiyolog ve aile üyeleri, devam eden CPR 9,10 sırasında trombolizin endikasyonu, beklenen faydası ve büyük kanama riski hakkında acil bir yatak başı görüşmesi gerçekleştirdi. Hastanın ailesinden sözlü onay alındıktan sonra, karar ve onay süresi sorumlu doktor tarafından tıbbi kayıtta belgelendi.
    NOT: Rıza tıbbi kayıtta belgelenmiştir. Trombolitik infüzyon sırasında beklenen faydalar, riskler ve iş akışı açıklanmak için bir ekip bilgilendirmesi yapıldı.
  2. Heparin (5.000 U IV), tromboliz9'dan hemen önce özel bir venöz hat üzerinden bolus olarak verildi.
    NOT: Antikoagülasyon uygulandı ve iki klinisyen tarafından doz-hasta-ilaç doğrulaması kullanılarak bağımsız olarak çift kontrol edildi. İnfüzyon pompası trombolitik doğum için hazırlanmıştı.
  3. Alteplase ayrı bir intravenöz hat ile 15 mg IV bolus olarak verildi, ardından 50 mg 100 mL normal salin ile incelenerek 30 dakika boyunca infüzyon yapıldı ve ardından infuzyonpompası ile 60 dakika boyunca 35 mg 9,17 ile uygulandı. İnfüzyon öncesi, ilaç adı, dozu, hat açıklığı ve pompa ayarları iki klinisyen tarafından bağımsız olarak doğrulandı.
  4. CPR, tromboliz boyunca devam etti, kesintiler her 2 dakikada bir kısa ritim ve nabız kontrolleriyle sınırlandırıldı.
    NOT: İnfüzyon pompası parametreleri, hız, hacim ve zaman dahil olmak üzere çapraz kontrol edildi. Göğüs kompresyonları sırasında yerinden çıkmayı önlemek için tüpler sabitlendi ve kümülatif doz gösterilip kaydedildi.
  5. Trombolitik infüzyon sırasında, tekrarlayan asistol atakları kesintisiz CPR ile yönetildi. Kısa süre sonra, PEA tekrar ortaya çıktı (30–40 bpm) ve bu da algınlaşabilir bir nabız olmadı. Hemen yatak başında arteriyel kan gazı analizi alındı ve metabolik asidoz tespit edildikten sonra sodyum bikarbonat (125 mL IV) uygulandı.
  6. Ek normal tuzlu 250 mL endüksiyon edildi ve dopamin desteği yatak başında kan basıncı, nabız durumu ve oksijen doygunluğu17,18 yeniden değerlendirilmesiyle devam ettirildi.
    NOT: Arteriyal kan gazı paneli basıldı ve bikarbonat dozu ile uygulama süresi belgelendi. Vazopressor doz ayarlamaları MAP/SpO2 trendleriyle birlikte kaydedildi.
  7. Yaklaşık 50 dakika kombine CPR ve trombolizden sonra, sinüs bradikardi 38 bpm ile sürekli ROSC sağlandı; Mekanik ventilasyonda tansiyon 85/51 mmHg, SPO%90 . Hastada huzursuzluk ve istemsiz mücadele gösterdi; bunun için diazepam (10 mg IV) verildi; Dopamin infüzyonu devam ettirildi.
    NOT: İki sağlayıcı tarafından hissedilir bir nabız belgelendi. Perfüzyon parametreleri iyileşti ve sedatasyon seviyesi diazepam uygulamasından sonra yeniden değerlendirildi, ventilatör senkronizasyonu yeniden sağlandı.

4. ROSC sonrası yatak başı değerlendirme ve stabilizasyon

  1. ROSC'den hemen sonra standart parasternal ve apikal görüşlerle yatak başı transtorasik ekokardiyografi, ventriküler fonksiyon, duvar hareket anormallikleri ve sağ taraflı odaboyutu 10 değerlendirilerek gerçekleştirildi. Septum ve alt duvarı içeren segmental duvar hareket anormallikleri, sağ ventriküler dilatasyon, hafif ve orta derecede triküspid regurgitasyon ve LV sistolik fonksiyonunun %35 oranında azalması belgelenip arşivlendi. 4.
    NOT: Ekokardiyografik görüntüler ölçümlerle birlikte kaydedildi ve sinematografik döngüler arşivlendi. RV strain ve LV disfonksiyonu dahil hemodinamik etkiler ekiple görüşüldü.
  2. Tekrarlanan 12 leadlı EKG'de kalıcı alt ST-segment yükselmesi görüldü, bu da eksik reperfüzyonun işaretidir. Bakım noktası testleri troponin-T 0.079 ng/mL ve pro-BNP 451.3 pg/mL gösterdi.
    NOT: EKG şeritleri zamanla etiketlendi ve biyokimyasal sonuçlar tıbbi karta eklendi. Reperfüzyon kriterleri kontrol listesi güncellendi ve ST-segment çözünürlüğünün eksik olduğunu gösterdi.
  3. Kardiyoloji ve yoğun bakım ekiplerine danışıldı; kesin koroner anjiyografi ve PCI önerildi. Sürekli stabilizasyon sırasında hasta aralıklı olarak huzursuz kaldı; ikinci bir doz diazepam (10 mg IV) verildi, böylece ventilatör senkronizasyonunu ve güvenli taşınımı kolaylaştırdı.
    NOT: Hava yolu güvenliği, manşet basıncı ve ETT derinliği dahil olmak üzere yeniden onaylandı. Vazopressör infüzyon oranları ve IV hattı açıklığı yeniden kontrol edildi ve nakil belgeleri tamamlandı.

5. Kateterizasyon laboratuvarına hazırlık ve transfer

  1. Nakil öncesi, endotrakeal tüp derinliği ve fiksasyonu, ventilatör fonksiyonu, pil durumu, oksijen tedarik, infüzyon pompası ayarları, ilaç bulunabilirliği ve sürekli EKG, kan basıncı ve nabız oksimetrisi izlemesini içeren bir taşıma kontrol listesitamamlandı. 5. Bir doktor, hemşire ve hamılı hastaya nakil sırasında eşlik etti; acil durum ilaçları ve yatak başında manuel bir reanimasyon torbası bulunuyordu.
    NOT: Nakliye güvenliği kontrol listesi tamamlandı ve imzalandı, hava yolu, solunum, dolaşım, ilaçlar ve ekipman hazır olduğunu doğruladı. Varış ekibine bildirildi ve tahmini varış zamanı bildirildi.
  2. Kateter laboratuvarına varıldığında, hasta kısa süreli bir durma yaşadı, idioventriküler ritim ve karotis nabzı yoktu. Göğüs kompresleri hemen yeniden başladı; Epinefrin (1 mg IV) verildi. ROSC 1 dakika içinde geri döndü.
    NOT: Gerçek zamanlı ritim dokümantasyonu kaydedildi ve ROSC'ye kadar olan süre kaydedildi. İşlem, bir ekip toplantısının klinik stabilitesinin doğrulanmasından sonra devam etti.

6. Koroner anjiyografi, PCI ve ritim yönetimi

  1. Koroner anjiyografi, kateterizasyon laboratuvarına varış sonrası standart femoral arterial erişim kullanılarak sterilkoşullarda yapıldı 6,7. Sol ve sağ koroner arterleri sistematik olarak değerlendirmek için tanısal anjiyografik projeksiyonlar alındı. Anjiyografide, sağ koroner arter (RCA) akut trombotik tıkanması ile üç damarlı koroner arter hastalığı gösterildi ve suçlu lezyon doğrulandı. Miyokard enfarktüsünde tromboliz (TIMI) akış derecesi müdahaleden önce değerlendirildi.
    NOT: Anjiyografik görüntüler lezyon etiketiyle arşivlenmiştir. TIMI akış derecelendirmesi müdahaleden önce ve sonra belgelendi.
  2. Suçlu lezyon PCI RCA'da gerçekleştirildi. Oklüzyonun üzerinden kılavuz telin geçişinden sonra balon predilatasyonu yapıldı ve ardından antegrad koroner kanakışını 6,13 yeniden sağlamak için stent implantasyonu yapıldı. Son anjiyografi, gelişmiş TIMI akışıyla başarılı revaskülarizasasyonu doğruladı.
  3. Kalıcı bradikardi ve hemodinamik instabilite nedeniyle, floroskopik rehberlikle venöz erişim yoluyla geçici transvenöz bir kalp pili yerleştirildi. Doğru konumlandırma onaylandı ve prosedür tamamlanmadan önce tempo yakalama ve eşik doğrulandı.
    NOT: Son anjiyogram RCA'nın revaskülarizasiyasını doğruladı. Tempo eşikleri ve yakalama doğrulandı, cihaz parametreleri belgelendi.
  4. İşlem boyunca hasta entübe edildi ve mekanik olarak ventilasyonda kaldı; sürekli EKG, kan basıncı ve oksijen satürasyonu izlendi. Sedasyon, ventilatör senkronizasyonunu sağlamak için gerektiğinde aralıklı intravenöz diazepam ile devam ettirildi. Damar içi sıvılar ve vazoaktif destek (dopamin infüzyonu) hemodinamik parametrelere göre titredildi.
  5. İşlemin sonunda, damar erişim bölgesi dikkatlice incelenip hemostaz sağlanması için sıkıştırıldı ve hemen kanama komplikasyonları gözlemlenmedi.
    NOT: PCI sonrası hemodinamik panel kaydedildi. Sedasyon ölçeği puanları ve ventilatör parametreleri trendde tutuldu ve transfer öncesi erişim bölgesi hemostazı kontrol edildi.

7. Acil prosedür sonrası bakım, yoğun bakım süreci ve sonuç

  1. Hasta, sürekli vazopressör desteği ve mekanik ventilasyon 5 ile yoğun bakıma nakledildi. Sonraki saatler ile günler arasında hemodinamik iyileşti, sedasyon azaltıldı ve gaz değişimi ve nörolojik muayene izin verildikçe ventilatörden ayrılma başlatıldı.
    NOT: Günlük laboratuvar değerleri ve ABG'ler trendliydi. Vazopressör doz aşağı titrasyonları MAP ile korelasyonlıydı ve deliryum ile sedasyon ölçeği puanları kaydedildi.
  2. Nörolojik durum ve solunum fonksiyonu günlük olarak değerlendirildi. Ekstübasyon için hazırlık, bilinçteki iyileşme, stabil spontan nefes alma, yeterli oksijenlenme ve sağlam hava yolu koruyucu reflekslerine dayanarak belirlendi. Bu kriterler karşılandıktan sonra endotrakeal tüp başarıyla çıkarıldı.
  3. PCI'dan sonraki ilk 24 saat içinde, yoğun bakım ünitesinde hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılan takip elektrokardiyografisi, ST segmentlerinin normalleştiğini gösterdi. Hasta, nörolojik eksiklikler olmadan bilinçli bir şekilde yeniden bilinç kazandı ve genel servise nakledilmesi mümkün oldu.
    NOT: EKG karşılaştırması, indeks ve reperfüzyon sonrası kayıtlar dahil olmak üzere, eklenmiş durumdaydı. Ekstübasyon kriterleri sağlandı ve yutma ile öksürük refleksleri belgelendi.
  4. Hasta, düzenli ayaktan tedavi için planlarla iyi klinik durumda taburcu edildi. Tutuklama süreleri, ilaç dozları, tromboliz programı, anjiyografik bulgular ve komplikasyonlar dahil olmak üzere vaka zaman çizelgesi, bakım sürekliliğini ve gelecekteki kalite incelemesini desteklemek için taburcu belgelerinde özetlenmiştir.
    NOT: Taburcu özeti kısa bir olay zaman çizelgesi ve ilaç kaydını içeriyordu. Ayaktan tedavi planı ve uyarı işaretleri hasta ve ailesine iletildi.

8. Kalite ve güvenlik notları

  1. Takım rolleri (kod lideri, kompresör, hava yolu, ilaç hemşiresi, kayıt cihazı) her resüsitasyon aşamasında görev örtüşmesini azaltmak ve ilaç kullanımı ile infüzyon pompası ayarlamaları sırasında kapalı döngü iletişimini sürdürmek için açıkça atanmıştır.
  2. Heparin ve alteplaza dozu ve pompa programlaması için ilaç doğrulaması için iki klinisyen kontrolü uygulandı; bu kontrol ritim kontrolleriyle uyumlu zaman damgalarıyla kaydedildi; böylece senkronize değerlendirmeler sağlandı ve sıkıştırma duraklamaları en aza indirildi.
  3. Taşıma güvenliği, yedek oksijen/pil ve transfer öncesi tutuklama önlemlerini vurguladı; bu da kateter laboratuvarına varışında kısa bir süre gerçekleşti ve kompresyonlar ile epinefrin ile hızla tersine çevrildi, böylece anjiyografideki gecikmeler en aza indirildi.
  4. Belge salıtı (arrest başlama/kayma süreleri, ROSC süreleri, ritim geçişleri, ABG sonuçları, sedasyon ve vazopressor titrasyonları) korundu, bu da geriye dönük vaka incelemesini kolaylaştırdı ve benzer senaryolar için sonraki protokol iyileştirmelerini bilgilendirdi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Yukarıdaki yönetim stratejisinin uygulanması başarılı bir revizyon ve tam klinik iyileşme ile sonuçlandı. İlk hastane öncesi değerlendirmede, sürekli elektrokardiyografik izleme akut alt ST-segment yükselme miyokard enfarktüsü gösterdi ve STEMI tanısı doğrulandı (Şekil 1). Sıvı resüsitomu ve vazopressör tedavisine rağmen, hasta asistolle birlikte kalp durması yaşadı. Yaklaşık 25 dakika süren gelişmiş yaşam desteği sonrası ROSC sağlandı, ancak derin bradikard...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu vaka, tekrarlayan kalp durmasıyla karmaşıklaşan akut alt ST-segment yükseltme miyokard enfarktüsü olan bir hastada devam eden kardiyopulmoner revisiyon (CPR) sırasında uygulanan sistemik trombolizin başarılı kullanımını göstermektedir. Uzun süren resüsitasyon çabalarına rağmen, trombolizden sonra sürekli ROSC sağlanmıştır; bu da reperfüzyon ile etkili dolaşımın restorasyonu arasında kesin nedensel ilişki yerine zamansal bir ilişki olduğunu göstermektedir. Sonraki koroner anjiyografi, ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Yazarların bildirecek hiçbir teşekkürü yoktur.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Alteplase (rt-PA)Boehringer IngelheimNDC 00597-0050-5415 mg IV bolus + 85 mg infüzyon protokolü; sistemik tromboliz
Arterial kan gaz analizörüRadiometerABL800 FLEXNokta bakım ABG testi
Atropin enjeksiyonuFresenius KabiNDC 63323-039-011 mg/amp; bradikardi/asitol için kullanılır
Kapnografi monitörüMedtronicCS20Entübasyon ve CPR kalitesinin doğrulanması
Koroner anjiyografi sistemiSiemens HealthineersArtis zee 2 tavanKath lab PCI ve anjiyografi sistemi
Koroner balon kateterMedtronicNC Trek 1012560Stent implantasyonundan önce balon dilatasyonu
Koroner stentAbbottXience Sierra RX4180İlaç saçan stent; RCA'da yerleştirilmiştir
Defibrilatör/monitörPhilipsM3535AEKG/defibrilasyonlu multiparamtre monitör
Diazepam enjeksiyonuRocheNDC 50419-460-0510 mg/2 mL; ventilatör senkronisi için sedasyon
Dopamin hidroklorür enjeksiyonuFresenius KabiNDC 63323-082-10200 mg/20 mL; vazopresör infüzyonu
EKG makinesi (12-lead)Nihon KohdenCardioFax GEM 9022Standart 12-lead EKG izleme
Ekokardiyografi sistemiGE HealthcareH45052AAYatak başı ekokardiyografi; EF ve duvar hareketi değerlendirmesi
Endotrakeal tüpTeleflexREF 100/185ID 7.0–8.0 mm; hava yolu entübasyonu
Epinefrin enjeksiyonuHospiraNDC 00409-4927-101 mg/amp; CPR sırasında her 3–5 dk'de uygulanır
Heparin sodyum enjeksiyonuPfizerNDC 00409-2721-015000 U/amp; tromboliz öncesi IV bolus
İnfüzyon pompasıB. Braun8713050Urt-PA ve vazopresörlerin sürekli infüzyonu
Shenfu enjeksiyonuLivzonNDC 69281-123-10100 mL; tamamlayıcı dolaşım desteği
Sodyum bikarbonat enjeksiyonuBaxterNDC 0338-0517-105% 125 mL; metabolik asidozun düzeltilmesi
Supraglottik hava yolu (LMA)Ambu322100000Boyut 4/5; ilk hava yolu yönetimi
Geçici pacing lidiMedtronic6416PCI sonrası transvenous pacing kateteri

Kaynaklar

  1. Prati, F., et al. Sudden cardiac death in ischaemic heart disease: Coronary thrombosis or myocardial fibrosis. Eur Heart J Suppl. 25 (Suppl B), B136-b139 (2023).
  2. Yang, X., et al. The influence between plaque rupture and non-plaque rupture on clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention: A prospective cohort study. J Thorac Dis. 16 (11), 7771-7786 (2024).
  3. Memenga, F., Sinning, C. Emerging evidence in out-of-hospital cardiac arrest-a critical appraisal of the cardiac arrest center. J Clin Med. 13 (13), 3973(2024).
  4. Wyckoff, M. H., et al. 2021 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations: Summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 working group. Resuscitation. 169, 229-311 (2021).
  5. Bernard, S., Pashun, R. A., Varma, B., Yuriditsky, E. Physiology-guided resuscitation: Monitoring and augmenting perfusion during cardiopulmonary arrest. J Clin Med. 13 (12), 3527(2024).
  6. Al Lawati, K., et al. Early versus delayed coronary angiography after out-of-hospital cardiac arrest without ST-segment elevation- A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Explor. 5 (3), e0874(2023).
  7. Nakashima, T., et al. Revascularization during cardiac arrest while receiving extracorporeal life support in patients with acute myocardial infarction. JACC Adv. 4 (1), 101455(2025).
  8. Yuan, G. X., Zhang, Z. P., Zhou, J. Thrombolysis and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to pulmonary embolism: A case report. World J Crit Care Med. 14 (1), 97443(2025).
  9. Alshaya, O. A., et al. Thrombolytic therapy in cardiac arrest caused by cardiac etiologies or presumed pulmonary embolism: An updated systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 6 (4), e12745(2022).
  10. Mahboob, H. B., Denney, B. W. Double bolus alteplase therapy during cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest due to massive pulmonary embolism guided by focused bedside echocardiography. Case Rep Crit Care. 2018, 7986087(2018).
  11. Spöhr, F., et al. International multicentre trial protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) Study. Eur J Clin Invest. 35 (5), 315-323 (2005).
  12. Weiss, A., Frisch, C., Hornung, R., Baubin, M., Lederer, W. A retrospective analysis of fibrinolytic and adjunctive antithrombotic treatment during cardiopulmonary resuscitation. Sci Rep. 11 (1), 24095(2021).
  13. Abreu, L. M. Time is muscle. Arq Bras Cardiol. 112 (4), 408-409 (2019).
  14. Zheng, Y. J., Wang, W. N., Lin, H. L., Wu, Y. N. Thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation in myocardial infarction with abdominal pain as the first presentation: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (16), e29114(2022).
  15. Li, M. N., Lu, Y. H., Li, Y. M., Wang, H. Y., Mi, Y. H. Successful cardiopulmonary resuscitation combined with thrombolysis for massive pulmonary embolism during peri-cardiac arrest. World J Emerg Med. 13 (6), 495-499 (2022).
  16. Forbes, A., et al. Characteristics, diagnostic accuracy, and safety in patients receiving selective prehospital thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective cohort study. Resusc Plus. 22, 100909(2025).
  17. Kataria, V., Kohman, K., Jensen, R., Mora, A. Usefulness of thrombolysis in cardiac arrest secondary to suspected or confirmed pulmonary embolism. Proc (Bayl Univ Med Cent). 34 (4), 442-445 (2021).
  18. Cruz, G., et al. Intraoperative circulatory arrest secondary to high-risk pulmonary embolism. Case series and updated literature review. BMC Anesthesiol. 23 (1), 415(2023).
  19. Böttiger, B. W., et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 359 (25), 2651-2662 (2008).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

T pSay 234Say 234JoVE de Bu AySayAkut miyokard enfarkt s Kardiyak arrest Kardiyopulmoner res sitasyon KPR ntraven z tromboliz Spontan dola m n geri d nmesi ROSC
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.