Yöntem makalesi

6 mm'den az küçük kalibreli hepatik kanal ile koledokatal kistler için robot destekli kist eksizyonu, düktoplasti ve gömülü portoenterostomi

170 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/69932

⸱

3 Mart 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatric Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Koledochal kistlerin cerrahi tedavisinden sonra anastomotik darallık birincil endişedir ve yeniden ameliyatın başlıca nedenidir. Bu çalışma, bu riski azaltmak için tasarlanmış robot destekli sentetik bir teknik sunmaktadır.

Özet

Anastomozik darlık, özellikle dar safra kanalları (<6 mm) olan pediatrik hastalarda, koledokatal kistlerin (CC) cerrahi tedavisinden sonra birincil endişe kaynağıdır ve yeniden ameliyat için ana endikasyon olarak kalmaktadır. Robotik destekli cerrahi (RAS), üstün 3D görselleştirme ve enstrüman çevikliğiyle, bu komplikasyonu önlemek için gereken karmaşık yeniden yapılandırma için ideal bir platform sunar. Bu çalışma, 34 aylık bir kadında Tip Ia CC bulunan bir kadında gösterildiği gibi, daralma riskini azaltmak için tasarlanmış robot destekli modifiye bir teknik sunmaktadır. İşlem, tam kist eksizyonu ve ardından dükoplasti ile geniş bir anastomoz oluşturmak için portoenterostomi gömülmesini içerir. 28 hastalık bir kohortta 34 aylık ortalama takipte anormal karaciğer fonksiyonu testi, intrahepatik taş, kolanjit veya anastomozik daralma gözlemlenmedi. Bu teknik, skar çizgisini lümenden uzaklaştırarak geniş ve gerilimsiz bir portoenterostomi oluşturur ve küçük kalibre karaciğer kanalı olan CC hastalarının tedavisinde etkili bir çözüm sunar.

Giriş

Koledokatal kistler (CC) için radikal cerrahi, daha hızlı iyileşme ve daha kısa hastane kalıcılığı sağlamak için geleneksel laparotomiden minimal invaziv cerrahiyegeçti. Laparoskopik yardımlı cerrahi genellikle dar pediatrik karın boşluğunda sert aletler ve 2D görselleştirme nedeniyle engellenerken, robotik destekli cerrahi (RAS) bu kısıtlamaları 3D görselleştirme ve çok eklemli çeviklikle aşarak kesin, gerilimsiz anastomoz 2,3 mümkün kılar. Ayrıca, RAS, bu karmaşık cerrahi prosedür için geleneksel laparoskopik tekniklere kıyasla daha kısa bir öğrenme eğrisi ile ilişkilidir4. Ancak, ameliyat sonrası anastomozik daralma riski, özellikle küçük anastomotik açıklıklara sahip hastalarda önemli bir zorlukolmaya devam etmektedir 5,6. Laparoskopik cerrahi üzerine yapılan önceki araştırmalar, gömülü portoenterostomi yapmanın, özellikle karaciğer kanalı açıklığı 6 mm 7,8'den küçük olduğunda anastomotik skarlığı etkili bir şekilde önlediğini göstermiştir. Bu eşik, geleneksel tam kalınlıktaki rekonstrüksiyonların doğal sikatorsal yeniden yapılanması sırasında 5-6 mm başlangıçtaki açılışın genellikle sadece 3-4 mm fonksiyonel çapa kasıldığı biyolojikilkese dayanır. Robotik sistem üstün çeviklik ve görselleştirme sunsa da, yara iyileşmesinin temel biyolojik süreçlerini değiştirmez. Sonuç olarak, laparoskopik destekli yaklaşım, anatomik olarak zor durumlarda bu rekonstrüksiyonun faydalarını optimize etmek için robot destekli bir tekniğe dönüştürüldü. Bu teknik, dar karaciğer kanalı açıklıkları (<6 mm) olan CC hastalar için en uygundur.

Bu rapor, bu gelişmiş robotik tekniğin, doğum öncesi CC tanısı konmuş 34 aylık bir kadın vakasında uygulanmasını vurgulamaktadır. Hasta ateş, karın ağrısı, sarılık veya kusma gibi belirtiler olmadan başvurdu. Ameliyattan bir ay önce yapılan takip karın ultrasonu CC'nin yaklaşık 49,9 mm x 32,9 mm ölçüsünde olduğunu gösterdi. Ameliyat öncesi incelemede, hastanın eşzamanlı enfeksiyon ve pankreatit olduğu ortaya çıktı ve bunun için antibiyotik tedavi uygulandı. Sonraki Manyetik Rezonans Kolanjiopankreatografi (MRCP) intrahepatik safra kanallarında belirgin bir genişleme göstermemiş, ancak ortak safra kanalı belirgin şekilde genişlemiş, maksimum enine çapı yaklaşık 3,7 x 3,4 cm olmuş, karaciğer, dalak ve pankreas ise normal görünüyordu (Şekil 1). Bu görüntüleme bulguları, Tip Ia koledokali kist tanısı ile uyumluydu. Robotik destekli kist eksizyonu ve portoenterostomi işlemlerine devam edilmesi kararı verildi. Aşağıda, 6 mm'den küçük kalibreli karaciğer kanalı açıklığına sahip CC için özel olarak tasarlanmış standart bir yaklaşım açıklanmaktadır. Ameliyattan önce hastanın vasilerinden bilgilendirilmiş onay alındı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu protokol, Union Hospital Araştırma Etik Kurulu'nun (2016-LSZ-S180) yönergelerine uygundur. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık, hasta pozisyonu ve anestezi

  1. Diyet yönetimi ve profilaksi
    1. Anestezi indüksiyonundan önce 8 saat katı gıda, 6 saat mama sütü, 4 saat anne sütü ve 2 saat berrak sıvı almayın.
    2. Ameliyat kesilmeden 30 dakika önce profilaktik antibiyotik olarak intravenöz sefuroksim (30 mg/kg) uygulanır.
  2. Anestezi ve izleme
    NOT: Damar içi veya solunma anestezi ajanlarının seçimi, hastanın eş hastalıklarına göre uyarlanmalı ve kurumsal protokollerle yönlendirilmelidir.
    1. Genel anestezi yapın ve endotrakeal entübasyon yapın.
    2. Birincil sıvı ve ilaç uygulaması için iki periferik intravenöz hat kurun, yedek erişim için bir diğeri hattı oluşturun.
    3. Sürekli invaziv kan basıncının izlenmesi ve gerektiğinde arterial kan gazı analizi için kanülasyon yoluyla bir arterial hat yerleştirin.
    4. Hastanın çekirdek vücut sıcaklığını takip edin. İşlem boyunca normotermiyi ısıtıcı battaniye ve ısıtılmış damar içi sıvılarla koruyun.
  3. Kateterizasyon
    1. Mide dekompresyonunu sağlamak için 8 Fr bir nazogastrik tüp takın.
    2. Mese drenajı için 8 Fr steril üretral kateter takın.
      NOT: Kateter boyutunu hastanın yaşına göre seçin.
  4. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin; 15° ters Trendelenburg (baş yukarı) ve 15° sol lateral eğimle yerleştirilin.
    NOT: Küçük bebekler için, robotik kollar için yeterli boşluk sağlamak amacıyla vücut ameliyat masasından yaklaşık 10 cm yukarıya yükseltilmelidir.

2. Çalışma ayarları ve port yerleşimi

  1. Takım ve ekipman kurulumu
    1. Yardımcı cerrahı hastanın sol tarafına, scrub hemşiresini ise yatağın ayak ucuna, yardımcı cerrahın arkasına yerleştirin.
    2. Endoskop ayarlarını sistemin talimatlarına göre ayarlayın. Endoskopu steril sıcak suda (55 °C'yi aşmamak) önceden ısıtarak ameliyat sırasında sislenmeyi önleyin.
  2. Pnömoperitoneum ve port yerleşimi
    1. Göbek bölgesinde 8 mm kesi yapın ve kamera portu için 8 mm bir trokar yerleştirin.
    2. Bir karbondioksit pnömopolitoneum oluşturun ve basıncı 10 mmHg seviyesinde tutun.
      NOT: Hastanın yaşı ve fizyolojik toleransına göre basıncı 6-12 mmHg aralığında ayarlayın.
    3. Robotik endoskopu yerleştirin ve kist ile karaciğer hilumunun ilk muayenesini yapın.
    4. Çalışma portları için 8 mm enine deri kesileri oluşturun. İlk 8 mm çalışma portunu (R1) sol üst kvadrantta, orta kliviküler çizgide, umbilikustan yaklaşık 5 cm mesafede yerleştirin. İkinci 8 mm çalışma portunu (R2) sağ kostal kenarın 4 cm aşağısına, orta kliviküler ve ön aksiller çizgi arasındaki göbek seviyesine yerleştirin (Şekil 2).
    5. Sol alt kvadranta emek, sulama ve dikiş geçişi için 5 mm yardımcı port (A1) yerleştirin (Şekil 2).
  3. Hepatik hilumun maruziyetini artırmak için, yuvarlak bağın tabanından sol üst kvartara doğru süpero-lateral geri çekilme için 2-0 transabdominal süspansiyon dikişi yerleştirilin.
  4. Safra kesesi fundusunu geri çekmek için ikinci bir 2-0 dikiş yerleştirin; böylece karın duvarına karşı üst ve sağa doğru geri çekilme sağlanır.

3. Roux-en-Y kolunun inşası

  1. Treitz'in bağını tespit edin. Proksimal jejunumu bağırsak kavrayıcısı ile tutun ve göbek kesisini yaklaşık 1,5 cm yukarı doğru uzatın.
  2. Jejunumun bu segmentini genişletilmiş kesi üzerinden çıkararak bölünme ve anastomozu ekstrakorporal olarak gerçekleştirin.
  3. Proksimal jejunum, Treitz bağının 15 cm distali konumunda, 60 mm doğrusal kesici zımba ile biliopankreas ve Roux uzuvlarını oluşturmak için bölünür.
  4. Roux uzvunun bölünmüş ucundan 25 cm mesafede yan-yana zımbalanmış jejunojejunostomi yapıldı.
    NOT: Bu mesafeyi hastanın anatomisi ve ameliyat sırasında bulgulara göre 20-30 cm arasında ayarlayın.
  5. Anastomoz sırasında oluşan mezenterik kusuru iç fıtığı önlemek için emilebilir dikişlerle kapatın.
  6. Bağırsağı karın boşluğuna geri gönderin.
  7. Orta kolik arterinin sağında, enine mezokonun avasküler alanında bir pencere oluşturun. Roux kolunu retrokolik bir şekilde bu pencereden porta hepatis'e doğru geçirin.
  8. Uzadırılmış göbek fasyal ve deri kesilerini kapatın, kamera trokarını tekrar yerleştirin ve pnömoperitoneumu yeniden yerleştirin.

4. Koledochal kist mobilizasyonu ve eksizyon

  1. Robotik hasta arabasını hastanın sağ omzunun üzerine yerleştirin. Robotu kenetleyin, kamerayı ve çalışma kollarını ilgili trokarlara bağlayın.
  2. Robotik aletleri yerleştirin. R1 portuna Maryland bipolar forseps ve R2 portuna monopolar koter kanca takın.
  3. Kistin harekete geçirilmesi
    1. Onikili kodenumu yardımcı porttan (A1) aşağıya doğru geri çekin. Maryland bipolar forsepsi (R1) ile kist duvarını kavrayarak karşı çekiş sağlayarak kistin ön yüzeyini açığa çıkarın.
      NOT: Damar beslemesini dikkatlice kontrol edin; kistik arteri tespit edin, kesin ve bölerek kapsamlı mobilizasyon öncesi.
    2. Ön kist duvarını monopolar kanca (R2) ile disseksiye yapın. Kist ile pankreas dokusu arasındaki yapışkanlıkları pankreas obiliyer birleşimine kadar serbest bırakın.
    3. Kistin distal ucunu pankreas obiliyer birleşime proksimal olarak aktarın ve kanal kütüğü Hem-o-lok klipsleriyle sabitleyin.
    4. Kisti, alttaki karaciğer arteri ve portal venden ayırın (Şekil 3A).
    5. Tam harekete geçtikten sonra (Şekil 3B), ön duvarını kesin ve safra içeriğini emici irrigatör ile aspire edin.
    6. Ortak karaciğer kanalını normal tuzlu suyla sulayarak safra çamurunu veya taşları temizleyin.
  4. Kist ve safra kesesi eksizyonu
    1. Ortak hepatik kanalın seviyesine yukarıdan diseksiye yapın ve kistin proksimal ucunu kesin.
    2. Karaciğer kanalının açıklığının kenarlarını keserek tüm kistik ve iltihaplı dokunun çıkarılmasını sağlayın.
    3. Standart bir kolesistektomi yapın, safra kesesini karaciğer yatağından disseksiye edin.

5. Dükoplasti ve portoenterostomi

  1. Karaciğer kanalının hazırlanması
    1. Ortak karaciğer kanalı açıklığının çapını, sabit uzunlukta, eminmeyen bir dikiş kullanarak ölçün (Şekil 3C).
    2. Mevcut enstrümanları R1 ve R2 portlarındaki iki büyük iğne sürücüsüyle değiştirin.
    3. Kalıntı karaciğer kanalının duvarını dört adet 5-0 emilebilir kalıcı dikiş yerleştirerek temizlemek. Ön duvara iki dikiş, arka duvara iki dikiş yerleştirin; bu da kıvrılmış kenarı safra kanalının çevresindeki serozal tabakaya sabitleyin (Şekil 3D).
  2. Roux kolunu antimesenterik kenarda, Roux uzvunun distal ucunda, uzunlamasına kesin.
  3. Portoenterostomini iki koşan 5-0 emilen dikiş kullanarak yapın. Jejunal enterotominin tam kalınlığını, dönmüş karaciğer kanalını çevreleyen Glisson kapsülüne, arka duvardan başlayarak dikişleyin (Şekil 3E).
  4. Anastomozu ön duvarı dikerek tamamlayın.
    NOT: Bu, kalıntı karaciğer kanalının bağırsak lümenin içine sarılmasıyla geniş, gerginliksiz bir anastomoz (yaklaşık 10 mm) oluşturmalıdır (Şekil 3F).
  5. Transvers mezokolondaki defekti kapatın ve Roux uzvunu emilebilir dikişlerle kolonik mezenteriye sabitleyin.
  6. Anastomozik bölgeyi iyice sulanarak kalan safra tabakasını temizleyin ve aktif kanamayı kontrol edin.
  7. Robotu ayırın.
  8. Çıkarılan örnekleri kamera portundan çıkarın.
  9. R1 port noktasından subhepatik boşluğa cerrahi bir drenaj yerleştirin.
  10. Tüm port bölgesindeki fasyal kusurları ve deri kesiklerini katmanlar halinde kapatın.

6. Ameliyat sonrası değerlendirme ve taburcu

  1. Planlanan tagulyeden önce karaciğer fonksiyonu testleri, tam kan sayım ve karın ultrasonu yapın.
  2. Klinik stabilite sağlandıktan ve normal diyet başarıyla yeniden başladıktan sonra hastalar taburcu edilir.
  3. Bir aylık takipte ameliyat sonrası takip randevusu alın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Videoda sunulan vaka için ayrıntılı perioperatif bilgiler Tablo 1 ve Şekil 2'de sunulmaktadır. İşlem, Kasım 2021'de ilgili yazar tarafından robotik sistem kullanılarak gerçekleştirildi. Ameliyat sırasında tahmini kan kaybı 5 mL idi.

Ameliyat sonrası tedavi, enfeksiyon profilaktisi için antibiyotik tedavisi, hepatoprotektif ajanlar ve beslenme desteğini içeriyordu. Cerrahi drenaj, çıkış minimum miktarda berrak, seroz sıvıya düştüğünde çıkarıldı. Nu...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Tam kist eksizyonu ve hepapatrikojejunostomi, CC9'un kesin tedavileri olarak belirlenmiştir. Minimal invaziv teknolojilerdeki ilerlemelerle birlikte, laparoskopik ve robotik yaklaşımlar giderek daha fazla rapor ediliyor; bu da hem uygulanabilirliği hem de önemli hasta faydalarını gösteriyor 5,10. Ancak laparoskopik teknik, iki boyutlu operatif görüş, sınırlı alet hareketliliği ve zorlu hepapatrikojejunosto...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.

Teşekkürler

Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (82371718, 82502099), Hubei eyaletindeki Ana araştırma ve geliştirme projesi (2022BCA030) ve Hubei Eyaleti Sağlık Komisyonu'nun Translasyonel Tıbbi Araştırma Projesi (WJ2025ZH003) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
12 Fr drain Cliny (Dalian, Çin)8000015091Karın drenajı
2-0 emilenebilir poliglaktin dikişi B. Braun cerrahi (SA)111055Emilebilir Dikişler
5-0 emilenebilir poliglaktin dikişi B. Braun cerrahi (SA)725231Emilebilir Dikişler
5mm TrokarSezgisel (Sunnyvale, CA) 470361Yardımcı port
8 Fr nazogastrik tüp Cliny (Dalian, Çin)8880004372Mide dekompresyonu
8 Fr steril üretral kateter Cliny (Dalian, Çin)8880260080mesane drenajı
8mm TrocarSezgisel (Sunnyvale, CA) 470362Çalışma limanı
Da Vinci Xi Sezgisel (Sunnyvale, CA) YokCerrahi Robot
Laparoskopik Bağırsak pensepsiShendr Siao (Zhenjiang, Çin)SD301054FLaparoskopik Cerrahi aletler
laparoskopik Kavrama pensepleriShendr Siao (Zhenjiang, Çin)SD301041FLaparoskopik Cerrahi aletler
Büyük iğne sürücüsü ve nbsp;Sezgisel (Sunnyvale, CA) 471006Robotik Cerrahi Aletler
Doğrusal kesme zımba makinesiEzisurg Medical Co., Ltd.U12M45Cerrahi Zımba
Maryland bipolar pensepsleriSezgisel (Sunnyvale, CA) 471172Robotik Cerrahi Aletler
monopolar koter kancasıSezgisel (Sunnyvale, CA) 470483Robotik Cerrahi Aletler

Kaynaklar

  1. Maeda, T., et al. Comparison of postoperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic surgery for pediatric choledochal cyst excision. J Pediatr Surg. , (2025).
  2. Chi, S. Q., et al. Outcomes in robotic versus laparoscopic-assisted choledochal cyst excision and hepaticojejunostomy in children. Surg Endosc. 35 (9), 5009-5014 (2021).
  3. Koga, H., et al. Comparison of robotic versus laparoscopic hepaticojejunostomy for choledochal cyst in children: A first report. Pediatr Surg Int. 35 (12), 1421-1425 (2019).
  4. Xie, X., Feng, L., Li, K., Wang, C., Xiang, B. Learning curve of robot-assisted choledochal cyst excision in pediatrics: Report of 60 cases. Surg Endosc. 35 (6), 2690-2697 (2021).
  5. Nguyen, S. H., et al. Robotic surgery for pediatric choledochal cysts: An american case series and literature review. J Surg Res. 291, 473-479 (2023).
  6. Urushihara, N., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 31 (10), 983-986 (2015).
  7. Chang, X., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 33 (6), 1998-2007 (2019).
  8. Rong, L., et al. Robotic-assisted choledochal cyst excision with Roux-en-Y hepaticojejunostomy in children: Does age matter. Surg Endosc. 37 (1), 274-281 (2023).
  9. Cazares, J., Koga, H., Yamataka, A. Choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 39 (1), 209(2023).
  10. Zhang, M. X., Chi, S. Q., Cao, G. Q., Tang, J. F., Tang, S. T. Comparison of efficacy and safety of robotic surgery and laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: A systematic review and proportional meta-analysis. Surg Endosc. 37 (1), 31-47 (2023).
  11. Xie, X., Li, K., Xiang, B. The learning curve of total robotic jejunojejunostomy during choledochal cyst excision in pediatrics: A retrospective study. Surg Endosc. 39 (3), 1867-1873 (2025).
  12. Maeda, T., et al. Long-term outcomes of congenital biliary dilatation surgery: A single-center study highlighting the high incidence of complications within 5 years. J Hepatobiliary Pancreat Sci. , (2025).
  13. Ray, S., et al. Surgical outcomes after re-operation for excision of choledochal cyst with delayed biliary complications: A retrospective study on 40 patients. Am J Surg. 226 (1), 93-98 (2023).
  14. Sheng, Q., et al. Re-operation after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts: Our experience in 18 cases. Med Sci Monit. 23, 1371-1377 (2017).
  15. Kim, J. H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 12 (5), 822-828 (2008).
  16. Mandelia, A., et al. Robotic excision of choledochal cysts with Roux-en-Y hepatico-jejunostomy in children: Surgical technique, experience and outcomes. J Robot Surg. 19 (1), 446(2025).
  17. Todani, T., Watanabe, Y., Toki, A., Urushihara, N., Sato, Y. Re-operation for congenital choledochal cyst. Ann Surg. 207 (2), 142-147 (1988).
  18. Ishii, J., et al. Oncologic safety of carrel patch hepaticojejunostomy for treating cystic-type choledochal cyst in children based on 20-plus years follow-up. Pediatr Surg Int. 39 (1), 65(2022).
  19. Ohtsuka, H., et al. Long-term outcomes after extrahepatic excision of congenital choladocal cysts: 30 years of experience at a single center. Hepatogastroenterology. 62 (137), 1-5 (2015).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Robot Yard ml CerrahiDuktoplasti Tekni iAnastomotik Strikt rPediyatrik Biliyer CerrahiSafra Kanal Rekonstr ksiyonuK k Kalibreli Kanal
Video yakında

İlgili makaleler