Yöntem makalesi

Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri için Torakoskopik Uzatılmış Sağ Orta Plus Alt Kol Lobektomi

DOI:

10.3791/69933

⸱

27 Şubat 2026

 ,  ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Sun Yat-sen University Cancer Center, 2State Key Laboratory of Oncology in South China, Guangdong Provincial Clinical Research Center for Cancer, Sun Yat-sen University Cancer Center

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, merkezi konumlu, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri olan hastalar için uygulanabilir bir prosedür olan ve anatomik lobu aşan ve solunum kapasitesini koruyarak tam rezeksiyon olasılığını artıran bir prosedürü sunuyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tam cerrahi rezeksiyon, rezeksiyon yapılabilir küçük hücreli olmayan akciğer kanseri için gereklidir. İndüksiyon tedavisi alan seçilmiş hastalarda, uzatılmış sleeve lobektomi (ESL), pnömonektomiyi ortadan kaldırır ve merkezi tümörler inter-lobar sınırları geçtiğinde R0 sınırlarına ulaşabilir. Bu çalışma, sağ orta ve alt lob kol rezeksiyonunun genişletilmiş prosedürünü göstermektedir.

Pembrolizumab ve platin-doublet kemoterapisinin üç döngüsünün ardından, cT3N2M0 (IIIB) skuamoz hücreli karsinomlu 57 yaşındaki bir erkek, radyolojik stabilite ve sağ ikincil karinada kalıcı endobronşiyal invazion gösterdi. Torakoskopik uzatılmış sağ orta ve alt kol lobektomi yapıldı. İlk olarak, alt ve orta lob damarları intra- ve ekstra-perikardiyal zımbalandı. Subkarinal ve ipsilateral paratrakeal lenf düğümleri sistematik olarak diseksiyona geçirildi. Sağ akciğer arteri ve üst akciğer veninin geçici blokajı sonrası orta ve alt lobların radikal şekilde çıkarılması sağlandı; Bu nedenle, ikincil karinanın güvenli bir şekilde diseksiyası yapılabilir. Sağ ana bronhun "U" şeklindeki bir bölümü, üst lob bronşüsiyle bronş anastomozu için uygun boyutu ayarlamak amacıyla kesildi ve bu sürekli dikiş ile yapıldı. Sızıntı testinden sonra, anastomozik bölge serbest timik yağ kapağı ile kaplandı.

Ameliyatın süresi 200 dakika olup, yaklaşık 50 mL kan kaybı gerçekleşti. Ameliyat sonrası 6. gün bronkoskopi, sağlam bir anastomozu doğruladı. Histopatoloji, 1/31 pozitif düğümlü 4 cm orta derecede farklılaşmış skuamoz karsinom ortaya koydu. Adjuvan PD-1 inhibitörü monoterapisi verildi ve hasta gözetim altında kalmaya devam ediyor.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Tam rezeksiyon, küçük hücreli olmayan akciğer kanserinin (NSCLC) onkolojik kontrolü için hayati öneme sahiptir. Rezeksiyon edilebilir NSCLC'li hastalarda, kemoterapi ile preoperatif programlanmış ölüm-1 (PD-1) inhibitörü, 5 yıllık toplam sağkım oranı %65,4 ile %24 patolojik tam yanıt oranına ulaşabilir. Rezeksiyon uygulanabilir NSCLC tedavi paradigmasını önemli ölçüde değiştiren perioperatif immünoterapi olmasına rağmen, indüksiyon immünokoterapisi alan hastaların neredeyse %10'u sonunda faz III denemeleri 1,3,4,5 kapsamında tümörlerini çıkarmak için pnömonektomi gerektirdi.

Merkezi konumda, yerel olarak gelişmiş NSCLC için, kol lobektomi pnömonektomi'yi önlemenin ve R0 rezeksiyonunun sağlanmasının etkili bir yolu olduğu kanıtlanmıştır. Okada ve ark. tarafından 1999'da tanımlandığı üzere genişletilmiş sleeve lobektomi (ESL) tekniği, anatomik lobdan daha büyük parenkima çıkarılması gerekentümörler için çözüm sağlamayı amaçlamaktadır 6. Orijinal rapor bu prosedürü üç alt tipe ayırır; Yani, tip A: sağ ana ve alt bronşlar arasında üst ve orta lobların rezeksiyonu olan anastomoz, tip B: sol ana ve bazal segmental bronşlar arasında anastomoz, üst lob ve alt lobun üst segmentinin rezeksiyonu ile ve tip C: sol ana ve üst bölme bronşları arasında lingular segment ve alt lobun rezeksiyonu ile anastomoz. 2013 yılında, sağ ana ve üst lob bronşlarının anastomozu ile orta ve alt lobların rezeksiyonu olan ek bir tip D ESLtanımlanmıştır 7. Yakın tarihli bir çalışmaya göre, neoadjuvan immünokemo tedavisi gören NSCLC hastalarında ESL uygulanabilir vepnömonektomi 8 alanlara kıyasla daha iyi olaysız bir sağlıktır.

Bu makale, indüksiyon tedavisi alan yerel ileri NSCLC hastalarında sağ orta ve alt lob kol rezeksiyonunun genişletilmiş adımlarını ayrıntılı olarak tanımlamayı amaçlamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alınarak yayımlanmıştır. İşlem, etik yönergelere uygun olarak gerçekleştirildi; Ancak, bu çalışma için kurumsal inceleme kurulu onayı muaf tutuldu.

1. Hasta seçimi

  1. Bronchus intermedius ostiumunda ön veya post-indüksiyon rezeksiyon yapılabilir merkezi konumlu NSCLC ile seçilen hastalar, yakın zamanda yapılan kontrastlı BT taraması ve bronkoskopi (en fazla 4 haftalık).
  2. Metastatik hastalığı olan, 5 mm'den büyük üst akciğer bronşlarını istila eden veya fiziksel olarak tek akciğer ventilasyonuna tahammül edemeyen hastaları hariç tutun.
  3. Eğitim sırasında, daha önce büyük torakal cerrahisi veya radyoterapisi olan hastalar hariç tutulur.

2. Cerrahi teknik

  1. Operasyonel ortam
    1. Anestezi altındaki hastayı sol dekübüs pozisyonuna yerleştirin.
    2. Ön aksiller çizgiden orta skapular hattına kadar olan bölgeyi açığa çıkarmak için steril perdeler yerleştirin.
    3. Dördüncü interkostal boşlukta diatermi ile 4 cm bir yardımcı port ve yedinci interkostal boşlukta 1 cm torakoskop kesisi oluşturulur.
    4. Plevral metastazları elemek için kostodiyafragmatik girintiden göğsün tepesine kadar rutin bir torakoskopik araştırma yapın.
      NOT: Tümörün lokalize edilmesi ve rezeksiyonun boyutunu belirlemek için endotrakeal entübasyon yoluyla bronkoskopi kullanımı tavsiye edilir.
  2. Hilar keşif
    1. Görünürlük
      1. Ultrasonik skartel kullanarak alt akciğer bağını ayırın, posterior mediastinal plevrayı azygos arkının alt sınırına kadar açın.
      2. Vagus sinirini koruyun, subkarinal lenf düğümlerinin arka kısmını ultrasonik bir skarpelle disseksiye yapın.
    2. Akciğer venin diseksiyon
      1. Perikard, alt akciğer venin yanında bir bistüri ile "U şeklinde" açın.
      2. Alt akciğer ven çift menteşeli bir disseksiye ile ayrılır, ardından ven endoskopik lineer zımba ile intraperikardiyal olarak bölünür.
      3. Orta lob pulmoner venini ekstraperikardiyal olarak disseksiye eder ve benzer şekilde veni ikiye eder.
  3. Lenf düğümü diseksiyonu
    1. Subkarinal lenf düğümleri
      1. Subkarinal lenf düğümleri bronş intermedius'a sıkıca bağlı olduğundan, bronş bölündükten sonra bu düğümler diseksiyon için bırakılır.
    2. Paratrakeal lenf düğümleri
      1. Ön hilar düğümler çıkarıldıktan sonra, diseksiyona sub-azygos kemer bölgesiyle başlayılır. Lenfatik damarları doğrudan görüş altında kapatmak için ultrasonik skarpel kullanın.
      2. Mediastinal plevranı, üst vena kava ile birlikte alt klavavian arterin alt sınırına kadar bir skarpelle açın. Üst ve alt paratrakeal lenf düğümlerini tüm pakette çıkarın. Altındaki masum arterin zarar vermemesi dikkat edilmelidir.
  4. Proksimal damarlar kontrolü ve bi-lobektomi
    1. Proksimal hiler kontrol
      1. Endoskopik Harken kelepçesini kullanarak sağ akciğer arteri ve kalan üst akciğer venini birbirine sarın.
      2. Üst göğüs boşluğuna yerleştirilen Rumel-Belmont turniketi ile damarların geçici blokajını sağlar.
    2. İkincil karinanın diseksiyon
      1. Üst lob bronşüs ile bronş intermedius arasındaki interlobar düğümü tanımlayın. Üst lob bronş bölünmesini kolaylaştırmak için bir makasla bir işaret noktasını açmak için elektrokoter kancası kullanın.
      2. Benzer şekilde, sağ ana bronşu da bölün. Tam bölünmeden sonra ikincil karinaya giren tümörün doğrudan görselleştirilmesini elde edin.
    3. Orta ve alt lobların rezeksiyonu
      1. Interlobar düğümleri çevresindeki dokularla birlikte bronş intermedius'a elektrokoter kanca ile ayırarak güvenli bir kenar garanti edin.
      2. Subkarinal lenf düğümlerini çıkarın.
      3. Kalan akciğer arteri ve yatay yarığı endoskopik lineer zımba ile böl. Orta ve alt lobları yardımcı portundan örnek torbasında alın.
      4. Tümör kalıntılarını önlemek için hem proksimal (sağ ana bronks) hem de distal (sağ üst lob bronşü) bronş kenarlarını donmuş kesitte gönderin.
  5. Azygos ven süspansiyonu ve bronşiyal kütük adaptasyonu
    1. Azygos arkını çevrelemek için idrar tüpünün bir kısmını (8 Fr) kullanın ve bunu arka göğüs duvarına dikerek sağ ana bronşu açığa çıkararak azygos arkını geri çekin.
    2. Kıkırdak-zar eklem bölümünde sağ ana bronhun bir kısmını endoskopik makasla "U" şeklinde bir şekilde çıkarın.
    3. Defekti, sağ ana bronkun boyutunu 3-0 emilebilir dikişlerle uyarlamak için iki kesintili dikişle yaklaşık olarak eşleştirin.
  6. Bronşiyal anastomoz
    1. Bronşiyal anastomoz için 4-0 Polydioksanon ile sürekli akan dikiş yapın. İpliğin bükülmesini önlemek için parietal plevranın arka duvarını dikmek için ipliği asın.
    2. Bir düğüm itici ile ekstrabedensel bir şekilde evlenin. Sonra, 30 cm H2O hava yolu basıncıyla tuzlu sulama testi yapılacaktır.
  7. Timik flep kapsamı
    1. Anastomozik bölgeyi kapatmak için ultrasonik skartel ile pedikül veya serbest bir timik yağ kapağı alın. Perikardiyal defekti açık bırakın. 24 Fr göğüs tüpü yerleştirin ve kesileri emilebilir dikişlerle kapatın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

57 yaşındaki bir erkek, ayakta tedavi kliniğine hafif hemoptizle başvurdu. BT taramasında 4,6 cm hilar kitle bulundu; sonraki bronkoskopi, bronş intermedius'ta %2 oranında PD-L1 ekspresyonlu skuamöz hücreli karsinomu doğruladı. Hasta, PET ve beyin MRI taramaları sonrası cT3N2M0 IIIB akciğer kanseri teşhisi kondu. Pembrolizumab ile platin bazlı çift kemoterapi üç döngü indüksiyon tedavisi olarak sorunsuz uygulandı. BT taramasında stabil hastalık (3,7 cm) doğrulandı ve bronkoskopi tümörün ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ESL, merkezi konumda bulunan NSCLC'lere sahip seçilmiş hastalarda pnömonektomi önlemeye yönelik uygulanabilir bir prosedürdür. Torakoskop, yüksek çözünürlüklü görselleştirme sağlayabilir, bu nedenle deneyimli cerrahlar tarafından R0 rezeksiyon olasılığını artırabilir. Daha önceki bir çalışma, sağ taraflı tümörlü hastalarda ESL'nin daha değerli olabileceğini öne sürmüştü. Chen ve ark. tarafından yakın tarihli bir raporda, ESL, neoadjuvan immünoşeterapi sonrası daha kötü tahmin edilen amel...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, kısmen Sun Yat-sen Üniversitesi Kanser Merkezi'nin Genç Yetenekler Programı tarafından desteklenmiştir [hibe numarası YTP-SYSUCC-PT22070501].

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Echelon Flex Endopath 60 mm zımbaEtikonGST60TKavrama yüzeyi teknolojisine sahip güçlü cerrahi zımba makinesi
Echelon Flex Vasküler zımba makinesiEtikonPVE35A35 mm standart artikülasyonlu endoskopik damarlı lineer kesici
Echelon 60 için altın yeniden yüklemeEtikonGST60DNormal/kalın doku kalınlığı, açık zımba yüksekliği 3,8 mm, kapalı zımba yüksekliği 1,8 mm
Harmonik İleri Hemostaz 45 cmEtikonHAR745Kavisli uç, enerji sızdırmazlığı ve diseksiyon, çapı 5 mm, uzunluğu 45 cm
Hem-o-Lok Klipleri MLXWeck Cerrahi Aletleri, Teleflex Medical, Durham, NC544230Damar klipsi 3-10 mm Boyut Aralığı
Hem-o-Lok Polimer Ligasyon SistemiWeck Cerrahi Aletleri, Teleflex Medical, Durham, NC544965Emilmez polimer bileşimi ve esnek menteşe
PVE35A için beyaz yeniden yüklemeEtikonVASECR35Damar/ince doku kalınlığı, açık zımba yüksekliği 2,5 mm, kapalı zımba yüksekliği 1,0 mm

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Forde, P. M., et al. Neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in resectable lung cancer. N Engl J Med. 386 (21), 1973-1985 (2022).
  2. Forde, P. M., et al. Overall survival with neoadjuvant nivolumab plus chemotherapy in lung cancer. N Engl J Med. 393 (8), 741-752 (2025).
  3. Heymach, J. V., et al. Perioperative durvalumab for resectable non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (18), 1672-1684 (2023).
  4. Lu, S., et al. Perioperative toripalimab plus chemotherapy for patients with resectable non-small cell lung cancer: The neotorch randomized clinical trial. JAMA. 331 (3), 201-211 (2024).
  5. Wakelee, H., et al. Perioperative pembrolizumab for early-stage non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 389 (6), 491-503 (2023).
  6. Okada, M., et al. Extended sleeve lobectomy for lung cancer: the avoidance of pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 118 (4), 710-713 (1999).
  7. Berthet, J. P., Paradela, M., Jimenez, M. J., Molins, L., Gómez-Caro, A. Extended sleeve lobectomy: one more step toward avoiding pneumonectomy in centrally located lung cancer. Ann Thorac Surg. 96 (6), 1988-1997 (2013).
  8. Chen, J., et al. Extended sleeve lobectomy after neoadjuvant immunochemotherapy for centrally located non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 120 (4), 646-654 (2025).
  9. Zhao, Z. R., et al. Adjuvant immunotherapy does not improve survival in non-small cell lung cancer with major/complete pathologic response after induction immunotherapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 169 (6), 1576-1584 (2025).
  10. Cohen, C., Berthet, J. P. Extended-sleeve lobectomy: a technically demanding last-ditch effort in lung sparing surgery for central tumor. J Thorac Dis. 10 (Suppl 18), S2211-S2214 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Torakoskopik Sleeve LobektomiGeni letilmi Sleeve RezeksiyonBron iyal Rekonstr ksiyonVATS Yakla mSubkarinal Lenf Nodu DiseksiyonuBron iyal AnastomozPulmoner Arter KontrolSkuam z H creli KarsinomPreoperatif Bronkoskopi

İlgili makaleler