Laennec yaklaşımıyla floresans rehberli laparoskopik bölgesel anatomik alt segmental karaciğer rezeksiyonu ve kolesistektomi ile birleştirilmiş

Özet

Bu makale, öncelikle indocyanine green (ICG) floresans rehberliğiyle Laennec kapsül diseksiyonunun avantajlarını kullanan cerrahi bir yaklaşımı tanıtmaktadır. Bu, erken evre hepatosellüler karsinom için önemli ve kesin cerrahi bir tekniği temsil eder.

Özet

Laparoskopik hepatektomi karaciğer hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır, ancak sağlıklı karaciğer parenkimini koruyarak negatif marjlarla hassas tümör rezeksiyonu sağlamak hâlâ zordur. Laennec kapsül yaklaşımı son zamanlarda karaciğer cerrahisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Bu zar, perihepatik diseksiyon, karaciğer pedikul izolasyonu, karaciğer damarlarının açığa çıkması ve anatomik hepatektomiyi kolaylaştırır. Bu zorlukları gidermek için, Laennec kapsül diseksiyonunu indosiyanin yeşili (ICG) floresan rehberliği ile birleştiren bir teknik tanıtılmıştır. Bu yaklaşımda, safra kesesi önce Laennec kapsülü aracılığıyla çıkarılır, ardından segment 6 pedikulesinin birinci ve ikinci dalları ile segment 5 pedikülü açığa çıkarılır ve diseksiye edilir. Hepatektomi, daha sonra floresan görüntüleme ve iskemik demarkasyon çizgileri rehberliğinde yapılır. Hasta sorunsuz iyileşti: drenaj tüpü beş gün sonra çıkarıldı ve ameliyat sonrası beşinci günde başarıyla taburcu edildi. Genel olarak, ICG floresansı ile Laennec yaklaşımının birleşimi, hassas hepatektomi için güvenli ve etkili bir strateji sunar.

Giriş

Laparoskopik hepatektomi karaciğer hastalıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Karaciğer tümörlerinin laparoskopik rezeksiyonu genellikle geleneksel cerrahi bir yöntemle yapılır ve temel amacı portal pedikulu hassas şekilde disseksiye etmektir. Ancak, hepatik hilum üzerinden pedikula erişmek genellikle nispeten derin bir intrahepatik diseksiyon gerektirir; bu da anatomik yönelimi kaybetme ve yanlışlıkla bitişik^{pediküllerin yaralanma riskini artırır 1}.

HCC'de, tümör nüksü hasta ölümünün başlıca nedenlerinden biri olmaya devam etmekte olup, anatomik rezeksiyon (AR) ile geniş rezeksiyon marjı (RM) birleştiğinde, hepatektomi sonrası AR olmayan veya dar RM ile karşılaştırıldığında prognozda iyileşme^{sağlamıştır 2,3}. Daha büyük bir cerrahi marj, HCC'nin erken tekrarını önlemeye yardımcı olabilirken, aşırı geniş kenarlar kalan karaciğer parenkimasını zayıflatabilir ve rezeksiyon sonrası karaciğer yetmezliğine yol^{açabilir 4}. İlk olarak 1985 yılında Makuuchi ve ark. tarafından tanımlanan anatomik rezeksiyon, tümörün tümör taşıyan portal kollarını içeren karaciğer segmenti veya alt segmentin, ayrıca portal venin ana dalı ve hepatik^{arterin 5} bir dalının çıkarılmasını içerir. Buna karşılık, anatomik olmayan rezeksiyon, karaciğerin anatomik segmentleri veya lobar yapısına bakmadan lezyonun çıkarılmasını sağlayan daha az kapsamlı bir^{prosedürdür 6}. Bu nedenle, bu klinik sorunları çözmek için yeni bir stratejiye ihtiyaç vardır.

1802'de Laennec, serosadan farklı bir zarı ilk kez tanımladı; bu membran daha sonra Laennec^{kapsülü 7} olarak adlandırıldı. Önceki çalışma, Laennec kapsülünün intrahepatik damarlardan bağımsız olarak tüm karaciğer parenkimasını kapladığını ve karaciğer cerrahi^{anatomisi 8,9} için potansiyel kullanımını önerdiğini bildirmiştir. Laennec kapsül yaklaşımı son zamanlarda karaciğer cerrahisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Bu zar, perihepatik diseksiyon, karaciğer pedikul izolasyonu, karaciğer damarlarının açığa çıkması ve anatomik hepatektomiyi kolaylaştırır. Önceki çalışmamız, Laennec kapsülünün Glissonean pedikula ve hepatik^{ven 10'un} izole edilmesinde anatomik bir dönüm noktası olabileceğini göstermiştir. Indosiyanin yeşil floresans (ICG) yaklaşımı ve hepatektomide Glissonean yaklaşımının uygulanması avantajlarını^{göstermiştir 11}. ICG'nin klinik uygulaması, tümör sınırlarını görselleştirmeye yardımcı olan floresan laparoskopların geliştirilmesini mümkün kıldı. Karaciğer rezeksiyonunda, ICG iki şekilde kullanılabilir: pozitif boyama ve negatif boyama. Pozitif boyama, hedef dokunun floresansına neden olur; tümör taşıyan segmentin anatomik sınırlarını net bir şekilde belirler ve hassas rezeksiyonu destekler. Negatif boyama, hedef dışı karaciğer segmentlerinin floresansına neden olurken, hedef segment lekesiz kalır ve koyu^{görünür 12}. Bu strateji, transeksiyon yüzeyindeki küçük kalıntı tümör odaklarının kaldırılmasını iyileştirir.

Çeşitli cerrahi yöntemlerin geliştirilmesi göz önüne alındığında, Lannec kapsülü ile negatif ICG boyama kombinasyonu, destekleyici verilerin eksikliği nedeniyle henüz standartlaştırılmamıştır. Tümör tek bir hepatik segmentle sınırlı olduğunda önemli avantajlar sunar. Bu nedenle, bu çalışma, floresans rehberli laparoskopik bölgesel anatomik kombine alt segmental karaciğer rezeksiyonunun Laennec yaklaşımıyla teknik uygulanabilirliğini göstermeyi amaçlamaktadır. Bu çalışma, metodolojiyi ayrıntılı şekilde anlatır ve bugüne kadarki bulgularımızı gözden geçirir.

Protokol

Nanjing Drum Tower Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu protokolleri onayladı (No. 2020-310-02). Bu kurumda kalp ameliyatı geçiren tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır. 56 yaşında bir erkek hasta, "1 hafta boyunca sağlık muayenesinde tespit edilen karaciğer kütlesi" başlıca şikayetiyle yatırılmıştır. Laboratuvar testleri şunları ortaya koydu: Hepatit B serolojisi (+ - + - +), HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/mL, AFP 1664.30 ng/mL ve PIVKA negatif. Karın BT'si (kontrastsız ve kontrast artırılmış) S5 ve S6 segmentlerinde (Ek Video 1–3) 37 × 23 mm ölçüsünde karaciğer lezyonu gösterdi. Child-Pugh puanı A derecesindeydi. Kapsamlı bir değerlendirmeye dayanarak, hepatosellüler karsinom (CNLC evre IA, S5 ve S6 segmentleri) tanısı belirlendi. Hasta daha sonra genel anestezi altında endotrakeal entübasyon ile laparoskopik bölgesel anatomik alt segmental karaciğer rezeksiyonu geçirdi. Cerrahi aletlerin malzemeleri Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. ICG yönetimi

1. 1:1000 seyreltme ile elde edilen 0.025 mg/mL konsantrasyon kullanın. 25 mg/10 mL ICG stok çözeltisinden 1 mL (2,5 mg ICG içerir) alınıp 100 mL normal salin eklendi. Dozaj, hedef hepatik pedikul ameliyat sırasında tıkandıktan sonra periferik intravenöz enjeksiyonla uygulanan 0,125–0,25 mg ICG içeren 10 mL bu çözeltiden oluşur.
2. ICG dağılımını görselleştirmek için laparoskopik floresans modunu aktive edin.
3. Hedef alanı inceleyin ve leke olmadığından emin olun.

2. Anestezi ve erişim

1. Genel anestezi altında, hastaları yarı bacaklarla orta derecede ters Trendelenburg pozisyonuna alın.
2. Pnömoperitoneum oluşturmak için sağ orta kliviküler çizgide göbek 2 cm yukarıda 10 mm trokar yerleştirin (10–14 mmHg, 20 L/dakika); bu portu kamera için kullanın (Şekil 1).
3. Toplamda beş port yerleştirin: umbilikusun sağında 2 cm olan 10mm gözlem portu (C); umbilikusun 4 cm üzerinde sağ orta kliviküler hattında 12 mm ana çalışma portu (B); sağ midaksiler hatt-kostal kenar kavşağında 5mm yardımcı port (D); umbilikusun 5 cm üzerinde orta hatta başka bir 5m ikincil çalışma portu (D); ve xiphoid sürecinin altındaki orta hatta 12mm çalışma portu (E) bulunur. Şekil 1, trokarların yerleşimini gösterir (Şekil 1).

3. Cerrahi operasyon

1. Safra kesesi, kistik plaka tabanlı Laennec kapsül yöntemiyle harekete geçirilir (sarı oklar, Şekil 2A).
2. Kistik plaka ile karaciğer parenkiması arasındaki diseksiyon düzlemini koruyun ve sağ hepatik pedikülün yaralanmasına özen gösterin.
3. Hemostazı kolaylaştırmak için parıldayan lifli bir tabaka olarak bilinen Laennec kapsülünü koruyun.
4. Safra kesesi diseksiyonundan sonra, sağ ön karaciğer pedikikülü (RAHP) ve sağ arka karaciğer pedikili (RPHP) tespit etmek için ilk hepatik hilum ortaya çıkarılır (Şekil 2B).
5. Hepatododenal bağı 8-Fransız kateter ile çevreleyin ve RAHP ile RPHP'yi dikkatlice izole edin.
6. Ana portal damar dallarını izole edin; bunlar arasında segment 6'nın Glissonean pedikule'unun birinci dalı (S6v1) (Şekiller 2C–D), segment 6'nın Glissonean pedikülünün ikinci dalı (S6v2) (Şekiller 2E–F) ve segment 5'in (P5v) Glissonean pedikülünün ventral dalı (Şekil 2G–H) yer alır.
7. Her dalı ayrı ayrı sıkıştırarak iyi belirlenmiş iskemik bölgeler oluşturulur (Şekil 2E, G, I). İlk olarak, S6v1'i bulldog kelepçesiyle izole edip kelepçelendirin; bu durum hemen koyu renk değişikliği ve azalmış nabız ile karakterize edilen iskemik değişiklikleri tetikledi. Sonra, ultrasonik bir bistürpel kullanarak S6v1'i disseksiye yapın. Benzer şekilde, S6v2'yi izole edin, kelepçe yapın ve tutun, bu da ikinci bir iskemik bölge oluşturdu. Son olarak, P5v'yi disseksiye ettik ve üçüncü bir iskemik bölge ortaya çıktı.
8. Hepatoduodenal bağ çözüldükten sonra, iskemik bölgelere bitişik olarak lekelenmemiş bir floresans alanı gözlemlenin (Şekil 2J–K). Floresans (ICG negatif boyama), iskemik bölgeyle tam olarak uyumlu olan, düzgün ve iyi belirlenmiş bir sınır gösterir; atlama alanı veya bitişik segmentlere yayılma yoktur. Perfüze (floresan) ve perfüze olmayan (floresan olmayan) karaciğer parenkimleri arasında yakın kızılötesi görüntüleme altında net bir sınır.
9. Hepatektomi, ultrasonik sstür diseksiyonuyla bipolar koterik kullanılarak floresans ve iskemik sınır hatları boyunca sıkı şekilde uygulanır. Daha sonra safra kesesi tamamen çıkarıldı (Şekiller 2L–M).
10. Titiz hemostaz elde edin (Şekil 2N). Karaciğer rezeksiyon kenarına yakın kapalı emici drenaj yerleştirin ve sabitleyin. Örneği, xiphoid sürecinin altında 10 cm kesi yoluyla alındı. Doğru enstrüman ve sünger sayıları doğrulandı ve tüm trokar ile deri kesilerini kapattı (Ek Video 4).

4. Teknik yardımlar

1. Ameliyat dışı ultrason, pedikuletlerin seyrini ve hepatik venlerle ilişkisini doğrulamak için sıklıkla kullanılır.
2. ICG floresansı veya Doppler ile geçici sıkıştırma, bölünme öncesi ön ve arka bölgelere karşılık gelen iskemik bölgeleri doğrulamaya yardımcı olabilir.

5. Güvenlik, dikkat ve tekrarlanabilirlik

1. Kan olmayan bir alanda bipolar koteri veya ultrasonik makas kullanılarak disseksiya yapılır; Ana safra birleşimi yakınlarında kör kesme veya zımbalamadan kaçının.
2. Sağ hepatik arter ve portal ven dallarını erken tespit edin; Glissonean pedikulu olduğu düşünülen herhangi bir yapıyı ayırmadan önce ameliyat dışı ultrasonla anatomiyi doğrulayın.
3. Yapıları nazikçe geri çekmek için "asılma" manevrası veya damar halkaları kullanın; aşırı çekişten kaçınarak bu tür intimal yaralanma veya vazospazma yol açabilirsiniz.
4. Tutarlı tanımlama, sistematik hilar diseksiyon, hilar plaka bütünlüğünün korunması ve anormal safra kanalları veya küçük damar dallarının zarar görmesini önlemek için küt diseksiyon, bipolar koterik ve titiz hemostaz kombinasyonu ile dayanır.
5. Tüm hastalarda, nihai rezeksiyon marjarı, iskemik hat ve floresan sınırının birleşimiyle ameliyat sırasında tanımlanan alan içinde bulunuyordu. Kenardan tümöre olan mesafe ölçüldü ve kesişim çizgisinin birleşik rehberliğe uyduğu yerde pozitif bir marj bulunmadı.

Sonuçlar

Hastalarla ilgili bilgiler Tablo 1'de sunulmuştur.

Durum 1: Detaylı olarak, 56 yaşında bir erkek hasta "1 hafta boyunca sağlık muayenesi sırasında tespit edilen karaciğer kütlesi" başlıca şikayetiyle kabul edildi. Laboratuvar testleri şunları ortaya koydu: Hepatit B serolojisi (+ - + - +), HBV-DNA 3.64×10⁵ IU/ml, AFP 1664.30 ng/ml ve PIVKA negatif. Tanı HCC (CNLC evre IA, S5 ve S6 segmentleri) idi. Uzak bir metastaz gözlemlenmedi. S...

Tartışma

Mevcut vaka, Couinaud segmentleri 5 ve 6'da bulunan HCC için Laennec yaklaşımıyla floresans rehberli laparoskopik bölgesel anatomik alt segmental karaciğer rezeksiyonunun fizibilitesini ve güvenliğini göstermektedir. Bu teknik, üç temel cerrahi kavramı entegre eder: (1) Glissonean pediküllerinin hassas diseksiyonuna dayalı anatomik rezeksiyon (AR); (2) onkolojik olarak yeterli marjlar sağlamak için ameliyat dışı floresan navigasyonu; ve (3) Laennec kapsülünün diseksiyanı kolaylaştırmak i...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
10 mm trocar	Mindray	K010102	Asistan için erişimin sağlanması ve numune çıkarılması
5 mm trocar	Mindray	K010101	Asistan için erişimin sağlanması ve numune çıkarılması
12 mm trocar	Mindray	K010103	Asistan için erişimin sağlanması ve numune çıkarılması
Laparoskop	Mindray	hypixel-ux7	Operasyon sırasında görselleştirme
Makas	KangJi	KJ-JD0205W	Dokunun bölünmesinde
Diseksiyon forsepsleri‌	KangJi	DJ-FL03	Özellikle minimal doku hasarı gerektiren hassas anatomik operasyonlarda, hassas doku diseksiyonu ve kavrama için kullanılır
Kavrama forsepsleri‌	KangJi	DJ-ZQ05	Özellikle endoskopik prosedürlerde, yabancı cisimlerin veya dokuların kavrılması ve çıkarılması için kullanılır
Klipsi yerleştirici‌	KangJi	KJ-SJ0205	Vasküler veya doku klipslerinin yerleştirilmesinde kullanılır, mekanik sıkıştırma yoluyla hemostazi veya lümen tıkanmasını sağlar.
Elektrocerrahi kanca	KangJi	DJ-DNG05	Dokunun kesilmesi veya koagülasyonu için yüksek frekanslı akımı birleştirir, sinir ayırma gibi hassas diseksiyon veya koterizasyon için idealdir.
Ultrasonik makas	Mindray	FOA-36 Pro	Dokunun kesilmesini ve damarların koagülasyonunu eş zamanlı olarak gerçekleştirmek için ultrasonik titreşimler kullanır, özellikle damarlarca zengin organlarda etkilidir
Laparoskopik floresan Sistemi	Mindray	hypixel-ux7	Dokunun perfüzyonunu, lenfatik drenajını veya tümör kenarlarını gerçek zamanlı olarak görselleştirmek için floresan markörler (örneğin, ICG) kullanır, cerrahi hassasiyeti artırır. Tümör rezeksiyonu ve vasküler anastomoz için kritik öneme sahiptir.