Akupunkturla İlgili Dijital Eklem Enfeksiyonu Evreli Cerrahi ve Oral Antibiyotik Tedavisiyle Yönetildi

Özet

Enterobacteriaceae tarafından neden olduğu iki taraflı akupunkturla ilişkili dijital osteoartiküler enfeksiyon, aşamalı cerrahi ve ardışık antimikrobiyal tedavi ile başarıyla yönetildi; bu enfeksiyon kontrolü, yara iyileşmesi ve kısa süreli fonksiyonel iyileşme sağladı.

Özet

Akupunktur genellikle güvenli kabul edilir; Ancak, yetersiz aseptik teknik, deri, yumuşak doku, kemik veya eklemlerde enfeksiyonlara yol açabilir. El enfeksiyonlarına neden olan gram-negatif basiller nadirdir ve özellikle birden fazla parmaklık varsa tanısal ve terapötik zorluklar yaratabilir. 73 yaşındaki bir kadın, akupunkturdan yaklaşık 1 ay sonra sağ üçüncü ve sol beşinci parmaklarda ilerleyici ağrı, şişlik ve fonksiyonel kısıtlılık gelişti. Görüntüleme, interfalangeal eklemin tutulmasıyla osteomielitin ortaya çıktığını göstermiştir. Antibiyotik başlatmadan önce etkilenen her parmaktan ayrı steril örnekler alındı. Kültürler, sağ üçüncü parmakta Morganella morganii , sol beşinci parmakta ise Proteus mirabilis tespit etmiştir. Her iki izolat da üçüncü nesil sefalosporinlere, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına, karbapenemlere ve florokinolonlara hassastı; düşük minimum inhibitör konsantrasyonları levofloksasin kullanımını destekliyordu. Aşamalı bir cerrahi yaklaşım uygulandı; başlangıçta antibiyotikli kemik çimentosu yerleştirilerek debridman, ardından enfeksiyon kontrolünden sonra gecikmeli yara onarımı yapıldı. Sistemik antimikrobiyal tedavi, damar içi seftriaksondan oral tedaviye geçiş yaparak duyarlılık testleriyle yönlendirildi. Taburcu olunca, yaklaşık 6 haftalık bir tedavi tedavisini tamamlamak için günde bir kez 750 mg oral levofloksasin reçete edildi. 6 haftalık takipte, her iki yara da tamamen epitelize olmuş, şişlik çözülmüş ve ağrı belirgin şekilde azalmıştı. Fonksiyonel iyileşme belirgin oldu ve interfalangeal eklem hareket aralığında önemli bir iyileşme gözlemlendi. İltilamör belirteçler normalleşti ve takip radyografilerinde kemik konsolidasyonu tekrarlayan enfeksiyon olmadan görüldü. 3 ayda ise nüks veya sistemik komplikasyon gözlemlenmedi. Bu vaka, akupunkturla ilişkili dijital osteoartiküler enfeksiyonu olan seçilmiş hastalarda, cerrahi debridman, mikrobiyolojik doğrulama ve hassasiyet odaklı antimikrobiyal tedaviyi birleştiren adımlı bir yaklaşımın kısa vadeli tatmin edici sonuçlar elde edebileceğini göstermektedir. Levofloxacin gibi yüksek biyoyararlanışa sahip ağızdan alınan ajanlar, özenle seçilmiş vakalarda ilk enfeksiyon kontrolünden sonra değerlendirilebilir; ancak bu gözlem tek bir vakaya dayanır ve daha büyük çalışmalarda doğrulama gerektirir.

Giriş

Akupunkturun genel olarak avantajlı güvenlik profiline rağmen, enfeksiyon komplikasyonları ortaya çıktıklarında en yaygın olarak iğne yerleştirilme noktalarındaki yüzeysel yumuşak doku enfeksiyonlarıyla sınırlıdır. Bu enfeksiyonlar genellikle Staphylococcus aureus gibi geleneksel patojenler tarafından neden olur, ancak tüberküloz olmayan mikobakteriler (NTM) dahil olmak üzere atipik organizmalar da giderek daha fazla fark^{edilmektedir 1}. Epidemiyolojik veriler, akupunkturla ilişkili ciddi yan etkilerin nadir olduğunu göstermektedir; Ancak, enfeksiyon belgelenen vakalar arasında en sık bildirilen komplikasyonlardan^{biri olmaya devam ediyor 2}. Bildirilen enfeksiyonların çoğu lokal deri veya yumuşak doku hastalığını içerirken, derin kas-iskelet bölgesi katılımı, yayılmış enfeksiyon veya atipik patojenle ilişkili hastalık gibi daha karmaşık görünümler nispeten nadirdir ve literatürde yeterince^{tanımlanmamaktadır 2}.

Bu vaka birkaç nedenle klinik olarak önemlidir. Birincisi, akupunktur sonrası çift taraflı çok haneli tutulma son derece nadirdir; Bildirilen vakaların çoğu yerel, tek bölgeli^{enfeksiyonla sınırlıdır 3}. Böyle alışılmadık bir dağılım tanıma sürecini geciktirebilir ve yönetimi zorlaştırabilir. İkincisi, Morganella morganii ve Proteus mirabilis gibi Gram-negatif basiller tarafından neden olan enfeksiyonlar, el osteoartiküler enfeksiyonlarında nadirdir; bu enfeksiyonlar daha çok Gram-pozitif organizmalar tarafından neden olur⁴. Üçüncüsü, aşamalı cerrahi yönetim karmaşık el enfeksiyonları için yerleşik bir strateji olsa da, ağızdan aşağı kademeli antimikrobiyal tedavi ile kombinasyonu akupunkturla ilişkili osteoartiküler enfeksiyonda, özellikle tedavi toleransı ve bağlılığının önemli olduğu yaşlı hastalarda daha az^{tanımlanmıştır 5,6}.

Bu raporun genel amacı, akupunkturla ilişkili iki taraflı dijital osteoartiküler enfeksiyonun alışılmadık bir vakasının tanısını ve yönetimini tanımlamak ve mikrobiyolojik doğrulama, aşamalı cerrahi ve ardışık antimikrobiyal tedaviyi entegre eden pratik bir tedavi yaklaşımını göstermektir. Bu durum, okuyucuların benzer atipik sunumlar için yapılandırılmış, çok disiplinli bir yaklaşımın ne zaman uygun olduğunu fark etmesine yardımcı olabilirken, daha geniş uygulanabilirlikle ilgili sonuçların tek vakalı tasarımla sınırlı kaldığını vurgulayabilir.

Vaka Sunumu:

73 yaşındaki bir kadın, yaklaşık 1 ay boyunca ilerleyici ağrı, şişlik ve sağ üçüncü ve sol beşinci parmaklarda sınırlı hareket ile başvurdu. Semptom başlamadan 4 hafta önce, kronik el sertliği nedeniyle yerel bir ayaktan klinikte yaklaşık 2 hafta içinde yaklaşık 3-4 seans olmak üzere birden fazla akupunktur seansı geçirdiğini bildirdi. Hastaya göre, iğneler doğrudan hem sağ üçüncü hem de sol beşinci parmaklara yerleştirildi; bu bölgeler sonrasında enfeksiyon gelişen bölgelere karşılık geliyordu. İşlemler, hastane dışı bir uygulayıcı tarafından toplum ortamında gümüş iğnelerle gerçekleştirildi. Tek kullanımlık iğnelerin kullanıldığı bildirilse de, sterilizasyon prosedürleri ve cilt dezenfeksiyonu detayları tam olarak doğrulanamadı.

Hastanın koroner arter hastalığı ve hipertansiyon öyküsü vardı, ancak diyabet veya immünosupresif tedavi yoktu. Son travma, ateş veya diğer sistemik belirtileri reddetti. Muayenede, hem aktif hem de pasif hareket aralığında belirgin bir sınırlama gösterdi. Sağ üçüncü parmakta yaklaşık 30° ile sınırlı proksimal interfalangeal (PIP) eklem fleksiyonu ve ağrı ile eksik ekspansiyon gösterildi. Sol beşinci parmak, distal interfalangeal (DIP) eklemde ciddi kısıtlanma gösterdi; fleksyon 20°'den az ve ekspansiyonun neredeyse tamamen kaybı yaşandı. Tutma gücü azaldı ve sıkıştırma ile kavrama gibi ince motor görevleri önemli ölçüde zayıfladı. Sağ üçüncü parmaktaki üst deride akupunktur giriş bölgesine uygun küçük bir delme izi ve hafif irin akıntısı vardı.

Laboratuvar testleri, 33 mm/saat eritrosit sedimentasyon oranı (ESR) ve 24,96 mg/L yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hs-CRP) seviyesi dahil olmak üzere yüksek inflamatuar belirteçler gösterdi. Beyaz kan hücresi sayısı normal aralık dahilinde olan 7,6 ×^{10 9}/L'deydi. Radyolojik bulgular, sağ üçüncü parmakta orta falanks ve PIP ekleminin, sol beşinci parmakta ise distal falanks ve DIP ekleminin tutulduğunu gösterdi; bu, septik artrit ile ilişkili osteomielitle uyumludur.

İrin örnekleri, antibiyotik başlamadan önce sıkı aseptik koşullarda etkilenen her parmaktan ayrı ayrı alındı. Kültürler, sağ üçüncü parmakta Morganella morganii , sol beşinci parmakta ise Proteus mirabilis tespit etmiştir. Örneklerin toplanması yapılmadı. Her iki izolat da üçüncü nesil sefalosporinlere, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitör kombinasyonlarına, karbapenemlere ve florokinolonlara karşı hassastı, ancak ampisilin ve birinci nesil sefalosporinlere dirençliydi (Tablo 1). Klinik, radyografik ve mikrobiyolojik bulgulara dayanarak, akupunkturla ilişkili çift taraflı dijital osteomiyelit ve interfalangeal eklem tutulması tanısı kondu.

Site	Patojen	Seftriakson	Piperacillin–tazobactam	Karbapenemler	Fluoroquinolonlar	Ampisilin	Birinci nesil sefalosporinler
Sağ üçüncü parmak	Morganella morganii	Hassas	Hassas	Hassas	Hassas	Dirençli	Dirençli
Sol beşinci parmak	Proteus mirabilis	Hassas	Hassas	Hassas	Hassas	Dirençli	Dirençli

Tablo 1: Etkilenen parmaklardan elde edilen izolatların mikrobiyolojik bulguları ve antimikrobiyal duyarlılık profili. Ayrı ayrı toplanan örneklerden elde edilen kültürler, sağ üçüncü parmakta Morganella morganii , sol beşinci parmakta ise Proteus mirabilis tespit etti. Antimikrobiyal duyarlılık testleri, her iki izolenin seftriakson, piperacillin-tazobaktam, karbapenemler ve florokinolonlara karşı hassas olduğunu, ancak ampisilin ve birinci nesil sefalosporinlere dirençli olduğunu gösterdi.

Hasta aşamalı cerrahi tedavi gördü. 18 Haziran 2025'teki Evre I'de, nekrotik doku ve enfekte kemik bölgesel anestezi altında kapsamlı bir debridment yapıldı, ardından kusuru doldurmak ve yerel antibakteriyel kapsam sağlamak için gentamisin yüklü kemik çimentosu yerleştirildi. Ameliyat sonrası olarak, ampirik intravenöz antibiyotikler başlatıldı ve kültür sonuçlarına göre ayarlandı. 23 Temmuz 2025'te Evre II sırasında, klinik ve laboratuvar iyileştirmelerinden sonra ikincil yara onarımı ve yumuşak doku kapatılması gerçekleştirildi.

Hastanede yatışı sırasında, hasta mikrobiyolojik rehberlikli sistemik antimikrobiyal tedavi aldı; damar içi seftriaksondan oral faropenem'e geçiş yaptı. Taburcu sırasında, toplam 6 haftalık tedavi sürecini tamamlamak için, yatarak tedavi tedavisi dahil olmak üzere günde bir kez oral 750 mg levofloksasin reçete edildi. Taburcu sonrası bakım, her 2-3 günde bir pansuman değişimi, CRP ve ESR'nin seri izlenmesi ve gözetimli fonksiyonel egzersizlerin kademeli başlatılmasını içeriyordu. 6 haftalık takipte, her iki cerrahi bölge de tamamen iyileşmiş, ağrı çözülmüş ve parmak fleksiyon-uzatma fonksiyonu geri kazanılmıştı. Takip radyografileri, tekrarlayan enfeksiyon olmadan kemik konsolidasyonu gösterdi. 3 aylıkken lokal nüks veya sistemik komplikasyon gözlemlenmedi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:

Klinik sunum, görüntüleme bulguları ve mikrobiyolojik sonuçlara dayanarak, hasta akupunkturla ilişkili bilateral dijital osteomielitis ve interfalangeal eklem tutulması tanısı kondu. Özellikle, sağ üçüncü parmak orta falanks ve PIP eklemini kapsarken, sol beşinci parmak distal falanks ve DIP eklemini kapsıyordu.

Birkaç alternatif teşhis değerlendirildi. Akupunkturla ilgisi olmayan septik artrit düşünüldü ancak iğneleme ile açık zamansal ilişki ve delintiye bağlı cilt bulgularının varlığı nedeniyle daha az olası oldu. Kristal artropati irürlens ve pozitif bakteriyel kültürler nedeniyle dışlandı. Mikobakteriyel enfeksiyon da değerlendirildi, ancak rutin mikrobiyolojik bulgular bu teşhisi desteklemedi. Dejeneratif osteoartrit, akut ilerleme ve inflamatuar profil temelinde hariç tutuldu. Eklem tutulumu olan osteomielitin teşhisi, tek bir yönteme bağlı değil, klinik bulguların birleşik yorumlanması, kortikal erozyon ve eklem boşluğu daralmasının radyografik kanıtları ile mikrobiyolojik doğrulama yoluyla belirlenmiştir.

Bu vaka, hem kemik hem de eklem yapılarını içeren karmaşık bir çift taraflı enfeksiyon olarak değerlendirildi; ilerleme ve fonksiyonel bozulma riski vardı. Nekrotik doku ve radyografik kemik tutulması bulunduğundan, konservatif tedavi tek başına yetersiz kabul edildi. Bu nedenle, başlangıçta debridman ve enfeksiyon kontrolüne izin verecek aşamalı cerrahi yaklaşım seçildi, ardından klinik iyileşme sonrası gecikmeli yara onarımı yapıldı.

Patojene yönelik antimikrobiyal tedavi paralel olarak uygulandı. Duyarlılık testi, etkili ağızdan kullanılan ajanların bulunabilirliği ve yaşlı bir hastada bağlılığı destekleme ihtiyacı temelinde, ilk damar tedavisinden sonra ardışık antimikrobiyal tedavi uygulandı. Bu yaklaşım, karmaşık osteoartiküler enfeksiyonda mikrobiyolojik kontrol, cerrahi yönetim ve tedavi uygulanabilirliğini dengelemek için seçilmiştir.

Protokol

Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüş ve Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Birinci Bağlı Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış (No. 2024-0844). Katılımcı ve yayımlama için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. İlk klinik değerlendirme

1. Akupunktur maruziyetinin zamanlaması, bölgeleri ve durumu, ilgili eş hastalıkları ve semptom ilerlemesi dahil olmak üzere ayrıntılı bir klinik öykü alındı.
2. Etkilenen parmakların odaklanmış fiziksel muayenesi yapıldı ve şişlik, eritem, hassasiyet, irinli akıntı ve hareket kısıtlılığı belgelendi.
3. Fonksiyonel bozukluk, aktif ve pasif eklem hareketliliği ve el fonksiyonu temelinde değerlendirildi.

2. Görüntüleme çalışmaları

1. Etkilenen parmakların başlangıçta düz radyografileri alınarak kortikal bütünlük, eklem tutulması ve kemik yıkımını değerlendirdi.
2. Kemik değişikliklerinin ilerlemesi veya çözülmesi değerlendirmek için radyografik değerlendirme takip sırasında tekrarlandı.
3. Bu durumda manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi yapılmadı.

3. Laboratuvar ve mikrobiyolojik testler

1. Sistemik iltihapı değerlendirmek için tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon oranı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) dahil olmak üzere rutin laboratuvar çalışmaları elde edildi.
2. İrin örnekleri, antibiyotik verilmeden önce steril koşullarda etkilenen her parmaktan ayrı ayrı alındı.
3. Örnekler standart aerobik kültür yöntemleriyle işlendi ve antimikrobiyal duyarlılık testi yerleşik klinik laboratuvar prosedürlerine göre gerçekleştirildi.

4. Cerrahi müdahale

1. Aşama I: Debridman ve enfeksiyon kontrolü
   Nekrotik yumuşak doku ve enfekte kemik çıkarmak için kapsamlı cerrahi debridment yapıldı. Yara boşluğu sulandı ve yerel antimikrobiyal aktivite ile yapısal destek sağlamak için antibiyotik yüklü kemik çimentosu yerleştirildi.
2. Evre II: Gecikmeli yara onarımı
   Enfeksiyon kontrolüne dair klinik ve laboratuvar kanıtları elde edildikten sonra, yara kapatılması ve yumuşak doku onarımı için ikinci aşama bir işlem gerçekleştirildi.

5. Antimikrobiyal tedavi

1. Örnek toplandıktan sonra ampirik intravenöz antibiyotik tedavisi başlatıldı.
2. Antimikrobiyal tedavi, mikrobiyolojik tanımlama ve duyarlılık testlerine göre ayarlandı; damar içi seftriakson yönlendirilmiş tedavi olarak kullanıldı.
3. Hastanede yatışı sırasında, klinik iyileşme ve patojenlere duyarlılık temelinde oral faropenem'e geçiş yapıldı.
4. Taburcu sırasında, yaklaşık 6 hafta toplam tedavi süresini tamamlamak için oral levofloksasin (günde bir kez 750 mg) reçete edildi.

6. Takip ve fonksiyonel rehabilitasyon

1. Düzenli ameliyat sonrası yara bakımı, steril koşullarda sarğı değişimleriyle sağlandı.
2. ESR ve CRP dahil olmak üzere inflamatuar belirteçler takip ziyaretlerinde izlendi.
3. Fonksiyonel rehabilitasyon, yara stabilizasyonundan sonra başlatıldı; parmak hareketliliğini geri kazandırmak için pasiften aktif hareket aralığına kademeli ilerleme yapıldı.
4. Takip değerlendirmeleri düzenli aralıklarla yapılarak yara iyileşmesi, ağrı çözümü ve fonksiyonel iyileşme değerlendirildi.
5. Bu durumda elektrokardiyografi veya gelişmiş görüntüleme gibi ek izlemeler ve parafin banyosu tedavisi gibi yardımcı fizik tedavi uygulanmadı.

Sonuçlar

Evreli cerrahi, antimikrobiyal tedavi ve takip değerlendirmeleri dahil olmak üzere genel klinik süreç, Şekil 1'de özetlenmiştir. 2 haftalık takipte her iki cerrahi yara da temizdi ve kalıcı enfeksiyon belirtisi yoktu. Yerel şişlik ve eritem önemli ölçüde azalmıştı ve irinli akıntı artık gözlemlenmedi. İltihabi belirteçler belirgin bir düşüş eğilimi gösterdi; C-reaktif protein (CRP) başlangıçtan belirgin şekilde azaldı ve eritrosit sedimentasyon oranı (ESR) kademeli olarak azaldı. Ameliyattan 6 hafta sonra, her iki parmakta da tam iyileşme sağlanmış, deri örtüsü sağlam kalmış ve sinüs oluşumu veya tekrarlama belirtisi yoktu. Ağrı büyük ölçüde geçti, zorla kullanım sırasında sadece minimal rahatsızlık yaşandı. Fonksiyonel iyileşme belirgin oldu: sağ üçüncü parmak proksimal interfalangeal (PIP) eklemde neredeyse işlevsel hareketliliği yeniden kazandı, sol beşinci parmak ise distal interfalangeal (DIP) eklem hareketinde önemli bir iyileşme gösterdi ve etkili tutma ve sıkıştırma sağladı. Bu aşamadaki radyografik değerlendirme, kemik konsolidasyonu ve eklem hizasının geri kazanılması, devam eden osteoliz veya tekrarlayan enfeksiyon belirtisi olmadığını gösterdi. 3 aylık takipte hastada lokal nükleme veya sistemik komplikasyonlardan arındı. İltihabi belirteçler normal sınırlara geri dönmüştü. Fonksiyonel iyileşme stabildi, etkilenen parmakların yedici-ekvitsiyon-uzanması ve günlük aktiviteleri bağımsız olarak yerine getirebilme yeteneği sağladı. Ek cerrahi müdahale gerekmedi. Genel olarak, aşamalı cerrahi yaklaşım ve patojene yönelen ardışık antimikrobiyal tedavi, kısa süreli takip döneminde etkili enfeksiyon kontrolü, yapısal iyileşme ve anlamlı fonksiyonel iyileşme sağladı. Temsil eden ameliyat içi bulgular ve aşamalı cerrahi yönetimin temel adımları Şekil 2'de gösterilmiştir.

Şekil 1: Vaka yönetimi zaman çizelgesi. Akupunktur maruziyetinden takibe kadar klinik sürecin şematik özeti. Zaman çizelgesi, semptom başlangıcı, hastaneye yatış, mikrobiyolojik örnekleme, aşamalı cerrahi işlemler ve sistemik antimikrobiyal tedavi gibi önemli olayları göstermektedir. 18 Haziran 2025'te antibiyotikli kemik çimentosu implantasyonu ile Birinci Evre debridman, ardından 23 Temmuz 2025'te Evre II yara onarımı gerçekleştirildi. Her etkilenen parmaktan elde edilen ayrı kültürler Morganella morganii ve Proteus mirabilis'i tespit etti. C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon oranı (ESR), görüntüleme bulguları ve fonksiyonel iyileşme gibi izleme parametreleri, takip zaman noktaları boyunca gösterilmiştir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Evreli cerrahi yönetimin temel intraoperatif adımları. (A) Etkilenmiş parmağın ameliyat öncesi görünümü, şişlik, deformite ve sınırlı hareket kabiliyeti görülüyor. (B) Steril koşullarda enfekte ve nekrotik dokunun kapsamlı debridasyonu gösteren Aşama I prosedürü. (C) Evre II rekonstrüksiyon sonrası ameliyat sonrası görünüm, yumuşak doku kapanması ve anatomik konturun geri kazanılması. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu durum, akupunkturla ilişkili enfeksiyonlarla ilgili mevcut literatür bağlamında yorumlanmalıdır; ancak birincil değerinin genel olarak genelleştirilebilir değil, gösterici olduğunu kabul etmelidir. Bildirilen akupunkturla ilişkili enfeksiyonların çoğu, yüzeysel yumuşak doku hastalığı veya tek bölgeli kas-iskelet bölgesi tutulması ile ilgilidir ve genellikle Staphylococcus aureus veya tüberküloz olmayan mikobakteri ^7,8,9 tarafından neden olur. Buna karşılık, mevcut vaka, Gram-negatif Enterobacteriaceae tarafından neden olan iki taraflı çok haneli osteoartiküler enfeksiyonla karakterize edilen daha az tipik bir klinik durumu temsil etmektedir. Değeri, yalnızca yenilikten çok, tanıma ve yönetimi zorlaştırabilecek özelliklerin birleşiminde yatmaktadır; bunlar arasında çift taraflı müdahale, Morganella morganii ve Proteus mirabilis'in izolasyonu ve yaşlı bir hastada ardışık antimikrobiyal tedavi ile aşamalı cerrahi tedavi kullanımı yer alır.

Tanı açısından bakıldığında, bu vaka klinik, radyografik ve mikrobiyolojik bulguların tek bir yönteme dayanmak yerine entegrasyonunun önemini vurgulamaktadır. Interfalangeal eklem tutulmasıyla osteomielit tanısı, ilerleyici lokal semptomlar, kortikal erozyon ve eklem boşluğu daralmasının radyografik kanıtları ile antibiyotik maruziyetinden önce elde edilen ayrı toplanan steril örneklerden patojenin tanımlanması^{ile desteklenmiştir} 10,11,12,13 . Akupunkturla ilgisi olmayan septik artrit, kristal artropati, mikobakteriyel enfeksiyon ve izole yumuşak doku enfeksiyonu dahil olmak üzere farklı tanılar genel klinik tabloya göre değerlendirildi ve hariç tutuldu. Bu yapılandırılmış tanısal yaklaşım, minimal invaziv işlemler sonrası atipik veya çoklu bölgeli enfeksiyonlarda özellikle önemlidir.

Mikrobiyolojik bulgular da vurgulanmayı hak ediyor. Her etkilenen parmaktan ayrı örnekleme almak, örnek çapraz kontaminasyon riskini azalttı ve bölgeye özgü patojenlerin tanımlanmasına olanak sağladı. M. morganii'nin sağ üçüncü parmaktan ve P. mirabilis'in sol beşinci parmaktan iyileşmesi, tek bir homojen enfeksif kaynaktan ziyade lokal aşı veya yayılma olduğunu gösterir. Enterobacteriaceae ailesinin üyeleri olarak, bu organizmalar nekrotik doku yüzeylerinde biyofilm oluşumu ve kalıcı olarak kronik veya tedaviye dirençli enfeksiyona katkıda bulunabilir 14,15,16,17,18. Bu mikrobiyolojik bağlam, bakteri yükünü azaltmak, biyofilm yapısını bozmak ve enfeksiyon kontrol olasılığını artırmak için hayati olmaya devam eden agresif cerrahi debridman için mekanik bir gerekçe sunar.

Bu durumda kullanılan tedavi stratejisi hem cerrahi hem de farmakolojik değerlendirmelere dayanıyordu. Evrede debridman, nekrotik kemiğin varlığı ve enfeksiyon kontrolündeki belirsizlik nedeniyle hemen kesin kapanıştırıcıyı daha az elverişli hale getirdiği için seçildi. Bu yaklaşım, enfeksiyon kontrolü ve yeterli debridmanın erken rekonstrüksiyondan öncelikli olduğu karmaşık el ve osteoartiküler enfeksiyonların yönetiminde yerleşik prensiplerle^uyumludur 13,16,19. Antibiyotikli kemik çimentosunun kullanımı, yerel antimikrobiyal teslimatı ve ölü alan yönetimini daha da^{desteklemiştir 20,21}. Antimikrobiyal seçim, duyarlılık sonuçları ve mevcut ağızdan kullanılan ajanların farmakolojik özellikleri tarafından yönlendirildi. Her iki izolat da florokinolonlara hassas olduğundan, levofloksasin yüksek ağızdan biyoyararlanım ve kemik nüfuzu avantajlı olduğu için makul bir aşağı adım seçeneği^{olarak değerlendirildi} 22,23,24,25,26. Bu özellikler, ilk enfeksiyon kontrolünden sonra seçilen hastalarda pratik bir seçenek haline getirir, ancak bu sonuca tek vaka raporunda temkinli yaklaşılmalıdır.

Sonuç değerlendirmesi, birleşik stratejinin kısa vadede etkili olduğunu gösterdi. Klinik iyileşme, azalan inflamatuar belirteçler, hareket aralığının iyileşmesi, ağrının azalması ve tekrarlayan enfeksiyon olmadan kemik konsolidasyonunu gösteren takip radyografileri gibi objektif bulgularla eşlik edildi. Aynı zamanda, olumlu sonuç muhtemelen zamanında teşhis, yeterli debridman, duyarlılık odaklı antimikrobiyal tedavi ve yapılandırılmış ameliyat sonrası bakım dahil olmak üzere çeşitli müdahalelerin birleşik katkısını yansıtıyordu. Bu nedenle, bu dava standart bir tedavi modeli oluşturmak olarak yorumlanmamalıdır. Bunun yerine, benzer şekilde atipik olmayan sunumlarda bilgilendirici olabilecek yapılandırılmış ve bireysel bir yaklaşımı gösterir; özellikle akupunkturla ilişkili bir enfeksiyon şüphesi olduğunda ve antibiyotik maruziyetinden önce güvenilir mikrobiyolojik örnekleme alınabilir.

Sınırlamalar:
Bu rapor tek bir klinik vakayı tanımlamaktadır ve bu nedenle bulgularının genellenebilirliği sınırlıdır. Evrede cerrahi tedavi ve ardışık antimikrobiyal tedavi olumlu kısa vadeli sonuçlar vermiş olsa da, bu gözlem dikkatli yorumlanmalıdır. Tek bir vaka, levofloksasin bazlı oral ardışık tedavi ile uzun süreli intravenöz tedavi dahil olmak üzere farklı tedavi stratejilerinin karşılaştırmalı etkinliğini kanıtlayamaz. Ayrıca, cerrahi debridman, yerel enfeksiyon kontrolü, patojene yönlendirilmiş antibiyotik seçimi ve yapılandırılmış takip aynı anda uygulandığı için her bir tedavi bileşeninin göreceli katkısı belirlenemedi. 3 aylık takip süresi yara iyileşmesini ve erken fonksiyonel iyileşmeyi belgelemek için yeterliydi, ancak uzun süreli tekrarlama, kronik osteomielit, tendon yapışması veya eklem sertliğini değerlendirmek için yeterli değildi. Mikrobiyolojik değerlendirme sadece geleneksel kültür ve duyarlılık testleriyle sınırlıydı; moleküler direnç profili veya biyofilm karakterizasyonu gibi ileri analizler yapılmadı. Oral levofloksasinin farmakokinetik izlemesi de yapılmadı, bu nedenle ilaç maruziyeti ile klinik etkinlik arasındaki ilişki doğrudan değerlendirilemezdi. Bu sınırlamalar bir arada, bulguların pratik tanımlayıcı değil, hipotez üreten bir şey olarak görülmesi gerektiğini gösterir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Antibiyotik dolu kemik çimentosu (PMMA + gentamisin)	Heraeus / eşdeğeri	40 g PMMA ve 2 g gentamisin	Yerel antimikrobiyal teslimat ve ölü alan yönetimi
Antibiyotikler (seftriakson)	Roche / eşdeğeri	Enjeksiyon yapılabilir, 2 g/flakon	Damar içi antimikrobiyal tedavi
Antibiyotikler (levofloksasin)	Daiichi Sankyo / eşdeğeri	Oral tablet, 500– 750 mg	Oral ardışık antimikrobiyal tedavi
Antibiyotikler (piperacillin– tazobactam)	Pfizer / eşdeğeri	4.5 g/flakon	Ampirik geniş spektrumlu kapsama
Kan agar plakaları	Oksiid / Termo Balıkçı	Standart kültür ortamı	Aerobik bakteri kültürü
Klorheksidin– etanol çözeltisi	3M / eşdeğer	%0,5 klorheksidin %70 etanol içinde	Cilt dezenfeksiyonu
Çikolatalı agar tabakları	Oksiid / Termo Balıkçı	Zenginleştirilmiş ortam	Titiz organizma kültürü
E. coli ATCC 25922	ATCC	Kalite kontrol gerilmesi	Antimikrobiyal duyarlılık testi doğrulama
Hidrojen peroksit çözeltisi	Yerel tedarikçi	%3 çözüm	Sarı sulama
İyodofor çözümü	Betadine / eşdeğeri	1 g/L iyot çözeltisi	Yara sulandırması ve antisepsis
MacConkey agar plakaları	Oksiid / Termo Balıkçı	Gram-negatif bakteriler için seçici ortam	Enterobacteriaceae izolasyonu
MALDI-TOF MS sistemi	Bruker	Biotyper sistemi	Bakteriyel tanımlama
Normal salin	Baxter / eşdeğer	%0,9 NaCl çözümü	Sulama ve seyreltme
Steril taşıma tüpleri	Copan / eşdeğeri	Taşıma aracıyla	Örnek toplama ve taşınma
VITEK 2 Compact sistemi	bioMé Rieux	Otomatik sistem	Antimikrobiyal duyarlılık testi
X-ışını görüntüleme sistemi	Siemens	Multix Fusion	Radyografik değerlendirme