Geç Başlangıçlı Pompe Hastalığında Ventilatör Süt Kesme için Multidisipliner Rehabilitasyon Protokolü

Özet

Bu protokol, geç başlangıçlı Pompe hastalığı olan bir hastada ventilatör sütün kesilmesini yapılandırılmış solunum eğitimi, fiziksel rehabilitasyon, beslenme yönetimi, psikolojik destek ve standart ekstübasyon değerlendirmesi yoluyla desteklemek için enzim resepsiyon tedavisiyle entegre edilen çok disiplinli rehabilitasyon yaklaşımını tanımlar.

Özet

Geç başlangıçlı Pompe hastalığı (LOPD), asit alfa-glukozidaz eksikliğinden kaynaklanan nadir bir otozomal resesif lizozozomal depo bozukluğudur ve ilerleyici iskelet ve solunum kası zayıflığına yol açar; bu da kronik solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyona uzun süreli bağımlılığa yol açabilir. Enzim replasman tedavisi (ERT) hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilse de, başarılı ventilator sudan ayırma genellikle koordineli çok disiplinli yönetim gerektirir. Bu protokol, LOPD hastalarında ventilator sütününden kesilme ve ekstübasyonu desteklemek için ERT ile entegre edilmiş tekrarlanabilir bir rehabilitasyon yaklaşımını tanımlar. Yöntem, farmakolojik tedaviyi yapılandırılmış solunum rehabilitasyonu, fiziksel eğitim, beslenme yönetimi, psikolojik destek ve kulak akupunkturu ile oturmalı Tai Chi gibi geleneksel Çin tıbbı temelli müdahalelerle birleştirir. Protokol ayrıca standart değerlendirme prosedürlerini, bireysel tedavi planlamasını, ventilatörden ayrılma stratejilerini ve ekstübe hazırlığını değerlendirmek için nesnel kriterleri içermektedir. Nöromüsküler solunum bozukluğu olan hastaların karmaşık ihtiyaçlarını karşılamak için doktorlar, rehabilitasyon terapistleri, hemşireler, beslenme uzmanları ve psikologlar arasında iş birliğine vurgu yapılır. Bu yaklaşım, uzun süreli mekanik ventilasyon gerektiren LOPD hastasında uygulanmasıyla gösterilmiştir. Bu protokol, LOPD ve ilgili nöromüsküler bozuklukları olan hastalarda solunum iyileşmesi, rehabilitasyon katılımı ve ventilatör üretimini desteklemek için klinik ortamlar arasında uyarlanabilir pratik bir çerçeve sunar.

Giriş

Pompe hastalığı, asit alfa-glukozidaz (GAA) genindeki patojenik varyantlar tarafından neden olan nadir bir otozomal resesif lizozozomal depolama bozukluğudur. Lizozomal GAA eksikliği, glikojen ayrışmasını zayıflatır ve özellikle iskelet, kalp ve solunum kaslarında ilerleyici glikojen birikimine yol açar. Pompe hastalığının bildirilen sıklığı, popülasyonlar arasında ve vaka tanımlama yöntemlerine göre değişir. Ülke çapında bir Belçika kohortunda, geç başlangıçlı Pompe hastalığı (LOPD) yaygınlığı milyon kişiye 3,9 vaka olarak tahmin^ediliyordu1.

Pompe hastalığı genellikle klinik sunum yaşına, kalp katılımına, kalıntı enzim aktivitesine ve hastalık ilerleme hızına göre infantile-OPD (IOPD) ve LOPD olarak sınıflandırılır. IOPD genellikle hayatın ilk yılında genelleştirilmiş hipotoni, derin kas zayıflığı, beslenme zorluğu, solunum sıkıntısı ve hipertrofik kardiyomiyopati ile ortaya çıkar. Buna karşılık, LOPD çocukluk, ergenlik veya yetişkinlikte klinik olarak belirgin hale gelebilir ve daha yaygın olarak ilerleyici eksenel ve proksimal uzuv-kuşağı zayıflığı ile solunum yetmezliği ile karakterize edilir; şiddetli kardiyomiyopati ise daha az^{görülür 2}. Zamanında tanı ve tedavi olmadan, IOPD'de hızlı ilerleyen kardiyak ve solunum etkileşimi erken kardiyopulmoner yetmezliğe yol açabilirken, LOPD genellikle daha değişken ve kademeli ilerleyen bir süreç^izler.

İki fenotip başlangıçta yaşları ve baskın organ katılımı açısından farklılık gösterse de, her ikisi birden fazla fizyolojik ve fonksiyonel alanı etkileyebilir. Hastalar, nöromüsküler fonksiyon, solunum durumu, kalp etkileşimi, yutma işlemi, beslenme, hareketlilik, psikolojik iyilik durumu ve bakım veren desteği içeren koordineli gözetim ve tedaviye ihtiyaç duyabilir. Bu nedenle LOPD yalnızca uzuv-kuşağı miyopatisi olarak görülmemelidir; çünkü solunum, bulbar, damar, gastrointestinal ve diğer sistemlerin klinik olarak önemli etkisi giderek daha fazla fark edilmiştir⁴.

Solunum bozukluğu, LOPD'nin erken döneminde ortaya çıkabilir ve uzuv zayıflığından bağımsız olarak gelişebilir veya orantısız derecede şiddetli hale gelebilir. Diyafram ve yardımcı solunum kaslarının zayıflığı, solunum kapasitesini azaltır ve hasta dik pozisyondan sırtüstü pozisyona geçtiğinde hayati kapasitede belirgin bir azalmaya neden olabilir. Solunum yusu, ekspirasyon ve karın kaslarını da içerebilir, böylece öksürük etkinliği ve hava yolu salgılarını temizleme yeteneği^{azalır 5}. İlesi solunum kası zayıflığı, ardından uyku düzensizliği, gece hipoventilasyon, gündüz hiperkapnisi, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu, atelektazi ve kronik ventilasyon yetmezliğine yol^{açabilir 6}.

Solunum fonksiyonu kötüleştikçe, bazı hastalar gece veya aralıklı invaziv olmayan ventilasyon gerektirir. Özellikle solunum kası rezervi azaldığında veya akut enfeksiyon, salgı tutma, aspirasyon veya başka bir fizyolojik stres faktörü kronik solunum yetmezliğini tetiklediğinde, sürekli ventilasyon yardımı daha sonra gerekli hale gelebilir. İnvaziv olmayan destek arızalandığında, hava yolu koruması yetersiz olduğunda veya salgı yükü güvenli şekilde yönetilemezken invaziv mekanik ventilasyon gerekebilir. İnvaziv kas zayıflığı, etkisiz öksürük, tutulan salgılar, fiziksel zayıflama, anksiyete ve spontan nefes alma konusunda kötü tolerans aynı anda ortaya çıktığında özellikle invaziv ventilasyondan kurtulmak zordur.

Rekombinant insan GAA ile enzim replasman tedavisi (ERT), Pompe hastalığı için tanınmış bir hastalık özelliği tedavisidir. LOPD hastalarını içeren randomize kontrollü bir çalışmada, glikosidaz alfa 18 aylık tedavi döneminde yürüme kapasitesinde iyileşme ve zorunlu hayati kapasitenin stabilizasyonuyla^{ilişkilendirilmiştir 7}. Buna rağmen, tedavi yanıtları değişkendir ve ERT, ileri solunum kası hasarını, uzun süreli hareketsizlikti, etkisiz hava yolu boşluğunu veya kritik hastalığın fonksiyonel sonuçlarını tamamen geri çevirmeyebilir. Bu nedenle, hastada önemli bir ventilasyon bozukluğu geliştiğinde, farmakolojik tedavi solunum ve rehabilitasyon yönetimiyle birleştirilmelidir.

Nöromüsküler hastalıklar için mevcut solunum bakım rehberleri, solunum fonksiyonunun seri değerlendirmesini, bireysel invaziv olmayan veya invaziv ventilasyon desteğini, öksürük etkinliğinin değerlendirilmesini, destekli hava yolu temizleme tekniklerini ve ventilasyon yöntemleri arasında geçişler için koordineli planlamayı^{önermektedir 8}. Bu prensipler LOPD hastalarına uygulanabilir ve ventilatörden ayrılma kararları için klinik temel oluşturur. Bu nedenle ekstübasyona hazırlık tek bir solunum indeksiyle belirlenmemelidir. Solunum mekaniği, gaz değişimi, salgı yükü, öksürük etkinliği, bulbar fonksiyon, zihinsel durum, hemodinamik stabilite, spontan nefes toleransı ve ekstübasyon sonrası invaziv olmayan desteğin varlığı birlikte değerlendirilmelidir.

Fiziksel rehabilitasyon, ikincil dekonisyonu azaltarak ve hareketliliği, duruş kontrolü, transfer kapasitesini ve günlük aktivitelere katılımı koruyarak solunum yönetimini tamamlayabilir. Aerobik, direnç ve core stabilitesi egzersizlerini içeren 12 haftalık bir program, ERT⁹ alan Pompe hastalığı olan ambulator yetişkinlerde mümkün ve faydalıydı. Ancak, klinik olarak stabil ambulator hastalardan elde edilen bulgular, doğrudan uzun süreli invaziv mekanik ventilasyon alan bireylere aktarılamaz. Ventilasyon altındaki hastalarda, rehabilitasyon yoğunluğu hemodinamik stabilite, ventilasyon desteği, oksijenasyon, algılanan eleştiri, kas yorgunluğu ve her seans sonrası iyileşmeye göre ayarlanmalıdır.

Beslenme yönetimi de önemlidir çünkü hareket kabiliyetinin azalması, kas kaybı, yutma bozukluğu, yetersiz protein alımı ve değişen enerji harcaması fonksiyonel iyileşmeyi etkileyebilir. Bu nedenle beslenme değerlendirmesi, egzersiz ve solunum rehabilitasyonuna eşlik etmeli, enerji ve protein tedariği vücut yapısı, yutma güvenliği, klinik stres ve rehabilitasyon gereksinimlerine göre kişiselleştirilmiş^olmalıdır. Ayrıca, spontan nefes alma denemeleri sırasında anksiyete, nefes darlığı korkusu ve sıkıntı tedaviye katılımı azaltabilir ve multidisipliner bakımın bir parçası olarak değerlendirilmelidir.

LOPD'de rehabilitasyonun artan tanınmasına rağmen, mevcut literatür ERT, invaziv ventilator süt kesme, hava yolu temizleme prosedürleri, fiziksel eğitim, beslenme bakımı ve psikolojik desteğin tek bir klinik yol içinde nasıl koordine edilmesi gerektiğine dair sınırlı operasyonel^{detaylar sunmaktadır 11}. Bu makale, solunum bozulması ve başarısız ilk sütten ayırma girişimi sonrası uzun süreli invaziv mekanik ventilasyon gerektiren doğrulanmış LOPD'li bir yetişkin hastada uygulanan yapılandırılmış, çok disiplinli rehabilitasyon protokolünü tanımlayarak bu pratik açığı ele almaktadır.

Protokol, ERT'nin devam etmesini solunum rehabilitasyonu, hava yolu temizleme prosedürleri, ilerleyici fiziksel eğitim, beslenme yönetimi, psikolojik destek, spontan solunum toleransının tekrar değerlendirilmesi ve kulak akupunkturu ile oturmalı Tai Chi gibi seçilmiş geleneksel Çin tıbbı temelli müdahalelerle birleştirdi. Geleneksel Çin tıbbına dayalı bileşenler, bu bireyselleştirilmiş rehabilitasyon programında yardımcı ölçüm olarak kullanıldı. ERT, invaziv veya invaziv olmayan ventilyatör desteğin, hava yolu yönetiminin veya yerleşik nöromüsküler solunum bakımının yerini almak için tasarlanmamıştır.

Bu makale, evrensel olarak uygulanabilir bir tedavi rehberi önermez veya Pompe hastalığı olan tüm hastalarda her bileşenin kullanılması gerektiğini önermez. Bunun yerine, bu temsil vakada kullanılan klinik dizilme, izleme prosedürleri, ilerleme kriterleri, güvenlik eşikleri ve disiplinlerarası sorumluluklar hakkında tekrarlanabilir bir açıklama sunar. Temel unsurlar, uzun süreli mekanik ventilasyon gerektiren Pompe hastalığı veya ilişkili nöromüsküler bozukluklara sahip diğer hastalar için uyarlanabilir. Her adaptasyon, hastalık şiddeti, solunum mekaniği, bulbar fonksiyon, salgı yükü, eş hastalıklar, tedavi toleransı, hasta tercihleri ve yerel klinik uzmanlık tarafından yönlendirilmelidir.

Protokolün uygulanmasını göstermek için, aşağıdaki temsilci vaka, solunum bozulması ve başarısız ilk süt kesme denemesi sonrası uzun süreli invaziv mekanik ventilasyon gerektiren doğrulanmış LOPD'li yetişkin bir hastayı tanımlar. 21 yaşındaki bir Han Çinli erkek üniversite öğrencisi, şiddetli zatürre, solunum yetmezliği ve ventilatör serbest bırakma zorlukları nedeniyle kabul edildi. Tanısal değerlendirme, periferik lökositlerin GAA aktivitesi, patojenik GAA varyantları ve glikojen depolama hastalığı tip II ile uyumlu iskelet kas biyopsisi bulguları sayesinde belirgin şekilde azalmış çevresel lökositlerin GAA aktivitesi, LOPD'yi doğruladı. Hasta, solunum kası zayıflığı, etkisiz öksürük, salgı tutulması, şiddetli yeterli beslenme ve önceki tıbbi yönetime rağmen başarısız ventilator sütle tedavi edildi; bu durum, çok disiplinli rehabilitasyon protokolünün ERT ile birleştirilmesi için klinik temel oluşturdu.

Protokol

Helsinki Bildirgesi ve Zhejiang Çin Tıp Üniversitesi Üçüncü Bağlı Hastanesi Kurumsal Araştırma Etik Komitesi'nin gerekliliklerine uygun olarak hastayla ilgili tüm işlemleri yürütmek (Onay No. ZSLL-ZN-2024-039-01). Bu protokol, yukarıda tanımlanan doğrulanmış LOPD'ye sahip temsilci yetişkin hastadan geliştirilmiş ve uygulanmıştır. Protokol uygulamadan önce hastadan veya hastanın yasal olarak yetkili temsilcisinden tedavi, çalışmayla ilgili veri toplama ve kimliği yok edilmiş klinik bilgilerin yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay alın.

1. Hasta Hazırlığı ve İlk Değerlendirme

1. Uygunluk ve kaynak kayıtlarını inceleyin.
   1. Hastanın LOPD olduğunu, invaziv veya yakın zamanda invaziv ventilyatör desteğine ihtiyaç duyduğunu, aşamalı rehabilitasyona katılacak kadar tıbbi olarak stabil olduğunu ve hasta veya yasal yetkili temsilci aracılığıyla bilgilendirilmiş onay verdiğini doğrulayın.
   2. Nöromüsküler zayıflık, solunum kası katılımı, etkisiz öksürük, salgı tutma, önceki ventilyatör destek, önceki ERT ve mevcut solunum bozulmasıyla ilişkili akut olay için klinik öykü gözden geçirilin.
   3. Tanı ve tedavi kayıtlarının tutarlı hasta ve örnek tanımlayıcıları içerdiğinden emin olun.
2. Biyokimyasal, genetik ve patolojik tanıyı doğrulayın.
   1. Tanıyı GAA enzim testi, GAA moleküler analizi ve mevcut olduğunda kas histopatolojisi ile Pompe hastalığı ve^{genetik testler} için belirlenmiş tanı önerileri ve varyant sınıflandırma çerçevelerine uygun olarak doğrulamak ⁽bkz. Ek Dosya 1).
3. Temel klinik değerlendirmeyi alın.
   1. Başlangıç değerlendirmesini kardiyorrespiratuar stabilizasyondan sonra 24 saat içinde ve ilk yapılandırılmış rehabilitasyon seansından önce gerçekleştirin.
   2. Hastayı yatağın başı 30°–45° daha yukarı konumlandırın ve ölçümden önce en az 10 dakika dinlenme bekleyin. Ventilatör ayarlarını, hayati belirtileri, oksijenasyonu, bilinç seviyesini, salgı yükü, emme frekansını ve mevcut olduğunda son gelgit karbondioksitini kaydedin.
   3. Bir arteriyal kan gazı örneği alın ve pH, arteriyel oksijen kısmi basıncı, arteriyel karbondioksit kısmi basıncı, bikarbonat, baz fazlalığı ve laktatı kaydedin.
   4. Tıbbi Araştırma Konseyi ölçeği kullanarak kas gücünü değerlendirin ve öksürük etkinliği, yutma yeteneği, aspirasyon riski ve hava yolu koruma yeteneğini değerlendirin.
4. Psikolojik ve fonksiyonel durumu değerlendirin.
   1. Richmond Ajitasyon-Sedasyon Ölçeği puanını kaydedin ve hasta güvenilir iletişim kurabildiğinde Genelize Anksiyete Bozukluğu-7 ve Hasta Sağlık Anketi-9'u uygulayın.
   2. Barthel Endeksi, Tıbbi Araştırma Konseyi toplam puanı, oturma toleransı, transfer yeteneği, ayakta tolerans ve yürüme durumu kullanılarak fonksiyonel durumu kaydedin.
5. Ventilasyon desteğinin şeklini belirleyin.
   1. Hasta bilinçli, işbirliği içinde, hemodinamik olarak stabil, hava yolunu koruyabilen ve salgıları yönetebilen durumlarda invaziv olmayan ventilasyon kullanın.
   2. Optimize edilmiş invaziv olmayan ventilasyon olmasına rağmen solunum yyetmezliği ilerlediğinde veya hava yolu koruması, gaz değişimi veya salgı yönetimi yetersiz hale geldiğinde orotasoyel entübasyona geçin.
   3. Uzun süreli invaziv ventilasyon beklendiğinde, tekrarlanan ekstübasyon girişimleri başarısız olduğunda, hava yolu koruması yetersiz kalıyorsa veya salgılar optimize edilmiş hava yolu boşluğuna rağmen yönetilemez kalıyorsa trakeostomini düşünün.
6. Çok disiplinli tedavi planı oluşturun.
   1. Protokol başlatıldıktan sonraki 24 saat içinde multidisipliner ekibi (MDT) bir araya getirin. Tedavi hedeflerini, müdahale sıklığını, sorumlu ekip üyelerini, ilerleme kriterlerini ve güvenlik eşiklerini tanımlayın.
   2. Solunum durumu, ventilatör desteği, rehabilitasyon ilerlemesi, beslenme durumu ve psikolojik tolerans hakkında günlük multidisipliner bir inceleme yapın.
7. Aktif rehabilitasyon ve spontan nefes değerlendirmesi için uygunluğu onaylayın.
   1. LOPD doğrulandığında, ventilyatör desteği gerektiğinde, tıbbi stabilite katılıma izin verdiğinde ve bilgilendirilmiş onay alındığında aktif rehabilitasyona devam edin.
   2. Kendiliğinden nefes alma değerlendirmesinden önce, hemodinamik stabilite, yeterli oksijenlenme, yönetilebilir salgılar ve uygun bilinç seviyesini doğrulayın.
8. Temel solunum mekaniğini ölç.
   1. Kalibre edilmiş ekipmanla maksimum spirator basıncı veya negatif spirator kuvveti, mümkün olduğunda maksimum ekspirasyon basıncını ve zirve öksürük akışını ölçün. En az üç teknik olarak kabul edilebilir ölçüm alın ve en iyi değeri kaydedin.
   2. Hızlı sığ nefes indeksini, solunum hızının litre cinsinden gelgit hacmine bölünmesi olarak hesaplayın ve sonucu solunum mekaniği, gaz değişimi, salgılanma yükü ve kendiliğinden nefes alma toleransıyla birlikte yorumlayın.
9. Planlı ve plansız izleme gerçekleştirin.
   1. Hayati belirtileri, ventilatör parametrelerini, sedasyon seviyesini, semptom puanlarını, salgıyı özelliklerini ve müdahaleleri standart izleme aralıklarında kaydedin.
   2. Klinik olarak anlamlı bozulma veya solunum sıkıntısı meydana geldiğinde hemen tekrar değerlendirmeler yapılmalıdır.
      NOT: Detaylı kaynak kaydı incelemesi, tanı yöntemleri, moleküler test prosedürleri, dizileme kalite kontrol kriterleri, histopatoloji yöntemleri, ventilasyon destek dokümantasyonu, trakeostomi kriterleri, solunum mekaniği kalibrasyon prosedürleri ve izleme dokümantasyon gereksinimleri Ek Dosya 1'de sağlanmıştır. Tanı çerçevesini ve varyant sınıflandırma prosedürlerini destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 12,13,14,15'te belirtilmiştir.

2. ERT Uygulaması

1. Alglikosidaz alfa dozunu hesaplayın ve doğrulayın.
   1. Her infüzyondan önce 24 saat içinde gerçek vücut ağırlığını hareketlilik durumuna göre kalibre edilmiş ayakta durma, sandalye veya yatak terazisi ile ölçün.
   2. Gerçek vücut ağırlığı kullanarak her 2 haftada bir 20 mg/kg olarak allukosidaz alfa hesaplayın. İdeal veya ayarlanmış vücut ağırlığını ancak ciddi sıvı yükü gerçek vücut ağırlığını uygun hale getirmediğinde ve alternatif hesaplama metabolik hastalık uzmanı tarafından onaylandığında kullanın.
   3. İki lisanslı klinisyenin hasta kimliğini, vücut ağırlığını, hesaplanan dozu, 50 mg şişe sayısını, parti numaralarını, son kullanma tarihlerini, seyreltme hacmini ve infüzyon pompası ayarlarını bağımsız olarak doğrulamalarını talep edin.
2. Alglikosidaz alfa'yı yeniden oluşturun, seyreldin ve verin.
   1. Her 50 mg şişesini enjeksiyon için 10,3 mL steril su ile yeniden yapılandırın. Son yeniden oluşturulmuş konsantrasyonu 5 mg/mL olarak onaylayın ve seyreltmeden önce çözeltiyi kontrol edin.
   2. Hesaplanan dozu %0,9 sodyum klorür enjeksiyonuyla 0,5–4 mg/mL'ye seyreltin.
   3. Özel bir infüzyon pompası, düşük protein bağlayıcı tüp ve hatlı düşük protein bağlayan 0.2 μm filtre kullanın. Aynı hatttan başka bir ilaç vermeyin.
   4. İnfuzyona 1 mg/kg/saat ile başlayın. Eğer infüzyonla ilişkili bir reaksiyon olmazsa, her 30 dakikada bir 3 mg/kg/s, 5 mg/kg/saat ve maksimum 7 mg/kg/s'e çıkarın.
   5. Doz hesaplama, yeniden yapılandırma, seyreltme, filtreleme, depolama ve uygulama sırasında alglukozidaz alfa için mevcut reçete bilgilerini^{takip edin 16}.
3. İnfüzyon sırasında hastayı izleyin.
   1. Hastayı, oksijen, emici ve hava yolu ekipmanlarına anında erişimi olan izlenen bir yatak veya yaslanan sandalyeye yerleştirin. İnfuzyon sırasında sürekli elektrokardiyografi ve darbe oksimetrisi kullanın.
   2. İnfüzyon öncesi ve izleme boyunca mevcut olduğunda kalp atış hızı, solunum hızı, kan basıncı, ortalama arter basıncı, oksijen doygunluğu, sıcaklık, bilinç seviyesi, ventilatör ayarları ve son gelgit karbondioksitini kaydedin.
   3. Kızarma, kaşıntı, döküntü, ürtikari, yüz veya ağız şişliği, boğaz sıkışması, hırıltı, stridor, göğüs rahatsızlığı, mide bulantısı, baş ağrısı, üşütme, ateş, nefes nefesi ve anksiyete açısından değerlendirin.
   4. İlk 30 dakikada, her oran artışından hemen önce ve sonrasında her 30 dakikada bir hayati belirti ve semptomları kaydedin. Belirtiler veya klinik olarak önemli fizyolojik değişiklikler meydana geldiğinde izleme sıklığını artırın.
   5. Klinik istikrarsızlık ortaya çıktığında durdurma oranı tırmanması. İnfuzyonu önceden tolere edilen hıza indirin veya geçici olarak durdurun, hava yolu, nefes ve dolaşım sürecini değerlendirin, doktoru bilgilendirin ve olay ile yanıtı belgeleyin.
4. İnfuzyonla ilişkili reaksiyonlara hazırlıklı olun ve yönetin.
   1. Her infüzyon sırasında acil ilaçlar, oksijen, emizme, hava yolu ekipmanları, defibrilatör ve acil durum arabasını hemen erişilebilir tutun. İnfuzyonu hemen durdurun ve anafilaksi veya şiddetli solunum bozulması şüphesi olduğunda kurumsal acil müdahaleyi aktive edin.
   2. Belirlenmiş anafilaksi tanı kriterlerini ve birinci basamak epinefrin tedavi önerilerini^{uygulayın 17}. ERT'yi infüzyon toleransı, klinik stabilite ve metabolik hastalık uzmanı incelemesine göre devam ettirin, erteleyin, azaltın veya sonlandırın.
   3. Daha önce infüzyon reaksiyonları veya diğer yüksek riskli özellikleri olan hastalar için risk temelli premedik ve infüzyon sonrası gözlem uygulanır.
   4. Kurumsal farmakovijilans gereksinimlerine göre infüzyonla ilişkili yan etkileri derecelendirin ve raporlayın.
      NOT: Hasta pre-infüzyon kardiyorespiratuar başlangıç seviyesine döndükten ve çözülmemiş infüzyonla ilişkili semptomlar bulunmadıktan sonra rehabilitasyona devam edin. Doz doğrulama, infüzyon hazırlığı, eşiklerin izlenmesi, acil durum yönetimi, premedik, olumsuz olay derecelendirmesi ve farmakovijilans dokümantasyonu için ayrıntılı prosedürler Ek Dosya 2'de sunulmaktadır. Glikosidaz alfa uygulaması ve anafilaksi yönetimini destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 16,17'de belirtilmiştir.

3. Fiziksel Rehabilitasyon

1. Hazırlık ve rehabilitasyon seviyesini belirleyin.
   1. Nöromüsküler rehabilitasyon, mekanik ventilasyon, kardiyopulmoner izleme, hava yolu acil durum tanıma ve güvenli hasta muamelesi konusunda eğitim almış lisanslı bir fizyoterapist altında rehabilitasyon yapmak.
   2. Haftada 5 gün, seansta yaklaşık 30 dakika fizyoterapi yapın. Sürekli aktivite tolere edilmediğinde oturumu daha kısa bloklara böl.
   3. İlk rehabilitasyon seviyesini fonksiyonel kapasiteye göre atayın. Pozisyon ve yatak içi aktivite için Seviye 1, yatak hareketliliği ve destekli oturma için Seviye 2, oturma dengesi ve düşük yüklü direnç egzersizi için Seviye 3, oturma ve ayakta durma pratiği, ayakta denge, adım atma ve destekli yürüme için Seviye 4 kullanın.
   4. İki ardışık seans durma kriteri olmadan tamamlandıktan ve kardiyovasküler, solunum, nörolojik ve kaskuloskelet güvenlik taramasından sonra bir seviye^{ilerleme 18}.
2. Hareketlilik ve güçlendirme egzersizleri yapın.
   1. Tolere edildiği şekilde sırtüstü pozisyondan baş kaldırmaya, oturmaya ve ayakta durmaya geçişler yapın.
   2. 3–5 dakika aktif destekli hareket açıklığı egzersiziyle güçlendirmeye başlayın.
   3. Üst uzuv, alt uzuv ve çekirdek kas gruplarını yerçekimiyle azaltılmış hareket, lastik bantlar, manşet ağırlıkları, el ağırlıkları, vücut ağırlığı veya kas gücü ve ventilasyon toleransına göre terapist tarafından uygulanan dirençle çalıştırın.
   4. Doğru teknikle 10–12 tekrar yapılmasına izin veren ve 4'ten yüksek olmayan Borg Kategori Oranı 10 puanı olan bir direnç seçin.
   5. Tıbbi Araştırma Konseyi ölçeğinde 2–3 dereceli kaslar için bir set ve en az 4 dereceli kaslar için iki set yapın. İki tolere seansından sonra maksimum üç sete geçin.
   6. Kas arızasına kadar antrenman yapmayın veya ağır eksantrik yükleme kullanmayın. Yayınlanmış Pompe hastalığı egzersiz kanıtlarını düşük ve orta direnç antrenmanı için temel olarak kullanın; mekanik olarak ventilasyonlu bir hasta için dozu^{azaltabilirsiniz 19}.
3. Egzersiz yoğunluğunu ilerletin ve durma kriterlerini uygulayın.
   1. Egzersiz toleransını kalp atış hızı, kan basıncı, oksijen doygunluğu, solunum hızı, Borg egzersizi ve nefes skorları, hareket kalitesi ve iyileşme süresi ile değerlendirin.
   2. İki üst üste tolere edilen seanstan sonra direnci yaklaşık %5 ve aynı anda %10'dan fazla artırmak.
   3. Aşırı yorgunluk, nefes nefesi, gecikmeli iyileşme, oksijen desatürasyonu veya telafi edici hareket olduğunda iş yükünü %20–%30 oranında azaltın.
   4. Yaklaşık her 10 dakikalık aktiviteden sonra ve Borg puanı 5'e ulaştığında veya fizyolojik tolerans bozulduğunda planlı 2–5 dakikalık bir dinlenme aralığı sağlanır.
   5. Büyük fizyolojik istikrarsızlık, oksijen satürasyonu, klinik olarak anlamlı aritmi, şiddetli nefes nefesi, belirgin anksiyete veya iyileşme eksikliği olduğunda rehabilitasyonu askıya almak veya sonlandırmak.
4. Fonksiyonel ilerlemeyi haftalık olarak yeniden değerlendirin.
   1. Tıbbi Araştırma Konseyi toplam puanını, Yoğun Bakım Ünitesi Hareketlilik Ölçeğini, oturma süresini, transfer yardımını, ayakta durma süresini ve yürüyüş mesafesini her 7 günde bir yeniden değerlendirin.
   2. Yoğun Bakım Ünitesi Hareketlilik Ölçeği'ni kullanarak en yüksek hareket seviyesi²⁰ olarak kaydedilsin.
   3. Hasta sabit bir sandalyeden fiziksel kaldırma yardımı olmadan durabildiğinde 30 saniyelik sandalye ayakta durma^{testini yapın 21}.
   4. En az iki fonksiyonel gösterge güvenlik ihlali olmadan iyileştiğinde rehabilitasyon ilerlemesidir.
      NOT: Ortalama arter basıncı 65 mmHg'nin altına düştüğünde, sıcaklık 38,5°C'nin üzerinde, klinik olarak anlamlı aritmi geliştiğinde, oksijen doygunluğu en az 1 dakika boyunca %92'nin altında kalınca, toleranssızlıkla son gelgit karbondioksitin 10 mmHg'den fazla arttığı veya kaygı güvenli katılımı engellediğinde rehabilitasyona duraklayın. Rehabilitasyona ancak tetikleyici durumun düzeltilmesi ve kardiyorolunavarvarın stabilitesinin doğrulanmasının ardından devam edilmesi. Ayrıntılı rehabilitasyon seviyeleri, transfer destek prosedürleri, ortostatik intolerans kriterleri, egzersiz dizileri bölümleri, ilerleme kuralları, sonlandırma tanımları ve haftalık yeniden değerlendirme prosedürleri Ek Dosya 3'te sunulmaktadır. Rehabilitasyon güvenlik taraması, Pompe hastalığı egzersiz reçetesi, hareketlilik puanlaması ve sandalye ayakta testi destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 18,19,20,21'de belirtilmiştir.

4. Solunum Rehabilitasyonu

1. Havalandırma desteğini gözden geçirin ve ayarlayın.
   1. Ventilatör ayarlarını, solunum mekaniğini, gaz değişimini, salgı yükü, solunum düzenini ve solunum sürecini günde en az bir kez ve klinik olarak önemli herhangi bir değişikliğden sonra gözden geçirin.
   2. Ventilatör modu, oksijen konsantrasyonu, pozitif son ekspiratör basıncı veya pozitif hava yolu basıncı, basınç desteği veya spirator basıncı, solunum hızı, gelgit hacmi, dakika havalandırması, zirve hava yolu basıncı, tetik hassasiyeti ve alarm limitlerini kaydedin.
   3. Solunum hızı 30 nefes/dakikayı aştığında sıkıntı, gelgit hacmi azalır, asidemiyle karbondioksit yükselirse, aksesuar kas kullanımı veya paradoksal solunum gelişirse veya hasta mevcut destek seviyesini sürdüremezse ventilasyon desteği artırılır.
   4. Basınç desteğini sadece solunum hızı, oksijenlenme, pH, gelgit hacmi, konfor ve bilinç sabit kaldığında 1–2_{cmH 2O}azaltın.
2. Hava yolu temizliği ve solunum kası eğitimi yapın.
   1. Kronik hiperkapnia olmayan hastalarda oksijen doygunluğunu %92–%96 ve belgelenmiş kronik karbondioksit tutucularında %88–%92 olarak korur.
   2. Günde iki-üç kez nefes kontrolü, göğüs genişlemesi, nefes alma ve yönlendirilmiş öksürük kullanarak aktif nefes teknikleri^{uygulayın 22}.
   3. Yarı yatan veya oturmuş pozisyonda diyafram snefesi yapın.
   4. Basınç eşiği cihazı veya doğrulanmış ventilatör tabanlı bir fonksiyon kullanarak spiratör kas antrenmanı yapın. Başlangıç yükünü en son maksimum spiratör basıncın veya negatif spirasyon kuvvetinin %30'una ayarlayın, günde iki ila üç kez üç set 6–10 dirençli nefes alın ve ilk^{faz 23'te} maksimum spirator basıncın %40'ını geçmesin.
   5. Altı nefesden az tamamlanabildiğinde, aksesuar kas kullanımı arttığında veya Borg dispnesi en az 5'e ulaştığında inspiratör kas antrenmanı direncini azaltın.
3. Kendiliğinden nefes alma denemesini gerçekleştirin.
   1. Solunum bozulmasının akut nedeninin iyileşmesi, hemodinamik stabilite, en az %92 oksijen doygunluğu, 0,40'dan fazla olmayan oksijen oranı ve pozitif son ekspirator basıncın 8_{cmH 2}O'dan fazla olmaması, yönetilebilir salgılar, uygun bilinç ve büyük metabolik instabilitenin olmaması doğrulanarak hazır olmayı doğrulayın.
   2. Mevcut kılavuz tek bir SBT yöntemi veya zorunlu hızlı sığ nefes indeksi hesaplamasını gerektirmediği için, spontan nefes denemesini (SBT) ya T-parça veya düşük seviyeli basınç desteği kullanarak^{gerçekleştirin. 24}.
   3. Basınç destek denemelerine 5 cmH₂O pozisyon son ekspirasyon basıncı 5 cmH 2O'dan fazla olmamasıyla başlatın ve basınç desteği sadeceanında aşırı nefes alma çalışması olduğunda 8 cmH_2O'danfazla olmamalıdır.
   4. İlk denemeyi 30 dakika boyunca gerçekleştirin. Önceki arıza veya belirsiz toleransdan sonra 60 dakikaya ve uzun süreli gözlem gerektiğinde maksimum 120 dakikaya kadar uzatın.
   5. Deneme sırasında solunum hızı, oksijen doygunluğu, kalp atış hızı, elektrokardiyografik ritmi, solunum düzeni, zihinsel durum, nefes nefesi ve salgı yükünü sürekli olarak takip edin.
   6. Sürekli takipne, oksijen satürasyonu, şiddetli sıkıntı, hemodinamik kararsızlık, klinik olarak anlamlı aritmi, bilinç kötüleşmesi veya salgıyı temizleyememe durumunda deneme sona erdirilebilir.
   7. Hastayı duruşma öncesi destek ünitesine geri götürün, geri döndürülebilir nedenleri düzeltin ve stabilite sağlandığında yaklaşık 24 saat sonra denemeyi tekrarlayın.
4. Solunum mekaniğini ve öksürük etkinliğini değerlendirin.
   1. Yaklaşık 30 dakikada hızlı sığ nefes indeksini, solunum hızını gelgit hacmine litre cinsinden bölerek hesaplayın. Sonucu yalnızca destekleyici bilgi olarak kullanın ve tek extübasyon kriteri olarak kullanmayın.
   2. Ventilasyon fonksiyonu veya kalibre edilmiş basınç manometresi kullanarak endotrakeal tüpten negatif spiratör kuvveti ölçün. −20 cmH₂O veya daha fazla negatifliği minimum destekleyici kanıt olarak, −30_{cmH 2}O veya daha fazla negatifliği tercih edilen ancak zorunlu olmayan hedef olarak ele alın.
   3. Kalibre edilmiş bir akış ölçüm cihazı kullanarak zirve öksürük akışını ölçün. Yardımsız zirve öksürük akışını 270 L/dakika'nın altında öksürük yardımı planlamak için gösterge, 160 L/dakika'nın altında ise şiddetli etkisiz öksürüğün kanıtı^{olarak tedavi edin 25}.
   4. Öksürük etkinliği yetersiz kalırsa nefes yığımı, akciğer hacmi alışı, manuel destekli öksürük veya mekanik insüflasyon-sufflasyon sağlamak. Her hastaya sabit bir ayar uygulamak yerine mekanik insüflasyon-sufflasyon basınçlarını birbirine ayırın^.
5. Extübasyonla ilgili solunum hazırlığını onaylayın.
   1. Ekstübasyonu yalnızca SBT tolere edildiğinde, gaz değişimi ve hemodinamik kabul edilebilirse, hava yolu koruması yeterli, ruhsal durum uygunsa, öksürük etkili ve salgılar yönetilebilir olduğunda önerin.
   2. Manşet sızıntısı değerlendirmesi yalnızca hasta ekstübasyon kriterlerini karşılıyorsa ve ekstübasyon sonrası stridor riski arttığında yapılsın. Başarısız manşet sızıntısı testini süresiz gecikmenin tek nedeni olarak kullanmayın; Hasta başka bir şekilde hazır olduğunda, ekstübasyondan önce en az 4 saat doktor tarafından reçete edilen sistemik kortikosteroid^{uygulanır 27}.
   3. Arterial kan gazı testi klinik olarak belirtildiğinde, havalı oksijen fraksiyonu 0,40'tan fazla olmadığında, en az 0,40 mmHg arttığında en az 60 mmHg, pH en az 7,32 ve arteriyasal karbondioksit artışı başlangıç seviyesinden 10 mmHg'den fazla olmamalıdır.
   4. Deneme yöntemini, süresini, ayarlarını, oksijen seviyesini, solunum mekaniği bulgularını, gaz değişim sonuçlarını, salgı yükünü, öksürük değerlendirmesini, başarısızlık kriterlerini, düzeltici eylemleri ve nihai ekstübüasyon kararını kaydedin.
      NOT: Başarısız bir spontan solunum denemesinin ardından, hastayı rahat ve yorucu olmayan desteğe geri döndürün. Geri dönebilir nedenler düzeltildikten ve hemodinamik, oksijenasyon, zihinsel durum ve salgı kontrolü stabil hale geldikten sonra deneme tekrarlanın. Detaylı ventilatör ayarlama prosedürleri, oksijen titrasyonu gerekçesi, aktif döngü tekniği detayları, ekipman bakımı, spontan nefes alma denemesi izleme tanımları, arıza eşikleri, geri döndürülebilir neden düzeltmesi, öksürük yardımı ayarları, manşet sızıntısı hesaplaması ve gaz değişimi dokümantasyon prosedürleri Ek Dosya 4'te sunulmaktadır. Hava yolu temizleme tekniklerini, spiratör kas antrenmanını, spontan solunum denemelerini, öksürük-akış eşiklerini, mekanik insüflasyon-sufflasyonu ve manşet sızıntısı yönetimini destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 22,23,24,25,26,27'de yer almaktadır.

5. Beslenme ve Psikolojik Destek

1. Beslenme hedeflerini belirleyin.
   1. Protokol başlatıldıktan sonraki 24 saat içinde ilk beslenme değerlendirmesini tamamla.
   2. Erken düşük aktivite veya tıbbi olarak dengesiz aşamada 25 kcal/kg reçete edin, kardiyorrespiratuar durum stabil ve rehabilitasyon yoğunluğu arttığında 30 kcal/kg/gün artırın. Mevcut olduğunda dolaylı kalorimetri kullanın.
   3. Vücut kütle indeksi 30 kg/^m2'nin altındayken gerçek vücut ağırlığını ve vücut kütle indeksi en az 30 kg/m 2 olduğunda ayarlanmış vücut^{ağırlığını kullanın.}
   4. Başlangıçta düşük aktivite aşamasında günde 1,2 g/kg protein reçete edin ve böbrek ile metabolik tolerans yeterli olduğunda aktif direnç, hareketlilik ve solunum kasları antrenmanı sırasında kademeli olarak 1,3–1,5 g/kg/güne çıkar. Mevcut olduğunda ölçülen enerji harcamasını tercih edin ve akut kritik hastalık sırasında proteini kademeli olarak^artırın.
2. Sıvı, lif ve enteral besin sağla.
   1. Toplam sıvı hedefi 25–30 mL/kg/gün olarak başlayın ve sıvı dengesi, böbrek fonksiyonu, kalp durumu, solunum durumu ve salgı özelliklerine göre ayarlama yapın.
   2. Gastrointestinal fonksiyon sağlam olduğunda günde 20–25 g lif verin, gastrointestinal kontrendikasyon veya şiddetli beslenme intoleransı meydana geldiğinde lifi askıya alın.
   3. Hasta mekanik olarak ventilasyondayken veya aspirasyon riski yüksek olduğunda sürekli pompa beslemesi kullanın. Beslenme sırasında yatak başı yüksekliğini 30°–45° arasında tutun.
   4. İlk kullanımdan önce ilk beslenme tüpünün konumunu radyografik olarak doğrulayın ve kurumsal prosedürlere göre sonraki kullanımdan önce trubun konumunu doğrulayın. Önlenebilir besleme hatalarını azaltmak için standart enteral besleme süreci^{kullanın 29}.
3. Beslenmeyi yeniden değerlendirin ve komplikasyonları izleyin.
   1. Vücut ağırlığı, kümülatif enerji ve protein teslimatı, metabolik durum, böbrek fonksiyonu, karaciğer fonksiyonu, inflamatuar durum ve tam kan sayımını her 7 günde bir yeniden değerlendirin.
   2. Beslenmeye başlamadan veya önemli ölçüde artırmadan önce yeniden beslenme sendromu riskini değerlendirin. Yüksek riskli hastalarda, ilk 24 saat boyunca 10–20 kcal/kg ile başlayın, beslenmeye başlamadan önce 100 mg tiamin verin ve elektrolitleri³⁰ mg yakından izleyin.
   3. Her gün beslenme toleransı, aspirasyon belirtileri, gastrointestinal semptomlar, dışkı sıklığı, dışkı kıvamı ve gerçek beslenme teslimatını kaydedin.
   4. Bristol Dışkı Formu Ölçeği kullanarak bağırsak fonksiyonunu yönetin; Bristol tip 3–4 dışkı³¹ ile her 1–2 günde bir rahat bir dışkı hareketi hedeflenin.
4. Psikolojik destek ve rahatlama eğitimi verin.
   1. Tıbbi olarak karmaşık veya kritik bakım hastalarında eğitim almış lisanslı bir psikolog, psikiyatrist veya ruh sağlığı uzmanı tarafından haftada iki kez, 20–30 dakika boyunca bireysel yatak başı danışmanlığı sağlanın.
   2. Nefes darlığı, ventilatör terizasyonu, uyku bozulması, başa çıkma kaynakları, iletişim zorlukları, tedavi beklentileri ve aile desteğiyle ilgili kaygıyı gözden geçirin.
   3. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu-7 ve Hasta Sağlığı Anketi-9'u her 7 günde bir ve klinik olarak önemli psikolojik değişikliklerden sonra tekrarlayın.
   4. Yaygın Anksiyete Bozukluğu-7 veya Hasta Sağlığı Anketi-9 puanı en az 10 olduğunda danışmanlığı haftada üç ila beş kısa seansa çıkarın ve herhangi bir puan en az 15 olduğunda, semptomlar katılımı önemli ölçüde engelliyorsa veya acil güvenlik endişesi tespit edildiğinde psikiyatrik danışmanlık^{talep edin 32,33}.
   5. Kaygı takipin, nefes tutma veya spontan nefes denemeleriyle ilişkili olduğunda 15–20 dakika boyunca tempolu nefes alın. Solunum temposu stabil olsa da, sürekli endişe, uyku zorluğu veya önleyici kaygı devam ettiğinde 10–15 dakika boyunca rehberli görseller kullanın.
      NOT: Ayrıntılı beslenme hesaplamaları, enteral beslenme prosedürleri, yeniden besleme sendromu izleme, bağırsak yönetim prosedürleri, psikolojik tırmanma kriterleri ve gevşeme-eğitim dokümantasyonu Ek Dosya 5'te sunulmaktadır. Beslenme desteği, enteral beslenme güvenliği, yeniden besleme sendromu sınıflandırması, dışkı değerlendirmesi, anksiyete taraması ve depresyon taramasını destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 28,29,30,31,32,33'te belirtilmiştir.

6. Geleneksel Çin Tıbbı Müdahalelerinin Entegrasyonu

1. Auriküler akupunktur için hazırlanın.
   1. Kulak akupunkturu, lisanslı geleneksel Çin tıp doktoru veya akupunkturçu tarafından günde bir kez 20 dakika boyunca kulak akupunkturu yapılın; bu iğneler kulak akupunkturu, enfeksiyon önleme ve acil müdahale alanlarında eğitim almış lisanslı geleneksel Çin tıp doktoru veya akupunkturcu tarafından uygulanır.
   2. Hastayı yarı yatan pozisyonda 30°–45° pozisyonunda veya baş ve boyun desteğiyle oturmuş halde konumlandırın. Kulak ayığını inceleyin ve yerel enfeksiyon, şiddetli cilt hastalığı, aktif kanama veya diğer kontrendikasyonlar olduğunda iğneleme işlemi yapmayın.
   3. Çin ulusal standardı GB/T 13734—2008^34'e göre Shenmen (TF4), Heart (CO15) ve Sympathetic (AH6a) bulun.
   4. İğneleri seçilen kulak noktalarına yüzeysel olarak yerleştirin, 20 dakika boyunca tutun, tedavi boyunca hasta toleransını izleyin ve tedavi tamamlandıktan sonra hemostaz onaylanarak iğneleri çıkarın.
2. Tai Chi'yi oturt.
   1. Tai Chi, kardiyopulmoner izleme ve temel yaşam desteği konusunda eğitimli lisanslı bir fizyoterapist veya geleneksel Çin tıp rehabilitasyon terapisti gözetiminde oturarak Tai Chi'yi uygulayın.
   2. Açılış ve kapanma, bulut elleri, bulut gibi sallama, vahşi atın yelini ayırma, diz ve itme ile kapanış hareketlerinden oluşan basitleştirilmiş Yang tarzı oturma programı kullanın.
   3. Isınma dönemiyle başlayın, hareketleri yavaş ve sürekli olarak rahat nefesle uyumlu şekilde yapın, nefes tutma ve ağrılı hareketlerden kaçının ve gevşeme nefes egzersizleriyle sonlandırın.
   4. İlk aşamada günde bir seans yapın ve sadece oksijen doygunluğu en az 92% kalırsa, kalp atış hızı 20 atış/dakikanın altında, solunum hızı dakikada 8–20 nefes, Borg eforu ve nefes skorları 3'ten yüksek olmadığında ve iyileşme 5 dakika içinde gerçekleştiğinde günde iki seansa çıkarın.
   5. Tai Chi'yi yalnızca düşük yoğunluklu zihin-vücut egzersizi olarak kullanın ve geleneksel solunum veya fiziksel rehabilitasyonun yerine geçmeyin. Tai Chi, kronik solunum yolu hastalığında akciğer rehabilitasyonun yan veya alternatif bir formu olarak^{incelenmiştir 35}.
3. Güvenlik ve tedavi toleransını takip edin.
   1. Kalp atış hızı, solunum hızı, oksijen doygunluğu, Borg Kategori Oranı 10 egzersiz ve nefes skorları ile Tai Chi seanslarından önce, sırasında ve sonrası ağrı puanlarını kaydedin.
   2. Belirtiler, fizyolojik toleranssızlık, aşırı efir, nefes sefne veya ağrı ortaya çıktığında egzersiz yoğunluğunu azaltın veya ek dinlenme sağlanın.
   3. Oksijen doygunluğu %92'nin altına düştüğünde veya başlangıç seviyesinden en az 3 puan azaldığında, baş dönmesi, göğüs rahatsızlığı, belirgin dispne, aritmi, duruş kontrolünü kaybetme veya sıkıntı ortaya çıktığında Tai Chi'yi durdurun.
   4. Kulak akupunkturunu lokal veya sistemik yan etkiler için izleyin ve egzersizle ilgili yan etkiler için Tai Chi'yi takip edin. Tüm geleneksel Çin tıbbı kaynaklı yan etkileri değerlendirin ve MDT toplantılarında değerlendirmeden önce tedaviye devam edin.
      NOT: Detaylı auriküler akupunktur prosedürleri, iğneleme teknikleri, konendikasyon eşikleri, Tai Chi ilerleme kriterleri, yoğunluk ayarlama algoritmaları, olumsuz olay derecelendirmesi ve dokümantasyon gereksinimleri Ek Dosya 6'da sağlanmıştır.

7. Ekstübasyon ve Sütten Ayırma Süreci

1. Ekstübe hazır olup olmadığını onaylayın.
   1. Hazır olanı, spontan nefes alma toleransı, solunum gücü, öksürük etkinliği, salgı yükü, hava yolu koruması, zihinsel durum, gaz değişimi ve hemodinamik stabilitenin entegre değerlendirilmesiyle doğrulan.
   2. Solunum kası derecelendirmesi yerine maksimum spiratör basınç veya negatif spirasyon kuvveti, zirve öksürük akışı, solunum düzeni ve spontan nefes toleransı kullanın.
   3. Önceden tanımlanmış arıza kriterleri olmadan 30–120 dakika süren SBT'nin başarılı tamamlandığını doğrulayın.
   4. Tüp çıkarmadan önce standart extübasyon hazırlık kontrol listesini tamamlayın.
2. Ekstübasyon yapın.
   1. Eğitimli personel, emici ekipman, oksijen dağıtım cihazları, invaziv olmayan ventilasyon ekipmanları, öksürük yardım cihazları, acil hava yolu ekipmanları ve reentübasyon ilaçlarının derhal bulunabilirliğini teyit edin.
   2. Hastayı 45°–60° baş yüksekliğiyle konumlandırın, oral ve endotrakeal salgılar çekin, endotrakeal tüpü kurum uygulamalarına uygun olarak çıkarın ve planlanan ekstübasyon sonrası solunum desteğini hemen uygulayın.
   3. Ekstübasyon sonrası hava yolu açıklığı, öksürük etkinliği, salgı temizliği, solunum düzeni, oksijenasyon ve ruh durumunu değerlendirin.
3. Ekstübasyon sonrası solunum desteğini seçin.
   1. Klinik olarak stabil düşük riskli hastalarda geleneksel oksijen tedavisi kullanın.
   2. ATS/CHEST rehberi³⁶ ile uyumlu olarak, ekstübasyondan hemen sonra veya 1 saat içinde veya 24 saatten fazla ventilasyon yapılan hastalarda profilaktik invaziv olmayan ventilasyon uygulanmalıdır.
   3. İnvaziv olmayan ventilasyon hemen gerekmediğinde veya invaziv olmayan ventilasyon molalarında yüksek akışlı burun oksijeni kullanın.
   4. Solunum durumunu düzenli olarak yeniden değerlendirin ve solunum stabilitesi korunduğunda desteği kademeli olarak azaltın.
4. Ekstübasyon sonrası solunum sıkıntısını tespit edin ve yönetin.
   1. Ekstübasyon sonrası solunum sıkıntısını oksijenasyonu kötüleştirerek, solunum çabasını artırmak, salgı tutmak, hava yolu korumasını bozmak, bilinç kötüleşmek veya oksijen veya ventilasyon gereksinimlerini artırarak tanımak.
   2. Bozulma potansiyel olarak geri döndürülebilir olduğunda ve hava yolu koruması yeterli olduğunda hava yolu temizleme önlemlerini ve istilav olmayan desteği yoğunlaştırın.
   3. Solunum durması, refrakter hipoksemi, asisemi kötüleşmesi, hava yolunun korunamaması, kontrolsüz salgılanma, ciddi üst hava yolu tıkanıklığı, hemodinamik dengesizlik veya bilinç bozulması durumunda reentübasyonu geciktirmeyin.
5. Extübasyon yetmezliğini ve solunum yeniden eğitimini yönetin.
   1. Ekstübasyon başarısızlığını, planlanan ekstübasyondan sonraki 72 saat içinde yeniden entübasyon olarak tanımlayın.
   2. Arızanın ana nedenini belirleyin ve hedefli düzeltmeyi başlatın.
   3. Solunum kasındaki zayıflık başarısızlığa neden olduğunda, solunum kası eğitimi, diyaframtik nefes alma, hava yolu temizleme terapisi, destekli öksürük, kademeli mobilizasyon, beslenme optimizasyonu ve gereksiz sedasyonun azaltılması ile solunum yeniden eğitimi uygulanın.
   4. Öksürük etkinliği yetersiz kaldığında veya zirve öksürük akışı ciddi şekilde azaldığında, yerleşik nöromüsküler hava yolu temizleme^{önerilerine uygun} olarak mekanik insufflasyon–exsufflasyon kullanın.
   5. Başka bir ekstübasyon denemesinden önce solunum mekaniğini, öksürük etkinliğini, salgı yükü, gaz değişimi, hava yolu koruması ve spontan nefes toleransını yeniden değerlendirin.
      NOT: Detaylı ekstübasyon hazırlık eşikleri, salgılanma yönetimi kriterleri, ekstübasyon sonrası destek ayarları, izleme programları, ekstübasyon-başarısızlık sınıflandırması, solunum yeniden eğitim prosedürleri, bağımsız solunum pratiği, mekanik insufflasyon–eksufflasyon parametreleri ve dokümantasyon gereksinimleri Ek Dosya 7'de sağlanmıştır. Extübasyon sonrası invaziv olmayan ventilasyon ve öksürük yardım stratejilerini destekleyen kaynaklar, ana protokol^metni 36,37'de korunmaktadır.

8. Ekstübasyon Sonrası İzleme ve Takip

1. Ekstübe sonrası rehabilitasyon ve izlemeye devam edin.
   1. Solunum kontrolü, göğüs genişlemesi, aktif nefes döngüsü, destekli öksürük, spiratör kas antrenmanı, fiziksel rehabilitasyon ve ekstübe sonrası beslenme desteğine devam edin.
   2. Günde en az üç kez ve ayrıca salgı tutulması, etkisiz öksürük, desatürasyon veya anormal nefes sesleri ortaya çıktığında hava yolu temizliği müdahaleleri yapın.
   3. Ekstübasyondan sonraki ilk 72 saat boyunca solunum durumu, hemodinamik, oksijenasyon, zihinsel durum, öksürük etkinliği, salgı yükü, hava yolu bulguları, oksijen tedavisi ve ventilyatör destek gereksinimlerini takip edin.
   4. Solunum, kardiyovasküler, nörolojik veya hava yolu instabilitesi ortaya çıktığında izleme sıklığını artırmak ve hava yolu temizleme müdahalelerini veya tıbbi incelemeleri hızlandırmak.
2. Takip ve evde rehabilitasyon yapın.
   1. Ekstübasyondan sonra 4 hafta boyunca uygun olduğu şekilde yüz yüze veya uzaktan değerlendirme ile haftalık takip değerlendirmeleri yapın. Solunum dayanıklılığı, maksimum solunum basıncı, zirve öksürük akışı, Medical Research Council toplam puanı, hareketlilik durumu, fonksiyonel iyileşme ve psikolojik durumu değerlendirin.
   2. Evde nefes egzersizleri, spiratör kas antrenmanı, hava yolu temizleme egzersizleri ve hareketlilik aktiviteleri önerin. Hastaya egzersizi bırakmasını ve solunum semptomlarının kötüleşmesi, oksijen doygunluğunun %92'nin altında, ateş, göğüs ağrısı, kafa karışıklığı, hemoptiz veya salgıyı temizlememe durumu için klinik inceleme almasını söyle.
3. Sonuçları tanımlayın ve belgeleyin.
   1. Birincil tedavi başarısı, son ekstübasyondan sonraki ilk 72 saat içinde protokol başlatıldıktan sonraki 30 gün içinde yeniden entübasyon olmadan invaziv mekanik ventilasyondan kurtulma olarak tanımlanır.
   2. Uzuv gücündeki iyileşmeyi, Tıbbi Araştırma Konseyi toplam puanında en az 3 puan artışı olarak tanımlayın.
   3. Öksürük fonksiyonundaki iyileşmeyi, klinik olarak ilgili öksürük yardım eşiği eşiği üzerindeki başlangıç veya hareketten en az %10 oranında zirve öksürük akışında artış olarak tanımlayın.
   4. Psikolojik iyileşmeyi, Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu-7 puanında en az 5 puan düşürme veya daha düşük şiddet kategorisine hareket olarak tanımlayın.
   5. Ventilatörden bağımsız durum, reentübasyon, trakeostomi, invaziv olmayan ventilyatör desteği, oksijen ihtiyacı, solunum komplikasyonları, fonksiyonel durum, beslenme durumu, yan etkiler, tekrar yatışı ve hasta raporu sonuçları kaydet.
4. Sapmaları ve kayıtları inceleyin.
   1. Çok disiplinli inceleme sırasında güvenlik olaylarını, sonuçlarını, kaçırılan müdahaleleri, değiştirilmiş müdahaleleri ve protokol sapmalarını gözden geçirin. Kaynak belgeleri ve çalışma kayıtlarını güvenli kurumsal sistemlerde depolayın ve araştırma veri setlerinin kimliğini bozunmasını sürdürebilirsiniz.
   2. Çin tıbbi kayıt düzenlemelerine uygun olarak yatarak ve ayaktan tedavi tıbbi kayıtlarını^saklamak. Kurumsal, etik ve düzenleyici gereksinimlere göre çalışmaya özgü araştırma kayıtlarını tutun.
   3. Elektronik denetim izlerini ve değişiklik geçmişlerini Çin elektronik tıbbi kayıt gereksinimlerine uygun şekilde^{tutun 39}.
      NOT: Detaylı ekstübasyon sonrası izleme programları, instabilite kriterleri, hava yolu temizleme prosedürleri, evde program reçeteleri, bağlılık hesaplamaları, sonuç raporlama prosedürleri, protokol sapması dokümantasyon gereksinimleri ve kayıt arşivleme spesifikasyonları Ek Dosya 8'de sunulmaktadır. Tıbbi kayıt tutumunu ve elektronik kayıt gereksinimlerini destekleyen referanslar, ana protokol^metni 38,39'da korunmaktadır.

Sonuçlar

Temsilci Başlangıç Klinik Profili

Nakil öncesinde, hasta evde hava yolu salgılarını salgılayamayabilir ve ardından kardiyopulmoner durma gelişmiştir. Yerel bir hastanede canlandırıldı ve daha üst seviyeli cerrahi yoğun bakım ünitesine nakledildi. Rehabilitasyona kabul edilmeden önce allukosidaz alfa, piperacillin sodyum ve sülbaktam sodyum, enoksaparin sodyum, asit baskılayıcı tedavi, balgam tedavisi ve aralıklı bronkoskopik emdirme almıştı. Trakeostomi önerildi çünkü uzun süreli invaziv ventilasyon bekleniyordu, ancak aile işlemi reddetti.

Rehabilitasyon ünitesine kabul edildiğinde, hasta oral entübe olarak kaldı, endotrakeal tüp kesici dişlerden 27 cm mesafede sabitlendi. Basınçla senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon modunda invaziv ventilasyon aldı; FiO₂ %50, spiratör basınç 12 cmh₂O ve basınç desteği 12 cmh₂O. Hayati belirtiler şunlardı: sıcaklık 36,7°C; kalp atış hızı, 125 atış/dakika; solunum hızı, dakikada 25 nefes; tansiyon 119/71 mmHg; ve oksijen doygunluğu, %98 ventilasyon desteği altında. Bilinçliydi ama ciddi şekilde sarhoştu. İki taraflı nefes sesleri azalmış, nemli raleler var, öksürük gücü zayıf ve balgam beyaz ve irinliydi.

Manuel kas testi belirgin proksimal zayıflık gösterdi. İki taraflı proksimal üst uzuv gücü 1. derece, distal üst uzuv gücü 4. derece, iki taraflı proksimal alt uzuv gücü 1. derece, distal alt uzuv gücü ise 3. dereceydi. Resmi ses ve yutma değerlendirmesi orotraxel entübasyonu nedeniyle sınırlıydı. Mevcut transfer kaydında şiddetli bulbar disfonksiyon, entübasyon için birincil gösterge olarak belgelenmemiştir.

Kabul laboratuvar testlerinde lökosit sayısı 13,8 ×^{10 9}/L, nötrofil oranı %88,6, hemoglobin 108 g/L, C-reaktif protein 96,4 mg/mL, prokalsitonin 0,62 ng/mL, serum albümini 28,4 g/L, alanin aminotransferaz 86 U/L, aspartat aminotransferaz 74 U/L, toplam bilirubin 22,6 μmol/L, kreatin kinaz 614 U/L olarak gösterildi. potasyum 3,7 mmol/L, fosfat ise 0,82 mmol/L. Acil resüsitasyon ve orotaso entübasyonu yapıldığı için ilk entübasyon öncesi arterial kan gazı değerleri mevcut değildi. Transferden sonra ilk mevcut arterial kan gazı, FiO₂ 0.50 ile invaziv ventilasyon sırasında elde edildi ve pH 7.36, PaO₂ 92 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃− 27.1 mmol/L, baz fazlalığı 1.4 mmol/L ve laktat 1.5 mmol/L gösterdi.

Göğüs bilgisayarlı tomografisinde sol alt lobda çift taraflı zatürre, lokal konsolidasyon ve atelektazi ile trakea, sol bronş ve sol alt lob bronşünde balgam tıkaları tespit edildi. Bronkoskopi, sol bronş ağacında bol miktarda beyaz irin salgısı olduğunu doğrulamıştır.

Protokol Uygulama ve İzleme Çerçevesi

Çok disiplinli rehabilitasyon protokolü, temsilci hastanın invaziv mekanik ventilasyonla stabilize edilmesi ve LOPD'nin klinik öyküsü, azalmış GAA aktivitesi, kas patolojisi ve GAA moleküler testleriyle doğrulanmasından sonra uygulandı. Protokol, sürekli ERT, solunum rehabilitasyonu, hava yolu desteği, ilerleyici fiziksel rehabilitasyon, beslenme yönetimi, psikolojik destek ve yardımcı geleneksel Çin tıbbı temelli müdahaleleri entegre etti. Hasta değerlendirmesi, ERT uygulaması, solunum ve fiziksel rehabilitasyon, SBT yeniden değerlendirmesi, ekstübasyon kararı alma ve ekstübe sonrası takibi dahil olmak üzere genel iş akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.

Şekil 1. Geç başlangıçlı Pompe hastalığında ventilatör süzme tedavisiyle birlikte multidisipliner rehabilitasyon protokolünün iş akışı. İş akışı, tanı onayı, başlangıç değerlendirmesi, sürekli enzim replasman tedavisi, solunum rehabilitasyonu ve hava yolu temizliği, ilerleyici fiziksel rehabilitasyon, beslenme ve psikolojik destek, yardımcı geleneksel Çin tıbbı müdahaleleri, spontan solunum denemesi yeniden değerlendirmesi, ekstübasyon hazırlık değerlendirmesi, planlı ekstübasyon, ekstübe sonrası izleme ve 4 haftalık takip dizisini özetler. Kısaltmalar: ABG, arteriyel kan gazı; ERT, enzim replasman tedavisi; GAA, asit alfa-glukozidaz; GAD-7, Genelize Anksiyete Bozukluğu-7; MRC, Tıbbi Araştırma Konseyi; NIF, negatif spirasyon kuvveti; NIV, invaziv olmayan ventilasyon; PCF, zirve öksürük akışı; PHQ-9, Hasta Sağlığı Anketi-9; RSBI, hızlı sığ nefes indeksi; SBT, spontan nefes denemesi; TCM, geleneksel Çin tıbbı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

3 aylık müdahale süresi boyunca seri solunum kaynaklı, fonksiyonel, beslenmesel, psikolojik ve güvenlik sonuçları izlendi. Ana klinik yörünge ve temsil eden izleme noktaları Tablo 1'de özetlenmiştir.

ERTa ayı	FiO2 (%)	Spiratör basınç veya basınç destek seviyesi (cmH2O)	Ventilatörden ayrılma dönüm noktası			RSBI (nefes·min-1· L-1)	NIF (cmH 2O)	PCF (L/min)	Arteriyel kan gazı bulguları			MRC puanı	BBS skoru	GAD-7 puanı	PHQ-9 notu	Besin ve güvenlik bulguları
1	50	12	SBT aile isteği üzerine denemeye çalıştı; extubasyon başarısız oldu; Hasta yeniden entübe edildi			NR	NR	NR	Acil resüsitasyon ve orotasoil entübasyon transferden önce gerçekleştiği için entübasyon öncesi ABG mevcut değil			32	0	1	2	Önerilen hedeflerin %68'i enerji dağıtımı ve protein teslimatı %65; baz albüm değeri 28.4 g/L; şiddetli ERT infüzyonla ilişkili reaksiyon yok
1.5	33	7	Solunum kası antrenmanı sırasında 2 saat boyunca invaziv ventilasyon kesin			NR	NR	NR	NR			34	5	0	1	Aspirasyon veya şiddetli beslenme intoleransı olmadan tolere edilen enteral besleme
2	30	7	Solunum kası antrenmanı sırasında 8 saat boyunca invaziv ventilasyon kapatıldı			NR	NR	NR	NR			37	8	0	0	Enerji ve protein teslimatı belirlenen hedeflere doğru arttı
2.5	30	6	Solunum kası antrenmanı sırasında 10 saat boyunca invaziv ventilasyonun kesilmesi			NR	NR	NR	NR			39	17	0	3	Rehabilitasyonla ilgili düşmeler, klinik açıdan anlamlı aritmiler, akupunkturla ilişkili kanama veya enfeksiyon veya Tai Chi ile ilgili yaralanmalar kaydedilmedi
3	29	N/Ab	SBT kabul edildi; Extubasyon başarılı; İstilacı mekanik ventilasyondan kurtuluş sağlandı			86	−28	178	pH 7.39, PaO2 84 mmHg, PaCO2 45 mmHg, HCO 3-26.8 mmol/L, laktat 1.2 mmol/L (FiO2 ≤0.40)			40	21	0	0	Önerilen hedeflerin %91'i enerji dağıtımı ve %93'ü protein teslimatı; albümin 32.1 g/L; 72 saat içinde yeniden entübasyon yapılamaz

Tablo 1: Enzim replasman tedavisi ve multidisipliner rehabilitasyon sırasında ventilyatör destek, solunum fonksiyonu, rehabilitasyon sonuçları, beslenme durumu ve güvenlikteki değişiklikler. Tablo, enzim replasman tedavisi (ERT) ve multidisipliner rehabilitasyon sırasında ventilasyon destek gereksinimleri, spontan solunum denemesi (SBT) sonuçları, solunum mekaniği, öksürük etkinliği, arteriyel kan gazı bulguları, kas gücü, denge performansı, psikolojik durum, beslenme sunumu ve protokole bağlı güvenlik sonuçlarındaki uzunlamasına değişiklikleri özetlemektedir. Başarılı ekstübasyona, invaziv mekanik ventilasyondan kurtulmaya ve 72 saat içinde yeniden entübasyonun olmamasına yol açan önemli ventilatör-südlenme aşamaları gösterilmiştir. Berg Denge Ölçeği (BBS) 0 ile 56 arasında değişir; daha yüksek puanlar daha iyi denge performansını gösterir. Kısaltmalar: ABG, arteriyel kan gazı; BBS, Berg Balance Scale; ERT, enzim replasman tedavisi; FiO₂, ilham alan oksijen fraksiyonu; GAD-7, Genelize Anksiyete Bozukluğu-7; HCO₃⁻, bikarbonat; MRC, Tıbbi Araştırma Konseyi toplam puanı; N/A, geçerli değil; NIF, negatif spirasyon kuvveti; NR, kaydedilmemiş; PaCO₂, karbondioksitin arteriyel kısmi basıncı; PaO₂, oksijenin arteriyel kısmi basıncı; PCF, zirve öksürük akışı; PHQ-9, Hasta Sağlığı Anketi-9; RSBI, hızlı sığ nefes indeksi; SBT, spontan nefes denemesi. ^ERTayı 0,5 aylık aralıklarla rapor edilir. ^bBaşarılı ekstübasyon ve invaziv mekanik ventilasyondan kurtulmadan sonra spiratör basınç veya basınç destek seviyesi artık geçerli değildi.

Ventilyatör Destek Gereksinimleri ve Kendiliğinden Nefes Alma Toleransı

ERT ve multidisipliner rehabilitasyonun ilk ayında, ailenin isteği üzerine SBT denendi ancak solunum kası yorgunluğu ve salgı tutumu nedeniyle başarısız oldu ve yeniden entübasyon gerektirdi.

Müdahale döneminde ventilatör destek gereksinimleri kademeli olarak azaldı. FiO₂ , 1. ayda %50'den 1.5. ayda %33'e, 2. ve 2.5. aylarda %30'a ve 3. ayda %29'a düştü. Spiratör basınç/basınç destek seviyesi 1. ayda 12 cmH₂O'dan 1.5 ve 2. ayda 7 cmH_2O'ya, ardından 2.5. ayda 6 cmH_2O'yadüştü. 1.5. ayda, hasta solunum kası eğitimi sırasında 2 saat invaziv ventilasyon desteğine tolere etti. Bu tolerans 2. ayda 8 saate, 2.5. ayda ise 10 saate yükseldi. 3. ayda hasta SBT'yi geçirdi, başarılı bir ekstübe geçirdi ve invaziv ventilyatör desteği sona erdi.

Son başarılı SBT'de, hızlı sığ nefes indeksi 86 nefes·dakika⁻¹· idi. L⁻¹, negatif spiratör kuvvet −28 cmH₂O ve zirve öksürük akışı 178 L/d. SBT sırasında FiO₂ ≤ 0.40 üzerinde elde edilen arterial kan gazı değerleri pH 7.39, PaO₂ 84 mmHg, PaCO₂ 45 mmHg, HCO₃⁻ 26.8 mmol/L ve laktat 1.2 mmol/L gösterdi. Bu bulgular, protokol tarafından tanımlanan ekstübasyon hazırlığı ile tutarlıydı.

Motor Fonksiyon, Denge ve Psikolojik Sonuçlar

Objektif motor toparlanma, solunum toleransının artmasıyla paralel olarak gerçekleşti. Medical Research Council kas gücü puanı 1. ayda 32'den 1.5. ayda 34'e, 2. ayda 37'ye, 2.5'te 39'a ve 3. ayda 40'a yükseldi.

Müdahale döneminde denge kapasitesi de gelişti. Berg Denge Ölçeği puanı 1. ayda 0'dan 1.5. ayda 5'e, 2. ayda 8'e, 2.5'te 17'ye ve 3. ayda 21'e yükseldi.

Psikolojik puanlar genel olarak düşük kaldı ve gözlem dönemi sonunda iyileşti. Genelleştirilmiş Anksiyete Bozukluğu-7 puanı, 1.5. aydan itibaren 1. ayda 1'den 0'a düştü. Hasta Sağlığı Anketi-9 puanı 1. ayda 2, 1.5. ayda 1, 2. ayda 0, 2. ayda 3 ve 3. ayda 0 idi.

Beslenme Desteği ve Protokol Güvenliği

Enteral beslenme, müdahale süresi boyunca şüpheli aspirasyon, şiddetli beslenme intoleransı, gastrointestinal kanama veya beslenme desteğinin kesilmesini gerektiren kesinti olmadan tolere edildi. Günlük enerji teslimatı, 1. Ayda belirlenen hedefin yaklaşık %68'inden 3. Ayda %91'e yükseldi ve aynı dönemde günlük protein teslimatı da yaklaşık %65'ten %93'e yükseldi. Serum albümini, başlangıçta 28.4 g/L'den 3. ayda 32.1 g/L'ye yükseldi.

3 aylık protokol döneminde şiddetli infüzyonla ilişkili reaksiyon, anafilaksi, rehabilitasyona bağlı düşme, klinik olarak anlamlı aritmi, iğneyle ilgili kanama veya enfeksiyon, Tai Chi ile ilişkili yaralanma veya ciddi protokolle ilgili advers etki kaydedilmedi. İnfüzyon ilişkili reaksiyon nedeniyle hiçbir ERT infüzyonu kalıcı olarak durdurulmadı.

Ekstübasyon Sonucu ve Ekstübasyon Sonrası Stabilite

3. ayda, entegre ERT ve multidisipliner rehabilitasyonun ardından hasta SBT'yi geçti ve protokol tarafından tanımlanan ekstübasyon hazırlık kriterlerini karşılayarak başarılı bir ekstübe geçirdi.

İlk entübasyon öncesi arterial kan gazı değerleri mevcut değildi çünkü rehabilitasyon ünitesine transferden önce acil resüsitasyon ve ororattayal entübasyon yapılmıştı. Transferden sonra elde edilen ilk arterial kan gazı sonucu pH 7,36, ventilasyon desteği altında PaO₂ 92 mmHg, PaCO₂ 48 mmHg, HCO₃⁻ 27,1 mmol/L ve laktat 1,5 mmol/L gösterdi.

Ekstübasyondan 2 saat sonra hastada geçici takipinne ve anksiyete gelişti. Bu belirtiler, rehberli nefes egzersizleri, güvence, hava yolu desteği ve yakın yatak başı izleme ile geçti. Ekstübasyondan sonraki 72 saat içinde yeniden entübasyon gerekmedi ve oksijen doygunluğu stabil kaldı. Takip eden 4 haftalık takip sürecinde hasta spontan solunumunu sürdürdü ve invaziv mekanik ventilasyondan uzak kaldı.

Yayınlanmış Ventilasyon Vakalarıyla LOPD Karşılaştırması

Mevcut durumu bağlamlandırmak ve bu protokol tarafından ele alınan tekrarlanabilirlik açıklığını netleştirmek için bir literatür karşılaştırması yapıldı. Ventilyatör desteği gerektiren iki LOPD vakası, daha önce listelenen bir vakanın demografik, genetik, ventilyator ve tedavi bilgisi yetersiz olduğu^40,41 hariç tutulduktan sonra karşılaştırma için tutuldu. Karşılaştırmalı durumlar Tablo 2'de özetlenmiştir.

Dava

Cinsellik

Ülke/etnik köken

Yaş (yıllar)

Boy (cm)

Ağırlık (kg)

GAA mutasyon(lar)

İlk ERT'de yaş (yıllar)

Tedavi/destek

İnvaziv mekanik ventilasyonun süresi

Referans

Yayınlanan vaka 1

F

İtalya/Kafkas

52

NR

NR

c.-32-13T>G; c.1551+1G>C

52

Orotrakyel entübasyonu ve ardından trakeostomi; uzun süreli mekanik ventilasyon; alglikosidaz alfa ile ERT; solunum rehabilitasyonu; ventilasyon desteğinin gece kullanımına kademeli olarak indirilmesi; Otonom Yürüyüşün Yeniden Kazanılması

İyileşmeden önce günde 24 saat uzun süreli mekanik ventilasyon; kesin IMV süresi bildirilmedi

Menzella ve ark.40

Yayınlanan vaka 2

F

Malezya

28

NR

NR

c.444C>G; c.2238G>C

28

Yüksek proteinli diyet; sürekli fizyoterapi ve rehabilitasyon desteği; ERT Mevcut olduğunda

9 ay

Liong ve ark.41

Mevcut dava

M

Çin/Han etnik kökeni

21

NR

NR

Bileşik heterozigot GAA varyantları: c.-32-13T>G ve c.2238G>C (s.Trp746Cys)

21

ERT, multidisipliner rehabilitasyon, hava yolu desteği, solunum kası antrenmanı, ilerleyici fiziksel rehabilitasyon, beslenme yönetimi, psikolojik destek, kulak akupunkturu ve oturmalı Tai Chi ile birleştirilir

Rehabilitasyona kabul edilmeden önce yaklaşık 1 ay entübasyon; Protokol uygulamasından sonra invaziv mekanik ventilasyondan başarılı bir şekilde kurtulma

Mevcut rapor

Tablo 2: Mevcut temsilci hasta ile karşılaştırıldığında ventilyatör desteği gerektiren geç başlangıçlı Pompe hastalığı vakaları yayımlandı. Bu tablo, demografik özellikleri, genetik bulguları, enzim replasman tedavisinin (ERT) başlanma yaşını, destekleyici müdahaleleri ve invaziv mekanik ventilasyonun süresini sunmakta olup, ventilasyon desteği gerektiren iki geç başlangıçlı Pompe hastalığı (LOPD) vakasında ve mevcut temsilci hastada özetlemektedir. Daha önce tanımlanan bir yayımlanmış vaka, demografik, genetik, ventilyatör ve tedavi bilgilerinin yapılandırılmış karşılaştırma için yetersiz olması nedeniyle hariç tutuldu. Tablo, solunum desteği gereksinimleri ve rehabilitasyon yaklaşımlarındaki farklılıkları vurgulamakta ve mevcut protokol tarafından ele alınan tekrarlanabilirlik boşluğuna klinik bağlam sunmaktadır. Kısaltmalar: ERT, enzim replasman tedavisi; F, kadın; GAA, asit alfa-glukozidaz geni; IMV, invaziv mekanik ventilasyon; LOPD, geç başlangıçlı Pompe hastalığı; M, erkek; NR, bildirilmedi.

Yayınlanan vakalarda ventilyatör destek, ERT, solunum rehabilitasyonu, beslenme desteği veya genel destekleyici yönetim yer almıştır; ancak ayrıntılı ventilatör serbest bırakma prosedürleri sınırlıydı. Buna karşılık, mevcut protokol ventilatör kurtuluşu ve rehabilitasyonu için yapılandırılmış çok disiplinli bir çerçeve sunmaktadır.

Temsilci Sonuç Özeti

Genel olarak, koordineli ERT ve multidisipliner rehabilitasyon protokolünün uygulanması, ilk ay boyunca başarısız SBT ve reentübasyondan başarılı SBT, ekstübasyon ve 3. ayda istilavan mekanik ventilasyondan kalıcı kurtulmaya geçişle ilişkilendirildi. Solunum destek gereksinimleri azaldı, spontan nefes toleransı arttı, kas gücü ve denge puanları iyileşti, beslenme ve serum albümini arttı, psikolojik skorlar düşük kaldı ve son ekstübasyondan sonraki 72 saat içinde yeniden entübasyon gerçekleşmedi. Bu bulgular, LOPD'li bu temsilci hastada protokolün uygulanabilirliğini destekler, ancak tek vaka tasarımı etkinlik veya nedensellik konusunda sonuçlar vermeye izin vermez.

Veri Erişilebilirliği:

Bu makalenin altında duran kimliği kaldırılmış veri seti Figshare'de kamuya açık olarak mevcuttur: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.30194968.v1

Ek Dosya 1. Detaylı tanı onayı, solunum mekaniği ve izleme prosedürleri. Bu dosya, geç başlangıçlı Pompe hastalığının tanı doğrulaması için biyokimyasal, moleküler ve histopatolojik değerlendirmeler dahil olmak üzere genişletilmiş prosedürler sunar; ayrıca ayrıntılı solunum mekaniği ölçümleri, ventilyatör destek dokümantasyonu, trakeostomi değerlendirmesi, başlangıç değerlendirmeleri ve izleme prosedürleri içerir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 2. Detaylı enzim replasman tedavisi uygulaması, izleme ve güvenlik prosedürleri. Bu dosya, allukosidaz alfa doz hesaplaması, hazırlanması, uygulanması, izlemesi, infüzyon oranı ayarlaması, infüzyonla ilişkili reaksiyonların yönetimi, anafilaksi prosedürleri, farmakovigilyans raporlama ve tedavi devam kriterlerini açıklar. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 3. Detaylı fiziksel rehabilitasyon prosedürleri. Bu dosya, rehabilitasyon düzeyinde atama, seferberleştirme ve transfer teknikleri, direnç eğitimi ilerlemesi, fizyolojik izleme, güvenlik kriterleri, seans bitirme eşikleri ve fonksiyonel yeniden değerlendirme yöntemleri dahil olmak üzere genişletilmiş fiziksel rehabilitasyon prosedürlerini sunar. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 4. Detaylı solunum rehabilitasyon prosedürleri. Bu dosya, ventilatör ayarlaması, hava yolu temizliği müdahaleleri, spiratör kas antrenmanı, spontan solunum denemeleri, solunum mekaniği testleri, öksürük destek teknikleri, ekstübe hazırlık değerlendirmesi ve solunum izleme için ayrıntılı prosedürler içerir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 5. Detaylı beslenme ve psikolojik destek prosedürleri. Bu dosya, beslenme değerlendirmesi, enteral beslenme yönetimi, yeniden besleme sendromunun önlenmesi, bağırsak fonksiyonu izleme, psikolojik değerlendirme, danışmanlık müdahaleleri ve rahatlama eğitimi prosedürleri için genişletilmiş yöntemler sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 6. Detaylı kulak akupunkturu ve Tai Chi prosedürleri. Bu dosya, kulak akupunktur noktalarının lokalizasyonu, iğneleme prosedürleri, güvenlik önlemleri, Tai Chi egzersiz uygulaması, tedavi ilerlemesi, izleme gereksinimleri ve olumsuz olay yönetimi prosedürlerini tanımlar. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 7. Detaylı ekstübasyon, ekstübasyon sonrası destek ve ekstübasyon başarısızlığı prosedürleri. Bu dosya, ekstübe hazırlık değerlendirmesi, ekstübe sonrası solunum desteği, solunum bozulmasının yönetimi, ekstübasyon eksikliği sınıflandırması, solunum yeniden eğitimi ve öksürük yardımı müdahaleleri için genişletilmiş prosedürler sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 8. Detaylı ekstübasyon sonrası izleme, takip, sonuç dokümantasyonu ve kayıt yönetimi prosedürleri. Bu dosya, ayrıntılı extübasyon sonrası izleme prosedürleri, takip değerlendirmeleri, evde rehabilitasyon rehberliği, sonuç tanımları, protokol sapması raporlama, veri yönetimi ve kayıt tutma gereksinimlerini içerir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

ERT, Pompe hastalığı için hastalığa özgü biyokimyasal temel olmaya devam eder; çünkü dış GAA erişimini artırır ve lizozomal glikojen birikimini azaltır. Ancak, yayımlanmış kanıtlar LOPD'deki klinik yanıtın heterojen olduğunu ve solunum zayıflığının, ERT^42'nin devam etmesine rağmen ventilatör bağımlılığının önemli belirleyicisi olmaya devam edebileceğini göstermektedir. Bu gözlem, mevcut protokolün ERT'yi bağımsız bir çözüm olarak ele almamasını açıklıyor. Bunun yerine, ERT, ventilatörden ayrılma zorluğuna katkıda bulunan mekanik, fonksiyonel ve davranışsal faktörleri ele almak için solunum rehabilitasyonu, hava yolu desteği, ilerleyici fiziksel rehabilitasyon, beslenme optimizasyonu, psikolojik destek ve geleneksel Çin tıbbına dayalı ek müdahalelerle birleştirildi.

Bu protokolün solunum ve ekstübasyon bileşenleri, tamamen yeni Pompe'ye özgü prosedürler olarak sunulmak yerine, yerleşik nöromüsküler hastalık solunum yönetimi prensipleriyle kasıtlı olarak uyumlu hale getirilmiştir. Mevcut nöromüsküler hastalık rehberleri, nöromüsküler zayıflığı olan hastalarda öksürük etkinliği, salgı yönetimi, invaziv olmayan ventilyator desteği, solunum kası değerlendirmesi ve planlı ekstübasyon sonrası desteği^{vurgulamaktadır 43}. Bu çalışmanın protokole özgü katkısı, yeni solunum manevralarının tanıtılması değil, bu standart unsurların biyokimyasal tedavi, günlük multidisipliner inceleme, objektif SBT yeniden değerlendirmesi, RSBI, NIF ve PCF'nin yorumlanması, salgın-kontrol kriterleri, ekstübasyon sonrası izleme ve 4 haftalık takip dahil olmak üzere tekrarlanabilir bir dizime operasyonel entegrasyonudur.

Bulgular, bu ortamda bir MDT modelinin klinik değerini desteklemektedir. LOPD'de, solunum yetmezliği, proksimal kas zayıflığı, yetersiz beslenme, salgı tutma, anksiyete ve tedavi yorgunluğu birbirine bağımlıdır, izole değil⁴⁴. Bu nedenle, parçalı bir yaklaşım, belirli bir zaman noktasında en çok südden kesilme başarısızlığından sorumlu faktörün tanınmasını geciktirebilir. Mevcut protokolde, önceden tanımlanmış roller, günlük yatak başı görüşmeleri, güvenlik eşikleri ve ölçülebilir kilometre taşları sayesinde takım solunum eğitimi, fiziksel rehabilitasyon, beslenme sunumu ve psikolojik desteği paralel olarak ayarlamaya olanak sağladı. Bu koordineli yapı, ilk başarısız SBT'den sonra özellikle önemliydi çünkü sonraki yönetim planı, solunum kasları yorgunluğu, salgı yükü, beslenme yetersizliği ve anksiyeteyi ardışık olarak değil, aynı anda ele aldı.

Uluslararası İşlemen, Engellilik ve Sağlık Sınıflandırması (ICF) çerçevesi, bu değişiklikleri yorumlamak için faydalıdır çünkü başarılı ventilatör kesilmesi sadece fizyolojik bir son nokta değil, aynı zamanda fonksiyonel ve katılımla ilgili bir^{sonuçtur 45}. Mevcut durumda, ventilasyon toleransı, kas gücü, denge, beslenme durumu ve nefes alma pratiğine güven iyileşmeleri, invaziv ventilasyondan spontan solunum ve sonrasında rehabilitasyona geçişi destekledi. Düşük GAD-7 ve PHQ-9 puanları arasındaki uyumsuzluk ile hastanın gözlemlenebilir geçici ekstübasyon sonrası kaygısı, genel tarama araçlarının ventilatör serbest bırakılması sırasında durumsal sıkıntıyı hafife alabileceğini daha da göstermektedir. Pompe hastalığı için tamamen ayrı bir ekstübasyon hazırlık sistemi önermek yerine, gelecekteki çalışmalar, mevcut nöromüsküler hastalık çerçeveleri içinde yer alan ve solunum mekaniği, öksürük etkinliği, salgı yükü, bulbar fonksiyon, gaz değişimi ve psikolojik hazırlık⁴⁶ dahil edilmiş Pompe uyarlı bir kontrol listesi geliştirmek ve değerlendirmek faydalı olabilir.

Yayınlanmış ventilasyon vakalarıyla karşılaştırma, önemli bir tekrarlanabilirlik açığını ortaya koyuyor. Önceki raporlarda ERT, ventilyatör destek, rehabilitasyon, beslenme yönetimi veya genel destekleyici bakım tanımlanmış, ancak genellikle solunum eğitimi, hava yolu temizleme stratejileri, SBT yeniden değerlendirmesi, ekstübasyon kriterleri ve ekstübasyon sonrası izleme gibi sınırlı prosedür detayları sunulmuştur. Bu sınırlama, nadir hastalık vaka temelli literatürde yaygındır; eksik raporlama karşılaştırılabilirliği azaltır ve klinik replikasyonu^{sınırlar 47}. Revize edilmiş karşılaştırma tablosunda, her saklanan yayımlanmış vaka kaynak referansına bağlanmış ve daha önce ele alınan demografik, genetik, ventilyatör ve tedavi bilgisi yetersiz olan bir vaka yapılandırılmış analizden hariç tutulmuştur. Bu yaklaşım, şeffaflığı artırır ve mevcut kanıtların gücünü abartmaktan kaçınır.

Birkaç sınırlama kabul edilmelidir. Çalışma, tek bir temsilci vakaya dayanarak nedensel çıkarımı engelliyor ve genellenebilirliği sınırlıyor. Olumlu klinik gidişat, başlangıç kas rezervi, aile tercihi, bakım veren desteği, merkeze özgü uzmanlık, enfeksiyon kontrolünün zamanlaması ve ERT'ye devam eden erişimden etkilenmiş olabilir. Gelecekteki çalışmalar, bu protokolü çok merkezli kohortlarda önceden belirlenmiş sonuç ölçütleriyle değerlendirmelidir; bunlar arasında ventilatörsüz günler, 48–72 saat içinde reentübasyon, NIF, PCF, MRC toplam puanı, salgı yükü, beslenme teslimatı, psikolojik hazırlık ve hasta katılımı yer almaktadır.

Genel olarak, mevcut vaka, ERT'yi LOPD'de ventilatör serbest bırakılması için solunum, fiziksel, beslenme, psikolojik ve yardımcı destekleyici müdahalelerle birleştiren yapılandırılmış çok disiplinli bir protokolün uygulanabilirliğini desteklemektedir. Gelecekteki doğrulama, protokol standartlaştırmasının bu nadir hasta popülasyonunda tekrarlanabilirliği ve klinik sonuçları iyileştirip iyileştiremeyeceğini belirlerken, yerleşik nöromüsküler hastalık solunum yönetimi ilkeleri üzerine inşa edilmelidir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
0.9% sodium chloride injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile infusion fluid	N/A	Used for dilution of reconstituted alglucosidase alfa before IV infusion.
3 L calibration syringe	Vitalograph	Model 2040; catalog no. 36020	Calibration verification for spirometry or flow/volume measurement equipment.
4-Methylumbelliferyl alpha-D-glucopyranoside	Sigma-Aldrich / Merck	M9766	Fluorogenic substrate for acid alpha-glucosidase activity assay.
Acarbose	Sigma-Aldrich / Merck	A8980	Inhibitor used to suppress maltase-glucoamylase interference during acid alpha-glucosidase activity testing.
Airway management/reintubation kit	Institutional emergency airway cart	N/A	Includes laryngoscope/video laryngoscope, endotracheal tubes, stylet, suction catheter, bag-valve-mask, oxygen source, and emergency medications according to institutional policy.
Alglucosidase alfa	Sanofi / Genzyme	Myozyme or Lumizyme; 50 mg vial	Enzyme replacement therapy; 20 mg/kg IV every 2 weeks; administer with stepwise infusion-rate escalation according to product label.
Antiseptic skin preparation swabs	Embecta / BD	BD Alcohol Swabs; 326895	70% isopropyl alcohol swabs for auricular skin preparation before needle insertion.
Auricular acupuncture needles	TCMSupply	E-S 240901	Single-use sterile auricular acupuncture needles for Shenmen, Heart, and Sympathetic points.
Bag-valve-mask device	Institutional emergency airway cart	N/A	Emergency ventilation support during airway or infusion-related deterioration.
Barthel Index	Publicly available clinical instrument	N/A	Functional status assessment.
Bedside multiparameter monitor	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	iMEC8	Continuous monitoring of ECG, heart rate, respiratory rate, non-invasive blood pressure, SpO2, and temperature.
Berg Balance Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Balance assessment; score range 0–56.
Biological microscope	MINGHUI	NE710	Muscle-biopsy histopathology review and calibrated image acquisition.
Blood gas analyzer	Radiometer Medical ApS	ABL90 FLEX	Arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, bicarbonate, base excess, and lactate.
Borg Category-Ratio 10 scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Perceived exertion and dyspnea-related exertional tolerance monitoring.
Bristol Stool Form Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Stool-consistency assessment during bowel-function monitoring.
Case report form / MDT documentation template	Institution-developed form	N/A	Used to record protocol adherence, outcomes, adverse events, deviations, and follow-up data.
EDTA blood collection tube	BD Vacutainer or equivalent	N/A	Peripheral blood collection for leukocyte acid alpha-glucosidase activity testing and GAA molecular testing.
Electric suction apparatus	Yuwell	7A-23D	Airway secretion suction; 20 L/min suction-capacity model suitable for hospital secretion management.
Emergency medications for anaphylaxis	Institutional emergency medication supply	N/A	Includes epinephrine, antihistamine, corticosteroid, bronchodilator, and isotonic crystalloid according to institutional policy.
Enteral feeding pump	MDKMed Medical Technology Co., Ltd.	ME11	Continuous enteral nutrition pump for controlled infusion of nutritional solutions.
Enteral feeding tube	Hospital-approved supplier	N/A	Nasogastric or nasoenteric tube for enteral nutrition when clinically required.
Enteral nutrition formula	Hospital-approved supplier	N/A	Formula selected by dietitian according to energy/protein targets and gastrointestinal tolerance.
GAD-7 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Anxiety assessment.
Genomic DNA extraction kit	QIAGEN	QIAamp DNA Blood Mini Kit; 51104 or 51106	Extraction of genomic DNA from peripheral blood leukocytes for GAA sequencing.
Hand weights	CanDo / Fabrication Enterprises	CanDo vinyl-coated dumbbells	Low-load progressive resistance training for upper-limb strengthening.
High-flow oxygen system	Fisher & Paykel Healthcare	AIRVO 2	Optional post-extubation high-flow nasal oxygen support; flow range 2–60 L/min.
High-protein oral nutritional supplement	Abbott Laboratories	Ensure Plus or equivalent	Oral nutritional support when swallowing and gastrointestinal tolerance permit.
High-throughput sequencing platform	MGI Tech Co., Ltd.	MGISEQ-2000	Sequencing platform used for GAA molecular testing.
Infusion pump	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	BeneFusion VP1 Ex	Controlled ERT administration through programmable infusion pump.
Inline infusion filter	B. Braun	Sterifix 0.2 μm infusion filter	0.2 μm low-protein-binding in-line filter for alglucosidase alfa administration.
Inspiratory muscle training device	Philips Respironics	Threshold IMT; HS730	Threshold-loading inspiratory muscle trainer for respiratory muscle strengthening.
Intensive Care Unit Mobility Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Mobility-level assessment during rehabilitation.
Invasive ventilator	Shenzhen Comen Medical Instruments Co., Ltd.	COMEN V3A	Used for invasive ventilatory support; representative patient was ventilated in p-SIMV mode on admission.
Low-protein-binding infusion extension set	Becton, Dickinson and Company (BD)	SmartSite Extension Set, 0.2 micron filter; product code 20027E	Low-protein-binding extension set used for filtered IV infusion when available.
Mechanical insufflation-exsufflation device	Philips Respironics	CoughAssist E70; catalog/model 1098163 or 1098159	Used for assisted cough and secretion clearance when cough effectiveness remains inadequate or peak cough flow is severely reduced.
Medical Research Council muscle-strength scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Muscle-strength grading and MRC sum score calculation.
Microscope camera	MINGHUI	MHS900 camera	Digital pathology image capture for representative histopathology images.
Non-invasive ventilation system	ResMed	Stellar 150	Used for post-extubation or weaning support when NIV is clinically required.
Nose clip	GVS	Disposable nose clip; product line: Accessories for Spirometry	Used during respiratory mechanics testing when a mouthpiece method is feasible.
Periodic acid-Schiff staining system	Sigma-Aldrich / Merck	395B-1KT	PAS staining of muscle-biopsy sections to demonstrate glycogen accumulation.
PHQ-9 questionnaire	Publicly available clinical instrument	N/A	Depression assessment.
Pulmonary function / peak-flow measurement device	Zhejiang E-Linkcare Meditech Co., Ltd. /	PF680	Used for pulmonary-function assessment and peak expiratory/cough-flow-related measurement; records FVC, FEV1, PEF, and related spirometric parameters.
Respiratory pressure meter for MIP/MEP	XEEK	X1	Used for maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure measurement.
Respiratory testing mask	Ambu	Ambu Disposable Face Mask; adult size selected according to patient fit	Mask interface for respiratory testing or airway support when a mouthpiece cannot be used.
Respiratory testing mouthpiece	GVS	Ergonomic spirometry mouthpiece; product line: Accessories for Spirometry	Single-patient-use mouthpiece for spirometry or respiratory mechanics testing.
Resistance bands	THERABAND	Professional latex or non-latex resistance bands	Progressive resistance exercises; select resistance level according to therapist assessment.
Richmond Agitation-Sedation Scale	Publicly available clinical instrument	N/A	Sedation and arousal assessment before psychological or functional assessment.
Secure electronic medical record or research-data system	Institutional system	N/A	Used for secure storage of source documents, study records, audit trails, and de-identified research data.
Sharps disposal container	BD or equivalent medical sharps-disposal supplier	N/A	Rigid puncture-resistant sharps container for immediate disposal of used acupuncture needles.
Stable armless chair	Hospital-approved rehabilitation equipment supplier	N/A	Used for 30-s chair-stand test; chair height approximately 43–45 cm.
Sterile water for injection	Baxter or equivalent hospital-grade sterile diluent	N/A	Used for reconstitution of alglucosidase alfa according to manufacturer’s instructions.
Stopwatch/timer	Hospital-approved supplier	N/A	Used for SBT timing, respiratory-training intervals, exercise sessions, Tai Chi sessions, and monitoring intervals.
Tai Chi instructional materials	Dr. Paul Lam Tai Chi Productions or institution-developed seated Tai Chi protocol	N/A	Used to standardize seated Tai Chi movement sequence and breathing coordination.
Transfer aid	Arjo	Sara Stedy	Sit-to-stand and transfer support during early mobilization and standing practice.
Whole-chest oscillation sputum-clearance device	Changzhou Siya Medical Device Co., Ltd. / Yasi	YSQ01B	Whole-chest oscillation airway-clearance device used for secretion mobilization and sputum clearance.