Yöntem makalesi

Robotik Karaciğer Rezeksiyonu için Yardımsız Intrakorporeal Pringle Manevrasının Teknik Tanımı

107 görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/70094

⸱

15 Mayıs 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Oregon Health & Science University, 2Knight Cancer Institute, Oregon Health & Science University, 3Brenden Colson Center for Pancreatic Care, Oregon Health & Science University

Bu makalede

Özet

Bu makale, robotik karaciğer rezeksiyonu sırasında hepatoduodenal bağın sıkıştırılmasında tek ve kolayca erişilebilir bir cerrahi araç kullanılarak etkili ve tamamen intrakorporal bir yaklaşım sunmaktadır.

Özet

Minimal invaziv hepatektomi karaciğer rezeksiyonları için küresel çapta giderek daha erişilebilir hale gelmektedir. Açık hepatektomide kullanılan teknikler genellikle doğrudan minimal invaziv cerrahiye (MIS) çevrilmez; örneğin ameliyat sırasında karaciğere kan akışının kontrolü. Açık tamirlerde Pringle Manevrası yaygın olarak benimsenmiştir; ancak MIS sırasında hepatoduodenal bağın sıkışması zordur; bu, son literatür incelemelerinde görülmüştür. Laparoskopik MIS'ten ortaya çıkan teknikler genellikle ekstrakorporal manipülasyon veya intrakorporeal kırpma gerektirmiştir ve cerrahi asistan ile birincil cerrah arasında koordinasyon gerektirir. Robotik cerrahi sırasında birincil cerrahın beden içi kan akışını yönetme yöntemi büyük ilgi çekicidir. Burada, robotik karaciğer rezeksiyonu sırasında karaciğer kan akışını kontrol etmek için kolayca erişilebilen kırmızı kauçuk aralıklı idrar kateteri kullanan bir teknik sunuyoruz. Kateterin flanşlı ucunun kesilmesi, cerrahın beden içi olarak hareket edebileceği kendini güvence altına alan bir mekanizma sağlar. Deneyimimize göre, bu emniyet mekanizması karaciğere kan akışını yeterince durdurur ve turnike kaymaz, böylece turnike bırakma zamanını birincil cerrah kontrol eder. Bu teknik, birinci cerrahın turniketi gerektiği gibi uygulamak ve serbest bırakmak için cerrahi asistan, ek kesiler veya büyük maliyet artmasına gerek kalmadan mümkün olur.

Giriş

Hepatosellüler karsinom vakalarının küresel olarak artması ve diğer bölgelerden metastatik tümörlerin tüm karaciğer tümörlerinin %90'ına kadar ulaşmasıyla hepatik rezeksiyona olan ihtiyaç giderekartmaktadır 1. Mevcut tedavi seçenekleri hasta sonuçlarını, özellikle genel hayatta kalma açısından büyük ölçüde iyileştirmiştir; ancak ameliyat belirtilip başarılı bir şekilde tamamlandığında, nüks riski daha düşüktür.

Karaciğer cerrahisi alanı daha önce açık tekniklerle sınırlıydı, ancak son zamanlarda laparoskopideki gelişmelerle birlikte daha minimal invaziv yaklaşımlara doğru eğilim göstermektedir; Son zamanlarda, robotik destekli cerrahilerin benimsenmesi karaciğer rezeksiyonunda etkili olmuştur. Son 10 yılda, kümülatif çalışmalar minimal invaziv karaciğer ameliyatlarının (MILS) robotik destekli ameliyatların ~%2'den ~%30-70'e kadar arttığını göstermiştir (gelişmiş robotik cerrahi onkoloji programlarına sahip hastaneler içinde)2,3.

Hepatik parenkimal damar yönetimi, onkolojik ya da başka türlü herhangi bir karaciğer rezeksiyonunun en kritik bölümlerinden biridir ve hasta sonucunu ve cerrahi başarının diğer ikincil ölçütlerini ciddi şekildeetkiler 4,5. Aslında, ameliyat içi kan kaybı ve ameliyat dışı kan nakli ihtiyacı, perioperatif morbidite ve ölüm oranının bağımsız öngörücüleriolarak gösterilmiştir 6,7. Hepatik pedikul klepçesi (yaygın olarak Pringle manevrası olarak bilinir) başlangıçta travma cerrahisi sırasında damar kontrolü için kullanılmış, ancak kısa sürede açık karaciğer cerrahisinde ana aşama haline gelmiş ve şu anda MILS'derezeksiyon 8 sırasında karaciğer damarlarının kontrolü için kullanılmaktadır. Bu manevra, hepatoduodenal bağın toplu olarak sıkıştırılmasını içerir; damar turniketinin bir biçimi kullanılarak intra-parenkimal giriş tıkanıklığı oluşturulur. Açık travma cerrahisinde, bu genellikle baş cerrahın başparmağı ve birinci parmağı kullanılarak damarları 8,9 kelepçelendirmek için yapılır.

Pringle manevrası, dış manipülasyon ihtiyacı nedeniyle MILS'de özel bir zorluk teşkil etmiştir. Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu (LLR) için robotik karaciğer rezeksiyonu (RLR) sırasında uygulanabilir olmayan birkaç teknik geliştirilmiştir. Daha önce ekstrakorporeal ve intrakorporeal Pringle teknikleri kan akışının yeterli kontrolüyle tanımlanmış ve her birinin kendine özgü artıları ve eksileri bulunuyordu; ancak robotik cerrahide baş cerrah büyük kanama durumunda yatak başında turniketi harekete geçirmek veya gereksiz iskemik zamanı sınırlamak için kolayca bulunmuyor. Bu durum hasta için önemli bir risk oluşturur; genellikle ya genç bir cerrah/asistan olur ya da bazen sadece nitelikli bir cerrahi teknisyen yatak başında koordinasyon yapar, bu da intrakorporeal tekniği daha arzu edilirhale getirir 9,10,11,12,13,14,15 . Daha önce bildirilen tamamen beden içi Pringle manevraları MILS'te robotik cerrahinin lojistiğinden nadiren bahseder, oysa RLR artıkMILS 13,14,15'in büyük bir yüzdesini oluşturuyor. Amerikan Gastrointestinal ve Endoskopik Cerrahlar Derneği (SAGES) 2026 tarihli el kitabında bile, hem ekstrakorporeal hem de intrakorporeal teknikler tanımlanmış olsa da, robotik Pringlemanevrası 16 hakkında özel bir bahsedilmemiştir.

Laparoskopik rezeksiyon için yaygın kullanılan intrakorporeal teknikler, pars flaccida'ya kör ve küt gibi görünen aletlerin girişiyle ek 12 mm port ile ya göbek bantı, karmaşık bir çevreleme sistemi ve Winslow forameninden bir Foley kateteri ile geçirerek portal yapılarında yanlışlıksız yaralanma riskini artırır ve çeşitli sorunlar ortaya çıkarır. İlk olarak, Foley kateteri genellikle kırmızı kauçuk aralıklı idrar kateterinden daha fazla sürtünme yaratır. İkinci olarak, Foley kateterinin iki yan deliğinden birine yerleştirmek, kateter tipine bağlı olarak balonun, ek yan deliklerin veya jel yağlayıcının konumu nedeniyle daha zor olabilir. Üçüncüsü, cerrahi klipsin gerekliliği portal yapılarında daha yüksek hasar riski ve uygulama veya çıkarma süresinin artması ile gelir. Fernandez ve ark., LLR sırasında kullanılmak üzere Foley kateteri ile benzer bir kancalama tekniğini anlattı; bu yöntem, bu protokolü, laparoskopik yardım veya klips 10,12,14 kullanmadan birincil cerrah tarafından robotik konsoldan dikte edilen tamamen beden içi robotik uygulama için genişletilmiştir. 15,17.

Bu makalenin amacı, minimal invaziv karaciğer rezeksiyonu sırasında karaciğer kan akışını kontrol etmek için kolayca erişilebilir bir cerrahi aleti (standart taşınma boyutu olan 14-16 Fr kırmızı kauçuk aralıklı idrar kateteri) kullanan robotik uyarlanmış bir tekniğin videosunu sunmaktır. Bildiğimiz kadarıyla, bu teknik, robotik cerrahide kullanımı için daha önce tanımlanmamıştır ve önemli maliyetler, cerrahi teknikte değişiklikler veya daha fazla kesik veya yeni cihaz eklemeden intrakorporeal Pringle manevrasının daha kolay uygulanmasını kolaylaştırabilir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Karar talebi Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi'nin kurumsal inceleme kuruluna eIRB 27976 kapsamında sunuldu ve kabul edildi. Ameliyat dışı video görüntülerinin kullanımı için bilgilendirilmiş onay alındı. Cerrahi adımların bir anlık görüntüsü Video 1'de görülebilir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Anestezi indüksiyonundan sonra hastayı robotik yatağa sabitleyin ve hastayı yaklaşık 20° ters Trendelenberg pozisyonuna yerleştirin, sol taraf hafifçe aşağıya yerleştirilin.
  2. Cerrahın tercih ettiği yöntemi kullanarak pnömoperitoneum alın ve kamera portunu, sağ orta klaviküler hattın göbek seviyesinden hemen yukarıda ikinci robot kol olarak yerleştirin. R1 sağ ön aksiller hattına, R3 sol orta kliviküler çizgiye ve R4 sol ön aksiller hattına yerleştirilin.

2. Lassonun Yaratımı

  1. Intrakorporeal Pringle cihazını oluşturun. Steril 14-16 Fr kırmızı kauçuk kateter cihazı alın ve kateteri delik ucundan 15-20 cm mesafeden kesin. Huni ucunu kesin, sonra ayrılmış huni parçasını enine ikiye keserek lasso için bir sap oluşturun. Sapı kırmızı kauçuk kateterin 15-20 cm uzunluğundaki kısmının üzerine yerleştirin. Kateterin distal ucunu boynun içine bağlayarak kapalı bir lasso oluşturun ( bkz. Şekil 1).
  2. Karın bölgesine yerleştirmeye hazırlanın. Sapı sıkın, böylece lasso boyutunu küçültüp artırarak doğru uyum ve hareket kolaylığını sağlar. Kateteri hastaya takmadan önce, kateteri açın ve boynu, takmaya hazırlanmış şekilde kateterin düz kısmına hafifçe yerleştirin.

3. Cerrahi yaklaşım

  1. Döngüsüz kateteri hastaya yardımcı portu veya 12 mm robotik portlardan biri üzerinden takın.
  2. Hepatododenal bağı disseksiye edin. Cerrahi alanı tıkayan yapışkanlıkları çıkarın ve hepatoduodenal bağı açığa çıkarmak için pars flaccida'yı diseksiye edin. Winslow'un Foramen'ine yeterince erişebilmek için hepatoduodenal bağları gerektiği kadar iskelet yapın.
  3. Pringle için lasso yerleştir. Kateterin düz kısmını Winslow'un forameninden ve hepatoduodenal ligamentin etrafından geçirin. R3 enstrümanıyla lasso boynunu tutun ki forseps diğer malzemeleri tutabilsin. Kateterin düz kısmının medial ve ardından yan kısımlarını R3'teki enstrümana gönderin, böylece kateter lasonun boynu boyunca döngüye bağlanır. Karaciğer girişinin uygun şekilde durması ve geri kazanılması için lasso boynunu gerektiği kadar sıkı ve gevşetin ( bkz. Şekil 2).

4. Ameliyat sonrası adımlar ve bakım

  1. Cerrahın intrakorporeal damar kontrolüne ihtiyacı kalmadığında, kırmızı kauçuk kateteri robotik portlardan veya laparoskopik destek portlarından birinden geri çekin.
  2. Robotu ayırın ve robotik port noktalarındaki kesikleri, gömülü deri altı emilebilir dikişlerle kapatın.
  3. Klinik şüpheye dayanarak ameliyat sonrası hemoglobin/hematokriti kontrol edin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Pringle manevrasını kolayca erişilebilir kırmızı kauçuk kateter kullanarak uygulama yöntemi, birincil cerrahın sürekli kontrolünü sağlar ve yatak başı yardımının koordinasyonu ile doğru sıkma tekniğinin eksikliği arasında hata riskini en aza indirir. Son 3 yılda toplam 8 hasta (ortalama yaş 47,8 ± 15,5 yıl, ortalama BMI 33,2 ± 6,1), bu kurumda tek bir cerrah tarafından bu kırmızı kauçuk kateter lasso tekniğiyle robotik karaciğer rezeksiyonu geçirildi; karşılaştırıldığında, diğer Pringle ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Hepatik damar kontrolü, tüm karaciğer rezeksiyon yaklaşımlarında son derece önemlidir; ancak RLR, önceki laparoskopik gereksinimlerden farklı olarak, kıdemli cerrahın kontrolünü özerkleştirme konusunda özel bir zorluk sunar. Aralıklı Pringle manevrası, karaciğer rezeksiyonu sırasında kanamayı kontrol etmek için etkili ve güvenli bir mekanizma olduğu gösterilmiştir, ancak bunun robotik konsolda kullanılmak üzere intrakorporal bir tekniğe dönüştürülmesi henüzstandartlaştı...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Yazarlar, Dr. Patrick Worth'u video katkısı ve bu makalede tanımlanan orijinal metodoloji için takdir etmektedir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
14-16 Fr çok amaçlı üretral kateterBard277716Yumuşak, kırmızı kauçuk üretral kateter
Cadiere PensetleriR2 Cerrahi420049, 470049Sol el için kullanılan ana robotik alet, kateterin hepatoduodenal bağ etrafında konumlandırılması
Maryland Bipolar PensetleriR2 Cerrahi420172, 470172Kanallı ucu lasso sıkıcı olarak konumlandırmak için kullanılan sağ el robotik aleti
Kalıcı Elektrokoter KancasıR2 Cerrahi420183, 470183Yapışma temizleme için kullanılan koterlik kancası

Kaynaklar

  1. Horn, S. R., et al. Epidemiology of liver metastases. Cancer Epidemiol. 67, 101760(2020).
  2. Emmen, A. M. L. H., et al. Impact of shifting from laparoscopic to robotic surgery during 600 minimally invasive pancreatic and liver resections. Surg Endosc. 37 (4), 2659-2672 (2023).
  3. Pilz da Cunha, G., et al. Robotic Versus Laparoscopic Liver Resection: A Nationwide Propensity Score Matched Analysis. Ann Surg Open. 5 (4), e527(2024).
  4. Martin, A. N., et al. Blood Transfusion is an Independent Predictor of Morbidity and Mortality after Hepatectomy. J Surg Res. 206 (1), 106-112 (2016).
  5. Helling, T., Blondeau, B., Wittek, B. Perioperative factors and outcome associated with massive blood loss during major liver resections. HPB J Int Hepato Pancreato Biliary Assoc. 6 (3), 181-185 (2004).
  6. Al-Saeedi, M., et al. Pringle Maneuver in Extended Liver Resection: A propensity score analysis. Sci Rep. 10 (1), 8847(2020).
  7. Altaf, A., et al. Impact of intraoperative blood loss on postoperative morbidity after liver resection for primary and secondary liver cancer. HPB. 27 (5), 660-669 (2025).
  8. Pringle, J. H. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  9. Mownah, O. A., Aroori, S. The Pringle maneuver in the modern era: A review of techniques for hepatic inflow occlusion in minimally invasive liver resection. Ann Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 27 (2), 131-140 (2023).
  10. Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutri. 5 (4), 345-349 (2016).
  11. Dua, M. M., et al. Extracorporeal Pringle for laparoscopic liver resection. Surg Endosc. 29 (6), 1348-1355 (2015).
  12. Zhen, Z. J., Lau, W. Y., Wang, F. J., Lai, E. C. H. Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Left Liver: Pringle Maneuver Versus Tourniquet Method. World J Surg. 34 (2), 314-319 (2010).
  13. Laurenzi, A., et al. Totally intra-corporeal Pringle maneuver during laparoscopic liver resection. HPB. 20 (2), 128-131 (2018).
  14. Zhou, Y., Wang, Y., Ma, J., Zhang, C. ”Hooking method” for hepatic inflow control: a new approach for laparoscopic Pringle maneuver. World J Surg Oncol. 21 (1), 254(2023).
  15. Uemoto, Y., Fujikawa, T., Matsuoka, T. An Efficient Method of Hepatoduodenal Ligament Taping for Pringle’s Maneuver During Robotic Liver Resection. Cureus. 15 (5), e39214(2023).
  16. Daly, S., et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of hiatal hernias. Surg Endosc. 38 (9), 4765-4775 (2024).
  17. Fernandez, B., Marichez, A., Adam, J. P., Laurent, C. Use of a Urinary Catheter for the Intracorporeal Pringle Maneuver During Laparoscopic Liver Resection: Detailed Surgical Technique with Video. Indian J Surg. 84 (2), 406-408 (2022).
  18. Ortiz Galindo, S. A., et al. Safety of intermittent Pringle maneuver during minimally invasive liver resection in patients with hepatocellular carcinoma with and without cirrhosis. Langenbeck’s Arch Surg. 407 (1), 235-244 (2022).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Minimal nvaziv HepatektomiKaraci er Kan AkHepatoduodenal LigamanTurnike KontrolLaparoskopik CerrahiKan Ak m Kontrolriner Kateter Tekni i

İlgili makaleler