Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Kritik Hasta Hastalarda Sütten Kesilme Eksikliğinin Tedavisine Yardımcı Bir Yardımcı Olarak Spiratör Kas Antrenmanı: Pratik Bir Rehber

2.1K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/70146

⸱

30 Ocak 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Research Group for Rehabilitation in Internal Disorders, Department of Rehabilitation Sciences, KU Leuven, 2Department of Intensive Care Medicine, University Hospitals Leuven, 3Laboratory of Intensive Care Medicine, Department of Cellular and Molecular Medicine, KU Leuven, 4Medical Intensive Care Unit, Department of General Internal Medicine, University Hospitals Leuven

* These authors contributed equally

Bu makalede

Düzeltme bildirimi

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

Özet

Solunum kası zayıflığı, mekanik ventilasyondan ayrılan hastalarda oldukça yaygındır. Dirençli inspiratif kas antrenmanı (IMT), inspirator gücü ve potansiyel olarak südden ayırma sonuçlarını artırabilir. Bu protokol, en iyi mevcut bilgiye dayanarak seçilmiş hastalara IMT sunmak için yapılandırılmış bir yaklaşım sunar ve kritik bakımda daha geniş uygulanmasını kolaylaştırır.

Özet

Spiratör kas zayıflığı, mekanik olarak ventilasyon yapılan hastalarda yaygındır ve kötü sonuçlar ile artan ölüm oranlarıyla ilişkili olan sütten kesilme zorluklarına iyi bilinen bir kaynaktır. Spiratör kas antrenmanı, küresel solunum kası gücünü artırabilecek ve sütten kesilme zorlukları olan hastalarda mekanik ventilasyondan başarılı kurtulmayı mümkün kılabilecek ve umut vadeden bir müdahaledir.

Bu makale, klinik deneyim ve güncel kanıtlarla desteklenerek, spiratör kas antrenmanını spiratör kas antrenmanının mekanik olarak ventilasyon altında zorlanan hastaların bakımına entegre etmelerini destekleyen pratik bir rehber önermektedir.

Önerilen yaklaşım, sütten kesilme zorlukları olan hastalarda (çoğunlukla uzun süreli südden kesilen trakeostonize hastalar) spiratör kas antrenmanının uygulanmasına odaklanır; bu hastalar süjetten kesilmeye hazır kriterleri karşılıyor ve tam işbirliği içinde çalışıyor.

Eğitim seansları genellikle hasta ventilatörden kopuk iken, maksimum spiratör basınç ve zorunlu hayati kapasitenin ilk değerlendirmesinden sonra her gün yapılır. Bu parametreler, her eğitim seansında gözlemlenen hacim yer değiştirme ve sonrasında değerlendirilen semptom puanlarıyla birlikte, ilk dış yükü ve eğitim ilerlemesini bireyselleştirmek için kullanılır.

Eğitim yaklaşımını sunmak ve kişiselleştirmek için dikkate alınan ana bileşenler arasında hasta seçimi, solunum kası ve akciğer fonksiyonu değerlendirmesi, yük belirleme yöntemleri, eğitim sırasında nefes talimatları ve semptom puanları ile hacim yer değiştirme yönlendirildiği eğitim ilerlemesi yer alır.

Giriş

Solunum kası zayıflığı, mekanik olarak ventilasyon yapılan hastalarda oldukça yaygındır ve kesirleme sırasında hastaların %80'ine kadargerçekleşmektedir 1. Bu işlev bozukluğu, mekanik ventilasyondan kurtulma zorluğu, yoğun bakım ünitesinde (yoğun bakım) uzun süreli kalıyorluk ve artan ölüm oranı ile güçlü şekildeilişkilidir 2.

Dirençli spiratif kas antrenmanı (IMT), solunum kası fonksiyonunu geliştirmek için uygulanabilir ve umut vadeden bir stratejidir. Meta-analizler, mekanik ventilasyon altındaki hastalarda maksimum spirator basınçta (PImax) ortalama 6-7 cmH₂O iyileşmelerbildirir 3,4, bu da özellikle sütte kesilme zorlukları olan hastalarda südden kesilme başarısınıkolaylaştırabilir. Ancak, özellikle sütten kesilme zorlukları olan hastalara odaklanan çalışmalar, protokol tasarımı (zamanlama, yoğunluk, yükleme türü), solunum talimatları ve hasta işbirliğidüzeyindeki 5,6,7,8,9,10 farklılıklarını yansıtan heterojen sonuçlar bildirdi.

Çalışmalar boyunca, dirençli IMT genellikle günde bir veya iki kez, 6-30 nefeslik 2-5 set olarak, %10 ila %50 PImax arasında harici yükler kullanılarak ve basınç eşiği veya (konik) akış dirençliyükleme 5,6,7,8,9,10 kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bu farklılıklara rağmen, çoğu çalışma dirençli IMT ile kontrol koşullarına göre PImax'ta daha büyük iyileşmeler göstermektedir. Yine de, etkinin büyüklüğü tutarsızdır: PImax'taki iyileşmeler müdahale gruplarında 5 cmH₂O'dan 33 cmH₂O'ya kadar değişirken,kontrol gruplarında +2 cmH₂O ile +15 cmH₂O arasında değişmiştir. Sütten ayırma sonuçları benzer bir desen gösterdi; dirençli IMT gruplarında ortalama başarı oranları %55-88 arasında değişirken, kontrol gruplarında %22-88 arasındadeğişti (6,7,9,10).

Bugüne kadar, benzer bir popülasyonda benzer şekilde tam işbirlikçi, trakeostomizlenmiş hastalarda uzun süreli sütten kesilme uygulanan sadece iki çalışma karşılaştırılabilir IMT protokollerinin etkileriniaraştırmıştır 5,10. Sonuçları, ek fizyolojikbulgularla desteklenerek 11, bu hasta grubunda dirençli IMT'yi yönlendirmek için mevcut en sağlam kanıtları sunmaktadır. Martin ve ark. tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada (RCT) 5 hasta, günlük ilerleme ile en yüksek tolere edilebilir yüklere (%20-40 PImax) karşı günlük hızlı ve derin insinasyonlar uygulamış, sahte yüke karşı yavaş ve derin inspirasyonlar yapan kontrollere göre (<%10 PImax) PImax'ta önemli ölçüde daha yüksek süjetten ayırma başarı oranları ve PImax'ta daha büyük kazançlar elde etmiştir. Van Hollebeke ve ark.10, hızlı, derin inspirasyonlarla en yüksek tolere edilebilir yüklere (%30-50 PImax) karşı antrenman yapan hastalar ile sahte yük kullananlar (<%10 PImax) arasında benzer algılanan çaba, PImax iyileşmeleri ve beslenme başarı oranları bulmuştur.

Sonraki bir keşif fizyolojik çalışma, Van Hollebeke ve ark.10 ile Martin ve ark.5'te sahte müdahaleler arasında gözlemlenen bu beklenmedik farklılıklara dair içgörü sağladı ve hastalara verilen farklı solunumtalimatlarına işaret etti 11. IMT cihazlarındaki dış yükün IMT sırasında uygulanan toplam yükü tam olarak yansıtmadığını, çünkü yüksek göğüs duvarı ve akciğer elastikliği, hava yolu salgıları ve hava yolu tıkanıklığı gibi olası iç faktörlerin, uzun süreli sütten kesilen hastalarda toplam eğitim yükünü önemli ölçüde etkilediğigösterilmiştir 11. Önemli olarak, hızlı ve derin (yani güçlü) inspirasyonlar yapmak, hastaların IMT yükleri <%10 PImax kullansa bile, daha yüksek son spiratör akciğer hacmlerine ulaşmasını sağladı ve böylece solunum kasları üzerindeki toplam yükü önemli ölçüdeartırdı11. Bu toplam yük, IMT yükleri kullanılarak %30 PImax olan hızlı ve derin motivasyonlarla elde edilen ve IMT yüklerine karşı yapılan yavaş ve derin motivasyonların <%10 PImax11 ile yapılan zamana göre oldukça yüksekti. Bu bulgular, belirli solunum talimatlarının, IMT11 sırasında uzun süreli sütten kesilme hastalarına sağlanan eğitim uyarıcısını şekillendirebileceğini ortaya koymaktadır. Bubulgular 11 ayrıca, Van Hollebeke ve ark.10,11 çalışmasında müdahale ve kontrol gruplarının bildirdiği benzer algılanan çabayla da örtüşüyor; bu da her seans sonrası Borg ölçekleriyle algılanan çaba ve dispneyi izlemenin, klinisyenlerin eğitim yoğunluğu ve ilerlemesini değerlendirmek için pratik bir yaklaşım olduğunu gösteriyor.

Protokol belirsizlikleri ve ekipman bulunabilirliğinin yanı sıra, uygulamanın engelleri arasında PImax değerlendirmesinde sınırlı beceriler ve IMT12'de yetersiz eğitim yer almaktadır. Bir arada, bu zorluklar dirençli IMT'nin klinik olarak sınırlı benimsenmesine katkıda bulunabilir; yakın tarihli bir uluslararası anket ise yoğun bakım fizyoterapistlerinin sadece yaklaşık %60'ının rutin olarak PImax'ı değerlendirdiğini veya dirençliIMT 12 uyguladığını gösteriyor.

Bu makale, bu zorlukları ele almakta ve klinik deneyim ile en sağlam mevcut kanıtlarla desteklenen adım adım bir protokol önermekte, klinisyenlere uzun süreli sütten kesilme ve tam işbirlikçi hastalarda dirençli IMT'nin uygulanmasında rehberlik etmektedir. Protokol, hasta seçimi, solunum kası ve akciğer fonksiyonu değerlendirmesi, yük belirleme stratejileri, standart sinfin talimatları ve semptom puanları ile hacim yer değiştirme ile yönlendirilen eğitim ilerlemesini vurgular.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu protokol Leuven Üniversitesi Hastanesi'nde klinik olarak uygulanmakta olup, temel alındığı UZ Leuven'da yapılan önceki çalışmalar, Belçika'daki Leuven Üniversitesi Hastaneleri Araştırma Etik Komitesi'nden etik onay almıştır.

1. Hasta seçimi ve eğitimi belirlemek için temel değerlendirmeler

  1. Sütten kesilme zorlukları ve muhtemelen solunum kası zayıflığı olan hastaları tespit edin.
    1. İlk ayrılma girişimi olan ve 24 saat içinde südden kesilmeyen invaziv mekanik ventilasyon altındaki hastaları tespit edin.
    2. Bu hastalarda sütten kesilme başarısızlığına potansiyel katkıda bulunan bir faktör olarak inspirator kas zayıflığını düşünün; çünkü bu popülasyonda insidansının yüksekolması beklenmektedir 1,2. Spiratorik kas kapasitesinin değerlendirilmesini sağlayarak inspiratör kas antrenmanına uygunluğu belirlemek.
  2. Tam iş birliği ve güvenlik kriterlerini kontrol edin.
    1. Hastaları şu 5 standart komuta verilen yanıt üzerinden uyanma ve işbirliği açısından taranın: "Gözlerini aç (kapat), "Bana bak", "Ağzını aç ve dilini çıkar", "Başını salla" ve "5'e kadar saydığımda kaşlarını kaldır". 13. Hastalar en az 5 komuttan 4'üne doğru yanıt verirse akciğer ve solunum kası fonksiyonlarının ve eğitimin değerlendirilmesine devam edin.
      NOT: Bir hasta sadece 3 standart komuta doğru yanıt verirse, iş birliği ölçümleri güvenilir şekilde yapmak için yetersiz sayılmalıdır. Böyle durumlarda, iş birliği aynı gün veya ertesi gün yeniden değerlendirilmelidir.
    2. Hastaların nefes talimatlarını takip edip edemeyeceğini kontrol edin; onlardan ventilatöre bağlı olarak derin bir ilham veya bir dizi derin ilham vermesini istemek için sorun yaratın.
    3. Hastaların değerlendirme ve eğitim yapma karşıtlığı olmadığını doğrulamak (örneğin, hemodinamik instabilite, yüksek intrakraniyal basınç, pnömotoraks, pozitif son ekspirasyon basıncı >10 cmH2O, spirasyon oksijen oranı >%50 veya solunum hızı > 35/dakika)10). Herhangi bir şüphe ortaya çıkarsa, eğitimin güvenliği hakkında bir doktora danışmak gereklidir.
      NOT: Değerlendirme veya eğitim yapılmadan önce güvenlik kriterleri her zaman kontrol edilmelidir. İşbirliği de günlük olarak değişebilir. Solunum kası değerlendirmeleri ve spiratör kas antrenmanı için göstergeler ve kontrendikasyonların özeti Tablo 1'de sunulmaktadır.
  3. Akciğer fonksiyonu ve solunum kası kapasitesinin değerlendirilmesi
    1. Taşınabilir dijital spirometre ve manometrenin bulunabilirliğini sağlamak (Şekil 1).
    2. Taşınabilir cihazın hastanın hava yolu açıklığına (örneğin, filtreler, birleşme parçaları) bağlanması için gerekli tüm malzemeleri hazırlayın ve doğru değerlendirme sağlansın.
    3. Değerlendirme sırasında hastayı yarı yatan pozisyona yerleştirin ve cihazı açın.
      NOT: Hastanın dinlendiği bir zamanı seçin ve zorlu aktivitelerden hemen önce veya sonra (örneğin, yatakta oturmak veya spontan solunum denemeleri) değil. Güvenlik nedenleriyle, değerlendirmeler tercihen hasta yatakta yapılmalıdır. Ölçümler sırasında şiddetli desatürasyon veya diğer nadir olumsuz olaylar durumunda, oksijen akışölçerine bağlı bir Ambu poşeti (%100 oksijen oranı) hazır tutulmalıdır.
  4. Hem hastayı hem de cihazı patojenlerin bulaşmasından korumak için spirometreye bir filtre bağlayın.
  5. Filtrenin açıklığının hastanın hava yolu açıklığıyla (endotrakeal tüp veya trakeostomi) sızıntı olmadan sağlam bir şekilde oturduğundan emin olun. Gerekirse, uygun uyum için ek bir bağlantı parçası kullanın.
  6. Trakeal manşetin maksimum 50 cmH₂O şişirilmesi için değerlendirmeler sırasında hava sızıntısı olmamasını sağlayın.
    NOT: Trakeal manşetin basıncı ölçümler tamamlandıktan sonra kontrol edilip başlangıç değerine normalleştirilmelidir
  7. Zorunlu Hayati Kapasiteyi (FVC) değerlendirin.
    1. Hastayı ventilatörden ayırın ve ventilator alarmını geçici olarak sessize alın. Spirometreyi hava yolu açıklığına bağlayın.
    2. Hastaya önce normal nefes almasını öğretin, ardından güçlü derin bir nefes alıp hemen ardından kalan hacime tam ve kuvvetli bir nefes vermeyi söylerin.
    3. Bunu üç kez tekrarlayın ve en iyi değeri kaydedin.
      NOT: Taşınabilir bir spirometre mevcut değilse ve izleme sistemine sahip konik akış dirençli cihaz varsa, bir antrenman seansının ilk nefeslerinde FVC'yi tahmin etmeyi düşünün (bkz. NOT, adım 3.6.5 ve Şekil 3).
  8. Maksimum spiratör basıncı (PImax) değerlendirin.
    1. Manometrenin basınç örnek hattını, tek yönlü valf ve bir bağlantı parçası olan bir T-parçaya bağlayın (Şekil 1).
    2. Hastaya, ölçümler sırasında spirasyonun mümkün olacağını ancak havanın tıkanacağını açıklayın. Hastaya işlemin yakından izlendiğini garanti edin.
    3. Hastayı ventilatörden ayırın ve ventilator alarmını geçici olarak sessize alın.
    4. T-parçasını bağlayın ve hastadan tamamen nefes almasını isteyin. Hastaya, tıkanıklığa karşı ~20-25 saniye14 boyunca tekrar tekrar güçlü spirasyon çalışmaları yapmasını talimat verin.
    5. Hastayı en az 1-2 saniye15 saniye boyunca her spirasyon çabasını sürdürmeye teşvik edin.
    6. Plato PImax'ı kaydedin (sürekli ≥1 saniye). En az üç kez tekrarlayın, denemeler arasında 2 dakikalık bir dinlenme bırakın ve en iyi plato PImax'ı koruyun (Şekil 2).
      NOT: Bazı hastalar uzun süreli spiratorik tıkanıklığa tahammül etmez, bu da psikolojik sıkıntı yaratabilir. Bu tür durumlarda, PImax alternatif olarak tek nefes yöntemiyle değerlendirilebilir. Şekil 1'de gösterilen aynı ekipmanı kullanarak, hastadan tam bir nefes verdikten sonra tıkanmış kapak üzerine maksimum bir spirasyon çabası yapmasını talep edin. Bu manevrayı en az üç kez tekrarlayın ve en yüksek plato PImax değerini kaydedin. Klinisyenler, özellikle hastalar tam bir nefes veremediğinde, bu yaklaşımın PImax'ı hafife alabileceğinin farkında olmalıdır. PImax'ı değerlendirmek için taşınabilir bir ekipman yoksa, ventilatör kullanılarak yaklaşık bir değer elde edilebilir. Son-ekspirasyon tutumu uygulayın (PEEP 0 cmH2O olarak ayarlanmışken) ve hastadan tıkanmış hava yoluna yaklaşık 20-25 saniye boyunca tekrarlayan maksimum spiratör çalışmaları yapmasını veya denemeler arasında 2 dakika dinlenerek üç tek maksimum spiratör çalışması yapmasını talep edin. Ventilatörde gösterilen en negatif hava yolu basıncını okuyun. Bu manevra, fonksiyonel kalıntı kapasitesinin altında spirasyonu önlediği için, üretilen basınç, tek yönlü valf kullanılarak kalıntı hacmden ölçülen PImax'ı muhtemelen hafife alacaktır. Buna rağmen, bu değer, spiratör kas antrenmanı için dış yükü titremek için kullanılabilir ve eğitim sırasında solunum talimatlarına uygun uyarlamalarla kullanılabilir (bkz. NOT, adım 3.6.4).

2. Başlangıç IMT yöntemi ve eğitim yükü seçimi

  1. Ventilatör bağlantısı kesilmesine tahammül edemeyen hastalarda
    1. Şiddetli nefes nefesi nedeniyle mekanik ventilasyondan kopmayı tolere edemeyen hastaları belirleyin. Bu hastalar için, tam nefes verdikten sonra (yani kalıntı hacimden) derin ve hızlı spirasyonlar setleri kullanılarak IMT'yi başlatırlar; bu sinfler ya yük olmadan ya da cihazla uygulanabilecek en düşük harici yüke karşı uygulanır. Setler arasında ventilatörde dinlenme süreleri sağlanın.
      NOT: Yakın zamanda yapılan bir çalışma, südden kesilme zorlukları olan hastalarda, eğitim döneminin başında, IMT'nin hızlı ve derin motivasyonlarla uygulandığında, <%10 PImax veya %30 PImax11 harici yüklere karşı uygulandığında toplam spirasyon çabasının benzer olduğunu göstermiştir.
  2. Günlük desteksiz spontan solunuma tahammül eden hastalarda
    1. Eğer konik akış dirençli yükleme (TFRL) cihazı varsa, başlangıçta %30-40 PImax aralı harici yük kullanın.
      NOT: TFRL ile, başlangıç eşiği aşıldıktan sonra, toplam akciğer kapasitesine karşı direnç azalır; böylece daha büyük hacim genlemesi ve daha yüksek spiratör akış tepkileri 16,17,18 sağlanır; bunlar hedeflemek önemlidir, çünkü eğitim etkileri hacim ve akışaözeldir 16,19,20.
    2. Eğer basınç eşiği yükleme cihazı mevcutsa, başlangıçta %20-30 PImax harici yük kullanın.
      NOT: Eşik yüklemede, mutlak yük hava sırasında sabit kalır ve dolayısıyla akciğerhacmi 16,17 ile göreceli yük artar. Daha yüksek hacimli genişlemeler ve spiratör akışları hedefleyerek etkili eğitim sağlamakiçin 16,19,20, biraz daha düşük yüklerle (%20-30 PImax) başlayın, çünkü daha yüksek yükler (%30-40 PImax) bu yanıtları sınırlayabilir 18. IMT için hem konik akış direnci hem de basınç eşiği yükleme cihazları kullanılabilse de, PImax iyileşmesi veya sütlenme başarısı gibi klinik sonuçları değerlendiren uzun süreli sütten kesilen hastalarla doğrudan karşılaştırılmamıştır. Bu nedenle, mevcut kanıtlar bir modalitenin diğerinden üstün olduğunu desteklememektedir.

3. Hastalarda IMT Yapılması

  1. Eğitimi her gün planlayın, başlangıçta hastaların dinlendiği ve diğer zorlu aktivitelerle uğraşmadığı bir zamanda.
  2. Güvenlik ve iş birliğini yeniden değerlendirin (adım 1.2 ve Tablo 1).
  3. Hastalara, nefes egzersizlerini yapmak için kısa süreli ventilatörden uzak durmanın gerekli olduğunu açıklayın.
  4. Tam nefes verdikten sonra derin ve hızlı spirasyonlar setleri yapacaklarını, ardından setler arasında ventilatörde dinlenme dönemleri yapılacağını açıklayın.
  5. Harici yük olmadan IMT yapın.
    1. Ventilatör desteğini sıfıra ayarlayın veya hastayı ventilatörden ayırın (hasta ventilatörden kopuysa, ventilator alarmını geçici olarak sessize alın). Hastaya setin ilk uyarısını yapmadan önce tamamen nefes vermesini söyle.
    2. Spirator hacimlerini doğrudan ventilatörde (ventilatör desteği sıfıra ayarlanmış) veya hastayı taşınabilir bir spirometreye bağlayarak izleyin.
    3. Hastaya, ventilatör desteğini yeniden tesis etmeden önce 4-10 derin ve hızlı nefes almasını söyle.
      NOT: Spirometre yazılımı spirasyon hacimleri ve/veya akışlar (yani güç) hakkında görsel geri bildirim sağlıyorsa, hastaları her ikisini de en üst düzeye çıkarmak için kullanmaya teşvik edin.
    4. Hastanın yaklaşık 2 dakika dinlenmesi için ventilatörün desteğini yeniden sağla.
    5. 3.5.1-3.5.4 adımlarını tekrarlayarak 4-10 derin ve hızlı ilham seti gerçekleştirin; her oturumda toplamda 30-32 ilham elde etmeyi hedefleyin.
  6. IMT harici bir yükleme cihazı ile (en düşük imkonsüzden daha yüksek yüklere kadar) gerçekleştirin.
    1. Her hastaya eğitimi gerçekleştirmek için tek kullanımlık ve/veya dezenfekte edilmiş malzemeler sağlanır.
      NOT: Mekanik eşik cihazı kullanılırken, cihaz doğrudan uymazsa hava yolu açıklığına bağlanmak üzere uygun bir bağlantı parçası ile birlikte kişisel kullanım için bu cihazı sağlayın. Elektronik konik akış dirençli cihaz kullanılırken, kişisel bir elektronik valf ve hava yolu açıklığına bağlanmak için uygun bir bağlantı parçası sağlayın.
    2. Hastaya, dış cihaz aracılığıyla spiratör kas gücüne dayalı olarak dirençle hızlı ve derin spirasyonların yapılacağını açıklayın.
    3. Trakeal manşeti yaklaşık 50 cmH₂O olarak şişirerek eğitim sırasında hava sızıntısı olmamasını sağlayın.
      NOT: Trakeal manşetin basıncı kontrol edilip eğitim tamamlandıktan sonra başlangıç değerine normalleştirilmelidir.
    4. Hastayı ventilatörden ayırın ve ventilator alarmını geçici olarak sessize alın. Harici cihazı hava yolu açıklığına bağlayın ve hastaya cihaz üzerinden tamamen nefes vermesini söyleyin, ardından setin ilk spirasyonunu gerçekleştirin.
      NOT: Eğer PImax ventilatör kullanılarak ölçüldüyse (yani fonksiyonel kalıntı kapasitesine yakın elde edildi; bkz. NOT 1.3.8 adımında), PImax'a göre ifade edilen yük yoğunluğu, tam bir nefes alma sonrası değil, gevşek bir nefes alma (fonksiyonel kalıntı kapasitesine yakın) sonra başlatılan imimasyonlara uygulanmalıdır.
    5. Hastalara ventilatörün desteğini yeniden sağlamadan önce 4-10 derin ve hızlı nefes almalarını talimatlayın.
      NOT: Konik akış dirençli yük kullanılırsa, cihazın kalibrasyonu için ilk nefes alındığını unutmayın. Hastalara bu nefesleri kalıntı hacimden maksimum şekilde yapmaları öğretilmelidir. Bu ilk nefeslerde kaydedilen spirator hacimler, spirometre mevcut değilse FVC tahmini olarak kullanılabilir. Bu hacimler, belirlenen dış yüke karşı sonraki nefeslerin spirasyon hacimleriyle karşılaştırılarak hastanın eğitim yüküne karşı tahmini FVC'nin ~%70'ini soluyup soluyamayacağı belirlenebilir.
    6. Hastanın yaklaşık 2 dakika dinlenmesi için ventilatörün desteğini yeniden sağla.
    7. 3.6.4-3.6.6 adımlarını tekrarlayarak 4-8 set 4-10 derin ve hızlı ilham vererek her seans toplamda 30-32 ilham elde etmeyi hedefleyin. Şekil 3 , kayıtlı bir eğitim seansına örnek vermektedir.
      NOT: Eğer harici cihaz yazılımı spirasyon hacimleri ve/veya akışlar (yani güç) hakkında görsel geri bildirim sağlıyorsa, hastaları her ikisini de en üst düzeye çıkarmak için kullanmaya teşvik edin. Gerekirse, desatürasyonu önlemek için eğitim sırasında ek oksijen uygulanabilir. Hastanın ventilatöre bağlı olduğunda ihtiyaç duyduğu FiO2'ye bağlı olarak 1-6 L/dakika (yaklaşık %24-44 oranında havalı oksijen oranı FiO2 ile sağlanan)21 hızında bir akış kullanılabilir. Oksijen, bir uçta oksijen akışölçerine bağlı bir tüpten ve diğer uçta valf açıklığının arkasına yerleştirilen bir tüp aracılığıyla verilebilir. Eğitim oturumu boyunca oksijen doygunluğunun sürekli izlenmesi, hasta güvenliğini sağlayacaktır. Hasta güvenliği için, aşağıdaki durumlarda eğitim oturumu iptal edilmelidir: dayanılmaz dispne, oksijen doygunluğu <85%, sürekli öksürük, dakikada <50 veya >140 atış veya dinlenme kalp atış hızından %>20 artış veya azalma, ortalama arter basıncı < 60 mmHg, sistolik tansiyon >180 mmHg veya mmHg veya diyastolik tansiyon >120 mmHg, veya dinlenme sırasında tansiyon, yeni bir aritmin gelişimi veya koroneriskemi 22 kanıtı nedeniyle %>20 artış veya azalma (Tablo 1). IMT oturumları sırasında bazı pratik zorluklar ortaya çıkabilir. Artan hava yolu salgıları olduğunda, antrenman seansına başlamadan önce onları aspire etmek veya hava yolu temizleme teknikleri yapmak iyi bir uygulamadır. Aynı durum eğitim sırasında salgıların salgılanması nedeniyle oluşan kesintiler için de geçerlidir. Düşük spiratör hacimler veya tutarlı valf açılmasını sağlama zorluğu, optimal olmayan yük yoğunluğu veya optimal olmayan başlangıç akciğer hacmiyle ilgili olabilir (bkz. 2.2.1 ve 2.2.2. adımlara NOT). Hastaların her nefes almadan önce tam nefes almalarını teşvik etmek, performansı artırabilir. Erken yorgunluk oluşursa ve hasta ardışık olarak 8 inspirasyonu tamamlayamıyorsa, toplam 30-32 ilham alternatif bir set ve ilham kombinasyonu kullanılarak (örneğin, 8 setlik 4 motivasyon) dağıtılabilir ve gerekirse setler arasında ek dinlenme sağlanabilir. Hastalar tam nefes alışlarını hızlı ve derin inspirasyonlarla senkronize etmekte zorlanıyorsa, her nefeste tam nefes alma zamanlamasını ve inspifümün başlatılmasını yönlendiren basit sözlü işaretler yardımcı olabilir. Hastaya bir kez başlatıldığında duraklamadan sürekli olarak ilham vermesini hatırlatmak, koordinasyonu daha da geliştirebilir. Mevcut olduğunda, görsel geri bildirim zamanlama veya senkronizasyon konusunda zorluk yaşayan hastalara da yardımcı olabilir.

4. Eğitim yükü, modalitesi ve ilerlemenin günlük yeniden değerlendirilmesi

  1. Eğitim sırasında spiratör hacimleri değerlendirin (konik akış dirençli yükleme cihazıyla bir izleme sistemi varsa).
    1. Tamamlanan eğitim seansı sırasında kaydedilen nefes-nefes veya ortalama spirasyon hacimlerini görsel olarak inceleyin.
    2. Tamamlanan eğitim seansı sırasında ortalama spirasyon hacimlerinin %70 FVC'nin altında mı yoksa üzerinde mi olduğunu belirleyin (bu, ilk nefeslerden en düşük yüke karşı yapılan tahmin edilebilir veya spirometri ile ölçülebilir; bkz. adım 1.3.7 ve Şekil 3).
      NOT: ~%70 FVC hedefi, spiratör kasların tam kısaltma aralığında optimal uyarılmasını sağlamak için seçilmiştir; çünkü antrenman etkileri hacme özgü 10,16,19.
  2. Eğitimden sonra semptom puanlarını değerlendirin.
    1. Algılanan nefes çabası ve nefes hissi23 değerlendirmek için çapalarla değiştirilmiş bir Borg Kategori Oranı-10 (CR-10) ölçeği basın.
    2. Her seanstan hemen sonra, hastalara tamamlanan seans sırasında algılanan nefes çabası ve nefes nefesi hissini değerlendirmelerini sorun.
  3. Günlük değerlendirmelere dayanarak eğitim yükünde ilerlemeye karar verin.
    1. Hedef Borg CR-10, harici yük ayarlamalarını yönlendirmek için 4 ile 6 arasında ve/veya ortalama spirator hacimleri yaklaşık %70 FVC civarında puan alır.
    2. Bir sonraki oturum için yükü aşağıdaki kriterlere göre ayarlayın: Borg puanları 4/10 < ve/veya ortalama spirator hacimler %70 FVC >ise, yük kullanılmıyorsa harici yük ekleyin veya zaten harici yük kullanılıyorsa yükü artırın; Borg puanları 6/10 >, dış yükü azaltın.
      NOT: Seans sırasında spiratör hacimler beklenenden daha büyükse (nefes nefes-nefes görsel geri bildirim varsa) veya artan yük kötü tolere edilirse, hacimleri aşırı sınırlarsa veya seans boyunca sürekli kapak açılmasını engelliyorsa yük ilerlemesini yeniden değerlendirin. IMT sırasında dış yükü artırma veya azaltma kararlarını yönlendirebilecek pratik göstergelerin özeti Tablo 2'de sunulmaktadır.

5. Haftalık değerlendirmeler

  1. İlerleme izlemek için haftalık olarak akciğer fonksiyonu ve spiratör kas kapasitesi değerlendirmelerini (adım 1.3) tekrarlayın.
    NOT: Eğitim döneminin başında, haftalık değerlendirmeler bu hastalar için çok zorlu olabilir ve aynı gün hem değerlendirme hem de eğitim yapmak zor olabilir. Değerlendirmeler ve eğitim aynı gün planlandıysa, değerlendirmeleri eğitimden önce gerçekleştirin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu protokole göre, uzun süreli südden kesilen hastalar genellikle haftalık PImax ölçümleriyle değerlendirilen spiratorik kas gücünde iyileşme gösterir. Başlangıçta, bu hastalarda genellikle PImax değerleri 30-40 cmH2O 5,10 olarak görülür; bu değerler çok düşüktür; çünkü son zamanlarda belirlenen spiratorik kas zayıflığını tanımlamak için belirlenen sınır kadın deneklerde 62 cmH2

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Dirençli IMT, uzun süreli südden kesilen tam işbirlikçi hastalarda solunum kası disfonksiyonunu tedavi etmek için güvenli ve uygulanabilir bir stratejidir. Van Hollebeke ve ark.10 ve Martin ve ark.5 tarafından yapılan her iki RCT'de IMT seansları sırasında herhangi bir olumsuz etki bildirilmedi ve Van Hollebeke'nin çalışmasında seansların yaklaşık %75'i tamamlanabildi ve bu da eğitim protokolüne iyi bir bağlılık olduğunugö...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Kullanılan POWERbreathe KH2 cihazları, POWERbreathe International Ltd. tarafından 2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29914940/) tarihinde yayımlanan çok merkezli randomize kontrollü bir deneme için ek maliyet olmadan sağlanmıştır. Yukarıda bahsedilen çalışmanın tamamlanmasının ardından klinik bakım ve araştırma projelerimizde bu cihazları kullanmamıza nazikçe izin verdiler. Şirket, el yazması hazırlanmasında veya yayına sunulma kararında yer almamıştır.

Teşekkürler

Bu çalışma, Research Foundation Flanders (FWO Project Grant G053721N) tarafından desteklenmiştir. GH, Research Foundation Flanders (FWO 1805126N) temel klinik araştırma bursu'na sahiptir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Hava filtreleriLemon Medical  1011-01
Bağlantı basıncı örnek hattı t-parçaya  M.E.C BelgiumMIP/MEP kiti (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Elektronik eğitim cihazıPOWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe KH2 (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Gaz örnek hattı tek kullanımlık – 2 mGE Healthcare2097307-001
Bağlantı parçası – akciğer fonksiyon değerlendirmesiCovidien 609/5252
Bağlantı parçası - PImax değerlendirmesi ve eğitim uygulaması DräegerDirsek, yeniden kullanılabilir (8412235)
Dizüstü bilgisayarN/AN/A
Tek yönlü valf M.E.C BelgiumMIP/MEP kiti (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Taşınabilir spirometre ve manometre M.E.C BelgiumPocket-Spiro USB/BT100 (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Baskılan Borg CR-10 ölçekleri N/AN/A
Dirençli yükleme elektronik valfi POWERbreathe International Ltd, UKPOWERbreathe K Serisi Valf Kafası (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)
Spirometri yazılımıM.E.C BelgiumMEC Hasta Veri Arabirimi (PDI) yazılımı (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
T-parçaM.E.C BelgiumMIP/MEP kiti (https://mecrd.eu/products/lung-functions/pft-systems-pocket-spiro/)
Eğitim cihazı yazılım paketi POWERbreathe International Ltd, UKBreathe-Link yazılımı, sürüm 3.3.2a (https://www.powerbreathe.com/product/powerbreathe-kh-series/model-kh2/)

Kaynaklar

  1. Jung, B., et al. Diaphragmatic dysfunction in patients with ICU-acquired weakness and its impact on extubation failure. Intensive Care Med. 42 (5), 853-861 (2016).
  2. Dres, M., et al. Coexistence and impact of limb muscle and diaphragm weakness at time of liberation from mechanical ventilation in medical intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 195 (1), 57-66 (2017).
  3. Elkins, M., Dentice, R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: A systematic review. J Physiother. 61 (3), 125-134 (2015).
  4. Vorona, S., et al. Inspiratory muscle rehabilitation in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 15 (6), 735-744 (2018).
  5. Martin, A. D., et al. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: A randomized trial. Crit Care. 15 (2), R84(2011).
  6. Tonella, R. M., et al. Inspiratory muscle training in the intensive care unit: A new perspective. J Clin Med Res. 9 (11), 929-934 (2017).
  7. Roceto Ratti, L. D. S., et al. Inspiratory muscle training strategies in tracheostomized critically ill individuals. Respir Care. 67 (8), 939-948 (2022).
  8. Bissett, B. M., et al. Does mechanical threshold inspiratory muscle training promote recovery and improve outcomes in patients who are ventilator-dependent in the intensive care unit? The IMPROVe randomised trial. Aust Crit Care. 36 (4), 613-621 (2023).
  9. Da Silva Guimarães, B., et al. Inspiratory muscle training with an electronic resistive loading device improves prolonged weaning outcomes in a randomized controlled trial. Crit Care Med. 49 (4), 589-597 (2021).
  10. Van Hollebeke, M., et al. Similar weaning success rate with high-intensity and sham inspiratory muscle training: A randomized controlled trial (IMWEANT). Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 381-390 (2025).
  11. Poddighe, D., et al. Inspiratory effort and respiratory muscle activation during different breathing conditions in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 38 (3), 101152(2025).
  12. Hearn, E., et al. Inspiratory muscle training in intensive care unit patients: An international cross-sectional survey of physiotherapist practice. Aust Crit Care. 35 (5), 527-534 (2022).
  13. De Jonghe, B., et al. Paresis acquired in the intensive care unit: A prospective multicenter study. JAMA. 288 (22), 2859-2867 (2002).
  14. Marini, J. J., Smith, T. C., Lamb, V. Estimation of inspiratory muscle strength in mechanically ventilated patients: The measurement of maximal inspiratory pressure. J Crit Care. 1 (1), 32-38 (1986).
  15. Laveneziana, P., et al. ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J. 53 (6), (2019).
  16. Van Hollebeke, M., Gosselink, R., Langer, D. Training specificity of inspiratory muscle training methods: A randomized trial. Front Physiol. 11, 576595(2020).
  17. Langer, D., et al. Efficacy of a novel method for inspiratory muscle training in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther. 95 (9), 1264-1273 (2015).
  18. Van Hollebeke, M., et al. Comparing two types of loading during inspiratory muscle training in patients with weaning difficulties: An exploratory study. Aust Crit Care. 36 (4), 622-627 (2023).
  19. Tzelepis, G. E., Vega, D. L., Cohen, M. E., McCool, F. D. Lung volume specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol. 77 (2), 789-794 (1994).
  20. Tzelepis, G. E., et al. Pressure-flow specificity of inspiratory muscle training. J Appl Physiol (1985). 77 (2), 795-801 (1994).
  21. Tiep, B., Carter, R. Oxygen conserving devices and methodologies. Chron Respir Dis. 5 (2), 109-114 (2008).
  22. Hoffman, M., et al. Can inspiratory muscle training improve weaning outcomes in difficult to wean patients? A protocol for a randomised controlled trial (IMWEANT study). BMJ Open. 8 (6), (2018).
  23. Borg, G. A. V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 14 (5), 377-381 (1982).
  24. Lista-Paz, A., et al. Maximal respiratory pressure reference equations in healthy adults and cut-off points for defining respiratory muscle weakness. Arch Bronconeumol. , (2023).
  25. Vassilakopoulos, T., Zakynthinos, S., Roussos, C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and success. Am J Respir Crit Care Med. 158 (2), 378-385 (1998).
  26. Heunks, L., Dres, M. Blowing in the wind: The uncertain impact of inspiratory muscle strength training in ICU patients. Am J Respir Crit Care Med. 211 (3), 311-313 (2025).
  27. Bellemare, F., Grassino, A. Effect of pressure and timing of contraction on human diaphragm fatigue. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 53 (5), 1190-1195 (1982).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Düzeltme


Formal Correction: Erratum: Inspiratory Muscle Training as an Adjunct to the Treatment of Weaning Failure in Critically Ill Patients: A Practical Guide
Posted by JoVE Editors on 3/31/2026. Citeable Link.

This corrects the article 10.3791/70146

Daha fazla makale keşfet

Mekanik VentilasyonSolunum Kası KuvvetiMaksimal İnhspiratuar BasınçZorlu Vital KapasiteUzamış WeaningTrakeostomili HastalarAkım Dirençli YükSpirometri Değerlendirmesi
Kritik Hasta Hastalarda Sütten Kesilme Eksikliğinin Tedavisine Yardımcı Bir Yardımcı Olarak Spiratör Kas Antrenmanı: Pratik Bir Rehber
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.