Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Mekanik Havalandırmalı Çocuklarda İlham Çabasının Ölçülmesi

182 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/70230

⸱

9 Haziran 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Antwerp University Hospital, University of Antwerp, 2McGill University Health Center, Montreal Children's Hospital, 3Department of Critical Care Medicine, The Hospital for Sick Children, 4Pediatric Cardiac ICU, Kokilaben Dhirubhai Ambani hospital and medical research centre, 5Department of Intensive Care Medicine, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Spirasyon göstergesini niceliklendirmek ve ventilatör yönetimini yönlendirmek için doğrulanmış ve standartlaştırılmış yatak başı teknikleri gösteriyoruz.

Özet

Mekanik olarak havalandırılan çocuklarda spiratör çabasının doğru değerlendirilmesi, ventilatör desteğinin optimize edilmesi ve akciğer ile diyafram yaralanmasının önlenmesi için gereklidir. Aşırı yardım diyaframtik kullanım eksikliğine ve atrofiye yol açarken, az yardım yorgunluk, diyafram zayıflığı ve hastanın kendi kendine akciğer yaralanmasına (P-SILI) yol açabilir. Bu el yazması, ilham verici çabayı niceliklendirmek için doğrulanmış yatak başı tekniklerini göstermektedir. Solunum kası çabası ölçümü, özofagus manometrisi için referans standardı tanımlıyor ve pratik sınırlamaları göz önüne alındığında rutin klinik uygulama için alternatif yaklaşımlar sunuyoruz. Solunum sürücüsü, gelgit spirasyon çabası ve maksimum spirasyon kuvveti arasında ayrım yaparız. Dolaylı çaba parametreleri arasında diyafram elektriksel aktivitesi (EAdi), hava yolu tıkanma manevraları (P0.1, Pocc, PMI) ve diyafram ultrason parametreleri bulunur. Maksimum spiratör basınç (MIP), maksimum çabanın bir ölçüsü olarak tartışılmaktadır. Mevcut olduğunda temsil pediatrik veriler sağlanmaktadır. Seçilmiş parametreler için referans değerleri dahil edilse de, çocuklarda güvenli eşikleri tanımlayan kanıtlar sınırlıdır. Bu tekniklerle yapılan birleşik izleme, mekanik ventilasyonun bireysel titrasyonunu sağlar ve pediatrik yoğun bakımda akciğer ve diyafram koruyucu stratejileri destekler.

Giriş

Mekanik ventilasyon (MV) sırasında hem aşırı hem de yetersiz spiratör çabalar meydana gelebilir ve her biri solunum kasları için potansiyel olarak zararlı olabilir 1,2,3. Yetersiz çaba diyafram zayıflamasına yol açabilir. Uzun süreli kas gevşemesine bağlı diyafragmatik atrofi ilk olarak 1988 yılında bir yenidoğan kohortundatanımlanmıştır 4. Sonraki kanıtlar, ağırlıklı olarak yetişkin çalışmalarından alınan, kısa süreli MV'nin diyaframın lifli yapısını bozabileceğini ve kasılmasını azaltabileceğini, bu durumun topluca ventilatörle kaynaklı diyafram disfonksiyonu (VIDD) olarak tanımlanabileceğini göstermiştir. VIDD dört travma mekanizmasını kapsar: aşırı yardım miyotravması, yetersiz yardımlı miyotravma, eksantrik miyotravma ve eksventilyörmiyotravma 7. 8,9 yaşındaki çocuklarda yetersiz yardımlı miyotravma (kullanılmayan diyaframmatik atrofi) bildirilse de, aşırı yardım miyotravması ile eksantrik ve eksventilator miyotravma pediatrik popülasyonda kötü tanımlanmaktadır.

Aşırı spiratör çalışma, aşırı hasta çabasıyla oluşan yüksek transpulmoner sürücü basınçları nedeniyle oluşan ve ventilatör desteğiyle potansiyel olarak artırılan hasta kendi kendine akciğer yaralanması (P-SILI) adı verilen farklı bir akciğer yaralanması türüyle deilişkilendirilmiştir 10. Ayrıca, aşırı çaba nefes alma işini (WOB) artırır ve solunum kası yorgunluğuna neden olabilir. Sütten ayırma aşamasında, yüksek WOB mekanik ventilasyondan başarılı bir şekilde kurtulmayı engelleyen önemli birfaktördür 11. Bu bulgular, hem aşırı hem de yetersiz yardımın önlenmesinin ve MV desteğinin buna göre derecelendirilmesinin önemini vurgulamaktadır. Sonuç olarak, spirasyon çabasının hassas değerlendirilmesi, günümüz pediatrik yoğun bakımının temel ancak hâlâ az kullanılan bir bileşenidir. Son dönemdeki bazı gelişmelere rağmen, çocuklarda spirasyon ve çabada güvenli eşikleri tanımlayan kanıtlar hâlâ sınırlı.

Şu anda klinisyenler hâlâ ventilyatör desteği titremek ve extubasyon12 için hazırlığı değerlendirmek için aksesuar solunum kası kullanımı, subkostal retraksiyonlar ve hasta konforu klinik değerlendirmelerine dayanmaktadır. Paha biçilmez ve vazgeçilmez olmalarına rağmen, bu gözlemler doğası gereği özneldir. Nesnel, fizyolojik temelli spirasyon çabası ölçümleri, yatak başı muayeneleri tamamlayarak ventilatör titrasyonunu iyileştirebilir ve mekanik ventilasyondan zamanında ve başarılı bir şekilde kurtulmayıkolaylaştırabilir.

Spiratör aktivite ölçülürken, fizyolojik arka planı ve spirasyon dürtüsünün farkını, gelgit solunum çabası ve maksimum emek (fonksiyon) arasındaki farkı anlamak önemlidir. Spiratorik sürücü, beyin sapı solunum merkezlerinden gelen ve öncelikle diyafram olmak üzere solunum kaslarını uyaran sinir komutlarını temsil eder. Bu sinirsel çıkış doğrudan ölçülemez olsa da, diyaframın elektriksel aktivitesinden (EAdi) veya basınçtan türetilen P0.114'ten çıkarılabilir. Spirasyon çabası, spirator kasların bu sinir komutlarına mekanik tepkisini temsil eder. Bu, ağırlıklı olarak diyafram olmak üzere spiratör kasların (Pmus) oluşturduğu basıncı yansıtarak hava akışı üretir. Diyaframa yükü arttığında, interkostal, sternokleidomastoid ve skalen kasları gibi yardımcı kaslar salınımı desteklemek için işe alınır. Kendiliğinden solunum sırasında solunum kaslarının birleşik kasılması, plevral basıncın (Ppl) azalmasına neden olur; bu, özofagus basıncının (Pes) özofagus manometrisiyle ölçülmesiyle tahmin edilebilir; bu, mevcut solunum çabasını ölçmek için altın standart olan özofagus manometrisiyle ölçülür. Pes ölçümü, toplam solunum iş yükü ve enerji harcamasını yansıtan Basınç Zamanı Ürünü (PTP), Basınç Oranı Ürünü (PRP) ve Solunum Çalışması (WOB) gibi gelişmiş entegre çaba endekslerinin hesaplanmasını da mümkün kılar.

Birkaç invaziv olmayan vekil Pes ölçümlerini tamamlayabilir veya yerine geçebilir. Bunlar arasında tıkanma basıncı (Pocc)15, basınç kas indeksi (PMI)16 ve diyafram ultrasondeğerlendirmesi 17 bulunur. Solunum kası fonksiyonu, kasların üretebileceği maksimum çabayı ifade eder. Maksimum spirator basınç (MIP), spontan nefes aktivitesi olan ventilasyon altındaki çocuklarda fonksiyon göstergesidir ve ventilasyon süreci boyunca diyafram kalınlığının evrimi de fonksiyon için bir göstergeolabilir 18. Bu protokol birlikte, spiratör sürüş, çaba ve solunum kası fonksiyonunu niceliklendirmek için yatak başı ölçüm teknikleri yelpazesi sunar. Bu, klinisyenin mekanik ventilasyonun solunum kası aktivitesi ve fonksiyonu üzerindeki etkisini ölçmesini ve akciğer ve diyafram koruyucu ventilasyonu sağlamak için solunum desteği ve sedasyonu optimal şekilde titremesine olanak tanır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

1. Özofagus manometrisi

NOT: Yaş ve kilo bazında uygun bir pediatrik özofagus balon kateteri kullanın ( bkz. Tablo 1). Özofagus balonunun seçimine bağlı olarak 1–10 mL'lik bir şırınga kullanın ( bkz. Tablo 2). Sert boru ve bir ventilatör ya da basınç vericisi olan özel bir monitör kullanın. Isteğe bağlı basınç-zaman-ürün/basınç oranı ürünü (PTP/PRP) hesaplaması için entegre veya harici analiz yazılımı dahil edin.

  1. Malzemeleri hazırlayın – Balon boyutunu yaş ve kiloya göre seçin ( bkz. Tablo 2). Seçilen ventilatör veya monitörün basınç dönüştürücüsünü hazırlayın ve atmosfer basıncına sıfırlayın. Yemek borusu balonunda sızıntı olup olmadığını kontrol edin.
  2. Yerleştirme derinliğini tahmin edin – İstenilen yerleştirme derinliğini belirlemek için Burun–Kulak–Ksifoid (NEX) mesafesini ölçün. Yemek borusunun alt üçte birine odaklanın.
  3. Kateteri takın – Kateteri suya çözünür bir kayganlaştırıcı ile yağlayın. Kateteri ölçülen NEX mesafesinin biraz ötesine doğru ilerlet. Kateteri basınç dönüştürücüye bağlayın ve basınç sapmalarını izlemek için balonu minimum düzeyde şişirin ( bkz. Tablo 2).
  4. Kateter pozisyonunu doğrulayın – Karın bölgesine hafif bir baskı uygulayın. Pozitif özofagus basıncı (Pes) sapması, distal özofagus yerleşimini gösterir. Sonra kateteri yavaşça çekin, Pes izleme üzerinde kalp salınımları ortaya çıkana kadar (Şekil 1). Bu, kateterin yemek borusunun alt üçte birinde konumlanmasını sağlar.
  5. Başlangıç balon şişirmesi – Balondan tüm havayı çekin. Sistemi atmosfer basıncına sıfırlayın. Balonu üreticinin önerdiği başlangıç hacmine şişirin.
  6. Balon hacmini optimize edin – Balonu 0,1 mL'ye kadar söndürün ve adım adım şişirerek maksimum ΔP'lerin gerçekleştiği en küçük hacim olarak tanımlanan optimal doldurma hacmini bulun(en iyi V). Alternatif olarak, söndürülmüş bir balon ile başlayın, ortam basıncına karşı dengelenmesine izin verin ve ardından 0,1 mL artışlarla şişirin. Her artıştan sonra balonu söndürün ve ardından atmosfer basıncıyla 10 saniye19 saniye dengeye girmesine izin verin, ardından bir sonraki adıma geçin.
    NOT: Bu kritik bir adımdır ve Hotz ve ark.19, Mojoli ve ark.20 ve Rudolph ve ark.21'in ayrıntılı talimatlarını okumanızı şiddetle tavsiye ederiz. Önerilen dolgu hacimleri ve hacim artışlarının ayrıntılı bir özeti Tablo 2'de bulunabilir.
  7. Bir tıkanma testi yapın – Ventilatördeki son ekspirator tutma düğmesine basın. Pasif bir hastada, tıkanma sırasında yavaş ve derin bir çift taraflı torasik kompresyon uygulanır ve hem hava yolu basıncı (Paw) hem de Pes'deki artışları ölçün. Kendiliğinden nefes alma aktivitesi olan hastalarda, ekspirator tutma (Baydur manevrası) sırasında bir sonraki spirasyon çalışmasında hem Paw hem de Pes düşüşü ölçün. (Şekil 1C).
  8. Kalibrasyonu doğrulayın – ΔPes / ΔPaw oranını ölçün ve bu değer 0.8 ile 1.2 arasında (yetişkinlerde normal aralık) veya 0.7 ile 1.3 arasındaysa, çocuklarda kabul edilebiliraralık 21 kabul edilir.
  9. Pes izlemeye başlayın – sürekli olarak Pes ve transpulmoner sürücü basınçlarının kayıtlarını gösteren ventilatör ekranını açın. Birincil değişken olan ΔP'ler, end-ekspiratorik ve end-inspiratorik özofagus basıncı arasındaki fark olarak tanımlanır.
    NOT: Eğer ΔPes/ΔPaw aralıkta değilse, kateter hacmi ve derinliği doğruolmayabilir 22. Balon dolgu hacmini yeniden değerlendirin ve 0,2–0,5 mL aralıklarla ayarlama veya kateter derinliğini gerektiğinde ±1–2 cm değiştirin. Her ayarlamadan sonra oran hedef aralık içinde stabil olana kadar tıkanma testi tekrarlanın.

figure-protocol-1
Şekil 1: Özofagus basıncı (Pes) dalga formu yorumu ve ölçümler sırasında doğrulama. Şekil, Pes kateter yerleştirme ve kalibrasyonu sırasında elde edilen karakteristik hava yolu basıncı (Paw, kırmızı) ve özofagus basıncı (Pes, sarı) dalga formlarını göstermektedir (A): Nefes alma sırasında ve aktif çaba ile yapılan nefesler sırasında Pes ve Paw'ın karşılaştırılması. Nefes sırasında aşağıya doğru Pes sapması, hasta kaynaklı spirasyon çabasını gösterir. (B): ΔP'lerin Pes takibi ve ölçümüne üst üste binmiş kardiyak salınımların (CO) tanımlanması. CO'yu gerçek solunum dalgalanmalarından ayırt etmek ve ayırt etmek, doğru sinyal yorumu için gereklidir. (C) Baydur manevrası, kateter pozisyonunu doğru doğrulamak ve balon doldurulmasını doğrulamak için kullanılır. Ekspirasyon tutma sırasında, Paw (ΔPaw) ve Pes (ΔPes) basınçlarında eşzamanlı basınç değişiklikleri karşılaştırılır. 0.7 ile 1.3 (veya 0.8–1.2, bkz. el yazması) arasında olan ΔPes/ΔPaw oranı, çocuklarda yeterli kalibrasyon ve doğru balon yerleşimini doğrular. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

2. Solunum Enerjisinin Klinik Değerlendirmesi

  1. Hastayı hazırlayın - Toraks ve karın iyi görünürlüğünü sağlayın. Hava yolu tıkanıklığı, ateş veya huzursuzluk gibi geri döndürülebilir faktörleri düzeltin.
  2. Nefes alışkanlığını gözlemleyin - Ritim, derinlik, paradoksal hareketler ve birkaç ardışık nefes sırasında ventilatör ile senkronizasyonu değerlendirin.
  3. Yardımcı kas kullanımını kontrol edin – Nefes alma sırasında, interkostal, subkostal veya suprasternal reksiyonlar (cildin içe doğru hareketleri), stridor (duyulabilir yüksek perdeli sesler), burun kasıklığı (burun deliklerinin dışa doğru hareketi) ve boyun kası aktivasyonu gözlemleyin.
  4. Dereceleme çalışması – Geri çekilmeleri öznel olarak hafif, orta veya şiddetli, stridorları ise hafif (huzursuzlukda) veya şiddetli (dinlenme halinde) olarak sınıflandırın.
  5. Yeniden değerlendirin ve belgeleyin – Bu değerlendirmeyi düzenli olarak tekrarlayın
    NOT: Isteğe bağlı olarak, geri çekilmeler, stridor ve pulsusparadoxus 23'ü içeren doğrulanmış Nefes Çabası Puanını kullanın.

3. Diyaframın Elektriksel Aktivitesi (EAdi)

  1. Hazırlıklar – Her kateter boyutuna verilen özel denklemler ve ağız veya burun yerleşimi için referans tablosunu uygulayarak, modifiye edilmiş NEX (burun-kulak-ksifoid) formülünü kullanarak başlangıç kateter yerleştirme derinliğini tahmin edin.
    NOT: EAdi kateteri ve EAdi izleme özelliğine sahip uyumlu bir ventilatöre ihtiyacınız olacak.
  2. Kateteri yerleştirin ve konumlandırın – Nazogastrik veya oroqastrik EAdi kateterini yemek borusuna yerleştirin. Ventilatördeki EAdi genliğini gözlemleyin. Kateteri maksimum EAdi genliği elde edilene kadar ileri veya geri çekin.
  3. Doğru konumlandırmayı doğrulayın – Ventilatörün kateter konumlandırma aracını açın. Kateteri, diyafram elektromiografisi (EMG) sinyallerinin en yüksek genlikleri (izlerde mor renk) iki orta izde gösterilene kadar yukarı veya aşağı hareket ettirin.
  4. Sinyali kaydedin – Birkaç dakika istikrarlı spontan nefes alma süresine izin verin. Mekanik ventilasyon sırasında EAdi dalga formunu sürekli kaydedin.
  5. Parametreleri analiz edin – EAdi genliğini değerlendirin. Trend ekranını açın ve genellikle 30 dakika ile 4 saat arasında seçilen bir dönem boyunca ortalamaları gösterin. Seçilen zaman dilimindeki zirve EAdi genlikleri üzerinden sanal bir çizgi çizin ve bunu o dönemin ortalama zirve EAdi değeri olarak kullanın.
    NOT: Ventilatör ortalamaları hesaplamaz, bu nedenle resmi ortalama zirve EAdi değerleri mevcut değildir. Araştırma amaçlı analiz çevrimdışı yapılabilir.
  6. Nörokasküler Verimliliği (NME) Tahmini Yapın – Sancak dışı eklüzyon manevrası yapın. NME'yi, aynı çaba sırasında hava yolu basınç düşüşünü (ΔPaw) elektriksel aktivite değişimine (ΔEAdi) bölerek hesaplayın (NME = ΔPaw/ΔEAdi). Bir ekran kaydı yapın ve ΔEAdi'yi zirve ile taban arasındaki fark olarak ölçün. ΔPaw'ı, pik hava yolu basıncı ile pozitif spirasyon basıncı (PEEP) arasındaki fark olarak ölçün. Bu oran klinisyen tarafından hesaplanmalıdır ve otomatik olarak hesaplanmaz.
  7. EAdi yükselişinin başlangıcıyla zirve genlik (dt) arasındaki süreyi milisaniye cinsinden ölçer ve bu iki zaman noktası arasındaki EAdi'nin mikrovolt farkını hesaplar. EAdi'nin yükselme hızını EAdi/dt olarak hesaplayın. Bu değer, ilham kaynağının başlangıcında sinirsel aktivasyonun ne kadar hızlı arttığını gösterir.

4. P0.1

  1. Kendiliğinden nefes almayı doğrulayın – Hastanın nefes tetiklediğini (ventilatör tarafından akış veya basınç eğrisinde farklı bir renkte gösterilir) veya spirator çalışmalarının basınç veya akış dalgasında devre basınçlandırmasından önce negatif sapma ile görüldüğünü doğrulayın.
  2. Emin değilseniz, ventilatördeki ekspirator tutma düğmesine basarak ekspirator tıkanma manevrası yapın ve hava yolu basınç dalga formunda herhangi bir negatif sapma olup olmadığını kontrol edin. Gerçek negatif sapmalar U şeklindedir.
  3. Ekspirator tıkanma işlemi yapın – Nefes alma tuşunu en az 250 ms basarak hava akışını engellemek için ventilatördeki dış tutma düğmesine basarak ekspirasyon tutma tuşunu aktive edin. Oklüzyon sırasında spontane bir spirasyon girişiminin yakalandığından emin olun.
  4. Ölçüm P0.1 – İlk hava yolu basınç sapmasını tespit edin. PEEP ile spiratorik başlangıçtan 100 ms sonra ölçülen negatif basınç arasındaki farkı belirleyin. Üç nefes boyunca tekrarlayın ve sonuçları ortalayın.
    NOT: Çoğu ventilatör bu değişkeni otomatik olarak veya sorulduğunda gösterir. Değerlerin yorumlanması üzerine yapılan tartışmaya atıfta bulunuyoruz.

5. Tıkanma Basıncı (Pocc)

  1. Kendiliğinden nefes almayı doğrulayın – Hastanın nefes aldığını ve basınç veya akış dalga formunda solunum çalışmalarının görüldüğünü doğrulayın. Eğer belirsizse, bir ekspirator tıkanma manevrası yapın ve basınç dalga formunda herhangi bir negatif sapma olup olmadığını kontrol edin
  2. Ventilatör dalga formlarının kaydına başlayın
  3. Ekspirasyon tıkanıklığı yapın – Hava akışını engellemek için ventilatördeki ekspirasyon tutma düğmesine basarak ekspirasyon tutma tuşunu başlatın. Tıkanma sırasında spontan bir spirasyon çabasının yakalandığını hava yolu basınç eğrisinde negatif bir sapma arayarak görsel olarak doğrulayın. Amaç, hastanın temel çabasını temsil eden bir solunum çabasını yakalamaktır ve hastayı sözlü veya dokunsal olarak eğitmen olmaktan kaçının.
  4. Kaydı analiz edin – Tıkanma manevrası (Pmin) başlatıldıktan sonra ilk solunum çabasında ulaşılan en düşük hava yolu basıncını belirleyin. Pocc = PEEP – Pmin'i hesaplayın.
  5. Ölçümü tekrarlayın – Tekrarlanabilirliği sağlamak için üç kez tekrarlayın ve fizyolojik varyasyonu hesaba katacak şekilde sonuçları ortalamayın.
  6. ΔP'leri tahmin et – Doğrulanmış dönüşüm ΔPes = (2/3) x Pocc24 kullanın
    NOT: Oklüzyon manevralarını sadece hemodinamik olarak stabil hastalarda yapın. Şiddetli hipoksemi, hava hapsalanması, yüksek intrakranial basınç veya hasta-ventilatör asenkronizasyonu belirgin olduğunda kaçının. Tıkanıklığı kısa tutun ve desatürasyon, bradikardi veya sıkıntı yaşanırsa hemen iptal edin. Sürekli kardiyorespiratuar izleme zorunludur.

6. Basınç Kası İndeksi (PMI)

  1. Kendiliğinden nefes almayı doğrulayın – Hastanın nefes aldığını ve basınç veya akış dalga formunda solunum çalışmalarının görüldüğünü doğrulayın. Eğer emin değilseniz, bir ekspirator oklüzyon manevrası yapın ve basınç dalga formunda herhangi bir negatif sapma olup olmadığını kontrol edin.
  2. Ventilatör dalga formlarının kaydına başlayın
  3. Spiratorik tutma işlemi yapın – Hasta tetiklediği nefes sırasında kısa bir spiratorik hava yolu tıkanması (≤ 2–3 saniye) başlatın. PIP'in üzerinde hava yolu basıncında bir artış ve ardından sabit bir plato (Pplat) gözlemleyin. Ekspirator veya karın kaslarının aktivasyonunu önlemek için tutuşunu 3 saniyeden fazla sürdürmekten kaçının.
  4. Manevra geçerliliğini değerlendirin – Geçerli bir PMI izleme, PIP'ten Pplat'a hızlı bir geçiş ve ardından en az 1–2 saniye süren sabit bir plato fazını gösterir. Eğer plato PIP'in altında kalırsa, bu manevra spiratör kuvvetin düşük ya da sürekli olarak bulunmadığını gösterir ve PMI = 0 olur. Eğer manevra görünür bir plato elde etmezse, geçersiz sayılır. Tutma manevrası boyunca kalp salınımları sıklıkla gözlemlenir.
  5. PMI hesaplayın ve tekrarlayın – PMI şu formülü kullanarak hesaplayın: PMI = Pplat – PIP. Manevrayı en az üç kez tekrarlayın ve teknik olarak kabul edilebilir denemelerin ortalamasını bildirin (Şekil 2).

figure-protocol-2
Şekil 2: Basınç Kas İndeksi (PMI) ölçümü. Şekil, yardımlı veya spontan ventilasyon sırasında inspiratör kas gücüsünü niceleyen PMI ölçümünü göstermektedir. Spiratör tutma başlatıldığında, hava yolu basıncı (Paw) dalga formu zirve spirator basıncın (PIP) üzerine yükselir ve sonunda yeni bir platoya (Pplat) ulaşır. Kendiliğinden solunum kuvveti olduğunda, bu artış solunum kaslarının gevşemesiyle oluşur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

7. Maksimum Spirasyon Basıncı (MIP)

  1. Kendiliğinden nefes almayı doğrulayın – Hastanın nefes aldığını ve basınç veya akış dalga formunda solunum çalışmalarının görüldüğünü doğrulayın. Eğer emin değilseniz, bir ekspirator oklüzyon manevrası yapın ve basınç dalga formunda herhangi bir negatif sapma olup olmadığını kontrol edin.
  2. Ventilatör dalga formlarının kaydına başlayın
  3. Hastayı ve ventilatörü veya monitörü hazırlayın – Hayati belirtileri takip ederek hastanın hemodinamik olarak stabil ve yeterli oksijenli olduğundan emin olun. Bağımsız bir monitör kullanılıyorsa, basınç dönüştürücüsünün ortam basıncında sıfırlandığından emin olun. Hava yolu basıncını kaydetmeye başlayın.
  4. İşbirlikçi hastalar – Ventilatördeki ekspirator tutma düğmesine basarak hava yolu tıkanma manevrasını başlatın. Bu manevra sırasında hastaya maksimum ve güçlü bir spirasyon yapmasını öğretin. Çaba noktalanana kadar tıkanıklığı koruyun. Maksimum bir çaba göstermek için sözlü teşvik sunun.
  5. İşbirliği yapmayan veya sedasyon yapan hastalar – Uzun süreli ekspirasyon tutma başlatın (en fazla 8 spontan deneme veya en fazla 12 saniye25). Kendiliğinden spirasyon çabalarına karşılık gelen hava yolu basınç dalga formunda negatif sapmaları gözlemleyin (yukarıya bakınız).
  6. Ölçün ve tekrarlayın – Manevra sırasında elde edilen en büyük negatif basıncı kaydedin. Pocc'un aksine, bu değer tıkanma başlatıldıktan sonraki ilk inspiratör çabayla mutlaka örtüşmemektedir; çünkü aynı tutuş içindeki sonraki çalışmalar daha büyük genliklere ulaşabilir. En az üç kez tekrarlayın, manevralar arasında kısa bir iyileşme imkanı verin ve en yüksek tekrarlanabilir değeri hastanın MIP'si olarak bildirin (Şekil 3).
    NOT: MIP, PiMax veya Negatif Spirasyon Kuvveti (NIF) olarak da adlandırılır

figure-protocol-3
Şekil 3: Son ekspirasyon tutma sırasında P0.1, Pocc ve MIP'in ölçümü. Hava yolu basıncı (Paw) dalga formu, son ekspirasyon tutma sırasında gösterilir. (Sol) P0.1 ve Pocc, ambarın ilk spiratör çalışmasında ölçülür. P0.1, spirasyon çabasının başlamasından sonra 100 ms basınç düşüşünü temsil eder ve Pocc, aynı çaba sırasında ulaşılan maksimum negatif basınçtır. (Sağ) MIP (maksimum spirator basıncı), ekspirasyon tutma sırasında kaydedilen tüm spirasyon çabaları arasında en büyük negatif basınç sapması olarak tanımlanır. İkinci tıkanmış nefesten sonra oluşan hafif bir ekspirasyon basıncının artışına dikkat edin; çünkü bu, ekspirator kasların aktivasyonu sonucu olabilir. Ekspirator kas aktivitesi klinik olarak şüpheleniyorsa veya doğrulanıyorsa, her MIP hesaplamasında PEEP değeri basınç değişiminin hesaplandığı temel ekspirator basıncı olarak tutulmalıdır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

8. DiyaframUltrasonu 26

NOT: Özel ekipman gereklidir: M-mod yeteneğine sahip bir ultrason sistemi, diyafram kalınlığı ölçümleri için yüksek çözünürlüklü lineer prob (6–13 MHz) ve seyir değerlendirmesi için düşük frekanslı eğri veya faz dizisi probu (2–5 MHz).

  1. Diyaframı belirleyin - Hastayı sırtüstü veya yarı yatan pozisyona getirin. Jel uygulayın ve doğrusal probu doğru appozisyon bölgesine (9.–10. interkostal alan, midaksiler çizgi) yerleştirin; yönelim işaretçisi kafatası olarak işaret eder. Probu kaburgalara paralel döndürün (yönlendirme işaretçisi hastanın arkasına doğru) ve karaciğer görselleştirilene kadar kaudal kaydırın. Plevral ve periton hatları arasındaki diyaframı bulmak için bir interkostal boşluğu kafatası olarak hareket ettirin.
  2. Görüntüyü optimize edin – Plevra ve peritoneumun görselleştirilmesini en üst düzeye çıkarmak için derinlik, odak ve kazanç ayarlar. Açı hatasını en aza indirmek için probu göğüs duvarına dik konumlandırın. Seri ölçümler sırasında tutarlılığı korumak için prob pozisyonunu ciltte işaretleyin.
  3. Diyafram kalınlığını ölçün (DT) – 2D görüntüyü son teslim tarihinde dondurun. Plevral ve periton hatlarına dik olarak son ekspirasyon diyafram kalınlığını (DTee) ölçün, çizgiler hariç olarak, ölçülen mesafenin Şekil 4'te gösterilenle benzer olmasını sağlar. Değeri milimetre cinsinden kaydedin.
  4. Diyafram kalınlaşma fraksiyonunu (DTF) ölçmek – Yalnızca kendiliğinden nefes alan hastalarda uygulanabilir. M-modunu yavaş bir süpürme hızında etkinleştirin ve M-mod hattını diyaframın üzerinde hizalasın. Birkaç nefesi kaydedin, görüntüyü dondurun ve ölçülen mesafelerin Şekil 5'te gösterilenle benzer şekilde son ekspiratorik (DTee) ve son spiratori (DTei) kalınlıklarını ölçün. DTF (%) = [(DTei – DTee) / DTee] x 100 hesaplayın.
  5. Diyafram gezintisini ölçmek (DE) – Eğri çizgili veya faz dizisi probuna geçin. Probu subklavikuler çizgiye yerleştirin, yönelim işaretçisi kranial olarak yönlendirilecek şekilde yerleştirilir ve diyaframı B-moduyla görselleştirirsiniz. M-modunu etkinleştirin ve M-mod hattını diyafram hareketinin yoluna yerleştirin. Taban noktasından son nefes alma noktasındaki zirveye dikey kayımı milimetre cinsinden ölçün.
    NOT: Ekskürsiyon sadece hasta (geçici olarak) desteklenmediğinde ve kendiliğinden nefes alıyorsa değerlidir; çünkü akciğerlerin pasif insüflasyonu muhtemelen diyaframın kuyruksal hareketine de yol açabilir.

figure-protocol-4
Şekil 4: Son spirasyonda diyafram kalınlığının (DT) ultrason ölçümü. (A) Sağ hemidiaframın son sinfasyondaki B-modlu ultrason görüntüsü. Diyafram, plevral ve peritoneal zarlar (sırasıyla üst ve alt beyaz oklar) arasında katmanlı bir yapı olarak görselleştirilir. İki ekojenik çizgi arasındaki mesafe, diyafram kalınlığını (DT) temsil eder. (B) Aynı bölgenin büyütülmüş görünümü, yani sağ hemidiafragmanın son hattında, ölçüm kaliperlerinin doğru konumunu vurgulayan (kırmızı). Kaliperler, doğru ölçümlerin sağlanması için plevral ve peritoneal katmanların parlak ekojenik sınırları içinde yerleştirilmelidir. DT = diyafram kalınlığı;  Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-protocol-5
Şekil 5: Diyafram kalınlaşma fraksiyonunun (DTF) M-modlu ultrason değerlendirmesi. (A) Sağ hemidiafragmayı gösteren B-mod görüntüsü. Dikey çizgi (beyaz okla gösterilir), diyafram üzerinde dik konumlanmış M-modlu imleci temsil eder. Altındaki bölüm, diyaframın solunum döngüsü boyunca hareketi ve kalınlık değişiminin gerçek zamanlı olarak görselleştirildiği ilgili M-mod izini gösterir. (B) M-mod izinin büyütülmüş görünümü, son spirasyonda diyafram kalınlığını vurgulayan (mavi kaliperler) ve son havada (kırmızı kaliperler). DTF = diyafram kalınlaşma fraksiyonu. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Pes

Çocuklarda, yardımlı ventilasyon sırasında tipik ΔP değerleri 4–18 cmH₂O arasında değişir. ΔPlar 4–5 cmH₂O < düşük spirasyon çabası veya potansiyel aşırı yardım anlamına gelirken, 14–18 cmH₂O > ΔP'ler aşırı çaba veya hasta–ventilatörasenkronizmesini gösterir 27,28.

Doğru yerleşim, özofageal basınç (Pes) izinde kardiyak salınımların varlığı ve stabil, nef...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Son kanıtlar, mekanik olarak havalandırılan çocuklarda diyafram disfonksiyonunu azaltmak için spirasyon çalışmasının titrasyonu yoluyla mümkün olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, klinisyenin çabayı ölçebilmek ve bilinçli kararlar vermek için kullanımı kolay ve doğru araçlara ihtiyacı vardır. Ventilasyon altındaki çocuklarda spirasyon göstergesini görsel olarak değerlendirmek için yapılandırılmış bir klinik yatak başı yaklaşımı mümkün olsa da, nicel parametreler sunmaz ve yalnızca...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Tüm yazarlar çıkar çatışması bildirmemiştir

Teşekkürler

Fonman: Dr. Tom Schepens Flanders Araştırma Vakfı tarafından desteklenmektedir

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
NAVA kateterGetingeDiyaframın Elektriksel Aktivitesi
NaCl %0,9 Herhangi BiriDiyaframın Elektriksel AktivitesiNAVA kateter, takılmadan önce normal salin içine batırılır
EAdi veri kayıt yazılımıGetingeDiyaframın Elektriksel AktivitesiServoTracker yazılımı Getinge tarafından sağlanabilir
NAVA özellikli ventilatörGetingeDiyaframın Elektriksel Aktivitesi
14fr NutriVent kateterSIDAMÖzofagus manometrisiYalnızca büyük çocuklar için
6fr, 7fr, 8fr özofagus kateteriAveaÖzofagus manometrisi
5fr özofagus kateteriCooperÖzofagus manometrisi
Basınç transdüseri Herhangi BiriÖzofagus manometrisiNormal monitör veya bağımsız cihaza entegre edilebilir (Örn. FluxMed, MBMed, Arjantin) 
3 yollu luer kilit konnektörüHerhangi BiriÖzofagus manometrisi
Steril jelHerhangi BiriÖzofagus manometrisiTakılmadan önce özofagus balonunun yağlanması
Balon şişirme için şırıngalarHerhangi BiriÖzofagus manometrisiEskiden cam şırıngalar kullanılırdı. Günümüzde, konvansiyonel plastik tek kullanımlık şırıngalar kullanılmaktadır. Pediatrik balonlar için küçük hacimli (2-3 ml) tercih edilir. Yetişkinler için 10 ml şırınga kullanılır.
Veri analiz yazılımıHerhangi BiriÖzofagus manometrisiÖrn. FluxView (MBMed, Arjantin)
Sert luer-kilit uzantı setiHerhangi BiriÖzofagus manometrisi
Ultrason makinesiHerhangi BiriDiyafram ultrasonuM-mod özellikleri gereklidir
Yüksek çözünürlüklü doğrusal prob (6–13 MHz) Herhangi BiriDiyafram ultrasonu
Düşük frekanslı eğrisel veya faz dizilimli prob (2–5 MHz)Herhangi BiriDiyafram ultrasonu

Kaynaklar

  1. Brochard, L., Slutsky, A., Pesenti, A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 195, 438-442 (2017).
  2. Goligher, E. C., et al. Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation: impact of inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med. 192, 1080-1088 (2015).
  3. Goligher, E. C., et al. Lung- and diaphragm-protective ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 202, 950-961 (2020).
  4. Knisely, A. S., Leal, S. M., Singer, D. B. Abnormalities of diaphragmatic muscle in neonates with ventilated lungs. J Pediatr. 113, 1074-1077 (1988).
  5. Heunks, L., Doorduin, J., van der Hoeven, J. G. Monitoring and preventing diaphragm injury. Curr Opin Crit Care. 21, 34-41 (2015).
  6. Hooijman, P. E., et al. Diaphragm muscle fiber weakness and ubiquitin-proteasome activation in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 191, 1126-1138 (2015).
  7. Goligher, E. C. Myotrauma in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med. 45, 881-884 (2019).
  8. Valverde Montoro, D., et al. Ultrasound assessment of ventilator-induced diaphragmatic dysfunction in mechanically ventilated pediatric patients. Paediatr Respir Rev. 40, 58-64 (2021).
  9. Yao, Y., et al. Association of diaphragmatic dysfunction with duration of mechanical ventilation in pediatric intensive care: a prospective cohort study. BMC Pediatr. 24, 607 (2024).
  10. Yoshida, T., Grieco, D. L., Brochard, L., Fujino, Y. Patient self-inflicted lung injury and positive end-expiratory pressure for safe spontaneous breathing. Curr Opin Crit Care. 26 (1), 59-65 (2020).
  11. Khemani, R. G., et al. Risk Factors for Pediatric Extubation Failure: The Importance of Respiratory Muscle Strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  12. Abu-Sultaneh, S., et al. Executive SHORT ABSTRACT: International Clinical Practice Guidelines for Pediatric Ventilator Liberation, A Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network Document. Am J Respir Crit Care Med. 207 (1), 17-28 (2023).
  13. Khemani, R. G., et al. Randomized Trial of Lung and Diaphragm Protective Ventilation in Children. NEJM Evid. 4 (6), EVIDoa2400360 (2025).
  14. Telias, I., et al. Airway occlusion pressure as an estimate of respiratory drive and inspiratory effort during assisted ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 201, 1086-1098 (2020).
  15. Rudolph, M. W., et al. Airway occlusion pressure and P0.1 to estimate inspiratory effort and respiratory drive in ventilated children. Pediatr Crit Care Med. 26, e498-e506 (2025).
  16. Natalini, G., et al. Non-invasive assessment of respiratory muscle activity during pressure support ventilation. J Clin Monit Comput. 35, 913-921 (2021).
  17. De Meyer, G. R., et al. Relationship between esophageal pressure and diaphragm thickening fraction in sedated children. Pediatr Crit Care Med. 24, 652-661 (2023).
  18. Khemani, R. G., et al. Risk factors for pediatric extubation failure: The importance of respiratory muscle strength. Crit Care Med. 45 (8), e798-e805 (2017).
  19. Hotz, J. C., Sodetani, C. T., Van Steenbergen, J. V., Khemani, R. G., Deakers, T. W., et al. Measurements obtained from esophageal balloon catheters are affected by the esophageal balloon filling volume in children with ARDS. Respir Care. 63 (2), 177-186 (2018).
  20. Mojoli, F., Iotti, G. A., Torriglia, F., et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable. Crit Care. 20 (1), (2016).
  21. Rudolph, M. W., Koopman, A. A., Blokpoel, R. G. T., Kneyber, M. C. J. Evaluation of Optimal Esophageal Catheter Balloon Inflation Volume in Mechanically Ventilated Children. Respir Care. 69 (3), 325-332 (2024).
  22. Sun, X. M., et al. Use of esophageal balloon pressure-volume curve analysis to determine esophageal wall elastance and calibrate raw esophageal pressure: a bench experiment and clinical study. BMC Anesthesiol. 18 (1), 21 (2018).
  23. Shein, S. L., Hotz, J., Khemani, R. G. Derivation and Validation of an Objective Effort of Breathing Score in Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine. 20 (1), E15-E22 (2019).
  24. Ito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  25. Harikumar, G., Moxham, J., Greenough, A., Rafferty, G. F. Measurement of maximal inspiratory pressure in ventilated children. Pediatr Pulmonol. 43 (11), 1085-1091 (2008).
  26. Bellissimo, C. A., Morris, I. S., Wong, J., Goligher, E. C. Measuring Diaphragm Thickness and Function Using Point-of-Care Ultrasound. J Vis Exp. (201), e65431 (2023).
  27. Vaporidi, K., et al. Esophageal and transdiaphragmatic pressure swings as indices of inspiratory effort. Respir Physiol Neurobiol. 284, 103561 (2021).
  28. Carteaux, G., et al. Bedside adjustment of proportional assist ventilation to target a predefined range of respiratory effort. Crit Care Med. 41 (9), 2125-2132 (2013).
  29. Khemani, R. G., et al. Pediatric extubation readiness tests should not use pressure support. Intensive Care Med. 42 (8), 1214-1222 (2016).
  30. Willis, B. C., et al. Pressure-rate products and phase angles in children on minimal support ventilation and after extubation. Intensive Care Med. 31, 1700-1705 (2005).
  31. Eachempati, S. R. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and therapy in critically ill and injured patients. Arch Surg. 134, 1189 (1999).
  32. Tonelli, R., et al. Assessing inspiratory drive and effort in critically ill patients at the bedside. Crit Care. 29, 339 (2025).
  33. Emeriaud, G., et al. Evolution of inspiratory diaphragm activity in children over the course of the PICU stay. Intensive Care Med. 40, 1718-1726 (2014).
  34. Kallio, M., et al. Electrical activity of the diaphragm during neurally adjusted ventilatory assist in pediatric patients. Pediatr Pulmonol. 50, 925-931 (2015).
  35. Plante, V., et al. Elevated diaphragmatic tonic activity in PICU patients. Pediatr Crit Care Med. 24, 447-457 (2023).
  36. Kyogoku, M., et al. Direction and magnitude of change in plateau pressure during inspiratory holds. Crit Care Med. 49, 517-526 (2021).
  37. Pavez, N., Damiani, L. F. Inspiratory and expiratory pause during pressure support ventilation. Med Intensiva. 46, 213-216 (2022).
  38. Duyndam, A., et al. Reference values of diaphragmatic dimensions in healthy children aged 0-8 years. Eur J Pediatr. 182, 2577-2589 (2023).
  39. Johnson, R. W., et al. Muscle atrophy in mechanically ventilated critically ill children. PLoS One. 13, e0207720 (2018).
  40. Gao, Y., et al. Accuracy of lung and diaphragm ultrasound in predicting infant weaning outcomes. Front Pediatr. 11, 1211306 (2023).
  41. Shimatani, T., et al. Fundamental concepts and latest evidence for esophageal pressure monitoring. J Intensive Care. 11, 22 (2023).
  42. Sinderby, C., et al. Neural control of mechanical ventilation in respiratory failure. Nat Med. 5, 1433-1436 (1999).
  43. Barwing, J., et al. Evaluation of catheter positioning for neurally adjusted ventilatory assist. Intensive Care Med. 35, 1809-1814 (2009).
  44. Bellani, G., et al. Estimation of patient inspiratory effort from diaphragm electrical activity. Crit Care Med. 41, 1483-1491 (2013).
  45. Essouri, S., et al. Relationship between diaphragmatic electrical activity and esophageal pressure monitoring in children. Pediatr Crit Care Med. 20, e319-e325 (2019).
  46. Crulli, B., et al. Evolution of inspiratory muscle function in children during mechanical ventilation. Crit Care. 25, 1-10 (2021).
  47. Koopman, A. A., et al. Surface electromyography to quantify neuro-respiratory drive in mechanically ventilated children. Respir Res. 24, 77 (2023).
  48. Manczur, T. I., et al. Assessment of respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 1, 124-126 (2000).
  49. Eito, Y., et al. Estimation of inspiratory effort using airway occlusion maneuvers in ventilated children: a secondary analysis of an ongoing randomized trial testing a lung and diaphragm protective ventilation strategy. Crit Care. 27 (1), 466 (2023).
  50. Foti, G., et al. End-inspiratory airway occlusion method to assess inspiratory muscle pressure. Am J Respir Crit Care Med. 156, 1210-1216 (1997).
  51. DiNino, E., et al. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation. Thorax. 69, 431-435 (2014).
  52. Sanchez De Toledo, J., et al. Diagnosis of abnormal diaphragm motion after cardiothoracic surgery. Congenit Heart Dis. 5, 565-572 (2010).
  53. Kopp, W., et al. Impact of preintubation noninvasive ventilation in pediatric ARDS. Crit Care Med. 49, 816-827 (2021).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Mekanik VentilasyonPediyatrik YBzofageal ManometriDiyafram UltrasonuMaksimal nspiratuvar Bas nDiyafram Elektriksel AktivitesiHavayolu Okl zyon ManevralarSolunum Kas abasAkci er Koruyucu Stratejiler
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.