187 prematüre ve term neonat üzerinde yapılan bu çalışma, nazal pronglar ve maskeler arasında sistematik rotasyonun, solunum etkinliğini bozmadan orta ila şiddetli nazal yaralanmaları %60 oranında azalttığını göstermektedir. Bu strateji, sürekli arayüz kullanımına kıyasla oksijenasyonu iyileştirmekte ve sürekli pozitif havayolu basıncı uygulama süresini kısaltmaktadır.
Araştırma makalesi
Preterm ve Term Yenidoğanlarda Üç Non-invaziv Ventilasyon Arayüzünün Karşılaştırılması: Retrospektif Kohort Çalışması
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Non-invaziv ventilasyon (NIV), neonatal solunum sıkıntısı için temel destek yöntemidir; ancak nazal yaralanmalar sık görülen bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Solunum etkinliğini korurken nazal yaralanmaları en aza indirmek için en uygun arayüz stratejisinin ne olduğu belirsizliğini korumaktadır. 187 neonatın dahil edildiği bu retrospektif kohort çalışmasında üç arayüz stratejisi karşılaştırılmıştır: nazal pronglar (n = 63), nazal maske (n = 61) ve dönüşümlü prong/maske protokolü (n = 63). Birincil sonlanım noktaları NIV başarısızlığı ve nazal yaralanma şiddetini içermekteydi. NIV başarısızlık oranları gruplar arasında benzerdi (p = 0.72); ancak dönüşümlü grup, sürekli prong ( %23,8, p = 0,03) ve sürekli maske (%18,0, p = 0,19) kullanımına kıyasla orta ila şiddetli nazal yaralanmalarda anlamlı bir azalma (%9,5) göstermiştir. Ayrıca, dönüşümlü strateji anlamlı derecede iyileşmiş oksijenasyon ve daha kısa medyan sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) süreleri ile ilişkilendirilmiştir (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). Her 2–4 saatte bir uygulanan sistematik arayüz rotasyonu, etkinliği tehlikeye atmadan iyatrojenik yaralanmaları en aza indirir ve standart neonatal bakıma entegre edilmelidir.
Giriş
Nazal yaralanma, insidans oranlarının %90 kadar yüksek olduğu bildirilen1, yenidoğan non-invaziv ventilasyonun (NIV) önemli bir iyatrojenik komplikasyonu olmaya devam etmektedir. Non-invaziv ventilasyon, son yirmi yılda yenidoğan solunum bakımında devrim yaratmış ve prematüre ile term bebeklerde solunum desteği için tercih edilen başlangıç yaklaşımı haline gelmiştir2,3. İnvaziv mekanik ventilasyondan NIV stratejilerine geçiş; bronkopulmoner displazi oranlarının azaldığını, hastanede yatış sürelerinin kısaldığını ve nörogelişimsel sonuçların iyileştiğini gösteren ikna edici kanıtlarla desteklenmiştir4. Amerikan Pediatri Akademisi ve Avrupa Konsensüs Kılavuzları'nın güncel kılavuzları, solunum sıkıntısı sendromu için birinci basamak tedavi olarak sürekli pozitif havayolu basıncını (CPAP) önermekte olup; NIV başarısızlık oranları, gestasyonel yaşa ve altta yatan patolojiye bağlı olarak %25–40 arasında değişmektedir5,6.
Bu ilerlemelere rağmen, NIV uygulaması için optimal arayüz hâlâ tartışmalı bir konudur. Münferit çalışmalar seçilmiş popülasyonlarda belirli yaklaşımların potansiyel faydalarını öne sürse de, yakın tarihli sistematik incelemeler herhangi bir tek arayüz tipinin açık üstünlüğünü kanıtlayamamıştır7,8. Çalışma tasarımlarındaki, hasta popülasyonlarındaki ve sonuç ölçütlerindeki heterojenlik, arayüz seçimine ilişkin kesin sonuçlar çıkarma yeteneğini sınırlamıştır.
Nazal kanüller, güvenilir basınç iletimi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır; ancak sert yapıları, nazal septum ve kolumellada sıklıkla yoğunlaşmış basınç noktaları oluşturur9,10,11. Buna karşın, nazal maskeler basıncı daha geniş bir alana yayar ancak artan gaz kaçağı ve basınç değişkenliği gibi zorluklara yol açabilir12,13,14,15.
Arayüz rotasyonu kavramı, her iki sistemin avantajlarını birleştirmeyi amaçlamaktadır. İlk araştırmalar, sistematik rotasyon protokollerinin yaralanma oranlarını azaltabileceğini göstermektedir16,17. Bu çalışma, geniş bir prematüre ve term neonat kohortu arasında doğrudan karşılaştırmaların eksikliğini gidermeyi hedeflemekte ve özellikle cilt kırılganlığı ile uzun süreli NIV ihtiyacı nedeniyle en yüksek risk altında olan aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklere odaklanmaktadır18,19,20. Bu stratejileri değerlendirerek, bu araştırma, solunum etkinliği ile iyatrojenik yaralanmaların önlenmesi arasındaki dengeyi kurmak için klinik karar verme sürecine rehberlik eden proaktif bir arayüz yönetimi çerçevesi sunmaktadır. Temel fizyolojik mekanizmaların lokal inflamatuar kaskadların azalmasını ve doku perfüzyonunun optimizasyonunu içerdiği hipotez edilmektedir; ancak bu mekanizmaların daha fazla doğrulanması gerekmektedir21.
Bu çalışma; üç farklı arayüz stratejisi arasında nazal yaralanmaların görülme sıklığını ve şiddetini karşılaştırmayı, solunum parametreleri ile inflamatuar belirteçler üzerindeki etkisini değerlendirmeyi, arayüz rotasyonunun farklı mekanik stimülasyonlar aracılığıyla gaz değişimini iyileştirip iyileştirmediğini test etmeyi ve farklı arayüz yaklaşımlarında NIV başarısının öngördürücülerini belirlemeyi amaçlamıştır.
Protokol
Bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yürütülmüştür. Veri toplama işleminden önce, Xiamen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından etik onay verilmiştir (Onay No. [2025] KYLSZ (049)). Hasta gizliliğini korumak amacıyla kimliksizleştirilmiş veri çıkarma formları kullanılmıştır. Bu çalışmanın retrospektif doğası gereği, etik kurul yazılı bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat etmiştir.
Dahil etme kriterleri. 2020 ile 2024 yılları arasında tesise kabul edilen yenidoğanlar; gestasyonel yaşlarının ≥24 hafta olması, yaşamın ilk 72 saati içinde non-invaziv ventilasyon (NIV) gereksinimi duymaları ve >60 solunum/dakika solunum hızı, inleme veya Silverman–Anderson skorunun ≥3 olması gibi klinik belirtilerle tanımlanan solunum sıkıntısı göstermeleri durumunda çalışmaya dahil edilmeye uygundu. Çalışmaya, NIV uygulamasının tüm klinik kapsamını yansıtmak amacıyla kasıtlı olarak aşırı prematüre bebekler (24 hafta) ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler (<1,000 g) dahil edilmiştir.
Hariç tutma kriterleri. Majör kraniofasiyal anomalileri olan veya acil entübasyon gerektiren bebekler çalışma dışı bırakılmıştır.
1. Denek taraması ve hazırlığı
Elektronik tıbbi veri tabanında, 2020 ve 2024 yılları arasında kabul edilen, gestasyonel yaşı ≥24 hafta olan ve yaşamın ilk 72 saati içinde non-invaziv ventilasyon (NIV) gerektiren yenidoğanlar araştırılmıştır. Solunumsal sıkıntı; solunum hızı >60/dk, inleme veya Silverman–Anderson skoru ≥3 gibi klinik bulgulara dayanarak tanımlanmıştır. Majör kraniofasiyal anomalileri olan veya acil entübasyon gerektiren bebekler çalışma dışı bırakılmıştır. Aşırı prematüre bebeklerin (24 hafta) ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<1.000 g) dahil edilmesi, ünitedeki NIV uygulamasının tüm klinik kapsamını yansıtmak amacıyla bilinçli olarak yapılmıştır.
2. İnvaziv olmayan ventilasyon arayüzü uygulaması
Nazal kolumellar mesafeyi ve nostril çapını değerlendirmek için kalibre edilmiş bir ölçüm kılavuzu kullanılarak uygun arayüz boyutu belirlendi. Cilt temizlenip kurutuldu ve ardından ince bir hidrokolloid bariyer uygulandı. Bariyer, nazal kanüller için 'H-şeklinde' veya nazal maskeler için 'ters kalp şeklinde' kesildi. Ardından arayüz yerleştirildi ve sabitleme sistemiyle sabitlendi; aşırı basıncı önlemek için Velcro kayışlar bir parmak genişliğinde boşluk kalacak şekilde ayarlandı.
Ardışık grup için arayüz rotasyonu her 2–4 saatte bir gerçekleştirilmiştir. Bu aralık içindeki zamanlama, klinik değerlendirmeye göre kişiselleştirilmiş ve gereksiz müdahaleleri ve fizyolojik instabiliteyi en aza indirmek için rutin kümelenmiş bakım ile senkronize edilmiştir. Bu yaklaşım, görsel kontrol noktalarında değerlendirildiği üzere, bebeğin konforunu, müdahale sırasındaki stabilitesini ve nazal cilt bütünlüğünün korunmasını önceliklendirmiştir.
Her arayüz değişimi sırasında, burun deliklerinin 1–2 cm üzerine yerleştirilmiş düşük akışlı bir kanül aracılığıyla oksijen verilerek 5 dakikalık bir basınç tahliye süresi sağlanmıştır.
3. Görsel kontrol noktaları ve izleme
Görsel kontrol noktalarıyla, nazal kanüllerin burnun tabanına temas etmediği ve nazal maskenin gözlere baskı yapmadığı doğrulandı. Hastalar; solunum hızındaki azalma ve oksijen satürasyonunun %91–95 arasında tutulması dahil olmak üzere klinik stabilizasyon açısından izlendi. pH (hidrojen potansiyeli), arteriyel oksijen kısmi basıncı (PaO₂) ve arteriyel karbondioksit kısmi basıncını (PaCO₂) ölçmek için başlangıçta ve uygulama sonrası 2, 6, 12 ve 24. saatlerde kan gazı örnekleri alındı. Birincil sonuçlar arasında NIV yetmezliği (72 saat içinde entübasyon) ve nazal yaralanma şiddeti yer aldı.
4. Prosedür sonrası veri analizi
Prosedürel akışı korumak amacıyla, tüm istatistiksel analizler klinik veri toplama işlemi tamamlandıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Kategorik ve sürekli değişkenler, analiz için istatistiksel yazılıma girilmiştir. Sürekli verilerin normalliği Shapiro–Wilk testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Klinik sonuçlar; uygunluğuna göre ANOVA, Kruskal–Wallis testi veya ki-kare testi kullanılarak üç arayüz grubu arasında karşılaştırılmıştır. İkincil sonuçların (kan gazı parametreleri ve enflamatuar belirteçler) çoklu karşılaştırmaları için anlamlılık eşiğini ayarlamak amacıyla Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır. Doğum ağırlığı ve CPAP süresi için düzeltme yapılarak, nazal yaralanmanın bağımsız öngördürücülerini belirlemek için çok değişkenli lojistik regresyon kullanılmıştır.
Sonuçlar
Bazal özellikler ve demografik veriler
Çalışma kohortu, medyan gestasyonel yaşı 33+2 hafta (çeyrekler arası aralık [IQR]: 29+4 ile 34+5 arası) ve ortalama doğum ağırlığı 881.1 ± 525.7 g (aralık: 580–2050 g) olan 187 yenidoğandan oluşmuştur. Ekstrem prematüre bebeklerin (<28 hafta) ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<1,500 g) dahil edilmesi, NIV'nin yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki geniş klinik uygulamasını yansıtmaktadır.
Doğum ağırlığı <1,000 g olan bebeklerin dağılımı da dahil olmak üzere temel özellikler, üç müdahale grubu arasında dengeliydi (Tablo 1). Gestasyonel yaşların dağılımı; ağırlıklı olarak prematüre ve çok düşük doğum ağırlıklı bir kohortu yansıtacak şekilde 34+4 hafta (n = 8, %4,3), 33+2 hafta (n = 7, %3,7) ve 30+2 hafta (n = 7, %3,7) civarında kümelenme göstermiştir. Prematüre doğumun temel nedenleri geniş bir çeşitlilik göstermiş olup, preeklampsi/eklampsi (n = 13, %7,0), tehdit altındaki prematüre doğum (n = 10, %5,4) ve prematüre membran rüptürü (n = 15, %8,0) en yaygın nedenler olmuştur.
Bazal özellikler üç müdahale grubu arasında dengeliydi (Tablo 1). Nazal kanül grubu, ekstrem düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<1,000 g; %38,1 vs. %32,8 vs. %33,3, p = 0,79) biraz daha yüksek temsiline sahipken, dönüşümlü grup sezaryenle doğan daha fazla bebek içeriyordu (%76,2 vs. %68,9 vs. %66,7, p = 0,52). 1, 5 ve 10. dakikalardaki Apgar skorları karşılaştırılabilir düzeydeydi ve tüm gruplarda 10. dakika medyan skorları 10 idi. Başlangıç solunum tanıları benzer bir dağılım göstermiş olup, solunum sıkıntısı sendromu baskın çıkmıştır (%47,6 kanül, %49,2 maske, %46,0 dönüşümlü).
| Özellik | Nazal Kanüller (n=63) | Nazal Maske (n=61) | Ardışık/Değişimli (n=63) | p-değeri |
| Gestasyonel yaş, hafta | 0.84 | |||
| Medyan (IQR) | 33+1 (29+2, 34+4) | 33+3 (29+5, 34+6) | 33+2 (29+4, 34+5) | |
| <32 hafta, n (%) | 24 (38.1) | 22 (36.1) | 23 (36.5) | |
| Doğum ağırlığı, g | 0.91 | |||
| Ortalama ± SD | 865.3 ± 512.4 | 892.7 ± 539.2 | 885.4 ± 528.1 | |
| <1000g, n (%) | 24 (38.1) | 20 (32.8) | 21 (33.3) | |
| Doğum şekli | 0.52 | |||
| Sezaryen, n (%) | 43 (68.3) | 42 (68.9) | 48 (76.2) | |
| Vajinal, n (%) | 19 (30.2) | 18 (29.5) | 15 (23.8) | |
| Forseps/Vakum, n (%) | 1 (1.6) | 1 (1.6) | 0 (0) | |
| Apgar skorları | ||||
| 1. dk, medyan (IQR) | 8 (7, 9) | 9 (8, 9) | 9 (8, 10) | 0.42 |
| 5. dk, medyan (IQR) | 9 (9, 10) | 10 (9, 10) | 10 (9, 10) | 0.67 |
| 10. dk, medyan (IQR) | 10 (9, 10) | 10 (10, 10) | 10 (10, 10) | 0.88 |
| Birincil tanı | 0.95 | |||
| RDS, n (%) | 30 (47.6) | 30 (49.2) | 29 (46.0) | |
| TTN, n (%) | 18 (28.6) | 16 (26.2) | 19 (30.2) | |
| Pnömoni, n (%) | 8 (12.7) | 9 (14.8) | 8 (12.7) | |
| Diğer, n (%) | 7 (11.1) | 6 (9.8) | 7 (11.1) | |
Tablo 1: Bazal Özellikler ve Demografik Bilgiler. Bu tablo; nazal prong, nazal maske ve dönüşümlü gruplar genelinde gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, doğum şekli, Apgar skorları ve birincil solunum tanısı dahil olmak üzere maternal ve neonatal bazal özellikleri özetlemektedir.
Ventilasyon parametreleri ve süresi
Başlangıç CPAP ayarları tüm gruplarda aynı olup başlangıç basınçları 5–6 cmH₂O olarak belirlenmiştir. Alternatif grup, sürekli prong grubundaki medyan 12 gün (IQR: 8–16) ve sürekli maske grubundaki medyan 10 güne (IQR: 7–14) kıyasla, basınç düşürmeyi medyan 8 günde (IQR: 6–12) başararak daha hızlı bir sütten kesilme/destek azaltma süreci göstermiştir (p = 0.03).
Toplam CPAP süresi anlamlı düzeyde farklılık göstermiş olup; değişimli grupta medyan süre 15 gün (IQR: 6–30.25) iken, prong grubu için 20 gün (IQR: 8–35) ve maske grubu için 18 gün (IQR: 7–32) olarak saptanmıştır (p = 0.04).
Apne yönetimi için metilksantin kullanımı gruplar arasında benzerdi (%69,8 prongs; %72,1 maske; %68,3 dönüşümlü; p = 0,89) ve tek ajan olarak kafein sitrat kullanılmıştır. Bilevel desteğe yükseltme gerektiren bebeklerin oranı, prongs (%20,6) ve maske (%18,0) gruplarıyla karşılaştırıldığında dönüşümlü grupta en düşüktü (%14,3), ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmamıştır (p = 0,62) (Tablo 2).
| Parametre | Nazal Kanüller | Nazal Maske | Ardışık | p-değeri |
| Başlangıç CPAP (cmH2O) | 5.8 ± 0.6 | 5.9 ± 0.5 | 5.8 ± 0.6 | 0.72 |
| Maksimum CPAP (cmH2O) | 7.2 ± 0.9 | 7.1 ± 0.8 | 6.9 ± 0.7 | 0.14 |
| Sıvama süresi (gün) | 12 (8-16) | 10 (7-14) | 8 (6-12) | 0.03 |
| Toplam CPAP süresi (gün) | 20 (8-35) | 18 (7-32) | 15 (6-30.25) | 0.04 |
| Bilevel desteği gereksinimi, n (%) | 13 (20.6) | 11 (18.0) | 9 (14.3) | 0.62 |
| Metilksantin kullanımı, n (%) | 44 (69.8) | 44 (72.1) | 43 (68.3) | 0.89 |
Tablo 2: NIV Ayarları ve Süresi. Bu tablo, başlangıç ve maksimum sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) seviyeleri, weaning süresi, toplam CPAP süresi ve bilevel desteği veya metilksantin gereksinimi dahil olmak üzere uygulanan non-invaziv ventilasyon (NIV) parametrelerini detaylandırmaktadır.
Birincil sonuçlar: non-invaziv ventilasyon yetmezliği ve nazal yaralanma
72 s saat içindeki non-invaziv ventilasyon başarısızlık oranları gruplar arasında istatistiksel olarak benzerdi: prongs grubunda %15,9 (10/63), maske grubunda %13,1 (8/61) ve dönüşümlü grupta %11,1 (7/63) (p = 0.72).
Entübasyonun en yaygın nedenleri arasında solunumsal asidozun kötüleşmesi (%48), tekrarlayan apne (%28) ve pnömotoraks (%16) yer almıştır. Arayüz tipinden bağımsız olarak, çoğu başarısızlığın ilk 24 h içinde gerçekleştiği görülmüş olup, başarısızlığa kadar geçen süre açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Nazal yaralanma değerlendirmesi, gruplar arasında belirgin farklar olduğunu ortaya koymuştur (Tablo 3, Şekil 1). Herhangi bir derecede nazal yaralanma, kanül grubunun %68,3'ünde, maske grubunun %57,4'ünde ve dönüşümlü grubun %38,1'inde görülmüştür (p = 0.003). Orta ila şiddetli yaralanmalar (skor ≥4), dönüşümlü grupta (%9,5), sürekli kanüle (%23,8, p = 0.03) kıyasla anlamlı derecede azalmış ve sürekli maskeye (%18,0, p = 0.19) kıyasla azalma eğilimi göstermiştir.
Yaralanmaların anatomik dağılımı, arayüz tipine göre farklılık gösterdi. Prong kaynaklı yaralanmalar ağırlıklı olarak nazal septumu (%85) ve kolumellayı (%62) etkilerken, maske kaynaklı yaralanmalar nazal köprü (%55), alae (%40) ve filtrum (%35) arasında daha eşit dağılmıştı. Alternatif grup, tüm bölgelerde daha az yaralanma göstermiş olup, bunların çoğu NIV kesildikten sonra 48 saat içinde düzelen hafif eritem şeklinde seyretmiştir.
| Sonuç | Nazal Kanüller | Nazal Maske | Ardışık | p-değeri |
| NIV Başarısızlığı | ||||
| Genel toplam, n (%) | 10 (15.9) | 8 (13.1) | 7 (11.1) | 0.72 |
| Hata süresi (saat) | 18 (12-28) | 20 (14-30) | 22 (16-32) | 0.81 |
| Nazal Yaralanma | ||||
| Herhangi bir yaralanma, n (%) | 43 (68.3) | 35 (57.4) | 24 (38.1) | 0.003 |
| Lütfen çevirmek istediğiniz metni sağlayın. | 20 (31.7) | 26 (42.6) | 39 (61.9) | |
| Hafif (skor 1-3) | 28 (44.4) | 24 (39.3) | 18 (28.6) | |
| Orta (skor 4-6) | 12 (19.0) | 9 (14.8) | 5 (7.9) | |
| Ağır (skor >6) | 3 (4.8) | 2 (3.3) | 1 (1.6) | |
| Yaralanma Bölgesi | ||||
| Nazal septum | 37 (86.0)* | 12 (34.3) | 10 (41.7) | <0.001 |
| Kolumella | 27 (62.8)* | 8 (22.9) | 6 (25.0) | <0.001 |
| Burun sırtı | 5 (11.6) | 19 (54.3)* | 8 (33.3) | <0.001 |
| Burun kanatları | 8 (18.6) | 14 (40.0) | 5 (20.8) | 0.08 |
| *Yüzde, her grupta herhangi bir yaralanması olanlar üzerinden hesaplanmıştır | ||||
Tablo 3: Birincil Sonuçlar: NIV Yetmezliği ve Nazal Yaralanma. Bu tablo; NIV yetmezliğinin insidansı ve zamanlamasının yanı sıra, her bir müdahale grubu için nazal yaralanmaların sıklığını, şiddetini ve anatomik dağılımını içeren çalışmanın birincil sonuçlarını rapor etmektedir. Yaralanma bölgelerine ilişkin yüzdeler, ilgili gruplar içinde herhangi bir nazal yaralanması olan bebeklerin sayısına göre hesaplanmıştır.
Şekil 1: Arayüz tipine göre nazal yaralanma oranları. Grafik; sürekli nazal kanül (n = 63), sürekli nazal maske (n = 61) ve dönüşümlü arayüz (n = 63) gruplarında herhangi bir nazal yaralanma ve orta-şiddetli yaralanma insidansını sunmaktadır. İstatistiksel karşılaştırmalar ki-kare testi kullanılarak yapılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Kan gazı iyileşmeleri ve fizyolojik yanıt
Tüm gruplarda oksijenasyon ve ventilasyon parametrelerinde anlamlı iyileşmeler gözlemlenmiştir. Tedavi öncesi PaO₂ değerleri benzer olup (genel ortalama: 50.0 ± 16.5 mmHg), tedavi sonrası iyileşmeler değişimli grupta en belirgin düzeyde gerçekleşmiştir. 6. saatteki ortalama PaO₂ artışı kanüller için 18.2 ± 7.3 mmHg, maske için 20.1 ± 8.1 mmHg ve değişimli grup için 22.4 ± 6.9 mmHg olarak saptanmıştır (p = 0.01).
Karbondioksit klirensi benzer modeller göstermiş olup, tüm gruplarda bazal PaCO₂ ortalaması 55.1 ± 10.4 mmHg olarak belirlenmiştir. Alternatif grup daha hızlı normalizasyon sağlamış ve her iki sürekli gruba ait 6 saatin aksine medyan 4 saatte PaCO₂ < 50 mmHg değerine ulaşmıştır (p = 0.02). pH düzeltmesi beklenen modelleri izlemiş ve tüm gruplar NIV başlangıcından sonraki 2–4 saat içinde pH > 7.30 değerine ulaşmıştır.
İnflamatuar belirteçler belirgin paternler göstermiştir. Bazal C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, 187 bebeğin 94'ü (%50,3) için mevcuttu. Veri eksikliği, CRP'nin enfeksiyon klinik şüphesine göre ölçülmesinden kaynaklanmıştır. CRP verisi olan ve olmayan bebekleri karşılaştıran bir sensitivite analizi; gestasyonel yaş, doğum ağırlığı veya birincil respiratuar tanı açısından anlamlı bir fark göstermemiştir (tüm p > 0.05).
Tüm gruplarda 48. saatte CRP düşüşleri gözlemlendi. Değişimli grup, varyasyonun istatistiksel anlamlılığı sınırlamasına rağmen (p = 0.24), prongs (2.9 mg/L) ve mask (3.1 mg/L) gruplarına kıyasla en büyük düşüşü (medyan azalma: 3.8 mg/L) göstermiştir (Ek Tablo 1, Şekil 2).
Şekil 2: Arayüz tipine göre fizyolojik parametre değişimleri. Veriler şunları temsil etmektedir: (A) 6. saatteki arteriyel oksijen kısmi basıncı (PaO₂) değişimi, (B) 6. saatteki arteriyel karbondioksit kısmi basıncı (PaCO₂) değişimi, (C) non-invaziv ventilasyon başlangıcındaki bazal ve 6. saatteki pH (hidrojen potansiyeli) değerleri ve (D) 48. saatteki C-reaktif protein (CRP) değişimi. A–C panelleri tüm veri setini (kanüller, n = 63; maske, n = 61; dönüşümlü, n = 63) grafiklemektedir. D paneli, CRP ölçümleri mevcut olan bebeklerin alt kümesini (toplam n = 94) göstermektedir. İstatistiksel anlamlılık, tek yönlü ANOVA (PaO₂, PaCO₂ ve pH için) ve Kruskal-Wallis testi (CRP için) kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Sonuç öngörücüleri ve alt grup analizi
Çok değişkenli lojistik regresyon, NIV başarısızlığının birkaç bağımsız öngördürücüsünü tanımlamıştır. Daha düşük gestasyonel yaş (olasılık oranı [OR]: hafta başına düşüş için 1.42; %95 güven aralığı [CI]: 1.18–1.71), başlangıç FiO₂ gereksiniminin >0.50 olması (OR: 3.24; %95 CI: 1.67–6.29) ve 2. saatte PaCO₂ >65 mmHg olması (OR: 2.89; %95 CI: 1.44–5.82) başarısızlıkla anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur. Bu faktörlere göre düzeltme yapıldıktan sonra arayüz tipi bağımsız bir öngördürücü değildir.
Nazal yaralanma için, en güçlü öngörücü olarak daha uzun CPAP süresi (OR: 1.08/saat; 95% CI: 1.05–1.11) ortaya çıkmış, bunu <1,000 g doğum ağırlığı (OR: 2.34; 95% CI: 1.28–4.27) izlemiştir. Alternatif arayüzün koruyucu etkisi, düzeltme yapıldıktan sonra da anlamlı kalmaya devam etmiştir (sürekli pronglarla karşılaştırıldığında OR: 0.31; 95% CI: 0.15–0.64).
Korelasyon analizi, fizyolojik parametreler ve sonuçlar arasındaki ilişkileri ortaya koymuştur. Vücut ağırlığı, PaO₂ iyileşmesi ile pozitif bir korelasyon gösterirken (r = 0.42, p < 0.001), CPAP süresi başlangıç pH değeri ile ters korelasyon göstermiştir (r = −0.38, p < 0.001) (Ek Şekil 1). Arayüz tipi ile sonuçlar arasındaki ilişki ağırlık kategorileri genelinde tutarlıydı; ancak alternatif arayüz ile nazal yaralanma için mutlak risk azalması, < 1,000 g ağırlığındaki bebeklerde en yüksekti (%28.6 vs. sürekli pronglar ile %52.4, NNT = 4.2).
VERİ ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu çalışmada oluşturulan ve analiz edilen kimliksizleştirilmiş ham veri setinin tamamı Ek Dosya 1 olarak sunulmuştur
Ek Şekil 1: Fizyolojik parametrelerin korelasyon analizi. (A) Doğum ağırlığı ile 6. saatteki arteriyel oksijen parsiyel basıncı (PaO₂) iyileşmesi arasındaki ilişki, pozitif bir korelasyon göstermektedir (r = 0.42, p < 0.001). (B) Sürekli pozitif havayolu basıncı süresi ile başlangıç pH'ı arasındaki ilişki, ters bir korelasyon sergilemektedir (r = −0.38, p < 0.001). Veri noktaları arayüz tipine göre renklerle kodlanmıştır: mavi (nazal prongs), kırmızı (nazal maske) ve yeşil (değişimli).Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.
Ek Tablo 1: Kan Gazı ve İnflamatuar Marker Değişimleri. Bu tablo, üç tedavi grubu boyunca bazal değerleri takip ölçümleriyle (PaO₂, PaCO₂ ve pH için 6. saatte, CRP için 48. saatte) karşılaştırarak fizyolojik ve inflamatuar yanıtları özetlemektedir.Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Mevcut çalışma sırasında oluşturulan ve analiz edilen kimliksizleştirilmiş ham veri seti. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Dosya 2: STROBE Kontrol Listesi Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayınız.
Tartışma
Bu çalışma, sistematik arayüz rotasyonunun, solunumsal etkinliği bozmadan prematüre ve term neonatlarda NIV desteği sırasında nazal yaralanmaları önemli ölçüde azalttığına dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Alternatif protokol ile orta-şiddetli nazal yaralanmalarda görülen %60'lık göreceli azalma, neonatal konfor ve ebeveyn memnuniyeti üzerinde önemli etkileri olabilecek klinik olarak anlamlı bir iyileşmeyi temsil etmektedir. Bulgular, rotasyonun faydalarının daha önce çalışılandan daha geniş bir gestasyonel yaş aralığında devam ettiğini göstererek önceki çalışmaları desteklemekte ve genişletmektedir16,17.
Daha hızlı PaCO₂ normalizasyonu ve potansiyel olarak gelişmiş anti-inflamatuar yanıtlar dahil olmak üzere, arayüz rotasyonu ile gözlemlenen fizyolojik avantajlar, basit basınç yeniden dağılımının ötesindeki mekanizmaları akla getirmektedir. Düzenli arayüz değişimlerinin doğasında bulunan aralıklı basınç rahatlaması, lokal doku perfüzyonunu koruyabilir ve basınç nekrozuna katkıda bulunan iskemi-reperfüzyon hasarı kaskadını önleyebilir21. Ayrıca, maskeler ve pronglar arasındaki farklı basınç dağılım modelleri, farklı mekanik mekanizmalar aracılığıyla fonksiyonel rezidüel kapasiteyi optimize ederek tamamlayıcı solunum desteği sağlayabilir22.
Üç stratejinin tamamında karşılaştırılabilir NIV başarısızlık oranları, rotasyonun klinik faydalarının solunum desteğinin etkinliğinden ödün vermeden elde edildiği konusunda güven vermektedir. Bu tekniğin başarısı, protokolde detaylandırılan birkaç kritik adıma dayanmaktadır. Özellikle, 5 dakikalık basınç tahliye süresinin uygulanması ve arayüz geçişleri sırasında sürekli akışın sürdürülmesi, bebeğin destabilizasyonunu önlemek için esastır. Ayrıca, görsel kontrol noktalarına sıkı sıkıya bağlı kalınması, başarılı yaralanma önlemenin kritik bir belirleyicisi olan erken deri değişikliklerinin zamanında tespit edilmesini sağlar23.
Sonuçlar, neonatlardaki NIV arayüzlerini inceleyen güncel sistematik inceleme ve meta-analizlerden elde edilen bulguları hem doğrulamakta hem de genişletmektedir. Sürekli prong kullanımıyla elde edilen %68,3'lük bazal nazal yaralanma oranı, Pascual et al. tarafından rapor edilen oranlarla (%20–%91,6) yakından örtüşmekte ve arayüz kaynaklı morbiditenin süregelen zorluğunu vurgulamaktadır9. Bununla birlikte, sürekli maske kullanımındaki yaralanma oranları (%57,4), bazı çalışmalarda bildirilenlerden daha yüksektir; bu durum, artan hareketlilik ve daha uzun NIV süresi nedeniyle daha yüksek arayüz basınçları oluşturabilen daha yaşlı ve daha ağır bebeklerin çalışmaya dahil edilmiş olduğunu yansıtıyor olabilir24.
Arayüz rotasyonundan elde edilen faydanın büyüklüğü, önceki çalışmalarda bildirilenlerin üzerindedir. Biazus et al. maskelerle karşılaştırıldığında prongların herhangi bir nazal yaralanma için %35'lik bir havuzlanmış risk azalması bildirse de, rotasyon ile sürekli pronglar karşılaştırıldığında %44'lük bir azalma gözlemlenmiştir14. Bu artmış etki, muhtemelen bir arayüzün diğeriyle değiştirilmesinden ziyade, iki arayüzün birleştirilmesinin sinerjik faydalarını yansıtmaktadır. Bashir et al. tarafından elde edilen bulgular, 4 saatlik rotasyon protokolleri ile yaralanmalarda benzer azalmalar göstermiştir; ancak çalışmaları gestasyonel yaşı <32 hafta olan bebeklerle sınırlıydı15.
Fizyolojik sonuç verileri, önceki arayüz karşılaştırma çalışmalarında iyi tanımlanmamış yeni içgörüler sunmaktadır. Rotasyon ile gözlemlenen gaz değişimindeki daha hızlı iyileşmeler, alternatif mekanik stimülasyonların alveolar rekrutmanı artırabileceğini veya ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular, arayüzlerin fonksiyonel rezidüel kapasite ve solunum işi üzerindeki farklı etkilerini gösteren önceki çalışmaları tamamlamaktadır25.
Arayüz rotasyonu ile ilişkili üstün sonuçlar, muhtemelen birbiriyle bağlantılı birden fazla mekanizmayı yansıtmaktadır. Biyomekanik olarak, basıncın periyodik olarak yeniden dağıtılması, inflamatuar kaskadları ve mikrovasküler bozulmaları tetikleyen sürekli doku deformasyonunu önler26. Rotasyon grubunda CRP seviyelerinin azaldığının gözlemlenmesi, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha büyük örneklem boyutları ve daha kapsamlı biyobelirteç panelleri ile daha fazla araştırılmayı gerektiren potansiyel sistemik anti-inflamatuar etkilere işaret etmektedir.
Arayüz türünden bağımsız olarak, daha ağır bebeklerde gözlenen artmış oksijenasyon yanıtı, hasta özellikleri ile NIV etkinliği arasındaki etkileşime ışık tutmaktadır. Daha iri bebekler, pozitif basınç desteğinin daha verimli kullanılmasına olanak tanıyan daha olgun alveoler-kapiller arayüzlere ve daha güçlü solunum kaslarına sahip olabilirler25. Bu bulgu, standart bir protokol uygulaması yerine hasta fenotipine dayalı bireyselleştirilmiş NIV stratejilerine duyulan ihtiyacı desteklemektedir.
Tedavi süreci boyunca FiO₂'nin belgelenmemiş olması, çalışmanın önemli bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Bu veriler olmadan, gözlemlenen PaO₂ iyileşmelerini sağlamak için gereken FiO₂ bilinmediğinden, kümülatif oksijen maruziyetinin ve bazal solunumsal şiddetin yorumlanması kısıtlı kalmaktadır. Bu kısıtlılık, oksijen saturasyon indeksi gibi indekslerin hesaplanmasını engellemekte ve farklı arayüz grupları arasındaki NIV etkinliği karşılaştırmalarının hassasiyetini azaltmaktadır. Gelecekteki prospektif çalışmalar, solunum desteği gereksinimlerinin daha ayrıntılı bir değerlendirmesine olanak sağlamak için sürekli FiO₂ belgelendirmeye öncelik vermelidir27.
Bu protokolün standart bir yöntem olarak değerlendirilmesi, iş yükü ve kaynak etkilerinin göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Arayüz değişiklikleri gereksinimi, her 2–4 saatte bir yaklaşık 5–10 dakikalık aktif hemşirelik süresi eklemektedir28. Bu nedenle, personelin bu geçişleri gerçekleştirmedeki yetkinliğini sağlamak için yapılandırılmış eğitim programları gereklidir. Protokol, başlangıçtaki ekipman kullanımını artırmak için hem maske hem de prong arayüzlerinin mevcut olmasını gerektirse de, bu durum operasyonel kazanımlarla karşılaştırılmalıdır. Toplam CPAP süresinde gözlemlenen azalma (medyan fark: 5 h), ek iş yükünü ve kaynak taleplerini dengeleyebilecek anlamlı bir verimlilik faydasını temsil etmektedir.
Protokol uygulaması sırasında çeşitli zorluklar ortaya çıkabilir. Kalıcı eritem, rotasyon aralığının kısaltılmasını ve uygun bariyer uygulamasının doğrulanmasını gerektirebilir. Geçişler sırasında bebekte meydana gelen stabilizasyon kaybı, kanül konumlandırmasının optimize edilmesi ve arayüz çıkarılmadan önce oksijen akışının sağlanmasıyla azaltılabilir. Maskelerde meydana gelen aşırı gaz kaçağı, tespit basıncını artırmak yerine arayüz boyutlandırmasının yeniden değerlendirilmesini gerektirir; çünkü aşırı gerginlik yaralanma riskini artırır.
Yenidoğan ünitelerindeki kültürel faktörler, arayüz rotasyon stratejilerinin benimsenmesini etkileyebilir. Belirli arayüzler için yerleşik tercihlere sahip olan üniteler, destekleyici kanıtlara rağmen değişime direnç gösterebilir. Başarılı bir uygulama; liderlik katılımı, net protokoller ve yerel faydaları kanıtlamak için sürekli sonuç izlemi gerektirir29.
Bu bulgular yorumlanırken bazı kısıtlılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Retrospektif, randomize edilmemiş tasarım, arayüz seçiminin klinisyen tercihine göre belirlenmiş olması nedeniyle seçim yanlılığı riski taşımaktadır. Bu durum, hastalık şiddetine bağlı karıştırıcı faktörlere ve çalışma süreci boyunca gelişen klinik protokollerle ilgili zamansal yanlılığa yol açmış olabilir. Çok değişkenli düzeltmeler uygulanmış olsa da, kalıntı karıştırıcı etkiler dışlanamaz.
Özellikle inflamatuar belirteçler için eksik veriler (%50), sekonder sonuçların genellenebilirliğini daha da kısıtlamaktadır. CRP ölçümleri klinik endikasyonlara göre elde edildiğinden, eksik veri mekanizmasının muhtemelen "rastgele eksik" (missing at random) olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, arayüz rotasyonu ile inflamasyonda azalmaya yönelik gözlemlenen eğilimler keşifsel olarak yorumlanmalıdır.
Rotasyon zamanlamasındaki değişkenlik (2–4 sa), gerçek dünya klinik uygulamasını yansıtmakla birlikte tekrarlanabilirliği ve iç geçerliliği sınırlar. Zamanlama kişiye özel belirlendiği için, yüksek riskli bebeklere daha sık rotasyonlar uygulanmış olabilir ve bu durum potansiyel bir yanlılığa yol açmış olabilir. Gelecekteki çalışmalar, cilt koruması ile uygulama kaynaklı stres arasındaki dengeyi sağlamak için optimal zamanlamayı belirlemek amacıyla sabit rotasyon programlarını değerlendirmelidir.
Çalışma, aynı zamanda YBÜ'deki kalış süresince kısa vadeli sonuçlara odaklanması nedeniyle sınırlıdır. Nazal yapı, solunum sağlığı ve nörogelişim üzerindeki uzun vadeli etkiler değerlendirilmemiştir. Ayrıca, tek merkezli tasarım dış geçerliliği sınırlayabilir. Genellenebilirliği teyit etmek için standartlaştırılmış protokollere sahip çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gelecekteki araştırmalar; arayüz seçimi için öngörücü modeller geliştirilmesine, yeni arayüz tasarımlarının incelenmesine ve uygulamayı standardize etmek ve iş yükünü azaltmak için otomatik rotasyon sistemlerinin araştırılmasına öncelik vermelidir. Arayüz stratejilerinin kalıcı etkisini belirlemek için uzun vadeli sonuçları değerlendiren boylamsal çalışmalar temel önem taşıyacaktır.
Sonuç
Nazal pronglar ve maskelerinle kombinlenen arayüz rotasyonu, iatrojenik yaralanmaları azaltırken solunum desteği etkinliğini koruyan ve neonatal non-invaziv ventilasyon uygulamasını optimize etmeye yönelik kanıta dayalı bir yaklaşımı temsil etmektedir. Non-invaziv solunum desteği gerektiren prematüre ve term bebekler için klinik uygulamada 2–4 saatlik rotasyon protokollerinin uygulanması değerlendirilmelidir. Pratik zorluklara rağmen, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için sağlanan klinik faydalar, bu stratejinin daha yaygın benimsenmesini desteklemektedir.
Açıklamalar
Yazarların beyan edilecek herhangi bir ilgili finansal veya finansal olmayan çıkarı yoktur.
Teşekkürler
Yazarların beyan edecekleri herhangi bir teşekkür yoktur. Bu çalışma herhangi bir finansal destek almamıştır.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| DuoDERM Extra Thin | Convatec | NA | Cilt koruması için hidrokolloid bariyer |
| fabian Therapy Evolution | Vyaire Medical | NA | NIV uygulaması için kullanılan neonatal ventilatör |
| MR850 Heated Humidifier | Fisher & Paykel | NA | Gaz sıcaklığını ve nemini korur |
| R versiyon 4.2.1 | R Foundation for Statistical Computing | NA | İstatistiksel analiz yazılımı |
Kaynaklar
- Imbulana DI, et al. Nasal injury in preterm infants receiving non-invasive respiratory support: A systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103(1):F29–35.
- Sweet DG, et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome: 2022 update. Neonatology. 2023;120(1):3–23.
- Anne RP, Murki S. Noninvasive respiratory support in neonates: A review of current evidence and practices. Indian J Pediatr. 2021;88(7):670–8.
- Ni Chathasaigh CM, et al. Nasal interfaces for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;10(10):CD009102.
- Lista G, et al. Nasal continuous positive airway pressure versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: A randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(2):F85–9.
- Fedor KL. Noninvasive respiratory support in infants and children. Respir Care. 2017;62(6):699–717.
- McCarthy LK, et al. A randomized trial of nasal prong or face mask for respiratory support for preterm newborns. Pediatrics. 2013;132(2):e389–95.
- Poets CF, et al. Mask versus nasal prong leak and intermittent hypoxia during continuous positive airway pressure in very preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2021;106(1):81–3.
- Pascual A, Wielenga JM. Nasal pressure injuries among newborns caused by nasal CPAP: An incidence study. J Neonatal Nurs. 2023;29(3):477–81.
- Fischer C, et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95(6):F447–51.
- Newnam KM, et al. An integrative review of skin breakdown in the preterm infant associated with nasal continuous positive airway pressure. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(5):508–16.
- King BC, et al. Mask versus prongs for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: A systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2019;116(2):100–14.
- Yong SC, Chen SJ, Boo NY. Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants: A randomised control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90(6):F480–3.
- Biazus GF, Kaminski DM, Silveira RC, Procianoy RS. Incidence of nasal pressure injury in preterm infants on nasal mask noninvasive ventilation. Rev Paul Pediatr. 2023;41:e2022093.
- Bashir T, et al. Nasal mask in comparison with nasal prongs or rotation reduces nasal injury in preterm neonates on CPAP: A randomized controlled trial. PLoS One. 2019;14(1):e0211476.
- Maram S, et al. RAM cannula with Cannulaide versus Hudson prongs for delivery of nasal continuous positive airway pressure in preterm infants: an RCT. Sci Rep. 2021;11(1):23527.
- Gautam G, et al. Systematic rotation versus continuous application of nasal interfaces in preterm infants on CPAP: A randomized controlled trial. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2645–54.
- Nasef N, Rashed HM, Aly H. Practical aspects on the use of non-invasive respiratory support in preterm infants. Int J Pediatr Adolesc Med. 2020;7(1):19–25.
- Wu Y, et al. Quality improvement for reducing nasal continuous positive airway pressure-related nasal injury in neonatal intensive care unit. Signa Vitae. 2024;20(4):33–8.
- Kumar J, et al. Periodic rotation versus continuous application of nasal interfaces for non-invasive respiratory support in preterm neonates: A systematic review and meta-analysis. Indian J Pediatr. 2024;91(12):1250–61.
- McCoskey L. Nursing care guidelines for prevention of nasal breakdown in neonates receiving nasal CPAP. Adv Neonatal Care. 2008;8(2):116–24.
- Bockstedte M, et al. Development of personalized non-invasive ventilation interfaces for neonatal and pediatric application using additive manufacturing. J Pers Med. 2022;12(4):604.
- Finer NN, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362(21):1970–9.
- Zakrajsek AD, et al. Neonatal noninvasive ventilation nasal mask interface pressure and inter-individual variation of mask placement. Respir Care. 2025;70(4):417–26.
- Davis PG, Morley CJ, Owen LS. Non-invasive respiratory support of preterm neonates with respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittent positive pressure ventilation. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14(1):14–20.
- Chen CY, et al. Quality improvement of nasal continuous positive airway pressure therapy in neonatal intensive care unit. Pediatr Neonatol. 2017;58(3):229–35.
- Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely low birth weight infants: A meta-analysis and systematic review of oxygen saturation target studies. Neonatology. 2014;105(1):55–63.
- Moyer LB, et al. High-stage device-related pressure injury reduction in a neonatal intensive care unit: A quality improvement project. Pediatr Qual Saf. 2022;7(3):e554.
- Chawla D. Change ideas for first quality improvement project. Indian J Pediatr. 2020;87(4):249–50.