Fetal ödem, fetal sistemin prenatal ultrasonu ile kapsamlı anne klinik özellikleri, laboratuvar analizleri ve perinatal sonuçlarla birlikte tespit edilmiştir. Ayna sendromu teşhisi konan on üç hasta üzerinde bir analiz yapıldı.
Yöntem makalesi
Ultrasonun Prenatal Tanıda ve Perinatal Sonuçlarda Faydasının 13 Ayna Sendromu Vakası İçin İncelenmesi
Bu makalede
Özet
Özet
Bu çalışma, mevcut literatüre dayanarak prenatal ultrasonun ayna sendromunu tanımlamada tanısal faydasını araştırmıştır. Fetal büyüme ve gelişim, organogenez ve yardımcı yapılar (amniyotik sıvı ile plasenta dahil) üzerine sistematik prenatal ultrasonografi ve hemodinamik değerlendirmeler kullanılarak kapsamlı bir dizi değerlendirme yapıldı. Fetal ödem tespit edilen durumlarda, ek kromozomal karyotipleme ve kromozomal mikroarray analizleri önerildi. Ocak 2020'den Temmuz 2025'e kadar Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadınlar Hastanesi'ne yatırılan ayna sendromu teşhisi konan 13 hastanın analizi yapıldı. Bu hastaların tıbbi bilgileri incelendi; klinik özellikler, fetal ve fetal ek durumlarının değerlendirilmesi, laboratuvar analizleri ve perinatal sonuçlar dahil olmak üzere incelendi. Yaygın anne klinik belirtileri arasında iki taraflı alt uzuv ödemi (%100), hipertansiyon (%84,6), anemî (%69,2) ve proteinüri (%38,4) yer almaktadır. Neredeyse tüm vakalarda hematokrit ve serum albümin seviyeleri azaldı. Çalışmada 13 vakada plasenta kalınlığı 4 cm >, on bir vakada ise plasenta kalınlığı 6 cm > gösterildi. Plasentanın patolojik muayenesinde sekiz vakada villous ödem tespit edildi. Ayna sendromu nadirdir; ancak fetal prognoz kötü. Ayna sendromunun erken ve hassas teşhisi, hem anne hem de fetüsün sonuçlarını iyileştirmek için gereklidir.
Giriş
Ayna sendromu (MS), Ballantyne sendromu olarak da bilinir, nadir ama önemli bir doğum durumudur. Literatür tahminleri 1/(5.800–10.000)1 olarak bir insidans oranını göstermekte olup, etiyoloji ve patogenezi net değildir. İlk vaka raporu 1892'de tıbbi literatürde tanımlanmıştır; ilk vaka raporunda eşzamanlı fetal ve plasenta hidrops2 ile ilişkili anne hidrops raporu bulunmaktadır.
Fetal ödemin etiyolojisi karmaşık ve çeşitlidir. Anne-fetal kan grubu uyumsuzluğu gibi immünolojik nedenleri ve çeşitli genetik sendromlar, rahim içi enfeksiyonlar ve fetal yapısal anomaliler gibi immünolojik olmayan nedenleri içerir. Klinik olarak, immünolojik olmayan nedenler daha sık gözlemlenir.
Etiyolojiden bağımsız olarak, fetal ödem genellikle artan merkezi venöz basıncı, azalan lenfatik akış veya azalan kolloid osmotik basınçnedeniyle oluşur 3. Ayna sendromu fetal ölüm oranının %67,3'e kadar çıkmasına yol açabilir ve ciddi anne komplikasyonlarınayol açabilir 4. Gebelik sırasında Rh(D) alloimmunizasyonu ile ilişkili vakalar dabildirilmiştir 5.
Bu sendromun klinik belirtileri karmaşık olabilir. Hipertansiyon ve proteinurinin klasik belirtileriyle ya da olmadan ortaya çıkabilir. Ayrıca, genellikle preeklampsiye çok benzeyen başka klinik özellikleri de içerir ve bu da potansiyel tanısal karışıklığa yol açar. Ayna sendromu nadir bir durum olsa da, varlığı kritik öneme sahiptir çünkü etkilenen fetüsün prognozu genellikle kötü olur. Ayna sendromunun klinik sunumu özellikle heterojendir ve bu da klinik uygulamada gözden kaçırılma veya yanlış teşhis edilme olasılığına katkıda bulunur.
Meta-analizde 56 ayna sendromu vakası en yaygın belirtiler olarak kilo alımı ve anne ödemi (%89,3) bulundu; ardından yüksek tansiyon (%60,7), hafif anemi ve kan seyrelmesi (%46,4), proteinuri (%42,9), ürik asit seviyelerinin yükselmesi (%25), karaciğer enzimlerinin hafif yükselmesi (%19,6), oliguri (%16,1) ve baş ağrısı ile görsel bozukluklar (%14,3) geldi.
Şu anda ayna sendromunun neden olduğu anne ölümü vakası bildirilmemektedir. Tipik anne klinik belirtilerinin yanı sıra, anne kan parametreleri ayna sendromlu vakalarda da belirli değişiklikler gösterir. Ayna sendromlu ödemi olan ve olmayan fetüsler arasındaki karşılaştırmalı çalışmalar, ayna sendromu grubunun sadece gebelikte erken teşhis edilen ödem ve daha şiddetli ödem göstermekle kalmayıp, aynı zamanda yüksek anne serumu hCG, ürik asit, laktat dehidrojenaz ve D-dimer seviyelerinin yanı sıra daha belirgin seyreltme anemisi olduğunu ortaya koymuştur. Bu biyobelirteçler, fetüslerde ayna sendromu ödemini öngörücügöstergeler olarak hizmet edebilir 7,8.
Ayna sendromunun olası patofizyolojik mekanizmalarıyla ilgili iki hipotez öne sürülmüştür. İlk olarak, öncelikle hipertansiyon ve proteinüri (yani preeklampsi benzeri değişiklikler) ile ortaya çıktığında, klinik belirtilerdeki benzerlik bazı akademisyenlerin preeklampsinin patofizyolojik mekanizmalarının da aynasendromu 5,9,10'un ortaya çıkmasına katkıda bulunabileceğini öne sürmesine yol açmıştır. Bu patolojik süreç preeklampsiye benzer ve tanı sürecini karmaşıklaştırır. Preeklampsi laboratuvar muayeneleri, hemokonsantrasyon, normal hematokrit, şiddetli hipertansiyon ve proteinuri ile karakterize edilir. Buna karşılık, ayna sendromunda laboratuvar bulguları arasında hemodilutasyon, seyreltilme anemisi, hematokrit oranının azalması ve serum albümin seviyelerinin düşmesi yer alır. Preeklampsi genellikle gebeliğin 20. haftasından sonra teşhis edilirken, ayna sendromu ise 16.haftada 11. haftada ortaya çıkabilir. Ayna sendromu hydrops fetalis, polihidramnios ve plasenta büyüme ile örtüşebilirken, preeklampsi genellikle intrauterin büyüme kısıtlaması, azalmış amniyotik sıvı ve küçültme plasenta ile ortaya çıkar. Ayna sendromunu preeklampsiden ayırt etmek çok önemlidir, çünkü tedavi yöntemleri ve fetal prognozlar önemli ölçüde farklılık gösterir. Ayna sendromu preeklampsi ile klinik benzerlikler paylaşsa da, plasenta oluşum bozuklukları birincil etiyolojik faktörü değildir. Hasarlı plasenta, belirli moleküler aracıların potansiyel kaynağıdır ve ayna sendromunun patogenezi, preeklampsinin altında yatan mekanizmalarla tam olarak açıklanamaz.
İkinci olarak, ödem birincil tezahür olduğunda plasenta büyür ve histoloji, koriyonikvillüslerin 8. önemli interstisiel ödemini ortaya koyar. Plasenta ödemin neden olduğu trofoblastik hasar, çözünür intravasküler endotel büyüme faktörü reseptörü 1 (sFlt-1), plasenta büyüme faktörü (PIGF), anti-anjiojenik faktörler ve çözünür endotel glikoprotein (sEng) gibi pro-angyojenik faktörlerin dengesizliğine yol açar. Bu durum nihayetinde anne endotel disfonksiyonuna ve hipertansiyon ileproteinuri 12–17 dahil ayna sendromunun klinik belirtilerine yol açar ve anne ödemine yol açabilir. Literatüre raporları, ayna sendromunda anne serumunun hCG seviyelerinin önemli ölçüde yükseldiğini ve bunun doku ödemi değişiklikleriyle neden olduğu plasenta iskemik hasarla ilişkiliolabileceğini göstermektedir 7,18,19. Preeklampsi ile karşılaştırıldığında, ayna sendromunda anne ödemi, hipertansiyon ve proteinuriye göre daha belirgindir; bu da serum hCGseviyelerinin yükselmesiyle ilişkili olabilir 20.
Bu bağlamda, mevcut çalışma tıp kurumumuzda yönetilen 13 ayna sendromu vakasının retrospektif analizini yürütmektedir. Bu araştırmanın temel amacı, bu duruma sahip hastalar için tanı doğruluğunu ve terapötik yönetim stratejilerini geliştirmek için bir temel sağlamaktır.
Protokol
Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastanesi Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay No. IRB-20250409-R). Bilgilendirilmiş rıza ilkesi çalışma boyunca takip edildi ve onay alındı. Bu çalışmada kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.
Bu, Ocak 2020'den Temmuz 2025'e kadar Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadınlar Hastanesi'nde ayna sendromu teşhisi konmuş ardışık uygun vakaları kapsayan retrospektif, tek merkezli, gözlemsel bir çalışmaydı. Hastalar, elektronik tıbbi kayıtlar, kadın doğum ultrason veritabanı ve standart tanı kriterleri kullanılarak perinatal kayıt sistemi üzerinden tanımlandı.
Dahil etme süreci adım adım olarak gerçekleştirildi. Başlangıçta, şüpheli ayna sendromlu tüm vakalar tarandı. Yalnızca ISUOG yönergelerine uygun olarak standart prenatal ultrason muayenelerini tamamlamış ve kapsamlı tıbbi verilere sahip hastalar tutuldu. Dışlama kriterleri eksik tıbbi kayıtlar, gebelik öncesi kronik hipertansiyon, diyabet, kalp hastalığı, karaciğer hastalığı veya böbrek hastalığı içeriyordu. Tüm uygun vakalar, seçim yanlılığını önlemek için ardışık olarak kaydedildi. Geriye dönük tasarım göz önüne alındığında, eksik veri veya yönlendirme desenlerinden kaynaklanan potansiyel seçim yanlılığı fark edildi; Ancak, bu tür önyargıları en aza indirmek için standartlaştırılmış tarama, kapsamlı veri incelemesi ve ardışık kayıt uygulandı.
Ayna sendromu için tanı kriterleri
Ayna sendromu (Ballantyne sendromu) tanısı, literatürde yaygın olarak bilinenklasik üçlü 4˒6˒21 temelinde belirlenmiştir. Tüm kayıtlı vakalar, standart tanımın üç bileşenini kesinlikle karşılıyordu; Kısmi veya eksik kriterlerle hiçbir vaka teşhis edilmedi.
Standartlaştırılmış tanı üçlüsü aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır. Anne belirtileri arasında genel veya alt ekstremite ödemi, ayrıca hipertansiyon ve/veya proteinüri bulunuyordu. Fetal hidrop, en az iki anormal sıvı toplanımının (plevral, peritoneal veya perikardiyal efüzyon) ultrasonografik kanıtı veya genelleşmiş cilt ödemi olarak tanımlandı. Plasenta hidrop, gebeliğin 20. haftasından önce plasenta kalınlığı 4 cm >ve gebeliğin 21. haftasından sonra 6 cm > olarak tanımlandı ve varsa villous ödemin patolojik doğrulanması sağlandı.
Bu kriterler, tanı birlikliliği ve tekrarlanabilirliği sağlamak için tüm 13 vakada eşit şekilde uygulandı.
Ultrason değerlendirmesi ve tanı karar verme ile bağlantısı
Tüm ultrason bulguları, ayna sendromunun tanı kriterlerine sistematik olarak entegre edildi. Fetal ödem, plasenta kalınlığı ve efüzyonlar nicel olarak ölçüldü ve daha önce tanımlandığı gibi nesnel tanı eşiklerine dönüştürüldü.
Fetal ödem, ultrasonda en az iki anormal sıvı toplanımı veya genelleşmiş cilt ödemi ortaya çıktığında teşhis edildi. Plasenta kalınlığı, en kalın kordon dışı yerleşme bölgesinde ölçüldü ve gebeliğin 20. haftasından önce > 4 cm ve gebasyonun 21. haftasında veya sonrasında > 6 cm eşik ultrasonografik kriterler olarak plasenta hidroplar için benimsendi. Bu ölçümler doğrudan klasik üçlüğün fetal ve plasenta bileşenlerini oluşturuyordu.
Operatörler arasında standartlaştırma ve tutarlılığı sağlamak için, tüm muayeneler fetal sistematik ultrason için ISUOG yönergelerine uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Tüm ultrason hekimleri birleşik eğitime katıldı ve aynı makine ön ayarlarını, ölçüm yöntemlerini ve tarama düzlemlerini kullandı. Plasenta kalınlığı ve fetal ödem ölçümleri, gözlemciler arası değişkenliği en aza indirmek için standart tekniklerle gerçekleştirildi. Tüm görüntüler kıdemli bir doktor tarafından saklandı ve tanı doğruluğu doğrulanması için incelendi.
Genetik test stratejisi
Hidrops sonografik bulguları olan tüm fetüsler için klinik yönergeler doğrultusunda, hidrops bulguları bulunan tüm fetüsler için standartlaştırılmış, kademeli genetik test algoritması uygulanmıştır. İlk testler, yaygın anöploidileri ve kopya sayı varyasyonlarını tespit etmek için kromozomal karyotipleme ve kromozomal mikroarray analizini (CMA) önceliklendirdi. Normal karyotip ve CMA sonuçlarına sahip ancak genetik etiyolojisi yüksek şüpheli vakalarda tam ekzom dizileme (WES) seçici olarak gerçekleştirildi. İnvaziv olmayan prenatal test (NIPT), sadece invaziv işlemlerden önce ön tarama için kullanıldı ve tanı olarak kabul edilmedi. Bu nedenle test stratejisi keyfi değil, protokol odaklıydı; yöntem seçimi gebelik yaşı, önceki sonuçlar ve klinik gerekliliğe göre belirlenerek tanı verimini en üst düzeye çıkararak invazivlik ile maliyeti dengeledi.
1. Transdükör seçimi
- 3.5–5.0 MHz karın konveks probuyla donatılmış ultrason tanı ekipmanı kullanın.
2. Makine ayarları ve yerleşimi
- Mod seçimi
- Makineyi başlatın ve OB (Obstetrics) ön ayar modunu seçin.
- Makine yerleşimi
- Ultrason cihazını hamile kadının her iki yanına yerleştirin, mesafeyi en aza indirecek kadar yakın olduğundan emin olun.
- Hamile kadını operatörün rahatlığı için makinenin sağ tarafına yerleştirin.
3. Hamile kadın pozisyonu
- Hamile annesini sırtüstü yatmış pozisyona getirin, karnı tamamen açıkta olsun.
- Prob ucu ile karın arasına bir bağlantı maddesi uygulayın.
4. B Modu (2D) görüntü ayarlaması (temel)
- Derinlik
- Görüş alanının derinliğini ayarlayarak ilgi çekici yapıların (örneğin, fetüs, plasenta, amniyotik sıvı) ortada ve ekranın büyük kısmını kapladığından emin olun.
- Zaman kazancı tazminatı (TGC)
- Ultrason dalgalarının zayıflamasını dengelemek için farklı derinliklerde parlaklığı ayarlayın.
- Yakın ve uzak alanlar arasında tutarlı parlaklık sağlamak için kaydırıcıyı ayarlayın.
- Odak bölgeleri
- Odağı ilgi alanının derinliğine ayarlayın.
- Dinamik aralık
- İncelenen yapıya göre kontrast ve gri ton aralığını ayarlayın.
- Çıkış gücü
- Hastaya yayılan ultrasonik enerjiyi düzenleyin.
- ALARA ilkesini takip edin (Mümkün En Düşük Derecede Ulaşılabilir).
- B Modu optimizasyonu
- Görüntü kalitesini optimize etmek için derinlik, frekans, odak, kazanç ve TGC'yi ayarlayın.
5. Doppler modülasyonu (kan akışı değerlendirmesi)
- Doppler kullanarak fetal hemodinamikleri değerlendirin; bunlara göbek arteri (UmbilA) ve orta beyin arteri (MCA) dahil.
- Renk/Güç Kazancı
- Doppler hassasiyetini ayarlayarak damarların renk ile doldurulmasını ve yanlış sinyaller üretmemesini sağlar.
- Ölçek/PRF
- Maksimum algılanabilir akış hızını ayarlayın.
- Yüksek akışlı uygulamalar için yüksek PRF, düşük akışlı uygulamalar için düşük PRF kullanın.
- Örnek Hacim
- Örnekleme hacmini hedef gemiye merkezleyin.
- Boyutu kap çapının 1/3–2/3 kısmına ayarlayın.
- Duvar Filtresi
- Düşük hızlı, yüksek genlikli sinyalleri filtreleyin.
- Düşük hızlı fetal kan akışı sinyallerini korumak için mümkün olan en düşük ayarı kullanın.
- Açı Düzeltmesi
- Doppler açısını 60° < tutun.
- Doğru hız ölçümü için açı düzeltmesi uygulayın.
- Doppler Modunun Optimizasyonu
- Renk Doppler'ı başlatın ve kazanç ile PRF/Ölçek ayarlar.
- PW Doppler'ı başlatın ve örnekleme hacmini konumlandırın.
- Duvar filtresini minimuma ayar ve gerekirse açı düzeltmesi uygula.
6. Fetal sistem taraması
- Enine, boyuna ve eğik taramalar yapın.
- Probu koronal ve sagital görüşler için uygun şekilde yönlendirin.
- Fetal ödem, asitler, deri kalınlaşması ve torakik, karın veya perikardiyal efüzyon dahil olmak üzere değerlendirin.
- Fetal deri kalınlığını ölç.
- Başlıca organ sistemlerinde ilişkili malformasyonları değerlendirin.
- Amniyotik sıvı, plasenta ve diğer fetal yapıları inceleyin.
NOT: Fetal anormallikler durumunda, teşhisi doğrulamak için kıdemli bir doktora danışın.
7. Görsel arşivleme
- Anormal ödemli fetüslerde ödem konumunu, cilt kalınlığını ve efüzyon derinliğini ölçün.
- Kalp malformasyonlarını, teratomları, amniyotik sıvıyı ve plasenta durumlarını değerlendirin.
8. Veri toplama ve depolama
- Görüntü/Sinematik Döngü Depolama
- Don
Görüntüyü duraklatmak için FREEZE tuşuna basın. - Trackball Parşömeni
En iyi görüntüyü belirlemek için önceki kareleri gözden geçirin. - Mağaza
P1 veya STORE butonuna basın. - Sinema Mağazası
LIVE modunda STORE tuşuna basın. - Taramaya devam et
Taramaya devam etmek için UNFREEZE tuşuna basın.
- Don
9. Görsel inceleme / arşiv
- Arşivlere erişin ve REVIEW, ARCHIVE, PATIENT veya EXAM fonksiyonlarını bulun ve görsel tarayıcıyı açın.
- Hasta verilerini açmak için trackball ve SET/Enter tuşunu kullanarak hastayı seçin.
- Bir klip seçip SET tuşuna basarak tekrar oynatın.
- Bir görüntü seçerek, yakınlaştırarak ve ölçümler veya notlar yaparak tekrar işlem/ölçüm.
10. Genetik analiz
- Ödemli fetüsler için kromozomal karyotip analizi ve kromozomal mikroarray analizi (CMA) gerçekleştirin.
- 16–24 haftalarda amniyosentez yapın ve 30 mL amniyotik sıvı toplayın.
- 24. haftadan sonra göbek kordonundan kan örneği alın ve 3 mL kan alın.
- Her iki işlem için ultrason rehberliği kullanın.
- Örnekleri kültürleyin, analiz edin ve gebelik sonuçlarını izleyin.
11. Plasenta patolojik analiz
- Örnek Karşılama
- Plasentayı hemen değerlendirme için gönderin.
- 4 °C'de buzdolabında sakla veya gecikirse formalin ile sabitlen.
- Gebelik yaşı, doğum şekli, anne öyküsü ve yenidoğan bilgileri dahil olmak üzere klinik verileri doğrulayın.
- Plasentayı tartın ve fetal-plasenta ağırlık oranını hesaplayın.
- Büyük muayene
- Plasenta boyutları ve morfolojiyi ölç.
- Fetal yüzey ve koryonik damarları inceleyin.
- Göbek kordonunun yapısını ve damarlarını inceleyin.
- Anne yüzeyini infarkt veya hematom açısından inceleyin.
- 1 cm aralıklarla seri dilimleme yapın.
- Doku örnekleme
- Göbek kordondan, zar rulosundan ve plasenta yüzeyinden standart örnekler toplayın.
- Anormal lezyonları ayrı ayrı örnekleyin.
- Tüm dokuları formalin ve histolojik analiz için düzeltin.
- Mikroskobik inceleme ve raporlama
- MVMA, koriyoamnionit, FVM, enfeksiyon ve özel lezyonları tespit edin.
- Teşhis için mikroskobik ve klinik bulguları entegre etmek.
- Makroskobik ve mikroskobik bulguları içeren kapsamlı bir patolojik rapor hazırlamak.
Sonuçlar
Ocak 2020'den Temmuz 2025'e kadar Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadınlar Hastanesi'ne yatırılan ayna sendromu teşhisi konan 13 hastanın analizi yapıldı. Bu hastaların tıbbi bilgileri incelendi; klinik özellikler, fetal ve fetal ek durumlarının değerlendirilmesi, laboratuvar analizleri ve perinatal sonuçlar dahil olmak üzere incelendi. Tüm hamile kadınların kronik hipertansiyon veya kalp, karaciğer veya böbrek hastalıkları geçmişi yoktu. Hamile kadınlar 24–39 yaş arasıdaydı ve ortalama yaşları (30,5 ± 3,59) idi; 12 vaka tek kişilik gebelikti, 1 vaka ise ikiz gebelikti. On iki vaka doğal döllenme olup, 1 vaka yardımlı üreme ile ilgiliydi. Teşhis sırasında gebelik yaşı 23+ ile 36+ arasında değişiyordu.
Klasik üçlü ayna sendromunun tanı kriterleri aşağıdaki gibidir. Anne ödemi: "+" sadece diz altındaki bölgeyle sınırlıysa belirti gösterir; "++" uyluğa uzanmayı gösterir; "+++" vulva ve karın duvarına uzanmayı gösterir; ve "++++" genel ödemi veya askit eşliğinde ödemi gösterir. Fetal ödem: fetüste en az iki anormal sıvı toplanımı veya tek bir seroz efüzyon, plevral efüzyon, peritoneal efüzyon, perikardiyal efüzyon ve genel deri ödemi dahil olmak üzere ultrason bulguları. Plasenta ödemi: Ultrasonda plasenta kalınlığının 20 haftaya kadar 4 cm ve gebelikten sonra 21 haftadan sonra 6 cm > > gösterdiği ultrason. Villous ödem tanısı görsel muayene, tartı ve plasenta patolojik muayene ile doğrulandı.
Gözlem göstergeleri arasında anne yaşı, hydrops keşfi gebelik yaşı, fetal hidropların etiyolojisi, ultrason bulguları, klinik belirtiler, laboratuvar testleri, fetal kromozom ve karyotip analizi, plasenta patolojisi, tedavi yöntemleri ve perinatal sonuçlar yer alıyordu. İncelen on dört fetüs arasında üçünde kromozom anormallikleri görüldü, birinde sakrokoksigeal teratom teşhisi kondu, bir diğerinde ise kalp anormallikleri bulundu. Ayrıca, ikizler vardı ve dört kişi hayatta kaldı.
Anne klinik belirtileri ve laboratuvar test sonuçları: Yaygın klinik belirtiler arasında çift taraflı alt uzuv ödemi (%100), hipertansiyon (%84,6), anemi (%69,2) ve proteinuri (%38,4) yer almaktadır. Neredeyse tüm vakalarda hematokrit ve serum albümin seviyeleri azaldı.
Çalışmada 13 vakada plasenta kalınlığı 4 cm >, on bir vakada ise plasenta kalınlığı 6 cm > gösterildi. Plasentanın patolojik muayenesinde sekiz vakada villous ödem tespit edildi. TORCH ve parvovirüs B19 taraması sekiz vakada gerçekleştirildi; bir vaka hem sitomegalovirus IgG hem de IgM için pozitif çıktı. Anne klinik belirtileri ve laboratuvar testleri Tablo 1'de gösterilmiştir. 13 ayna sendromu vakasının prenatal özellikleri ve perinatal sonuçları Tablo 2'de gösterilmiştir.
28 yaşındaki primigravida, gebeliğin 32. haftası ve 3 gününde, 24. haftada fetal plevral efüzyon teşhisi kondu. Fetüste sistemik deri altı yumuşak doku ödemi (Şekil 1A–C), plevral efüzyon (Şekil 1D), periton efüzyonu (Şekil 1E), amniyotik sıvı indeksi 29,8 cm (Şekil 1G) ve anormal umbilical arter kan akışı (Şekil 1H) bulundu. Amniyosentez, kromozomal mikroarray analizi (CMA+) ve tüm ekzom dizileme gibi tanı prosedürleri önemli bir bulgu vermedi. Hasta şiddetli alt ekstremite ödemiyle başvurdu. Doğum başlatılmasının ardından 2820 g ağırlığında bir kız bebek doğdu. Plasenta muayene, villilerin gebelik yaşıyla uyumlu olduğunu, 437 g ağırlığının, 90. ile 95. perdelik aralığında olduğunu ve villous ödem ile perivillous fibrin birikimi belirtileri gösterdiğini gösterdi (Şekil 1I, J). Göbek kordonunun çapı 1–1,2 cm olup ödem gösteriyordu. Bebeğin otopsi incelemesi, plevral ve peritoneal boşluklarda belirgin subkutan ödem ve efüzyonlar ortaya koydu; bu bulgular ayna görüntü sendromuyla uyumlu bulgulardı.
| Dava | Annelik yaşı | Hamilelik ve Doğum | Öncesi Hamilelik BMI(kg/m²) | Kilo alımı Hamilelik | Anne tarafından ödem | Gebelik dönemi yaşında Başlangıcı anne tarafından ödem (haftalar) | Kan basınç (mmHg) | Hemog lobin (g/l) | Hematokrit (%) | Serum albümin (g/l) | Albüm Inuria |
Enfeksiyon Gösterim Sonuçlar |
| 1 | 32 | G1P0 | 23.2 | 13 kg | ++ | 29 | 139/78 | 84 | 25.7 | 28.8 | + | |
| 2 | 29 | G1P0 | 24.4 | 6 kg | + | 27 | 136/81 | 113 | 34.2 | 38.5 | - | |
| 3 | 28 | G1P0 | 17.8 | 19 kg | ++ | 36 | 143/89 | 106 | 32.8 | 31.8 | + | |
| 4 | 30 | G3P0 | 25.6 | 17 kg | +++ | 20 | 137/79 | 109 | 33.5 | 35.9 | - | |
| 5 | 28 | G1P0 | 18.5 | 15 kg | +++ | 30 | 137/95 | 96 | 29.4 | 26.9 | - | |
| 6 | 33 | G1P0 | 24.3 | 22 kg | +++ | 28 | 133/90 | 104 | 29.6 | 30.1 | - | |
| 7 | 24 | G1P0 | 21.3 | 10,5 kg | ++ | 28 | 112/74 | 92 | 26.1 | 31.6 | - | IgG ve IgM pozitif |
| 8 | 29 | G1P0 | 20.4 | 15 kg | + | 29 | 137/61 | 91 | 27.5 | 31.8 | - | |
| 9 | 35 | G2P1 | 22.6 | 9 kg | + | 29 | 149/92 | 82 | 25.7 | 27.4 | + | |
| 10 | 39 | G5P2 | 24.3 | 17,5 kg | +++ | 30 | 139/77 | 108 | 33.2 | 30.7 | - | |
| 11 | 31 | G3P1 | 19.5 | 2,5 kg | +++ | 23 | 146/107 | 103 | 30.7 | 31 | + | |
| 12 | 28 | G2P0 | 22 | 25 kg | ++ | 28 | 146/82 | 113 | 33,3 | 28.2 | + | |
| 13 | 30 | G5P1 | 27.8 | 12,5 kg | ++ | 36 | 137/79 | 115 | 35.6 | 33.8 | - |
Tablo 1: Anne klinik belirtileri ve laboratuvar testleri. Anne yaşı, doğum öyküsü, gebelikten önceki vücut kitle indeksi, gebelik kilosu artışı, anne ödemi derecesi, ödemin başlangıcı gebelik yaşı, tansiyon, hemoglobin seviyesi, hematokrit ve serum albümini dahil olmak üzere ayna sendromlu 13 hastanın anne klinik belirtileri ve laboratuvar testleri.
| Dava |
Gebelik yaşı İlk başta Sunum fetal hydrops (haftalar) | Hydrops fetalis'in nedenleri | Fetal ultrason Bulgular | Amniyotik sıvı indeksi (cm) | Genetik test | Gebelik dönemi yaşında Teslimat (haftalar) | Teslimat şekli | Yenidoğan takibi (doğum ağırlığı :g) |
| 1 | 29 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon | 33.3 | WES önerir: SHOC2 heterozigot mutasyonu, AD, yeni başlangıç, patojenik. | 29 | Sezaryen | Dişi, 1690 g. Doğumdan 5 gün sonra öldü |
| 2 | 24 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 12.7 | Kromozom karyotipi normaldir. Dizi, kromozom kopya sayısında artış/kayb olmadığını önerir. WES öneriyor: del(16p13.3)(15.12kb)*0 | 24 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 900g ölü doğum |
| 3 | 24 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 33.8 | Fetal karyotip + Dizi + tüm ekzom analizi belirgin bir anormallik göstermedi | 36 | Sezaryen | Dişi, 3500g, şu anda iyi durumda |
| 4 | 36 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 35.3 | NIPT düşük risk | 36 | Sezaryen | Kadın, 2900g, şu anda iyi durumda |
| 5 | 32 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 29.8 | Fetal karyotip + Dizi + tüm ekzom analizi belirgin bir anormallik göstermedi | 32 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 2820g, ölü doğum |
| 6 | 27 | Sakrokoksigeal teratom | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 22.4 | Düşük risk için erken tarama | 27 | Sezaryen | Kadın, 2000g, yenidoğan kalp yetmezliği, sakrokoksigeal teratom, aile reddedilmiş yenidoğan tedavisi |
| 7 | 30 | Kalp anormallikleri | Deri altı ödem ve periton efüzyonu | 21.5 | Kontrol edilmedi | 30 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 1550g, ölü doğum |
| 8 | 29 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 12.8 | Fetal karyotip + Dizi + tüm ekzom analizi belirgin bir anormallik göstermedi | 29 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 1700g, ölü doğum |
| 9 | 29 | bilinmeyen | Fetal kalp büyümesi ve az miktarda perikardiyal efüzyon, hafif ila orta dereceli triküspid Kusma, hepatosp Lenomegaly ile az miktarda peritoneal efüzyonunun | 12.5 | NIPT düşük risk | 29 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 1380g, ölü doğum |
| 10 | 30 | bilinmeyen | Periton effüzyonu | 35.8 | CMA, test edilen örneklemin Y kromozomunun Yp11.2 segmentinde 3.3Mb parça silinmesi olduğunu öne sürer | 30 | Sezaryen | Erkek, 2380g, şu anda iyi durumda |
| 11 | 27 | bilinmeyen | Her iki ikizde FGR, sIUGR tip III ile birleşik | Amniyotik sıvının en büyük düz kesiti: 3,3 cm ve 5,8 cm | NIPT düşük risk | 27 | Doğumun başlangıcılığı | Dişi, 630g, ölü doğum |
| Dişi, 690g, ölü doğum | ||||||||
| 12 | 28 | bilinmeyen | Deri altı ödem ve periton efüzyonu | 12.2 | NIPT düşük risk | 28 | Doğumun başlangıcılığı | Erkek, 1270g, ölü doğum |
| 13 | 36 | bilinmeyen | Deri altı ödem, plevral efüzyon ve peritoneal efüzyon | 35.3 | NIPT düşük risk | 36 | Sezaryen | Dişi 2900g, şu anda iyi durumda |
Tablo 2: 13 ayna sendromu vakasının prenatal özellikleri ve perinatal sonuçları. 13 ayna sendromu vakasının prenatal özellikleri ve perinatal sonuçları, bunlar arasında gebelik yaşının ortaya çıkışı, fetal hidropların etiyolojisi, ultrason bulguları, amniyotik sıvı indeksi, genetik test sonuçları, doğum yaşı, doğum şekli ve yenidoğan sonuçları yer almaktadır.
Şekil 1: Ayna sendromunda temsil görüntüleme bulguları. (A–C) Fetal deri altı yumuşak doku ödemi; (D) Plevral efüzyon; (E) Peritoneal efüzyon; (F) Fetal hidropların ek görünümü; (G) Artan amniyotik sıvı indeksi (29,8 cm); (H) Anormal göbek arteri Doppler kan akışı; (I–J) Plasenta histopatoloji villous ödem ve perivillous fibrin birikimini göstermektedir (hematoksilin ve eozin boyama, orijinal büyütme ×200). Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu çalışma, Ocak 2020 - Temmuz 2025 yılları arasında Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Bağlı Doğum ve Jinekoloji Hastanesi'ne yatırılan 13 ayna sendromu (MS) vakasının retrospektif analizini sunmaktadır. Rapor, ayna sendromunda prenatal ultrasonun tanısal değerini, hastalığın klinik özelliklerini ve anne-fetal perinatal sonuçları sistematik olarak inceler. Patolojik muayene ve laboratuvar parametre analizi birleştirilerek temel bulgular belirlendi ve klinik önemleri aydınlandı. Bu sonuçlar, bu durumun tanı ve yönetimi için pratik referanslar sağlar.
Klinik belirtiler ayırt edicidir ve anne hematolojik göstergeleri teşhisi destekleyebilir. Birincil anne klinik özellikleri arasında iki taraflı alt uzuv ödemi (%100), ardından hipertansiyon (%84,6), anemi (%69,2) ve proteinuri (%38,4) yer alır. Laboratuvar bulguları hemodilisyonu göstermekte olup, neredeyse tüm vakalarda hematokrit ve serum albümin seviyelerinin azalması görülmektedir. Bu, preeklampside gözlemlenen hemokonsantrasyon ve daha şiddetli hipertansiyon ile proteinuriyle tezat oluşturur ve önemli bir diferansiyel tanı özelliği olarak hizmet eder. Ayrıca, bu durum belirgin plasenta morfolojik anormalliklerle ilişkilidir: 13 hastanın tamamında plasenta kalınlığı 4 cm >, 11 vakada 6 cm > ve 8 vakada patolojik olarak villous ödem olduğu doğrulanmıştır. Plasenta ödem ve villous ödem, hastalığın temel patolojik özelliklerini temsil eder.
Prenatal ultrason, ayna sendromunun erken tespitinde merkezi bir rol oynar. Bu yöntem, fetal ödem (en az iki anormal sıvı birikimi veya tek bir seroz boşluk efüzyonu), plasenta kalınlaşma ve anormal amniyotik sıvı hacmi gibi karakteristik bulguların tanımlanmasını sağlar. Doppler teknikleri, göbek atarderi ve orta beyin arteri dahil olmak üzere fetal hemodinamiklerin değerlendirilmesine olanak tanırken, kalp malformasyonları ve sakrokoksigeal teratom gibi ilişkili anormalliklerin tespit edilmesi için kapsamlı fetal yapısal değerlendirmeyi kolaylaştırır. Fetal ödem ultrason bulgularına dayanarak, etiyolojiyi belirlemek için karyotip analizi ve kromozomal mikroarray analizi (CMA) gibi ek araştırmalar yapılabilir. Bu çalışmada, 14 fetüs arasında (bunlardan biri ikiz hamilelik dahil) üçünde kromozom anormallikleri, bir vakada sakrokoksigeal teratom ve bir vakada kalp anomalileri görüldü.
Fetal prognoz kötü, anne sonuçları ise genellikle olumlu sonuçlar vericidir. Tüm 13 anne iyileşti ve ciddi komplikasyon veya ölüm olmadan taburcu edildi. 14 fetüs arasında sadece dördü hayatta kaldı; bu da yaklaşık %71,4'lük bir yenidoğan ölüm oranına karşılık geliyor ve bu oran normal gebeliklerden oldukça daha yüksektir. Bu, daha önce bildirilen fetal sağ kalma oranı olan %7,7'ye kıyasla bir iyileşme ifade etse de, olumsuz fetal sonuçlar yaygın olmaya devam etmektedir. Prognoz, gebelik yaşının başlangıcı ve altta yatan etiyolojiyle ilişkilidir. Daha erken başlangıç ve kromozomal veya yapısal anormalliklerin varlığı daha kötü sonuçlarla ilişkilidir. Bu kohortta, seçici intrauterin büyüme kısıtlaması (sIUGR) ile karmaşıklaşan ikiz gebelikler ölü doğuma yol açmış ve bu da belirli gebelik tiplerinin ek risk faktörleri olabileceğini göstermektedir.
Fetal ödemin etiyolojisi karmaşıktır ve başlıca katkıda bulunan bağışıklık dışı faktörlerdir. Bu çalışmada, çoğu vaka bilinmeyen kökenliydi ve kromozomal anormallikler, doğuştan gelen yapısal malformasyonlar (kardiyak ve sakrokoksigeal), rahim içi enfeksiyon (örneğin, sitomegalovirüs) ve ikiz gebeliklerin komplikasyonları gibi ek nedenler vardı ve bunların hepsi bağışıklık dışı faktörler olarak sınıflandırıldı. Bu bulgular, mevcut literatürle tutarlıdır ve bağışıklık dışı fetal ödemin aynasendromu 3'ün başlıca tetikleyicisi olduğunu doğrulamaktadır.
Raporlar, etkili intrauterin tedavinin vakaların üçte birinden (%38) fazlasında gebeliğiuzatabildiğini göstermiştir 22. Bu nedenle, ultrason rehberliğinde girişimsel işlemler önemli klinik değere sahiptir. Ultrason, amniyosentez ve göbek kordonu kanı örneği gibi işlemler için gerçek zamanlı rehberlik sağlayarak genetik ve etiyolojik tanı yapılmasını sağlar. Ayrıca torakoabdominal drenaj ve seçici fetal küçültme dahil olmak üzere rahim içi müdahaleleri kolaylaştırır. Erken ultrason taraması (örneğin, nuchal translucancy ve yapısal değerlendirme) ile zamanında müdahale, fetal anormalliklerin daha erken tespitini kolaylaştırabilir ve fetal ödemin hafifletilmesine yardımcı olabilir.
Bu çalışma, prenatal ultrasonun tanısal ve klinik rolünü netleştirmektedir. Ultrason, fetal ödem, plasenta kalınlaşma ve amniyotik sıvı anormalliklerini belirlemede güçlü bir fayda gösterse de, bu çalışmanın bulguları yeni tanı kriterleri oluşturmak yerine mevcut ultrason tabanlı tanı göstergelerinin uygulanmasını desteklemektedir. Plasenta kalınlığı ve fetal ödem için kullanılan eşikler, yaygın olarak kabul gören tanımlardan türetilmiştir ve mevcut sonuçlar bunların uygulanabilirliğini ve tekrarlanabilirliğini destekleyen gerçek dünya kanıtları sunmaktadır. Ancak, standartlaştırılmış tanı kriterlerinin oluşturulması, daha büyük, çok merkezli çalışmalarla daha fazla doğrulama gerektirir.
Bu çalışma ayrıca ayna sendromu ile preeklampsi arasındaki temel diferansiyel tanısal özellikleri de vurgulamaktadır. Hemodilusiyon (hematokrit ve serum albümini azalması) ayırt edici bir laboratuvar özelliğini temsil eder. Ayrıca, plasenta morfolojisindeki farklılıklar (plasenta kalınlaşma vs. hipoplazi), amniyotik sıvı hacmi (polihidramnios vs. oligohidramnios) ve fetal büyüme desenlerindeki farklılıklar (fetal büyüme kısıtlamasının yokluğu vs. varlığı), klinik, laboratuvar ve ultrasonografik bulguların birleşik çerçevesine entegre edildiğinde tanı doğruluğunun artmasına katkıda bulunur.
Klinik yönetim açısından bakıldığında, tedavi stratejileri fetal ödemin temel nedenine odaklanmalıdır. Tedavi edilebilir etiyolojiler için ultrason rehberliğinde intrauterin müdahaleler gebeliği uzatabilir ve sonuçları iyileştirebilir. Tanımlanamayan etiyoloji, erken gebelik yaşı veya kötü fetal prognozu olan durumlarda, gebeliğin zamanında sonlandırılması anne güvenliğini sağlamak için gerekli olabilir. Kötü sonuçlar için belirlenen risk faktörleri arasında erken gebelik başlangıç, kromozomal veya yapısal anormallikler ve ikiz gebelikler yer almaktadır.
Ultrason ayrıca perinatal tedavide kapsamlı bir rol oynar; tanı, müdahale rehberliği, hastalık ilerlemesinin izlenmesi, terapötik yanıtın değerlendirilmesi ve optimal doğum zamanlamasının belirlenmesi dahildir. Radyasyon eksikliği, tekrarlanabilirlik ve maliyet etkinliği gibi avantajları, onu ayna sendromunun yönetiminde vazgeçilmez bir araç haline getirir.
Sınırlamalar
Bu çalışma, kontrol grubu olmadan geriye dönük, tek merkezli gözlemsel bir vaka serisidir. Kontrol grubunun olmaması istatistiksel gücü sınırlar ve tanı performansını değerlendirme ile nedensel ilişkiler kurma yeteneğini kısıtlar. Bu sınırlamalar, ayna sendromunun nadirliği nedeniyle doğası gereğidir. Buna rağmen, bu çalışma nispeten büyük bir vaka serisinden gerçek dünya klinik verilerini sunmaktadır. Bulgular temkinli yorumlanmalı ve bu sonuçları doğrulamak ve prognostik faktörleri daha fazla incelemek için daha büyük örneklerle gelecekteki çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç
Bu çalışma, ayna sendromunun tanısı, ayırıcı tanısı ve yönetiminde prenatal ultrasonun önemli rolünü göstermektedir. Hastalığın klinik ve laboratuvar özelliklerini tanımlar, temel prognostik faktörleri belirler ve erken tanı ile bireysel yönetimi desteklemek için klinik olarak ilgili kanıtlar sunar. Ayna sendromunun patofizyolojisini daha iyi anlamak ve tanı ile tedavi stratejilerini optimize etmek için daha fazla araştırma gereklidir.
Açıklamalar
Bu çalışma için herhangi bir fon alınmadı. Yazarlar çıkar çatışması olmadığını belirtmektedir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Samsung WS80A | Samsung Medison | WS80A | Samsung WS80A, Samsung Medison tarafından piyasaya sürülen 5D ultra yüksek seviye akıllı renkli Doppler ultrason tanı sistemidir. "Kadın doğum ve jinekolojiye adanmış ultra-üst düzey bir kurum" olarak konumlandırılan bu program, kadınlık/jinekoloji ve neonatooloji dahil olmak üzere birden fazla bölümde karmaşık vakaların tanı ve araştırma-öğretim ihtiyaçlarına odaklanmaktadır. Bu, ultrason alanındaki Samsung'un amiral gemisi üst düzey modellerinden birini temsil ediyor. |
| GE-E8 | General Electric Şirketi | Voluson™ E8 | The Voluson™ E8, GE Healthcare tarafından piyasaya sürülen ve "4D renkli ultrason" işlevselliğinde uzmanlaşmış üst düzey renkli ultrason cihazıdır. Kadınlık, jinekoloji, pediatri ve diğer alanlarda yaygın olarak kullanılır ve fetal görüntüleme için dünya çapında önde gelen bir tanı aracı olarak hizmet eder. |
| GE-E10 | General Electric Şirketi | Voluson™ E10 | Voluson E10, GE tarafından kadın doğum ve jinekolojik ultrason tanısı için piyasaya sürülen üst düzey akıllı bir cihazdır ve temel avantajları "yüksek çözünürlüklü dinamik görüntüleme" ile "doğru malformasyon taraması"dır. İlk trimesterde gebelik onayından doğumdan önce fetal değerlendirmeye kadar kapsamlı bir izleme desteği sağlar ve klinik uygulamada tercih edilen fetal görüntüleme araçlarından biri haline gelir. |
Kaynaklar
- Li, L., Qi, H. Current research status of mirror syndrome. Chinese Journal of Maternal and Child Clinical Medicine (Electronic Edition). , (2021).
- Bianchi, D. W. Fetology: diagnosis and management of the fetal patient. , Saunders. Philadelphia. (2010).
- Seitinger, A., et al. Executable medical guidelines with Arden Syntax—applications in dermatology and obstetrics. Artif Intell Med. , (2018).
- Allarakia, S., et al. Characteristics and management of mirror syndrome: a systematic review (1956–2016). J Perinat Med. , (2017).
- Hobson, S. R., et al. Mirroring preeclampsia: the molecular basis of Ballantyne syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med. , (2020).
- Braun, T., et al. Mirror syndrome: a systematic review of fetal-associated conditions, maternal presentation and perinatal outcomes. Fetal Diagn Ther. , (2010).
- Hirata, G., et al. Clinical characteristics of mirror syndrome: a comparative analysis of 10 cases with mirror syndrome versus non-mirror syndrome fetal hydrops cases. J Matern Fetal Neonatal Med. , (2016).
- Chen, R., et al. Clinical characteristics of mirror syndrome: a retrospective study of 16 cases. J Obstet Gynaecol. , (2021).
- Espinoza, J., et al. A role of the anti-angiogenic factor sVEGFR-1 in the “mirror syndrome” (Ballantyne’s syndrome). J Matern Fetal Neonatal Med. , (2006).
- Levine, R. J., et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med. , (2004).
- Katoh, Y., et al. Elevation of maternal serum sFlt-1 in pregnancy with mirror syndrome caused by fetal cardiac failure. Oxf Med Case Rep. , (2018).
- Heyborne, K. D., Chism, D. M. Reversal of Ballantyne syndrome by selective second-trimester fetal termination: a case report. J Reprod Med. , (2000).
- Gao, S., et al. Normalization of angiogenic imbalance after intrauterine transfusion for mirror syndrome caused by parvovirus B19. Fetal Diagn Ther. , (2013).
- Mathias, C. R., Rizvi, C. The diagnostic conundrum of maternal mirror syndrome progressing to preeclampsia: a case report. Case Rep Womens Health. , (2019).
- Sun, W., Sun, L. Advances in the diagnosis and treatment of mirror syndrome. China Journal of Prenatal Diagnosis (Electronic Edition). , (2024).
- Graham, N., et al. Placental expression of anti-angiogenic proteins in mirror syndrome: a case report. Placenta. , (2012).
- Bixel, K., et al. Placental origins of angiogenic dysfunction in mirror syndrome. Hypertens Pregnancy. , (2012).
- Llurba, E., Crispi, F., Verlohren, S. Update on the pathophysiological implications and clinical role of angiogenic factors in pregnancy. Fetal Diagn Ther. , (2015).
- Jain, V., et al. A case of alloimmune thrombocytopenia, hemorrhagic anemia-induced fetal hydrops, maternal mirror syndrome, and human chorionic gonadotropin-induced thyrotoxicosis. AJP Rep. , (2013).
- Gherman, R. B., et al. Ballantyne syndrome: is placental ischemia the etiology. J Matern Fetal Med. , (1998).
- Biswas, S., et al. Mirror syndrome: a systematic literature review. Am J Obstet Gynecol MFM. , (2023).
- Sichitiu, J., et al. Maternal “mirror” syndrome: evaluating the benefits of fetal therapy. Prenat Diagn. , (2024).