Hemşire Tarafından Yapılan Bakım Noktası Ultrason Rehberliğinde Çevresel Yerleştirilmiş Merkezi Kateter Yerleştirme: Standart Bir Hemşirelik Protokolü

Özet

Bu makale, yetişkinlerde ultrason rehberliğinde, çevresel olarak yerleştirilen merkezi kateter yerleştirmesi için standart bir hemşirelik protokolü sunmaktadır; damar değerlendirmesi, gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde ponksiyon, kateter ilerletme ve hemşirelik karar alma süreçlerini detaylandırarak güvenli ve tekrarlanabilir klinik uygulamayı desteklemektedir.

Özet

Bu makale, yetişkin hastalarda ultrason rehberliğinde periferik yerleştirilmiş merkezi kateter (PICC) yerleştirmesi için standartlaştırılmış, kanıtlara dayalı bir hemşirelik protokolü sunmaktadır. Bu çalışma, bir doğrulama çalışması olarak hizmet etmek yerine, mevcut en iyi kanıtları tekrarlanabilir, adım adım bir yaklaşıma dönüştüren yapılandırılmış bir prosedürel çerçeve sunar; bu da eğitimli hemşirelerin güvenli ve tutarlı yatak başı uygulamasını desteklemek için geçerlidir. Protokol, hem klinik akıl yürütmeyi hem de teknik uygulamayı yönlendirmek için Endikasyon–Edinim–Yorum–Hemşirelik Karar Verme Çerçevesinin operasyonel uyarlamasıyla organize edilmiştir. Ultrason sistemi hazırlığı, hasta konumlandırması, enfeksiyon önleme, ultrason tabanlı ven değerlendirmesi, modifiye Seldinger tekniğiyle gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde venipunktur, kateter ilerletme ve yerleştirme sonrası ucu doğrulama stratejilerini detaylandırır. Prob seçimi, görüntü optimizasyonu, kateter-ven oranı değerlendirmesi ve teknik olarak zor durumlarda sorun giderme gibi temel teknik unsurlar açıkça tanımlanmıştır. Kateter bakımı, yerleştirme sonrası bakım ve hasta eğitimiyle ilgili hemşirelik karar alma süreçleri de entegre edilmiştir. Yatak başı damar değerlendirmesinin bir uzantısı olarak ultrasonu dahil eden bu protokol, mekanik komplikasyonları azaltmayı, çoklu delme girişimlerini en aza indirmeyi ve prosedür doğruluğunu artırmayı amaçlar. Bu standartlaştırılmış yaklaşım, hasta güvenliğini destekler, klinik uygulamadaki değişkenliği azaltır ve ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmesinin çeşitli sağlık ortamlarında gelişmiş, kanıta dayalı bir hemşirelik müdahalesi olarak uygulanmasını destekler.

Giriş

Venöz erişim, hasta bakımının temel bir bileşenidir ve çok çeşitli klinik ortamlarda gerçekleşir. Ancak, özellikle damar içi erişimi zor (DIVA) olan bireyler arasında güvenilir damar erişimi kurulması ve sürdürülmesi hâlâ zordur. Damar erişim cihazının (VAD) türü, klinik bağlam ve hastaya bağlı faktörler, ekstravazasyon, tromboz, lokal ve kan dolaşımı enfeksiyonları, tıkanmalar ve kateter yırtığı gibi komplikasyon riskini^{etkiler 1}. Bu bağlamda, periferik yerleştirilen merkezi kateter (PICC), antibiyotikler, vezikant ve tahriş edici ilaçlar, parenteral beslenme ve kemoterapi 2 dahil olmak üzere orta ve uzun vadeli intravenöz tedaviler için güvenli ve etkili bir seçenek olarak kabul^{edilmektedir.} PICC'ler, periferik venöz ponksiyon yoluyla yerleştirilir ve kateter ucu distal üst vena kavaya ulaşana kadar ilerletilir; böylece birden fazla ölçü, lümen konfigürasyonları ve biyouyumlu malzemelerde sunulan esnek, radyopak bir cihaz^{sağlar 3}.

Nokta ultrasonografisi (POCUS), gerçek zamanlı tanı ve prosedürel karar alma süreçlerini desteklemek için yatak başında taşınabilir ultrason^{kullanımını ifade eder 2}. PICC yerleştirme sırasında, POCUS damar yapılarının doğrudan görselleştirilmesini sağlar, arterler ve damarlar arasındaki ayrımı kolaylaştırır ve iğne yerleştirme ile kateter ilerletmesinde dinamik rehberlik sağlar. Çalışmalar, Seldinger tekniğiyle ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmenin yüksek prosedürel başarı oranları ve doğru uç navigasyonu^{sağladığını göstermiştir 4}. Ultrason rehberliği, delme denemelerinin sayısını azaltır, ilk geçiş başarısını artırır ve prosedür sonrası manipülasyon ihtiyacını en aza^{indirir 5}. Ayrıca, istemeden arterial delinti, lokal travma ve diğer mekanik komplikasyonları azaltarak prosedür güvenliğini^{artırır 6˒7}.

Ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmesinin, eğitimli hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri tarafından akut ve kritik bakım ortamlarında yapıldığında uygulanabilir ve güvenli olduğu gösterilmiştir; acil komplikasyon^{oranları düşük 8˒9} olmaktadır. Geleneksel dönük nokta temelli tekniklere kıyasla, ultrason rehberliği daha düşük başarısızlık oranları, hematom ve arteriyal yaralanma riskinin azalması ve pnömotoraks ile^{hemothoraks 6} gibi ağır torasik komplikasyonların azalması ile ilişkilidir. Gerçek zamanlı damar değerlendirmesi ayrıca kateter boyutunun damar çapına göre seçilmesini sağlar, mekanik flebit riskini azaltır ve kateter^{ömrünü 10˒11} artırır. Ayrıca, ultrason kullanımı hasta memnuniyetini artırmış ve prosedürel kaygının azalmasıyla^{ilişkilendirilmiştir 6}.

POCUS, giderek klinik değerlendirme çerçevelerine entegre edilmiş olup, artık muayene, palpasyon, perküsyon ve auskültasyonu tamamlayan fiziksel muayenenin bir uzantısı olarak kabul^{edilmektedir 12}. Hemşireler için POCUS, klinik akıl yürütmeyi geliştirir ve damar erişim planlaması ve izlemesinde karar alma süreçlerini^{destekler 13˒14}. Kullanımının artmasına rağmen, eğitim yolları, yeterlilik değerlendirmesi, prosedürel iş akışları ve kurumsal sertifikalandırma uygulamalarında değişkenlik devam etmektedir. Görüntü alımı, yorumlama, kap seçimi ve kateter navigasyonu alanlarında yeterlilik geliştirmek, özellikle standart kılavuzlar veya yapılandırılmış eğitim programları olmayan ortamlarda hâlâ bir zorluk^{olmaya devam eder 15}.

Uluslararası yönergeler, ultrason rehberliğinde damar erişimi sırasında nelerin başarılması gerektiğine dair yüksek düzeyde öneriler sunsa da, bu önerilerin uyumlu bir klinik iş akışı içinde nasıl uygulanacağına dair kritik bir boşluk var. Mevcut literatürün çoğu, gerçek zamanlı ultrason yorumunu yapılandırılmış klinik karar verme ile bütünleştirmeden izole teknik sonuçlar veya cihaz spesifik metrikler üzerine ^odaklanır. Sonuç olarak, uygulama değişkenliği devam eder; klinisyenler genellikle teknik uygulamanın ötesine geçen ve sistematik klinik akıl yürütmeyi içeren tekrarlanabilir bir çerçeveye sahip değildir.

Ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmesinin giderek daha fazla benimsenmesi göz önüne alındığında, mevcut kanıtların tutarlı klinik uygulamayı destekleyen yapılandırılmış ve tekrarlanabilir bir yaklaşıma dönüştürülmesi gerekmektedir. Ancak, literatür parçalanmış durumda; prosedürel teknikler, karar alma süreçleri ve hemşire tarafından yapılan POCUS'a özgü eğitim konularının sınırlı entegrasyonu bulunmaktadır. Bu boşluğu gidermek için, mevcut en iyi kanıtları açıktık, adım adım klinik uygulamalara dönüştüren, ultrason rehberliğinde hemşire tarafından uygulanan standartlaştırılmış bir PICC protokolü sunulmaktadır. Bu protokol, ultrason alımı, yorumlama ve hemşirelik karar alma süreçlerini birleşik bir operasyonel çerçeve içinde entegre ederek prosedürel tutarlılığı, hasta güvenliğini ve tekrarlanabilirliği çeşitli klinik ortamlarda destekler.

Protokol

Bu çalışma, São Paulo Üniversitesi Ribeirão Preto Hemşirelik Koleji'nin Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylandı (CAAE No. 78296623.2.0000.5393). Tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Tüm ultrason görüntüleri toplandı ve açık bir yetinle kullanıldı. Bu protokol, ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmesinin adım adım uygulanmasını yönlendirmek ve tekrarlanabilir hemşirelik uygulamasını desteklemek için Gösterge–Edinim–Yorumlama–Hemşirelik Karar Verme (I-AIN)^{çerçevesinin 16'nın} operasyonel uyarlamasını takip etmektedir. Bu protokolde kullanılan araştırma araçları, ekipman ve malzemeler Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Yerleştirme öncesi işlemler ve hasta değerlendirmesi

1. İki eğitimli hemşirenin hazır olduğundan emin olun.
2. PICC yerleştirme için klinik endikasyonu doğrulayın.
3. İşlemi hastaya veya bakıcıya açıklayın.
4. Kurumsal protokole göre el hijyeni yapın.
5. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin.
6. Hemodinamik stabiliteyi değerlendirin.
7. Venöz değerlendirme için turnike uygulayın.
8. Periferik damarları inceleme ve palpasyon yoluyla değerlendirin, en az iki potansiyel erişim noktası belirlenir.
9. Damar seçimine öncelik verin: median bazilik damar, bazilik damar, cephalik vein, aksesuar cephalik vein.
10. Turniketi bırak.
11. İşlem boyunca hasta konforunu takip edin.
12. Venöz ağın ultrason değerlendirmesini yapın.
13. Tahmini kateter uzunluğunu ölçün (Bölüm 5).
14. Kol çevresini yerleştirme noktasından 2 cm yukarıda ölçün.
15. Tüm gerekli malzemeleri hazırlayın ve doğrulayın.

2. Ultrason tabanlı ven değerlendirmesi (Edinim)

1. Hastayı sırtüstü pozisyonda başını 0–15° arasında kaldırın.
2. Kolu yaklaşık 90° açıdan dışarı dönüşle abdukt edin.
3. Kolu rulo bir havluyla destekleyin.
   NOT: Kol stabilizasyonu, görüntü kalitesini ve iğne görselleştirmesini artırır.
4. Orta-üst kolun üzerine enine bir doğrusal dönüştürücü yerleştirin (Şekil 1).
5. Brakial arter ve median siniri tanımlayın (Şekil 2, Ek Videolar 1, 2).
   DIKKAT: Damar yapılarının yanlış tanımlanması arterial veya sinir hasarına yol açabilir. Delinme öncesi sıkışabilirlik testi ve Doppler görüntüleme ile damar kimliğini doğrulayın.
   NOT: Damarlar hafif bir baskıyla çöker; arterler ise olmaz. Akış özelliklerini değerlendirmek için Doppler kullanın.
6. Uygun olduğunda birincil erişim noktası olarak bazilik damarı seçin.
7. PICC bölge yerleştirme yöntemini (ZIM)¹⁷ uygulayın.
8. Yeşil Bölge'nin proksimal yarısını hedefleyin, ancak anatomik sınırlamalar nedeniyle kontrendikasyon yoksa.
9. Ven çapı, derinliği, açıklığı ve kapak varlığını değerlendirin (Şekil 3).
10. Kateter-ven oranını <%⁴⁵¹⁸ koruyan bir damar seçin.
    DIKKAT: Kateter-ven oranı ≥%45 tromboz riskini artırır. Gerekirse alternatif bir damar veya kateter boyutu seçin.

Şekil 1: PICC venipunkturu için ultrason rehberlik düzlemleri. Kısa eksenli (düzlem dışında, solda) ve uzun eksenli (düzlemde, sağda) yaklaşımları gösteren şematik ve ultrason görüntüleri. Kısa eksen görünümü gemi kesit olarak gösterirken, uzun eksen görünümü iğne ve kılavuz telin damar ekseni boyunca sürekli görselleştirilmesini sağlar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: PICC yerleştirilmesiyle ilgili üst kolun enine ultrason anatomisi. Kısa eksenli ultrason görüntüsü, bazilik ven (BV), brakial venler (V), brakial arter (A) ve median sinir (N) dahil olmak üzere önemli anatomik yapıları tanımlıyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: PICC yerleştirilmeden önce bazilik venin ultrason ölçümü. Baziliik ven çapının gerçek zamanlı ölçümünü gösteren kısa eksenli ultrason görüntüsü, kaliperlerin anteroposterior iç çapı değerlendirmek için konumlandırılmasıyla gösteriliyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

3. Ultrason sistemi hazırlığı

1. Ultrason cihazını açın ve damar ön ayarını seçin.
2. Yüksek frekanslı lineer bir dönüştürücü (5–15 MHz) kullanın.
3. Yeterli pil veya güç kaynağından emin olun.
4. Steril bir prob kapağı ve steril jel hazırlayın.
5. Ultrason sistemini ipsilateral tarafa konumlandırın.
   NOT: Steril hazırlıktan önce derinlik, kazanç ve odaklanmayı optimize edin.

4. PICC seçimi ve hazırlığı

1. Tedavi ve ven çapına göre kateter tipi, boyut ve lümen sayısını seçin (Şekil 4).
2. Yüksek akış gereksinimleri için poliüretan kateterleri tercih edin.
3. Yüksek basınçlı kateterleri etiketleme veya lümen rengiyle tanımlayın.
4. Minimum lümen sayısını seçin.
5. Kateter-ven oranını <%45 doğrulayın.
6. Tüm bileşenleri steril %0,9 salinle astar ve sızıntı olup olmadığını kontrol edin.
7. Eğer kesme gerekirse, kılavuz teli geri çekip steril makasla kesin. Distal kapaklı kateterleri kesmeyin.

Şekil 4: Farklı lümen konfigürasyonlarına sahip çevresel yerleştirilmiş merkezi kateter (PICC). Tek, çift ve üçlü lümenli konfigürasyonlara sahip PICC'lerin temsil iğnesiz konnektörleri de dahil olmak üzere. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

5. Kateter uzunluğu ölçümü

1. Hastayı sırtüstü tutun, kolu 90° doğrultusunda kalın.
2. Kateter uzunluğunu ölçün: Sağ kol: yerleştirme bölgesi → sağ sternoklavikulyar eklem → üçüncü interkostal boşluk; Sol kol: sol sternoklaviküler eklem → yerleştirme bölgesi → sağ sternoklaviküler eklem → üçüncü interkostal boşluk
   NOT: Dış ölçümler tahminlerdir.
   DIKKAT: Yanlış ölçüm kateter malpozisyonuna yol açabilir. Uç noktasının yerini görüntüleme ile doğrulayın.

6. Steril hazırlık ve bariyer önlemleri

1. Tüm ekipman ve malzemeleri doğrulayın.
2. Ultrason işlevselliğini test edin.
3. Şapka, maske ve göz koruması tak.
4. Cerrahi el antisepsisi yapın.
5. Elleri steril bir havluyla kurut.
6. Steril önlük ve eldiven giyin.
7. Steril bir alan hazırlayın (Şekil 5).
8. Steril paketleri inceleyin.
9. Paketleri aseptik teknikle açın.
10. Kateter ve bileşenleri yıkamak.
11. Kesim gerekirse kateteri hazırlayın.
12. Tüm malzemelerin steril taşınmasını sağla.
13. Tehlikeye girmiş eşyaları at.
14. Hastaya maksimum steril bariyer uygulayın.
    NOT: İkinci bir hemşire steril kurulumda yardımcı oluyor.

Şekil 5: Ultrason rehberliğinde PICC yerleştirmesi için steril alanın hazırlanması. Bariyer önlemleri, antiseptik çözümler, gazlı bez, şırıngalar, iğnesiz konnektörler, kılavuz kablo ve kateter bileşenleri, emniyet cihazları, yıkama malzemeleri ve steril aletler dahil steril malzemelerin düzenlenmesi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

7. Deri hazırlığı ve ultrason rehberliğinde venipunktur

1. Steril prob kapağı ve jel uygulayın.
2. Klorheksidin çözeltileriyle cilt antisepsisini uygulayın ve kurutmaya izin verin.
3. Steril perdeler uygulayın.
4. Lokal anestezi uygulanır (1–2 ml lidokain).
5. Steril turnike uygulayın.
6. Hedef damarı kısa eksen görüşünde görselleştirin.
7. İğneyi gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde (Ek Video 3) yerleştirin.
   DIKKAT: Arka duvar perforasyonunu ve arter yaralanmasını önlemek için iğne ucu görselleştirmesini sürekli sürdürün.
8. Kan dönüşü ve ultrason görselleştirme yoluyla intraluminal yerleştirmeyi doğrulayın.
   DIKKAT: Yerleştirme onaylanmaması ekstravasküler kateter yerleştirilmesine yol açabilir.
9. Turniketi bırak.
10. Kılavuz teli ultrason görselleştirmesi altında öne çıkarın (Ek Video 4).
    DIKKAT: Dirençle karşılaşılırsa kılavuz teli ilerletmeyin. Devam etmeden önce pozisyonu yeniden değerlendirin.
11. İğneyi kılavuz tel pozisyonunu koruyarak çıkarın.

8. Kateter geliştirme ve emniyet

1. Dillatörü ve tanıtıcıyı kılavuz telin üzerinden ilerlet.
2. Kılavuz teli uygun olduğunda çıkarın.
3. PICC'yi önceden belirlenen uzunluğa (Ek Video 5) aktarın.
   DIKKATİ: Kateter ilerletilmesini zorlamayın. Direnç, malposition veya damar yaralanmasını gösterebilir.
4. Soyulabilir kılıfı çıkarın (Ek Videolar 6, 7).
5. Aspirasyon ve tuzlu su ile açıklığı doğrulayın.
6. Kateteri bir stabilizasyon cihazı ile sabitleyin.
7. Steril pansuma uygulayın (Şekil 6).

Şekil 6: PICC yerleştirildikten sonra ilk pansuman. Kateter takıldığından hemen sonra uygulanan steril pansumya, kateter sabitlenmesi ve gazlı bez ile şeffaf yapışkan film ile örtüldüğünü gösteriyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

9. Kateter ucu onayı (Yorumlama)

1. Ultrason ile kateter ilerlemesini takip edin (Şekil 7).
2. Gerekirse göğüs radyografisi yaptırın.
3. Uç konumunu doğrula: Üst vena kava'nın alt üçte biri (üst ekstremite) veya alt vena kavanın üst üçte biri (alt ekstremite)
   DIKKAT: Yanlış uç pozisyonu tromboz, aritmiler veya etkisiz tedaviye yol açabilir. Kullanmadan önce her zaman yerleştirmeyi onaylayın.

Şekil 7: PICC uç pozisyonunun radyografik onayı. Kateter ucu konumunu gösteren yerleştirme sonrası radyografi, bir
Üst ekstremite yerleştirildikten sonra anteroratorior göğüs radyografisi. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

10. Yerleştirme sonrası bakım ve hemşirelik kararları alma

1. Tüm prosedürel adımları belgeleyin.
2. Kateteri steril salinle yıkayın.
3. Yerleştirme yerini günlük olarak kontrol edin.
4. Önerilen aralıklarla pansuman değiştirin.
5. Hastayı kateter bakımı ve komplikasyonları konusunda bilgilendirin.

Sonuçlar

Bu standartlaştırılmış protokolün başarılı bir uygulaması, hedef venin net ultrason görselleştirmesi, iğne ve kılavuz teli girişinin gerçek zamanlı takibi ve direnç olmadan düzgün kateter ilerlemesiyle karakterize edilir. Son kateter ucu konumlandırması, kullanılabilirlik ve klinik bağlama bağlı olarak radyografi, ultrason veya intrakaviter elektrokardiyografi (IC-EKG) ile doğrulanır.

Bu el yazmasında sunulan temsil görüntüler (Şekil 1–7), tem...

Tartışma

Geleneksel dönüm noktası tabanlı yöntemlerle karşılaştırıldığında, ultrason rehberliğinde PICC yerleştirme doğrudan damar görselleştirmesini mümkün kılmaksızın, ilk denemede başarı oranlarını artırdığı ve mekanik komplikasyonları⁷˒²³˒²⁴ azalttığı için açık klinik öneme sahiptir. Bu protokol, uyarlanmış bir Gösterge–Edinim–Yorumlama–Hemşirelik Karar Verme (I-AIN)^{modeli 16} kullanarak hemşirelik ...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
1 mL şırınga ve 13 × 45 mm iğne	BD Luer Lock	9421	Enjeksiyon için şırınga ve iğne
10 mL şırınga	BD Luer Lock	990172	Sıvı uygulama için şırınga
10ml şırınga	BD Luer Lock	990172	Flushing için 1 un
1ml şırınga ve 13 x 45 mm iğne	BD Luer Lock	9421	Anestezik için 1 un
Klorheksidin çözeltisi	Riohex 0.5%	FDS039	Deri hazırlığı için antiseptik çözelti
Dikişsiz fiksasyon cihazı	Health Line	A14-04160	Kateter sabitleme cihazı
Dikişsiz fiksasyon cihazı	Health Line	A14-04160	1un
Tek kullanımlık cerrahi başlık	Descarpack	93201	Tek kullanımlık başlık
Tek kullanımlık cerrahi maske	Descarpack	110601	Tek kullanımlık yüz maskesi
Kit PICC kateter (Tanıtıcı iğne, Rehber tel, Genişletici, Bıçak)	Health Line	A14-04160	01 un
Kurşunlu gözlük	Valeplast	CA. 40186	Koruyucu gözlük
Kurşunlu gözlük	Valeplast	CA. 40186	1un
Lokal anestezik (1 veya 2% lidokain)	Xylestesin 2%	7.89668E+12	1un
Lokal anestezik (1% veya 2% lidokain)	Xylestesin 2%	7.90E+12	Lokal anestezik ajan
Ölçüm bandı	Premium	B0FX34MZ1C	Uzunluk ölçüm cihazı
PICC kateter kiti (tanıtıcı iğne, rehber tel, genişletici, bıçak)	Health Line	A14-04160	Tam kateter yerleştirme kiti
Steril eldiven	Sensitex	10092410023	Steril el koruması
Flushing için steril salin çözeltisi	Equiplex	47760	Kateter flushing için steril çözelti
Flushing için steril salin çözeltisi	Equiplex	47760	5un
Steril cerrahi örtü	Sorb Drape POLARFIX	F08273	Prosedür alanı için bariyer örtü
Steril cerrahi önlük	Shanghai Medplus Medical Supply Co., Ltd	CA 42.581	Steril koruyucu giysi
Lateks içermeyen steril ultrason prob kapakları, (kit)	Mediss	B085ZL2MT2	Ultrason dönüştürücü için steril kapak
Tablet	Samsung Galaxy	RX2X700EB6D	Görüntü görüntüleme ve belgelendirme cihazı
Yüksek frekanslı dönüştürücü ile ultrason makinesi	RC Medical - 3'ü bir arada	WXPCEDK002	Vasküler görüntüleme için ultrason sistemi