Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Antibiyotikli Kemik Çimentosu Kaynaklı Zar ve Rezaktif Alt Uzuv Yaraları Olan Yaşlı Hastalarda Deri Nakli

237 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/70361

⸱

24 Şubat 2026

 ,  , 
1Department of Spine, Hand and Foot Surgery, The People’s Hospital of Yuhuan, 2Department of Pathology, The People’s Hospital of Yuhuan

Bu makalede

Özet

Bu protokol, karmaşık alt uzuv yaraları olan yaşlı hastalar için antibiyotik yüklü kemik çimentosu ve deri greğli iki aşamalı bir tekniği tanımlar.

Özet

Yaşlı nüfusta dirençli alt uzuv yaraları, kronik enfeksiyon, zayıf doku vaskülerizasyonu ve çoklu eş hastalıklar gibi faktörlerle sıklıkla karmaşıklaşan önemli ve büyüyen bir klinik zorluk oluşturur. Bu yaralar sıklıkla iyileşme sürelerinin uzamasına, sağlık maliyetlerinin artmasına ve etkilenen hastaların yaşam kalitesinin düşmesine yol açar. Bu protokol makalesi, antibiyotik yüklü polimetil metakrilat (PMMA) kemik çimentosunu kullanarak damarlanmış bir zar indükleyen ve ardından ikincil cilt grefti yapılan ayrıntılı iki aşamalı cerrahi tekniği tanımlar. İşlem, hasta seçim kriterleriyle başlayıp radikal yara debridmanı, vankomisin yüklü çimento aralığın ameliyat sırasında hazırlanması ve implantasyonu, ameliyat sonrası bakım ve ardından yeni oluşan indüklenmiş zara bölünmüş kalınlıkta deri grefti uygulanarak aralık çıkarımı şeklinde sistematik olarak tanımlanmıştır. Geleneksel vakum sızdırmazlık (VSD) tekniğine karşı doğrudan karşılaştırmalı bir çerçeve sunuyoruz. Bu retrospektif kohort çalışmasında, temsil eden sonuçlar, bu yöntemin yerel enfeksiyon kontrolüne katkıda bulunduğunu göstermektedir; çünkü her iki grup da ameliyat sonrası kültür pozitifliğinde azalma göstermiştir. Ayrıca, indüklenen zar içinde daha güçlü anjiojenik bir yanıt destekler. 70 günlük nihai yara iyileşme oranı gruplar arasında karşılaştırılabilir olsa da, PMMA yöntemi VSD'ye kıyasla iyileşme süresinin önemli ölçüde daha kısa olduğunu gösterdi. Protokol ayrıca hastalar üzerindeki genel ekonomik ve psikolojik yükü azaltma konusunda potansiyel faydalar sunmaktadır. Bu kapsamlı rehber, yaşlı hastalarda karmaşık alt uzuv yaralarının yönetimi için umut vadeden cerrahi stratejinin tekrarlanmasını sağlar.

Giriş

Küresel artan yaşlı nüfus, kronik dirençli alt uzuv yaralarının sıklığında önemli bir artışa yol açmış ve büyük bir klinik zorlukoluşturmaktadır 1,2. Bu yaralar, geleneksel tedavilerle iyileşmemeleriyle karakterize edilir ve genellikle enfeksiyon, kemik ve tendon gibi derin yapıların açığa çıkması ve yaşlılarda yaygın damar patolojileri nedeniyle perfüzyonun zayıflamasıylakarmaşıklaşır 3,4. Etkili yönetim hâlâ zordur.

Yaygın bir bakım standardı, radikal debridment ve ardından yara yatağı hazırlığı için Vakumlu Sızdırmazlık Drenajı (VSD)içerir. VSD, ekszudatı çıkararak ve ödemi azaltarak granülasyondokusu oluşumunu desteklerken, kritik sınırlamalara sahiptir. Kronik yaraların %90'ına kadar olan dayanıklı biyofilmlere karşı doğrudan antimikrobiyal aktiviteyoktur 7,8. Ayrıca, sık sık sarğı değişimi zorunluluğu hastaneye yatışı uzatır ve hastalar üzerinde ekonomik ve psikolojikyükü artırır 9,10. Flep cerrahisi kesin kapsam için ideal olsa da, yaşlılarda ağır alt uzuv damar hastalığı genellikle yüksek risk nedeniyle bu seçeneği eller 4,11.

Masquelet tarafından kemik defekti rekonstrüksiyonu için öncülük edilen indüklenmiş zar tekniği, umut verici bir alternatifilke 12,13 sunar. Bu iki aşamalı yöntem, vaskülerize bir pseudo-sinovial membran indükleyen polimetil metakrilat (PMMA) çimento aralayıcısının yerleştirilmesini içerir. Antibiyotiklerle yüklendiğinde, aralık aynı zamanda yerel ilaç dağıtım sistemiolarak da hizmet eder 14,15. Son uygulamalar bu kavramı diyabetik ayak ülserleri gibi karmaşık yumuşak dokuyaralarına da genişletmiştir 16,17. İndüklenen zar, büyüme faktörleri ve damar yapısı açısından zengin olan, biyolojik olarak aktif üstün bir greft yatağı olarak görev yaparken, elüasyon antibiyotikleri yerel enfeksiyonla mücadele eder.

Ancak, bu tekniğin özellikle yaşlılarda refrakter alt uzuv yaralarının çeşitli etiyolojilerine uygulanması için standart bir protokol ve VSD'ye karşı karşılaştırmalı bir analiz literatüründe eksik bulunmaktadır. Bu yöntemin genel amacı, bu zorlu hasta popülasyonunda membran oluşumunu tetiklemek için antibiyotik yüklü PMMA kemik çimentosunun kullanılmasını ve ardından ikincil cilt nakletini başlatmak için ayrıntılı ve adım adım bir protokol sağlamaktır.

Araştırmacılar ve klinisyenlerin bu yöntemin uygunluğunu değerlendirmelerine yardımcı olmak için, baştan temel uygulama noktalarını vurguluyoruz: başarılı uygulama, indüklenen zarı destekleyecek yeterli distal perfüzyonun onaylanması ve çimentonun ekzotermik polimerizasyonuna dayanabilen ısı stabil antibiyotiklerin seçilmesini gerektirir. Gerekçe, VSD'nin temel sınırlamalarını aşmak için sürekli yerel anti-enfektif tedavi sağlamak ve greft başarısını artırmak için aktif olarak yüksek damarlı bir alıcı yatağı oluşturmaktır. Başlıca avantajlar, lokal antibiyotik teslimatı potansiyeli ve yüksek damarlı alıcı yatağının aktif olarak oluşturulması, iyileşme potansiyelinin artması ve tedavi yükünün azalmasıdır. Bu protokol, araştırmacılar ve klinisyenlerin klinik uygulamalara uygunluğunu belirlemelerini ve daha fazla doğrulamayı kolaylaştırmasını sağlamak için prosedürü detaylandırır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma, Yuhuan Halk Hastanesi Tıbbi Etik Komitesi'nin yönergelerine (Onay No.: Yuyi Lun Shen 2024 (046)) uygun olarak yürütülmüştür. Tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onay alındı. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Hasta seçimi ve ameliyat öncesi hazırlık

  1. Potansiyel adayları Tablo 1'de detaylandırılan dahil etme ve dışlama kriterleriyle tarayın.
    1. Hastanın 60 yaş veya üzeri olduğundan emin olun.
    2. Bir ay veya daha uzun bir yara geçmişi belgeleyin.
    3. Alt uzuv damar patolojisinin varlığını görüntüleme yoluyla (örneğin CTA veya Doppler) doğrulamak, karmaşık flep cerrahisini engelliyor. Kritik uzuv iskemisi olan hastalar (örneğin, ABI < 0.5) hariç tutulur.
  2. İşlemin iki aşamalı doğası, potansiyel riskleri ve faydalarını detaylı açıkladıktan sonra hastadan bilgilendirilmiş onay alın.
  3. Ameliyat öncesi bir araştırma yapın.
    1. Mikrobiyolojik kültür ve hassasiyet testi için yaradan derin doku veya sürüntü örneği alın.
    2. Hastanın anestezi ve cerrahiye genel uygunluğunu değerlendirmek için rutin kan testleri ve görüntüleme çalışmaları yapın.

2. Birinci aşama cerrahi: Radikal debridman ve çimento aralayıcı implantasyonu

  1. Uygun anestezi uygulayın; örneğin omurilik anestezisi veya alt uzuv sinir bloğu (kurumsal onaylı protokollere uygun olarak).
  2. Cerrahi bölgeyi standart aseptik tekniklerle hazırlayın.
  3. Yaraya radikal bir debridment yapın.
    1. Tüm canlı, nekrotik ve enfekte dokuları kesin, noktalama kanamalı canlı yara yatağı elde edilene kadar ("Paprika işareti") elde edile.
    2. Yara boşluğunu bolca 500 mL %3 hidrojen peroksit, ardından 500 mL %0,5 iyodofor (povidon-iyot) çözeltisi ve son olarak 1 L steril normal salin ile sulanın.
    3. Debridman sonrası kültür için yara yatağından ikinci bir sürüntü örneği alın.
  4. Antibiyotikli kemik çimentosunu oda sıcaklığında (22-25 °C) hazırlayın.
    NOT: Seçilen antibiyotiğin ısıya dayanıklı olduğundan emin olun (örneğin, Vancomycin, Gentamicin). Yerel antibiyogramlarla belirtilirse Gram-negatif bakterileri kapsayacak şekilde antibiyotik seçimini ayarlayın.
    DIKKAT: PMMA monomeri uçucu ve toksiktir. Ameliyathane havalandırmasının yeterli olmasını sağlayın ve karıştırma sırasında uygun PPE giyin.
    1. Vankomisin tozu ve PMMA kemik çimento tozu 1:20 kütle oranında ölçün.
    2. Tozları kuru bir kasede iyice karıştırın.
    3. Toz karışımına sıvı monomer ekleyin ve homojen, hamur benzeri bir kıvam elde edilene kadar karıştırın.
  5. Çimento aralığını yerleştirin.
    1. Çimento hamuru, debrided yara boşluğunun konturuna uyacak şekilde şekillendirin.
    2. Çimento ara parçasını yaraya yerleştirin. Yara kenarlarına aşırı baskı uygulamadığından emin olun.
    3. KRİTİK ADIM: Polimerizasyon aşamasında, çimento ve çevresindeki yumuşak dokuları buz gibi steril tuzlu suyla sürekli sulayın. Bu, PMMA'nın ekzotermik reaksiyonu nedeniyle yara yatağında termal hasarı önler (PMMA'nın >70 °C'ye ulaşabilmesi).
    4. Drenajı kolaylaştırmak için ara yüzeyde birkaç küçük delik oluşturun.
    5. Gerekirse yer değiştirmeyi önlemek için aralık parçasını gevşekçe sabitlemek için önceden yerleştirilmiş dikişler kullanın.
    6. Çimentoyu tamamen polimerize edip sertleştirin (yaklaşık 10-15 dakika).
  6. Yarayı yapışmayan steril bir pansmanla örtün.

3. Birinci aşama ameliyattan sonra ameliyat sonrası yönetim

  1. Hastayı sistemik enfeksiyon veya lokal komplikasyon belirtileri için takip edin.
  2. Kültür hassasiyet sonuçlarına göre sistemik antibiyotikleri 2 hafta boyunca (veya klinik olarak belirtildiği şekilde) verin.
  3. Ameliyat sonrası 3. ve 7. günlerde kültür için yara drenajı veya sürüntü örnekleri alın.
  4. Yara durumu stabil olduğunda, genellikle ameliyattan yaklaşık 1 hafta sonra, basit ayakta tedavi için talimatlarla hastayı taburcu edin.
  5. İlk ameliyattan 3-6 hafta sonra hastayı yeniden yatışı ve ikinci aşama prosedürü için planlayın.
    NOT: İkinci evre için optimal zamanlama, hastanın genel durumuna ve indüklenen zarın görünümüne göre değişebilir, ancak genellikle 6 haftayı geçmemelidir.

4. İkinci aşama ameliyat: Çimento çıkarımı ve deri nakliti

  1. Gerektiğinde anestezi uygulanır.
  2. PMMA çimento aralığını dikkatlice çıkarın.
  3. Yara yatağını iyi şekillenmiş, pembe ve damarlanmış indüklenmiş bir zar olup olmadığını kontrol edin.
  4. Gerekirse zarın yüzeyini nazikçe sökerek bütünlüğüne zarar vermemeye dikkat edin.
  5. Uygun bir donör bölgeden, örneğin uyluktan bölünmüş kalınlıkta bir deri grefti alın.
  6. Deri greftini standart cerrahi uygulamalara göre mesh edin.
  7. Deri greftini, indüklenen zarla kaplı olan hazırlanmış yara yatağına uygulayın ve sabitleyin.
  8. Yapışmayan bir pansman uygulayın ve iyi temas ve stabilite sağlamak için greftin üzerine Vakumlu Sızdırmazlık (VSD) sistemi bağlayın.
    1. VSD negatif basıncını sürekli modda -125 mmHg olarak ayarlayın.

5. İkinci aşama ameliyattan sonra ameliyat sonrası bakım ve takip

  1. Cilt greftini ve enfeksiyon veya hematom belirtileri için takip edin.
  2. İlk pansuman değişimini yaklaşık 5-7 gün sonra yapın.
  3. Ameliyattan sonra 21, 35 ve 70 gün sonra yara iyileşmesini değerlendirmek için düzenli takip ziyaretleri planlayın.
  4. İyileşme oranlarını, komplikasyonları ve hasta tarafından bildirilen sonuçları belgeleyin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Aşağıdaki sonuçlar, antibiyotik yüklü kemik çimentosu kaynaklı membran oluşumu için uygulanan tipik sonuçları, refrakter alt uzuv yaraları olan yaşlı hastalarda, geleneksel VSD tedavisine kıyasla gözlemlenmiştir.

Protokolün temel hedeflerinden biri yara bölgesinde etkili enfeksiyon kontrolüdür. Bir hasta kohortundan alınan temsilli mikrobiyolojik veriler, hem PMMA hem de VSD gruplarının yatışta yüksek ve karşılaştırılabilir pozitif salgılanma kültürü oranların...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu protokol, geleneksel olarak ortopedide kullanılan indüklenmiş zar tekniğini karmaşık yumuşak doku rekonstrüksiyonu için uyarlayarak yaşlı hastalarda refrakter alt uzuv yaralarının yönetilmesi için yapılandırılmış bir yaklaşımı detaylandırır. Bu yöntemin başarısı birkaç kritik adıma bağlıdır. İlk olarak, radikal ve kapsamlı bir ilk debridman çok önemlidir; çünkü uygulanabilir bir yara yatağının temelini oluşturur ve herhangi bir kronik yara18 tedavisinde kritik ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar, rekabet eden finansal veya finansal olmayan çıkarlar belirtmemektedir.

Teşekkürler

Yazarlar, Yuhuan Halk Hastanesi'nin Omurga, El ve Ayak Cerrahisi Bölümü'ndeki hemşirelik personeline ve meslektaşlarına hasta bakımı ve veri toplamadaki destekleri için teşekkür ediyor. Bu çalışma, Taizhou Bilim ve Teknoloji Planı Projesi (Hibe No. 23ywb148) tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Antikorlar & Testler
Anti-CD31 Birincil AntikorAbcam (Cambridge, Birleşik Krallık)AB28364Tavşan poliklonal; Sulandırma 1:50
Anti-CD34 Birincil AntikorAbcam (Cambridge, Birleşik Krallık)ab81289Tavşan monoklonal [EP373Y]; Sulandırma 1:100
Anti-ERG Birincil AntikorAbcam (Cambridge, Birleşik Krallık)ab92513Tavşan monoklonal [EPR3864]; Sulandırma 1:250
Anti-VEGF Birincil AntikorAbcam (Cambridge, Birleşik Krallık)AB46154Tavşan poliklonal; Sulandırma 1:100
Dijital Kaydırma TarayıcısıLeica Biosystems (Nussloch, Almanya)Aperio AT2Tüm slayt görüntüleme için (İsteğe bağlı)
Elektrikli DermatomZimmer Biomet (Indiana, ABD)Oc-01Bölünmüş kalınlıkta deri greftleri için
Ekipman & Enstrümanlar
Formalin Çözeltisi (%10)Jenerik Tıbbi TedarikçiHastane Eczacisi MalzemesiDoku fiksasyonu için nötr tamponlu formalin
Hidrojen Peroksit (%3)Jenerik Tıbbi TedarikçiHastane Eczacisi MalzemesiDebridman sırasında yara sulama için
IHC Tespit KitiAgilent Dako (Kaliforniya, ABD)K5007EnVision+ System-HRP (DAB)
İyofor Çözeltisi (%0,5)Jenerik Tıbbi TedarikçiHastane Eczacisi MalzemesiSulama için Povidon-iyot antiseptik
Işık MikroskobuOlympus Corporation (Tokyo, Japonya)BX43DP73 kamera ile donatılmış, görüntü yakalama için
Mikrobiyolojik Kültür SürüntleriBD (Becton, Dickinson ve Co.)BBL Kültürü SwabAerobik/anaerobik bakteri toplama için
Mikroskopi & Yazılım
Negatif Basınç Terapisi BirimiGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Çin)Welsuc NPWT BirimiTaşınabilir ünite -125 mmHg sürekli basınç sağlıyor
Yapışmayan PansumanSmith & Yeğeni (Londra, Birleşik Krallık)JelonetGreft/ara parçayı korumak için parafin gazlı bez pansumu
PMMA Kemik ÇimentoHeraeus Medical GmbH (Wehrheim, Almanya)PALACOS RYüksek viskoziteli kemik çimentosu; 40g/paket
Reaktifler & Uyuşturucular
Steril Normal Salin (%0,9)Jenerik Tıbbi TedarikçiHastane Eczacisi MalzemesiPolimerleşme sırasında sulama ve soğutma için
Cerrahi DikişlerEthicon, Johnson & Johnson (NJ, ABD)Ethilon 3-0Ara fiksasyon/yara kapanması için naylon dikişler
Doku Pençesi ve MakasJenerik Cerrahi TedarikçisiStandart Cerrahi SetDebridment ve greft hazırlığı için
Vancomycin HidroklorürZhejiang Medicine Co., Ltd. (Zhejiang, Çin)0.5 g / ŞişeÇözelti için toz; PMMA ile 1:20 oranında karıştırılmış
VSD Köpük Pansumka KitiGuangzhou Runhong Medical Technology Co., Ltd. (Guangzhou, Çin)Welsuc VSD KitiDrenaj borulu polivinil alkol köpüğü
Yara Bakım Malzemeleri
İstatistiksel YazılımIBM Corp. (Armonk, NY, ABD)SPSS v26.0Tüm istatistiksel analizler için

Kaynaklar

  1. Atkin, L. Chronic wounds: The challenges of appropriate management. Br J Community Nurs. 24 (Sup9), S26-S32 (2019).
  2. Bowers, S., Franco, E. Chronic wounds: Evaluation and management. Am Fam Physician. 101 (3), 159-166 (2020).
  3. Schneider, C., Stratman, S., Kirsner, R. S. Lower extremity ulcers. Med Clin North Am. 105 (4), 663-679 (2021).
  4. Criqui, M. H., et al. Lower extremity peripheral artery disease: Contemporary epidemiology, management gaps, and future directions: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 144 (9), e171-e191 (2021).
  5. Green, C., Plyler, D., Masadeh, S., Bibbo, C. Reconstructive amputations of the foot. Clin Podiatr Med Surg. 38 (1), 17-29 (2021).
  6. Ivanova, Y., et al. Investigating the joint application of negative pressure wound treatment and tissue therapy for chronic wounds in patients with diabetes. J Med Life. 16 (7), 1098-1104 (2023).
  7. Yu, J. A., Gao, X. X. Bacterial biofilm and chronic wound infection. Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 35 (12), 842-847 (2019).
  8. Swanson, T., et al. Iwii wound infection in clinical practice consensus document: 2022 update. J Wound Care. 31 (Sup12), S10-S21 (2022).
  9. Sen, C. K. Human wound and its burden: Updated 2020 compendium of estimates. Adv Wound Care (New Rochelle). 10 (5), 281-292 (2021).
  10. Kapp, S., Santamaria, N. The financial and quality-of-life cost to patients living with a chronic wound in the community. Int Wound J. 14 (6), 1108-1119 (2017).
  11. Saleem, T., Powell, T., Walker, W., Raju, S. Assessment of flow mechanics in the lower extremity venous system. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 11 (2), 365-372.e3 (2023).
  12. Masquelet, A. C., Fitoussi, F., Begue, T., Muller, G. P. Reconstruction of the long bones by the induced membrane and spongy autograft. Ann Chir Plast Esthet. 45 (3), 346-353 (2000).
  13. Bourgeois, M., et al. Management of forearm bone loss with induced membrane technique. Hand Surg Rehabil. 39 (3), 171-177 (2020).
  14. Li, Z., et al. Masquelet technique combined with tissue flap grafting for treatment of bone defect and soft tissue defect. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 30 (8), 966-970 (2016).
  15. Giannoudis, P. V., Faour, O., Goff, T., Kanakaris, N., Dimitriou, R. Masquelet technique for the treatment of bone defects: Tips-tricks and future directions. Injury. 42 (6), 591-598 (2011).
  16. Dai, J., Zhou, Y., Mei, S., Chen, H. Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetes. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 135(2023).
  17. Craven, J., Stephenson, J., Yates, B. J., Cichero, M. Diabetic foot osteomyelitis treated with surgical adjuvant antibiotic loaded bio-composite materials: A comparative retrospective cohort study. Foot & Ankle Surgery: Techniques, Reports & Cases. 5 (1), 100478(2025).
  18. Sibbald, R. G., et al. Wound bed preparation 2021. Adv Skin Wound Care. 34 (4), 183-195 (2021).
  19. Anagnostakos, K., Kelm, J. Enhancement of antibiotic elution from acrylic bone cement. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 90 (1), 467-475 (2009).
  20. Nussbaum, S. R., et al. An economic evaluation of the impact, cost, and medicare policy implications of chronic nonhealing wounds. Value Health. 21 (1), 27-32 (2018).
  21. Morelli, I., et al. Masquelet technique: Myth or reality? A systematic review and meta-analysis. Injury. 47 Suppl 6, S68-S76 (2016).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Antibiyotikli Kemik imentosuYara DebridmanPMMA Ara Par aVankomisinli imentoK smi Kal nl kta GreftVakumlu S zd rmaz Drenaj
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.