Çoklu Karın Duvarı Fıtıklarının Yönetimi için Laparoskopik Retromüsküler Ağ Onarımı

Özet

Laparoskopik retromüsküler mesh onarım (LRMR) tekniği, karın duvarı anatomisinin net bir görüşünü sunar ve transversus abdominis salınımı (TAR) ile etkili bir şekilde birleştirilebilir; böylece özellikle çoklu karın duvarı fıtığı olan hastalarda, yarı ay hatlarının ötesine uzanan büyük ağların gerilimsiz onarımı ve yerleştirilmesini sağlar.

Özet

Laparoskopik retromüsküler mesh onarımı (LRMR), çoklu karın duvarı fıtıklarının tedavisinde minimal invaziv ve etkili bir yaklaşımdır. Bu protokolün amacı, minimal invaziv cerrahi döneminde çoklu karın duvarı fıtıklarının tedavisi için tekrarlanabilir bir cerrahi teknik sağlamaktır. Burada, çoklu karın duvarı fıtıklarının yönetimi için laparoskopik retromüsküler mesh onarımını tanımlayan bir protokol sunuyoruz; bu protokol, minimum invaziv bir yaklaşımla gerginliksiz rekonstrüksiyon ve yeterli ağ yerleştirmesini sağlar. Temel prosedürel adımlar şunlardır: (1) retro-rectus alanının oluşturulması; (2) fıtık defektlerinin ortaya çıkmasıyla retro-rektus boşluğunun genişlemesi; (3) karşı taraf retro-rektus boşluğunu geliştirmek için orta çizgiyi geçmek; (4) gerektiğinde retromüsküler düzlemi daha da genişletmek için transversus abdominis salınması; (5) fıtık defektlerinin kapanması ve arka rektus kılıfının yeniden yapılması; ve (6) dayanıklı onarım sağlamak için yeterli örtüşme içeren retromüsküler ağ yerleştirme. Bu teknik, çoklu kesi fıtıklarının onarımı için pratik ve etkili bir alternatif sunar ve gerilimsiz anatomik rekonstrüksiyonu kolaylaştırır. Çoklu karın duvarı fıtığı içeren temsilli bir vakada, işlem komplikasyonlar olmadan başarıyla tamamlandı ve olumlu ameliyat sonrası iyileşme ile ilişkilendirildi; bu da yaklaşımın çok yönlülüğünü ve uygulanabilirliğini gösterdi ve karmaşık klinik senaryolarda potansiyel uygulanabilirliğini ortaya koydu.

Giriş

Büyük popülasyon temelli çalışmalar, yetişkinlerin yaklaşık %20'sinde primer ventral fıtıkların meydana geldiğini, oysa ventral fıtıkların ameliyat sonrası alt tipi olan kesici fıtıkların orta hattı kesilerinin %30'una kadar geliştiğini^{bildirmiştir 1}. LRMR, ventral fıtık ^2,3 tedavisinde klinik uygulamada kullanılmıştır. Bu tekniğin temel kavramı, anatomik sınırları bozmak, retromüsküler düzlemleri birbirine bağlamak ve mesh yerleştirmesi için yeterli alan^{yaratmaktır 4}. Bu yaklaşım, intraperitoneal ağ yerleştirme ve kapsamlı açık diseksiyonla ilgili sınırlamalardan kaçınırken retromüsküler rekonstrüksiyon ilkelerini korur.

Çoklu karın duvarı fıtığı için mevcut cerrahi yaklaşımlar arasında açık preperitoneal onarım (Stoppa), intraperitoneal onlay mesh (IPOM) tekniği ve ön deri altı rectus kılıf yaklaşımı bulunur; her biri belirli ^{sınırlamalara sahiptir 5,6,7}. Açık preperitoneal onarım net anatomik katmanlar sağlar ancak minimal invaziv yaklaşıma kıyasla cerrahi bölge enfeksiyonu oranlarının daha yüksek olması ve iyileşmenin daha uzun ilerlemesiyle^{ilişkilidir 8,9,10}. Minimal invaziv olmasına rağmen, IPOM tekniği intraperitoneal mesh yerleştirme gerektirir; bu da ameliyat sonrası yapışmalar, visseral komplikasyonlar ve pahalı kaplamalı mesh gereksinimleriyle ilişkilidir 11,12,13. Ön deri altı yaklaşım, deri altı doku ile rektus kılıf arasında kapsamlı bir diseksiyon gerektirir; bu da seroma oluşumu ve yara komplikasyonları riskini^{artırır 14}. Buna karşılık, LRMR retromüsküler mesh yerleştirmesine izin verir, gerilimsiz anatomik rekonstrüksiyonu kolaylaştırır ve mesh ile karın visserası arasında doğrudan temas engellenir.

Son yıllarda, tamamen ekstraperitoneal (eTEP) onarım, transabdominal retromüsküler (TARM) onarım ve TAR tabanlı rekonstrüksiyon teknikleri gibi minimal invaziv retromüsküler yaklaşımlar, karın ^duvarı cerrahisinde giderek daha fazla ilgi görmüştür^. LRMR, ekstraperitoneal diseksiyon ve retromüsküler mesh yerleştirme gibi aynı anatomik prensipleri paylaşırken, karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonu için laparoskopik bir alternatif sunar. Bu teknik, geniş retromüsküler diseksiyon, yeterli ağ örtüşmesi ve minimal invaziv yaklaşımla gerilimsiz anatomik rekonstrüksiyon gerektiren çoklu karın duvarı fıtığı olan hastalar için özellikle uygun olabilir.

Şu anda çoklu karın duvarı fıtığı olan hastaların cerrahi yönetimine dair raporlar sınırlıdır; Sağ inguinal herni, sol Spigel fıtığı, göbek fıtığı ve obturator fıtığı¹⁷ tedavisinde IPOM tekniğinin kullanıldığını yalnızca bir çalışma tanımlamıştır. Bu makalede, çoklu kesi fıtıklarının laparoskopik onarımını ve femoral fıtık kombinasyonunu retromüsküler mesh onarımı ile sunarız; bu durum prosedürün teknik iş akışı, anatomik hususları ve klinik uygulanabilirliğine odaklanmaktadır. Bu vaka ve ilgili literatürün incelemesine dayanarak, bu makale çoklu karın duvarı fıtıklarının yönetimi için tekrarlanabilir bir LRMR tekniği sunmaktadır.

Protokol

Protokol, Kuzey Sichuan Tıp Fakültesi (Üniversitesi) Nanchong Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etmektedir. İşlem ve verilerin kullanımı için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık (Şekil 1, Şekil 2)

1. Fıtık defektlerinin boyutunu ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi (BT) ile santimetre (cm) cinsinden ölçün. Ayrıca fıtık miktarını da kaydedin.
2. Hasta ve ailesiyle ayrıntılı bir görüşme yaparak bilgilendirilmiş onay alın.
3. Rutin cilt hazırlığı, idrar kateterizasyonu ve gerektiğinde damar içi erişim kurulmasını gerçekleştirin.
4. Fıtık defektlerinin yeterli şekilde kapatılmasını sağlamak için uygun boyutta bir ağ seçin. Retromüsküler boşluk bir ağ için yeterince geniş değilse, diseksiyonu TAR ile preperitoneal boşluğa uzatın; bu, arka bileşen ayırma tekniği (CST) olarak uygulanır.

2. Retro-rectus uzayının oluşturulması (Şekil 3, Şekil 4)

1. Genel anestezi altında, hastayı sırtüstü pozisyona getirin.
2. Sol subkostal (sol üst kadran) bölgesinde 10 mm kesi yapın. Diseksiyonu, deri altı dokudan ön rektus kılıfına gerçekleştirin. Ön rektus kılıfını kesin ve rektus kasını yan tarafa çekerek arka rektus kılıfı ortaya çıkarın.
3. Retro-rectus alanına doğrudan girin ve 10 mm'lik bir trokar ekleyin, böylece 12 mmHg basınçta boşluk oluşturulur.
4. Bir laparoskop ekleyin ve retro-rectus alanını itme tekniğiyle genişletin. Sol karın duvarına iki 5 mm trokar yerleştirerek retro-rectus alanına ek erişim sağlanır.

3. Retro-rectus boşluğunun diseksiyonu ve genişlemesi, fıtık kesesinin açığa çıkması (Şekil 5)

1. Doğrudan görüş altında, retro-rektus alanındaki gevşek bağ dokusunu küt ve keskin diseksiyon ile disseksiye yapın, hemostaz için elektrokoterlik ile yapılacaktır.
2. Retzius boşluğuna diseksiyona devam edin, pubik simfiz ve Cooper bağını ortaya çıkarın.
3. Diseksiyonu alt epigastrik damarlar boyunca yanal olarak Bogros boşluğuna kadar devam ettirin, ön üst iliak omuraya ulaşarak iliopubik traktı açığa çıkarın.
4. Femoral fıtığın iç halkasını tespit edin ve fıtık kesesini dikkatlice disseksiye.
5. Rahimin sağ yuvarlak bağını bağlayıp klipslerle ayırın ve lateral boşluğu tamamen kesin.

4. Orta çizgiyi geçmek ve kontralateral uzayı genişletmek (Şekil 4)

1. Arka rectus kılıfı, linea alba'ya yaklaşık 5 mm yan tarafta kesin. Kontralateral arka rektal kılıfını keserek kontralateral retro-rektus boşluğuna erişin.
2. Sağ tarafa bir 10 mm trokar ve iki 5 mm trokar yerleştirin ve daha önce anlattığı gibi diseksiyon tekrarlanın.
3. Arka kılıfı iç halkanın etrafına kesin ve diseksiyanı kranial olarak xiphoid sürecine ve kaudal olarak pubik simfize uzatarak geniş bir çift taraflı retro-rektus boşluğu oluşturun.

5. Transversus abdominis serbest bırakılması (TAR) (Şekil 5)

NOT: TAR, yeterli lateral diseksiyon sağlamak, uygun ağ yerleştirmeyi ve yeterli örtü ile sağlamak ve karın duvarı bütünlüğünü aşırı gerginlik olmadan geri kazanmak için gereklidir.

1. Elektrokoterli keskin ve küt diseksiyon kullanılarak, transversus abdominis kası tanımlanır ve linea semilunaris'e yaklaşık 0,5–1 cm medial boyuna kesilir, böylece lateral retromüsküler düzleme giriş sağlanır.
2. Segmental nörovasküler demetleri dikkatlice tanımlayın ve korunun. Bu nörovastik demetleri kasla birlikte nazikçe arkaya doğru süpürün.
3. Transversus abdominis kas ile alttaki transversalis fasya/peritoneum arasındaki düzlemde lateral olarak diseksiyona devam edin; böylece defekt kenarlarının ötesindeki en az 5 cm örtüşme ile ağ yerleştirme için yeterli alan oluşturulur.
4. İşlemi kontralateral tarafta tekrarlayarak hem retro-rectus hem de transversus abdominis serbest bırakma düzlemlerini içeren simetrik, geniş bir retromüsküler alan oluşturularak mesh yerleşimi için oluşturulur.

6. Fıtık defektinin kapanması ve arka rectus kılıfının yeniden inşektivlenmesi (Şekil 6, Şekil 7)

1. Linea alba'yı yeniden inşa edin ve fıtık defektlerini kesintiye uğramış 0 emilmez dikişlerle kapatın.
   NOT: Sürekli dikiş de yapılabilir.
2. Anatomik bütünlüğü yeniden sağlamak için posterior rectus kılıfı sürekli 2-0 emilemez bir dikiş ile yeniden inşa edilsin.

7. Ağ yerleşimi (Şekil 8)

1. Kesi fıtığı kusurlarını kapatmak için iki adet 20 cm × 15 cm titanize ağ (ağırlık: hafif 35 g/m2) ve sağ femur fıtığı için 10 mm porttan bir adet 10,8 cm × 16 cm örgülü polipropilen önceden şekillendirilmiş ağ (standart ağırlıkta polipropilen 3D anatomik ağ kullanıldı) yerleştirilin.
2. Her ağın, ilgili fıtık defektlerinin kenarlarının en az 5 cm ötesine uzandığından emin olun ki yeterli örtüşme sağlansın.
   NOT: Kesi fıtıkları için bir büyük mesh de seçilebilir.
3. Ağları retromüsküler boşluk içinde düz konumlandırın, kenarları fıtık kusurlarının en az 5 cm ötesinde uzansın.

8. Ağ fiksasyonu ve sarğı kapatımı (Şekil 9)

1. Ağları, kusurun boyutuna ve konumuna bağlı olarak her ağ başına yaklaşık 4–6 fiksasyon noktası olan kesintili emilmez dikişlerle sabitleyin.
2. Kesik fıtık onarımı için, ağları arka rectus kılıfına ve retromüsküler boşluktaki bitişik fasyal yapılara sabitleyerek stabil konum sağlanır.
3. Femoral fıtık onarımı için, ağıyı medial olarak Cooper bağına sabitleyin ve nörovasküler yapıların zarar görmesini önlemeye özen gösterin.
4. Retromüsküler düzlemde intra-abdominal basınç ve doku apozisyonu ile ek stabilizasyon sağlanır.
5. Negatif basınçlı drenaj borusu yerleştirin.
6. Ekstraperitoneal insüflasyonu serbest bırakın ve tüm trokar bölgelerini katmanlar halinde kapatın.

9. Ameliyat sonrası yönetim ve takip (Tablo 1)

1. Drenaj hacmi, renk ve kaliteyi yakından takip edin. Ameliyat sonrası 5. günde negatif basınçlı drenaj borusunu çıkarın.
2. Ameliyat sonrası komplikasyonlar (kanama, enfeksiyon ve kronik ağrı dahil olmak üzere) hastaları takip edin.
3. İyileşme ve uzun vadeli sonuçları değerlendirmek için ameliyat sonrası takip yapın.

Sonuçlar

Temsil edilen vakada, ameliyat öncesi BT ve intraoperatif değerlendirme ile aşağıdaki fıtık kusurları tespit edildi: orta hat epigastrik kesi fıtığı (3,5 cm × 4,0 cm), orta hat hipogastrik kesi fıtığı (2,5 cm × 3,0 cm), drenaj bölgesi kesi fıtığı (1,5 cm × 1,5 cm) ve sağ femur fıtık (iç halka çapı 2,0 cm) (Şekil 1). Ameliyat süresi 320 dakika olup, tahmini kan kaybı 40 mL idi. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon yaşanmadı. Hasta, ameliyattan 6 saat so...

Tartışma

Bu çalışma, çoklu kesi fıtıklarının ve femoral fıtığın birleşiminde LRMR'nin teknik yönlerini göstermektedir. Bu protokolün temel katkısı, retromüsküler alanı oluşturmak ve genişletmek için standartlaştırılmış, tekrarlanabilir bir yaklaşımı göstermekte ve doğrudan endoskopik görselleştirme altında yeterli mesh kapsamını sağlamaktır.

İşlemin başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesi için birkaç teknik hususun vazgeçilmez olduğunu kanıtladı. İlk olarak, TAR, retro...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Tek kullanımlık cerrahi drenaj tüpü	Shandong Branden Medical Devices Co., Ltd.	Yuvarlak Tüp Tipi, Fr14
Yüksek tanımlı laparoskopik sistem	Karl Storz	TC201
Örgülü polipropilen ön şekilli ağ	C.R. Bard	115311	10.8 cm × 16 cm
Laparoskopik forseps	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.052	5 mm × 330 mm
Laparoskopik yüksek akışlı insülatör	Karl Storz	UI400
Laparoskopik iğne tutma pense	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.032A	5 mm × 330 mm
Laparoskopik makas	Tonglu Youshi Medical Instrument Co., Ltd.	101.022	5 mm × 330 mm
Tek kullanımlık laparoskopi trokarı	Surgaid	NGVM-100-1-5; NGVM-100-1-10
İplikli cerrahi sütür iğneleri	Ningbo Chenghe Microapparatus Factory		1-0, 80 cm
İplikli cerrahi sütür iğneleri	Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd.		2-0, 75 cm
Titanyum kaplama ağları	Pfm Medical Gmbh	6000609, 6000674	20 cm × 15 cm