Araştırma makalesi

Disfaji Hastalarında Klinik Yol Tabanlı Rehabilitasyon Hemşireliğinin Yutma Fonksiyonu Üzerindeki Etkinliği: Retrospektif Kohort Çalışması

DOI:

10.3791/70615

⸱

12 Haziran 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Rehabilitation, Suzhou Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu retrospektif kohort çalışması, rehabilitasyon hemşireliği için yapılandırılmış bir klinik yolun, disfaji hastalarında geleneksel tedaviye kıyasla daha iyi yutma iyileşmesi, daha az komplikasyon ve daha kısa hastane yatışı ile ilişkili olup olmadığını değerlendirdi.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İnme sonrası disfaji, aspirasyon pnömonisi, yetersiz beslenme ve uzun süreli hastane yatışı riskini artırır. Standartlaştırılmış hemşirelik yolları bakım sunumunu iyileştirebilir, ancak gerçek dünya kanıtları sınırlı kalır. Bu retrospektif kohort çalışması, Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasını Güçlendirme (STROBE) açıklamasına uygun olarak raporlandı ve Ocak 2020'den Mayıs 2025'e kadar Nanjing Üniversitesi Tıp Fakültesi Bağlı Hastanesi Suzhou Hastanesi'nde tedavi edilen 210 disfaji hastasını içeren 210 yetişkin inme hastasını içerdi. Hastalar ya klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliği (n = 106) ya da konvansiyonel bakım (n = 104) aldı. Birincil sonuçlar, taburcu sırasında yutma fonksiyonunda iyileşme ve aspirasyon pnömonisi oldu. İkincil sonuçlar arasında beslenme durumu, fonksiyonel iyileşme, yoğun bakımda kalıyor, genel komplikasyonlar ve hastanede kalıyor süresi yer alıyordu. Grup farkları, ki-kare testleri, bağımsız numune t-testleri veya Mann–Whitney U testleri kullanılarak değerlendirildi ve yutma iyileşmesiyle ilişkili bağımsız faktörleri belirlemek için çok değişkenli lojistik regresyon kullanıldı. Geleneksel bakıma kıyasla, yol tabanlı bakım daha yüksek yutma iyileşme oranı (%72,6 vs. %51,9, P < 0,001), daha düşük aspirasyon pnömonisi insidansı (%7,5 vs. %15,4, P = 0,015), taburcu sırasında daha yüksek fonksiyonel iyileşme (Barthel Index ≥70: %68,9 vs . %49,0, P < 0,001), daha kısa yoğun bakımda kalma süresi (1,7 ± 1,0 vs. 2,5 ± 1,2 gün) ile ilişkilendirildi. P = 0.002), daha düşük genel komplikasyon oranı (%21.7 vs . %31.7, P = 0.029) ve daha kısa hastane kalıyor (35.7 ± 7.8 vs. 47.9 ± 10.1 gün, P < 0.001). Çok değişkenli analizde, klinik yol tabanlı hemşirelik yutma iyileşmesiyle bağımsız olarak ilişkilendirildi (düzeltilmiş OR = %95 GÜ, 1,38–3,27; P < 0.001). Klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliği, bu retrospektif kohortta yutma sonuçlarının iyileşmesi ve hastane içi komplikasyonların azalmasıyla ilişkilendirildi; bu da daha ileri çok merkezli değerlendirme ve standartlaştırılmış inme rehabilitasyon uygulamasına entegrasyonu destekledi.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İnme, dünya genelinde ölüm ve uzun süreli engelliliğin başlıca nedenlerinden biri olmaya devam etmekte olup, disfaji onun en sık ve klinik açıdan önemli komplikasyonlarındanbiridir 1,2,3,4,5,6. İnme sonrası yutma bozukluğu, aspirasyon zatürresi, yeterli beslenme, dehidrasyon, uzun süreli hastanede yatış ve fonksiyonel iyileşme süresinin azalmasıyla ilişkilidir 4,5,6. Bu nedenle, rutin inme bakımında erken ve koordineli yönetim gereklidir.

İnme sonrası disfajinin geleneksel hemşirelik yönetimi genellikle diyet değişiklikleri, pozisyon ayarlama, temel yutma egzersizleri ve genel aspirasyon önlemlerini içerir. Ancak, rutin uygulamada, bu ölçümler tutarsız şekilde sunulabilir, zamanlama, yoğunluk ve dokümantasyon değişken olabilir. Klinik yollar, değerlendirme, müdahale, yeniden değerlendirme ve taburcu hazırlıklarını standartlaştıran kanıta dayalı, çok disiplinli ve zamana bağlı bakım planları sunarak bu değişkenliğiazaltmayı amaçlar 7,8,9. Yol tabanlı yaklaşımlar inme bakımında umut vaat eden olsa da, özellikle gerçek dünya retrospektifkohortları 7,8,9'dan alınan yutma rehabilitasyon hemşireliğine odaklanan kanıtlar sınırlı kalır.

Klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliği, disfaji yönetimini önceden belirlenmiş değerlendirme, müdahale ve yeniden değerlendirme adımlarıyla standartlaştırmak için tasarlanmış yapılandırılmış, süreç odaklı bir yaklaşımı temsil eder. Bu yaklaşımın genel amacı, yutma rehabilitasyonunun tutarlılığını ve zamanında ilerlemesini artırmak, böylece önlenebilir komplikasyonları azaltmak ve fonksiyonel iyileşmeyi artırmaktır. Genellikle sağlayıcılar ve ortamlar arasında değişen geleneksel bakım ile karşılaştırıldığında, yol tabanlı modeller çok disiplinli koordinasyonu, açık karar kurallarını ve sürekli izlemeyi rutin klinik iş akışlarına entegre eder 7,8,9. Önceki çalışmalar, yapılandırılmış bakım yolları ve kontrol listesine dayalı müdahalelerin en iyi uygulamalara uyumu iyileştirebileceğini, komplikasyonları azaltabileceğini ve hastane ortamlarında verimliliği artırabileceğinigöstermiştir 7,8,9. İnme sonrası disfaji bağlamında, erken tespit ve koordineli yönetimin aspirasyon pnömonisi ve yetersiz beslenmenin önlenmesiiçin kritik olduğu 4,5,6, bu tür standartlaşma standart olmayan yaklaşımlara göre pratik avantajlar sunabilir. Ancak, yutulma disfonksiyonu için yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliğinin uygulanması ve etkinliğine özel olarak dair kanıtlar, özellikle gerçek dünyada yatarak tedavi kohortlarında sınırlı kalıyor. Bu çalışma, rutin klinik uygulamada yapılandırılmış bir klinik yolu değerlendirerek mevcut literatüre katkıda bulunmakta ve klinisyenlerin bu yaklaşımın inme rehabilitasyon programlarına entegrasyon için uygun olup olmadığını belirlemesine yardımcı olabilir.

Disfaji hastalarında klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliğinin, hastanede yatan inme hastalarında geleneksel bakıma kıyasla daha iyi yutma sonuçlarıyla ilişkili olup olmadığını değerlendirmek için retrospektif bir kohort çalışması yapıldı. Yol tabanlı bakımın daha büyük yutma iyileşmesi, aspirasyon pnömonisi insidansının daha düşük olması ve hastanede daha kısa kalmasüresi 4,5,6,7,8,9 ile ilişkili olduğu öne sürüldü.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu retrospektif kohort çalışması, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Suzhou Hastanesi, Nanjing Üniversitesi Tıp Fakültesi Bağlı Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay No. IRB2025091). Makale, kohort çalışmaları için Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasını Güçlendirme (STROBE) açıklamasına uygun olarak revize edildi. Çalışma, rutin olarak toplanmış, anonimleştirilmiş klinik veriler kullandı; Onay süreci, geriye dönük araştırma için kurumsal etik gerekliliklerine uydu.

1. Çalışma tasarımı, ortam ve kohort montajı

Bu tek merkezli retrospektif kohort çalışması, Ocak 2020 ile Mayıs 2025 arasında ardışık olarak kabul edilen yetişkin hastaları içermektedir. Uygunluk kriterleri yaş ≥18, BT veya MRI ile doğrulanan inme, yatak başı su yutma testi ve/veya videofloroskopik yutma çalışması (VFSS) ile tespit edilen disfaji ve indeks hastaneye yatış sırasında tam tıbbi ve hemşirelik kayıtları idi. Dışlama kriterleri ise, felçle ilişkisi olmayan önceden var olan yutma bozuklukları (örneğin özofagus hastalığı veya baş ve boyun tümörleri), ciddi bilişsel bozukluk veya yutma değerlendirmesinde işbirliği yapamama, eşlik eden ilerleyici nörolojik hastalık (örneğin Parkinson hastalığı) ve eksik hastane takipleri verileriydi. 247 taranan hastadan 37'si hariç tutulmuş, 210'u nihai analiz için kalmıştır (Şekil 1). Hastalar, indeks kabul sırasında tıbbi kayıtta belgelenen hemşirelik modeline göre geleneksel bakım veya klinik yol grubuna atandı.

2. Başlangıç ve takip yutma değerlendirmesi

Başlangıç yutma değerlendirmesi, disfaji tanımından sonraki 24 saat içinde tamamlandı. Yatak başı taraması, hastanın oturmuş veya yarı yatan pozisyonda olduğu 30 mL su yutma testi kullanılarak gerçekleştirildi. Sonuçlar şu şekilde kaydedildi: Grade I, öksürmeden kesintisiz bir yutma; II derece, birden fazla yutma öksürük; III derece, bir yutkunma ile öksürük, boğaz temizliği veya ıslak ses; IV. derece, birden fazla yutkunma, öksürük, boğaz temizleme veya ıslak ses; ve V derece, sınavı güvenli bir şekildetamamlayamamak 5,6. Aspirasyon riski belirsiz kaldığında, sessiz aspirasyon şüphesi olduğunda veya diyet ilerleme kararları görüntüleme onayını gerektirdiğinde, rehabilitasyon ekibi sıvı ve yarı katı bolusların standart lateral floroskopik gözlemi kullanarak VFSS uyguladı. Yutulma durumu, hastaneye yatış sırasında ve taburcu sırasında aynı klinik iş akışı kullanılarak yeniden değerlendirildi. Yutma fonksiyonundaki iyileşme, yatış ile taburcu arasında disfaji şiddetinde en az bir derece azalma ve/veya VFSS'de belgelenmiş iyileşme olarak tanımlandı.

3. Geleneksel hemşirelik bakımı

Geleneksel hemşirelik bakımı, hastanede tedavi sırasında uygulanan rutin disfaji yönetiminden oluşuyordu; temel diyet dokusu değişikliği, genel beslenme önlemleri, basit duruş rehberliği ve standart olmayan yutma egzersizleri dahil. Bu müdahalelerin sıklığı ve yoğunluğu, rutin servisler uygulamasına ve hastanın klinik durumuna bağlıydı, ancak önceden tanımlanmış çok disiplinli bir yol içinde uygulanmadı.

4. Klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliği

Klinik yol grubu, nörologlar, rehabilitasyon hekimleri, rehabilitasyon hemşireleri ve diyetetik destek personeli tarafından ortaklaşa uygulanan standart bir hemşirelik programı aldı (Şekil 2).

  1. İlk değerlendirme aşaması (0-1. gün)
    Disfaji teşhisinden sonraki 24 saat içinde hemşireler su yutma testi derecesini, bilinç seviyesini, öksürük gücünü, solunum durumunu, beslenme güvenliğini, beslenme riskini ve aspirasyon öyküsünü belgelemiştir. Açık aspirasyon riski olan hastalarda oral alım ekip incelemesine kadar ertelendi veya kısıtlandı.
  2. Erken müdahale aşaması (1-3. gün)
    Hastalara beslenme sırasında dik pozisyon, ağız hijyeni, bireysel diyet dokusu ayarlaması, beslenme hızı kontrolü ve telafi edici yutma duruşları verildi. Oral beslenme desteği güvenli olmadığı düşünüldüğünde sürdürüldü.
  3. Günlük rehabilitasyon aşaması
    Orofaringeal kas güçlendirme ve dil-dudak hareketliliği egzersizleri, tolere edildiğinde günde iki kez 15-20 dakika uygulandı. Günde yaklaşık 10-15 dakika boyunca nefes alma-yutma koordinasyon eğitimi verildi. Her gözetimli öğünde güvenli beslenme eğitimi ve telafi duruş uygulamaları pekiştirildi. Hemşireler, her beslenme seansından sonra öksürük, ıslak ses, oksijen desatürasyonu, balgam yükü ve alım toleransını izlediler.
  4. Yeniden değerlendirme ve yol ayarlaması
    Klinik bozulma varsa her 48-72 saatte bir veya daha erken bir multidisipliner inceleme yapıldı. Diyet dokusu ancak hasta mevcut diyeti belirgin boğulma veya desatürasyon olmadan 24-48 saat boyunca tolere ettiğinde ilerledi ve yeniden değerlendirme ilerlemeyi destekledi. VFSS, yatak başı bulguları klinik semptomlarla tutarsız olduğunda veya aspirasyon riski belirsiz kalınca tekrarlandı.
  5. Boşaltma hazırlığı
    Taburcu edilmeden önce hemşireler yutma değerlendirmesini tekrarladı, aspirasyon önlemlerini gözden geçirdi, bakım verenlere beslenme duruşu ve evde egzersizler konusunda talimat verdi ve evde rehabilitasyon planı belgeledi.

5. Sonuç ölçütleri ve değişken tanımları

Başlıca sonuçlar, taburcu sırasında yutma fonksiyonunda iyileşme ve hastanede aspirasyon pnömonisinin olmamasıydı. Aspirasyon zatürresi, klinik semptomlar, radyografik bulgular ve mevcut olduğunda mikrobiyolojik verilere dayanarak teşhis edilmiştir. İkincil sonuçlar arasında taburcu serum albümini (≥35 g/ L vs . <35 g/L), taburcu fonksiyonel iyileşme (Barthel Index ≥70), yoğun bakımda kaldılma süresi, toplam hastanede komplikasyon oranı ve hastanede kalıyor süresi yer aldı. Demografik ve klinik değişkenler arasında yaş, cinsiyet, inme tipi, sigara geçmişi, alkol tüketimi, hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, vücut kitle indeksi (BMI), ailede inme öyküsü ve başlangıçta disfaji şiddeti yer almaktadır.

6. İstatistiksel analiz

Veriler SPSS sürüm 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak analiz edildi. Kolmogorov–Smirnov testi kullanılarak sürekli değişkenler normallik açısından test edildi. Normalde dağılımlı sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi ve bağımsız örneklemler t testi kullanılarak karşılaştırıldı; normalde dağılım olmayan veriler medyan (çeyreklerarası aralık) olarak özetlendi ve Mann–Whitney U testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler n (%) olarak ifade edildi ve uygun olduğunda ki-kare testi veya Fisher'ın tam testi kullanılarak karşılaştırıldı. Çok değişkenli lojistik regresyon, yutma iyileşmesiyle bağımsız olarak ilişkili faktörleri belirlemek için kullanıldı; düzeltilmiş modeller tıbbi kayıtta önceden belirlenmiş demografik ve klinik kovaryantları da içeriyordu. Tüm testler iki taraflıydı ve P < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hasta seçimi

Ocak 2020 ile Mayıs 2025 arasında toplam 247 inme ilişkili disfaji hastası taramaya girdi. Otuz yedi hasta, önceden var olan inme olmayan yutma bozuklukları (n = 13), ciddi bilişsel bozukluk veya yutma değerlendirmesinde işbirliği yapamaması (n = 8), eşlik eden progresif nörolojik hastalık (n = 11) veya hastaneye yatış sırasında eksik takip verileri (n = 5) nedeniyle hariç tutuldu. Son kohort 210 hastadan oluşuyordu: 104'ü gelenek...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu retrospektif kohort çalışmasında, klinik yol tabanlı rehabilitasyon hemşireliği, disfaji hastalarında geleneksel bakıma kıyasla daha iyi yutma iyileşmesi ve hastane içi komplikasyon yükü ile ilişkilendirildi. Rutin bakıma kıyasla, yol tabanlı yönetim daha yüksek yutma oranları, daha az aspirasyon olayı, taburcu sırasında daha iyi fonksiyonel iyileşme ve daha kısa yoğun bakım ile hastane yatışlarıyla ilişkilendirildi. Bu bulgular, inme sonrası disfaji yatarak yönetiminde standartlaştır...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uygulanamaz.

FINANSMAN:
Bu çalışma için herhangi bir dış fon alınmadı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
CT tarayıcıStandart klinik ekipman——
MRI tarayıcıStandart klinik ekipman——
SPSS yazılımıVersiyon 25.0IBM Corp.Armonk, NY, ABD
Videofluoroskopik yutma çalışması (VFSS) sistemiStandart klinik ekipman——
Su yutma testiStandart klinik protokolŞirket içi klinik protokol—

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Feigin VL, et al. World Stroke Organization: Global stroke fact sheet 2025. Int J Stroke. 2025;20(2):132–44.
  2. Saini V, Guada L, Yavagal DR. Global epidemiology of stroke and access to acute ischemic stroke interventions. Neurology. 2021;97(20 Suppl 2):S6–S16.
  3. Tu WJ, Wang LD. China stroke surveillance report 2021. Mil Med Res. 2023;10(1):33.
  4. Bath PM, Lee HS, Everton LF. Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD000323.
  5. Labeit B, et al. The assessment of dysphagia after stroke: State of the art and future directions. Lancet Neurol. 2023;22(9):858–70.
  6. Martino R, et al. Dysphagia after stroke: Incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756–63.
  7. Braun R, et al. Establishing a clinical care pathway to expedite rehabilitation transitions for stroke patients with dysphagia and enteral feeding needs. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(5):390–94.
  8. Faura J, Bustamante A, Miro-Mur F, Montaner J. Stroke-induced immunosuppression: Implications for the prevention and prediction of post-stroke infections. J Neuroinflammation. 2021;18(1):127.
  9. Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care. Med J Aust. 2004;181(8):428–31.
  10. Carnaby GD, et al. Exercise-based swallowing intervention (McNeill dysphagia therapy) with adjunctive NMES to treat dysphagia post-stroke: A double-blind placebo-controlled trial. J Oral Rehabil. 2020;47(4):501–10.
  11. Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021;48(8):968–77.
  12. Yang C, et al. Community-based group rehabilitation program for stroke patients with dysphagia on quality of life, depression symptoms, and swallowing function: A randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2023;23(1):876.
  13. Huan L, et al. Pathway analysis of the impact of dysphagia on the prognosis of patients with stroke: Based on structural equation modeling. Clin Nutr ESPEN. 2025;66:1–8.
  14. Lal PB, et al. Nature and timeliness of dysphagia management within an emergency setting. Int J Speech Lang Pathol. 2024;26(2):233–43.
  15. Byrne SJ, et al. The emerging role of a stroke clinical nurse specialist in early supported discharge: Developing a pathway for stroke nursing for secondary prevention in the community. A scoping review protocol. HRB Open Res. 2024;7:2.
  16. Laird EA, et al. "The lynchpin of the acute stroke service": An envisioning of the scope and role of the advanced nurse practitioner in stroke care in a qualitative study. J Clin Nurs. 2020;29(23–24):4795–05.
  17. Mainali S, et al. Feasibility and efficacy of nurse-driven acute stroke care. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(5):987–91.
  18. Martinez-Sanchez P, et al. Development of an acute stroke care pathway in a hospital with stroke unit. Neurologia. 2010;25(1):17–26.
  19. Gao C, et al. Non-pharmacological interventions on quality of life in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis. Worldviews Evid Based Nurs. 2024;21(2):158–82.
  20. Livesay SL. Nursing interventions in neurocritical care. Semin Neurol. 2024;44(3):357–61.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Klinik Yol Hem ireli inme DisfajisiAspirasyon Pn monisiFonksiyonel yile meBeslenme DurumuHastanede Yat S resiKomplikasyon Oran

İlgili makaleler