Robotik Kol Destekli Yavaş Elektrot Yerleştirme ve Koklear İmplantasyonda Koklear Mikrofoniklerin Eşzamanlı Ölçümü

Summary

Koklear implantasyonda, yavaş elektrot yerleştirmenin işitmeyi iyileştirdiği ve yapısal bütünlüğü koruduğu gösterilmiştir. Bu makale, yapı korumasının anlık nesnel bir ölçümü olarak koklear implant (CI) elektrotlarının robotik kol destekli yavaş yerleştirilmesi ve koklear mikrofonik kayıt ile birleştirilmesi için bir tekniği sunmaktadır.

Abstract

Koklear mikrofonik potansiyeller (CMP'ler), ağırlıklı olarak dış ve daha küçük ölçüde iç saç hücrelerinin akustik sinyallere verdiği elektriksel yanıttır. Koklear implantasyon sırasında işitme ve yapı korunmasını izlemek için kullanılabilirler. Diğer önlemlerin yanı sıra, elektrot yerleştirme yavaş ve istikrarlı olarak bu konuda faydalı olmuştur. Bu makalede yazarlar, robotik destekli implantasyon ve CMP'lerin gözlemini bir araya getirmektedir. CMP'ler, yuvarlak pencere zarını açmadan önce ve sonra, yerleştirme sırasında ve son elektrot pozisyonunda koklear implant ucu elektrodu aracılığıyla kaydedilir. Hastanın işitme durumuna göre belirlenen frekanslarda akustik saf tonlar uyarıcı olarak kullanılır. Elektrot yerleştirme yörüngesini ayarlamak için, 5 serbestlik derecesi manipülatör (2 dönme, 3 translasyon) kullanılır. Elektrot yerleştirme, cerrah tarafından kontrol edilen lineer bir aktüatör ile gerçekleştirilir. Ayrıca, elektrot girişi manuel olarak yönlendirilebilir ve CMP gözlemlerine göre yörünge buna göre yeniden ayarlanabilir. Şimdiye kadar yapılan deneyimler, insan rehberliğinde robotik CI elektrot yerleştirmenin ve eşzamanlı CMP ölçümünün mümkün olduğunu ve koklear yapı korunmasını iyileştirmek için umut verici bir strateji gibi göründüğünü gösteriyor.

Introduction

Mikrofon, sesi elektrik sinyaline dönüştüren bir dönüştürücüdür. Sağlıklı bir kokleada, akustik uyarım baziler zar ve Corti organının mekanik titreşimlerini oluşturur. Bu, iç ve dış saç hücrelerinin stereosiliyasının hareket etmesine neden olur; stereosiliya tektoryal zara göre daha doğrudur; bu da potasyum kanallarının açılmasına ve endolimf ile saç hücrelerinin hücre içi sıvısı arasında iyon değişimine yol açar. Tüm saç hücrelerinin birleşik aktivitesi, endolimf ve perilimfte potansiyel değişikliklerine yol açar ve bu değişiklikler akustik uyarım sinyaline çok benziyor. Sonuç olarak, bu potansiyellere koklear mikrofon potansiyelleri (CMP)¹ denir. Araştırmacılar, CMP'lerin saç hücreleri tarafından üretildiğini ve Corti organı ile endolimfatik boşluk olan retiküler lamina² arasındaki sınırdaki üretim bölgesiyle sese alternatif bir akım yanıtı olduğunu göstermiştir. Saç hücresi yanıtını takip eden bir frekans olarak, CMP genliği karakteristik frekans^3'e apikal koklear bölgelerde keskin eğimli olarak eğilmektedir.

Bu potansiyellerin yanı sıra, spiral ganglion hücreleri ve akustik sinir tarafından üretilen bileşik aksiyon potansiyelleri (CAP), toplama potansiyelleri (SP) ve işitsel sinir nörofonikleri (ANN)^{kaydedilebilir 1,4}. Ancak bunlar, ameliyat sırasında yapı ve işitme korumasının anında değerlendirilmesi açısından pek ilgi çekici değildir. Klinik ortamda, elektrokokleografi (ECochG), bu potansiyellerin grafiksel kaydı, iç kulağın durumunu değerlendirmek ve işitsel nöropati, endolimfatik hidrops ^5,6,7 gibi farklı durumları teşhis etmek için yaygın kullanılan bir yöntemdir. Tanısal ECochG, ucu yuvarlak pencere (RW⁾⁵ yakınındaki burun üzerine yerleştirilen transtimpanik iğne ile yapılır. Bunun için, CMP'ler dönüşümlü akustik^{uyarılara karşı iki yanıt farkı alınarak hesaplanır 8}.

Kokleanın sadece tanı amaçlı açılması işitme kaybı riski nedeniyle dikkate alınmaz. Ancak, koklear implantasyonda, CI teknik olarak bu tür ölçümleri 9,10,11,12 yapabiliyorsa intrakoklear kayıtlar mümkündür. İç koklear kayıtlar, kayıt elektrot kontaklarının üretken alana daha yakın getirilebildiği için daha hassas kabul edilir. Akustik işitme ve yapı koruma, gürültü ve sessizlikte konuşma tanıma, müzik algısı ve mekansal yönelimi^{geliştirdiği gösterilmiştir} 13,14,15,16. Bu nedenle, ECochG artık elektrot yerleştirme¹⁷ sırasında koklear işlevi izleme aracı olarak kullanılmakta ve özellikle CMP'ler ameliyat sonrası işitme ve yapı koruma için öngörüler olabilir. Ayrıca, birçok hasta en fazla¹⁸ yaşında, artık işitme kalıntısını kaybetmeden korkup temkinli olur.

Yavaş elektrot yerleştirme, yalnızca koklear implantasyon sırasında işitme koruma için değil, aynı zamanda vestibüler fonksiyonun korunması^{için de faydalı olmuştur 19,20}. Bu bulgulara uygun olarak, yavaş ve istikrarlı robotik elektrot yerleştirmenin işitme korumasını iyileştirmesi^{beklenmektedir 21,22}. Bir^{çalışma 21}, video kayıtlarını analiz ederek yerleştirme hızını hesapladı; manuel yerleştirme hızı 2.48 ± 0.52 mm/s idi. Yeni bir robotik yerleştirme sistemi (OTOARM/OTODRIVE, Cascination/Med-El), geleneksel elektrot uzunluklarında yerleştirme yaklaşık 5 dakika sürer, 0,1 mm/s'ye kadar sabit bir hız sunar. Bu sistemle yapılan ilk nicel in vitro sonuçlar, manuel yerleştirme tekniklerine kıyasla daha tutarlı bir yerleştirme hızına dair kanıt sunar. Ayrıca, robotik yerleştirme kullanımı, intrakoklear travma ile ilişkili^{faktörleri önemli ölçüde azaltabilir.} Bildiğimiz kadarıyla, hem robotik destekli elektrot yerleştirme hem de CMP kayıtlarının birlikte ilk kez uygulandığı bir durumdur. Cerrahi teknikler ve prosedürler bu birleşik uygulamaya özel olarak uyarlanmıştır.

Protocol

Tüm prosedürler Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak ve kurumsal olarak onaylanmış protokoller (RUB etik komitesi onayı no. 23–7894) kapsamında yazılı bilgilendirilmiş hasta onayı ile gerçekleştirilmiştir.

1. Hasta kaydı ve bilgilendirilmiş onayı

1. Ameliyat sırasında koklear mikrofonik (CMP) ek ölçümü hakkında hastayı bilgilendirin. Robotik elektrot yerleştirme sürecini anlatın ve yavaş ve sabit yerleştirme hızının nedenini açıklayın.
   NOT: Bu ekstra özenle operasyonlar genellikle 30 dakika daha uzun sürer. Robotik yerleştirme arızası durumunda (örneğin obliterasyon veya artan kanama gibi), hemen manuel yerleştirmeye geçin ve işlemi tamamlasın.
2. Kulak zarını inceleyin ve kulak kiri çıkarın ki CMP ölçümü engellemesin.

2. Operasyonun hazırlanması

1. Hastanın başını 30° yatan pozisyona getirin, ters tarafa döndürülsün.
   NOT: Saç tıraş edilirken, CI sisteminin harici verici bobininin birkaç dakika boyunca güvenilir şekilde yerinde durduğundan emin olun, bu yüzden diğer işlemlere göre daha fazla saç alındığından emin olun.
2. Retroauriküler ve implant yatağı yerine 10–15 mL lokal anestezik ve adrenalin (%1 Prilocainhydrochlorid) enjekte edilir.
3. Kulaklığın uyarı köpük kulak ucunu (malzemeler tablosu) sıkıca takın. Sonra katlanmış kulağı ön tarafa sıkıca bantlayın, kulak tıkacı ile birlikte.
   NOT: Kulak ucunu kulak kanalına çok derin sokmayın ve pamuk pediyle sabitleyin, böylece ses iletim borusu dik olarak çıkıp bükülmemesi veya çıkıntısı yapmasın.
4. İki kanallı yüz izleme sistemi uygulayın.
5. Robotik kol, hastanın başının üzerine, karşı taraf masa tarafına monte edilsin, tercihen sabit bir ray uzatması ile (Materyal Tablosu).
   NOT: Robotun gövdesini monte ederken, sadece üst rayın değil, kutunun arka tarafındaki ray arayüzündeki alt iki dişin de masanın uzatma rayını üst ve aşağıdan sağlam bir şekilde tuttuğuna dikkat edin. Tekrar kontrol edin.
6. Robotik sistemin hizasını ayarlayın.
   NOT: Boylamasına yönde daha geride, dikey yönde (Y ekseni) daha düşük bir konum bizim durumda faydalı oldu, çünkü gerekirse ek ileri ve yukarı konumlandırma genişliği sağladı (Şekil 1). Aligner kurarken, yerleştirme için gereken robotik forsepsin nihai yönünü göz önünde bulundurun. Kolun ilk kontralateral dinlenme pozisyonunda, uç biraz sezgisel olarak hastadan uzaklaştırılması gerekir (Şekil 2). Kol yerleştirme için tekrar pozisyona getirildiğinde, ucu otomatik olarak ameliyat edilen kulağa doğru işaret eder.
7. Önce steril bir operasyon sitesi örtüsünü kullanarak kulağı örtün. Sonra, kulak ameliyatı için her zamanki gibi örtün. Robotik kolu verilen perdeyle örtüyerek bitirin.
8. Ameliyat adımlarında anesteziolog, odyolojik ekip ve yardımcı ekip ile koordinasyon yapın.
9. Perioperatif olarak damar yoluyla antibiyotik (Cefuroxim 1.5 g) uygulanır, genellikle ameliyattan yarım saat önce.
10. İşlemin başında, glukokortikoidler için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, 250 mg i.v. Solu Decortin uygulanabilir.

3. Kesi ve çift kapak

1. Saç çizgisinde tembelce S şeklinde bir kesi kullanın. Deri ve deri altı katmanları hazırlayın.
2. Alttaki dokuları, kaslar ve periost tabakası dahil olmak üzere, kesin ve üst tabanlı bir flep oluşturun. Alt tarafta planum mastoideum, önde arka dış kulak kanalı duvarı, üstte ise üst kulak kanalı ve linea temporalis ortaya çıkar.

4. Mastoidektomi ve posterior timpanotomi

1. Tipik bir mastoidektomi yapın; orta kranial fossa ve sigmoid sinüs durasının üzerinde ince kemikli bir kabuk bırakın. Çatı katındaki inkusun kısa sürecini ortaya çıkarın.
   NOT: Mastoidektomi için, elektrot kablosunun boş uzunluğunun oluşturulan boşlukta güvenli bir şekilde tutulması için ters çevrilmiş, "dışarı çıkan" kenarların olması şarttır. Kabloyu hizalamak için daha medial düzlem (antrum, sinus sigmoideus ve mastoid ucu) isteğe bağlıdır. Kablonun konumlandırılması önemlidir, çünkü yerleştirildikten sonra mümkün olduğunca az hareket ettirilmesi en iyisidir; böylece yapısal koruma veya kalan işitme riski oluşmamalıdır.
2. Geniş bir posterior timpanotomi yapın:
   1. Yüz sinirini üç taraftan (arka, yan ve ön) açığa çıkararak, koruyucu ince kemikli bir kabuk sağlam bırakın.
   2. Chorda timpanlarını arka ve medial bölgeden açığa çıkar.
   3. Orta kulak retrotipanumunda styloid yüksekliğe kadar chorda yüz açısına kadar matkap yapın.
   4. Chorda timpaninin altındaki elektrot kablosu için bir fiksasyon kanalı hazırlayın.

5. Orta kulak ve yuvarlak pencere nişini robotik kol yerleştirmesi için hazırlanmak

NOT: Robotik sistemle arka timpanotomi üzerinden kokleada yerleştirilme açısının sınırı, yüz sinirinin ön kenarıdır.

1. Sinüs timpani ve sinüs subtimpaniumda yüz sinirinin önündeki kemiği çıkarın, sinir üzerinde ince kemikli bir kabuk bırakın.
   NOT: Bazen eminentia pyramidalis azaltılması gerekir, böylece stapedius kası açığa çıkarılır, böylece yuvarlak pencere nişine daha olumlu bir görünüm sağlanır.
2. Dış kulak kanalının arka kemik duvarını, yuvarlak pencerenin daha iyi görünürlüğü sağlanacak şekilde şekillendirerek inceltin, böylece hem daha iyi görünürlük hem de daha fazla delme sağlanır.
   NOT: Elektrot yerleştirme yörüngesi, dış kulak kanalının arka kemik duvarına paralel olmalıdır. Bu durumda, hastayı karşı tarafa doğru orta derecede döndürmek yardımcı olabilir.
3. Styloid eminensin yan kemikli kenarını delin.
   NOT: Bunu yaparak, posterior timpanotomi içindeki robotik yerleştirme forsepslerini daha kolay açabilirsiniz.
4. Gürültü travmasını en aza indirmek için, burr hızını buradan itibaren 4.000 rpm'ye indirin. Yuvarlak pencere membranının üzerindeki kemikli dudağı 1,2 mm veya 1,4 mm elmas buru ile çıkarın ve geniş açığa çıkarın.
   NOT: Bazen sahte yuvarlak pencere zarı da mevcuttur. Kaldırma konusunda son derece dikkatli olun, çünkü aslında düşünüldüğünden daha yakın bir yuvarlak pencereye daha yakın olma riski var. Bu adımda kokleayı açmaktan kaçının.
5. Yuvarlak pencerenin girişindeki arka sütunu çıkarın.
   NOT: BT taramasında yüksek bir juguler bulb olup olmadığını kontrol edin.
6. Yuvarlak pencerenin girişindeki ön sütunu çıkarın.
   NOT: Elektrot yerleştirme için scala timpaninin alt kısmını görmek faydalıdır. Bu adım bazen zaten açılmış bir koklea ile ek sondajı önlemek için gereklidir. Alt kısım görünmüyorsa ve bu adımı yaparsanız, yuvarlak pencereden ön-alt incelmiş koklear kemik tabakasını bir curette veya bir kanca ile çıkarabilmelisiniz.

6. İmplant yatağının hazırlanması, harici CI verici bobininin yerleştirilmesi, robotik kolun konumlandırılması ve yerleştirme yörüngesinin ayarlanması

1. İmplant için mastoid kenardan 10–20 mm uzaklıkta 3–4 mm derinliğinde kemik yatak hazırlanır. Mastoidektomi kenarına giden elektrot kısmını kemik patesi ile örtün.
2. İmplant yuvasının kas flebi tarafından örtüldüğünden ve implant muhafazasının metal elektrotlarının kapakla iyi temas halinde olduğundan emin olun.
3. Harici verici bobinini steril bir örtüye yerleştirin ve implantın alıcı bobininin karşısındaki deri kapağına yerleştirin.
4. Aktüatör ve pensleri hastanın başının etrafında bir kemerde ipsilateral bölgeye doğru döndürün, ucu mastoidektomiye doğru bakacak şekilde döndürün.
   NOT: Forseps artık kontrol yazılımında en ön konumda, 40 mm konumunda.
5. Mikroskobik görüşte, forsepsli robot kol, yuvarlak pencere zarının alt ön kvartasına doğru konumlandırılır ve kolu zara değdirene kadar itir.
   NOT: Yörünge üst posteriordan ön aşağıya doğru uzanır, yaklaşık olarak dış kulak kanalına paralel olarak uzanır.
6. Sol ayak pedalıyla forsepsi robotik kontrol yoluyla en arka pozisyona çekin; kontrol yazılımında 0 mm konumunda.
7. Elektrot dizisini robotik forsepse elle veya ince anatomik forseps kullanarak monte edin.
8. Mevcut alana bağlı olarak, yedek elektrot kablosunun uzunluğunu manuel olarak antrum'a, sonra tekrar sinus sigmoideus'a ve ardından forsepse yönlendirin; böylece sabit bir kablo konumu elde edilir; böylece ideal olarak intrakoklear elektrot üzerindeki yay kuvvetlerini en aza indirebilirsiniz.

7. Yuvarlak pencereden önce CMP'lerin ölçülmesi

NOT: Bu çalışma,^{literatürde tanımlanan değiştirilmiş bir yöntem kullanmaktadır 24}.

1. Elektrodu sağ ayak pedalını kullanarak 1.0 mm/s hızla ilerletin ve ilk elektrotu yuvarlak pencere membranının hemen önüne yerleştirin.
   NOT: RW'ye baskı uygulamaktan kaçının.
2. Arka tarafa bir kortizon çözeltisi bolusu (0.5 mL SoluDecortin 250 mL/2 mL Aqua) ekleyin.
3. Öncelikle transmitter bobininin implantla bağlantı kalitesini kontrol et.
   NOT: Bu noktada, hasta, implant tipi ve seri numarası MAESTRO montaj yazılımında odyolog tarafından önceden belirlenmiş olmalıdır. İmplantın paket içi empedans (IFT) ölçümü şiddetle tavsiye edilir. Bağlantı kalitesinin kontrolü, MAESTRO yazılımının Araçlar menüsündeki bağlantı kontrol fonksiyonuyla yapılabilir. Zayıf bir bağlantı implantın seri numarasını okumak için yeterli olsa da, CMP'lerin veya bileşik aksiyon potansiyellerinin (CAP) güvenilir ölçümü için %100 bağlantı kalitesi zorunludur.
4. Tüm elektrot kontaklarının elektriksel empedanslarını ve ilk elektrot temasının iletken bolus ile bağlantısını ve bununla da yuvarlak pencere zarıyla bağlantısını ölçün.
   NOT: Empedans < 5 kΩ olmalıdır.
5. Ameliyat öncesi saf ton odyogramına bağlı olarak, literatürde gösterildiği gibi CMP ölçümleri en uygun^{frekansta gerçekleştirilir. 24}.
   NOT: Eğer yoksa, 500 Hz kullanın. Zaman izin verirse ve birkaç frekansta kalıntı işitme bekleniyorsa, ek frekanslar ölçülebilir.

8. Yuvarlak pencereyi açmak ve CMP'leri ölçmek

1. RW hâlâ kapalı iken en iyi CMP sonucunu kaydet.
   NOT: Kabul edilebilir bir CMP ölçüm sonu, neredeyse sinüzoidal sinyal morfolojisine sahip, elektriksel veya hareket artefaktları olmayan ve genliği arka plan gürültüsü seviyesinin açıkça üzerinde olan bir soncudur.
2. Elektrot ucunu forsepsin konumunu değiştirmeden RW'den uzaklaştırın.
3. Yuvarlak pencereyi ön tarafta geniş açarak 45° 0,5 mm kanca ile açın.
4. İlk elektrodu yukarıdaki 7'de açıklandığı gibi RW'de aynı konuma yerleştirin ve 7.1–7.5 adımlarını tekrarlayın.
5. Bu pozisyonda farklı frekanslarda daha fazla ölçüm yapın, 7.5. adımda kullanılan aynı kriterlerle.
6. 8.1'deki kriterleri dikkate alarak, yerleştirme işlemi sırasında sürekli ölçüm için en iyi frekansı belirleyin.
   NOT: RW'den önce sadece bir uyarı frekansı kullanıldıysa, elektrot yerleştirme sırasında kullanmaya devam edin.

9. Elektrot yerleştirme ve eşzamanlı sürekli CMP ölçümleri

1. Yerleştirme işlemi sırasında CMP ölçümleri için parametreleri belirleyin: 8.6. adımda belirlendiği gibi frekans; akustik uyarım seviyesi: saf ton eşiğinin üzerinde 30 dB veya 8. adıma göre; Elektrot teması kayıt: genellikle uç elektrot No. 1.
2. Forsepslerin yerleştirme hızını belirleyin, tercihen 0.1 mm/s.
3. Sağ ayak pedalıyla forsepsleri ilerletin ve yerleştirme sırasında CMP'leri sürekli ölçün ve ideal olarak gözlemleyin.
4. Yerleştirme sırasında CMP'lerin gelişimini izlemek için, ölçümleri yapan odyologdan akustik geri bildirim alın veya mikroskop üzerinden resim içinde görüntü kullanın.
   NOT: Elektrikli artefaktların olasılığının farkında olun. CI elektrodu yakınında veya doğrudan temas halinde olan cerrahi aletler gibi metal parçalar büyük elektrik artefaktlarına neden olabilir.
5. Mümkünse tam bir yerleştirme yapın veya EAS hastaları için kısmi yerleştirmeyi düşünün.

10. Robotik kolun çıkarılması, kokleanın mühürlenmesi ve CMP ölçümlerinin tekrarlanması

1. Elektrot kablosunun yerinde sabitlendiğini kontrol edin ve en küçük emici boru ile elektrodu yukarıdan yerinde tutarak forsepsi aşağıdan çıkarın.
2. Artık kabloyu manipüle etmeyin.
3. Elektrodu koklea girişindeki fasya ile bağlayın.
   NOT: Yardımcı ekibin robotik kolu söküp, söküp çıkarmasına izin verin. Bu, teslim süresini önemli ölçüde azaltabilir.

11. Kapatma ve nihai ölçümler

1. Tipik bir kapanış yapın: önce implantı kapatmak için kas flebi, ardından iki katmanlı dikiş.
2. Düzenli ölçümleri (empedanslar, ECAP'ler) ve son CMP ölçümlerini 5. adımdaki gibi, isteğe bağlı olarak birden fazla frekansta gerçekleştirin.
3. Normal bir baş bandajı uygulayın.

12. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyattan iki gün sonra bandajı çıkarın.
   NOT: EAS hastalarına sadece 3 gün boyunca 250 mg Solu-Decortin verin. Fışkırma durumunda, üç gün boyunca damar yoluyla antibiyotik (Cefuroxim 1.5 g) da verilir.
2. Cerrah tarafından aksi belirtilmediyse, ameliyattan en erken 14 gün sonra ilk prova planını planlayın.

Results

Koklear değerlendirme kriterleri
Şu ana kadar 50'den fazla hasta bu özel yöntemlerle değerlendirildi. Şekil 1, protokol 2'de tanımlandığı şekilde ameliyat için robotik kol hazırlığını göstermektedir. Yukarıda gösterildiği gibi, bu çalışma koklear implantasyon için cerrahi tekniği gerekli ölçümler ve robotik aletle uyumlu olacak şekilde değiştirilmiştir. Şekil 3 , forsepsle geniş arka timpanotomiyi gösterirken, Şekil 4 ise orta kulak arka timpanotomi boyunca büyük yuvarlak pencere pozuyla hazırlanmasını gösterir. Şekil 5 , CI elektrodun forsepse monte edilmiş, yuvarlak pencere zarının açıldığı ve elektrotun uçunun kokleanın tam girişinde, yuvarlak pencerede yerleştirilmesiyle elektrot temas empedansı ölçümü gösterilmiştir. 1 numaralı konağın elektrik empedansı 5 kΩ'nun altındadır. 6 numaralı kontak, muhtemelen yüz girintisiyle temas halinde olmaktan dolayı yaklaşık 10 kΩ empedans gösterir; bu da elektrot no. 1'den alınan CMP kayıtları için önemli veya zararlı değildir. Şekil 6, yuvarlak pencere açık ve 250 Hz uyarım frekansıyla kokleanın girişinden itibaren 60 μV'den fazla önemli genliklere sahip CMP kayıtlarını göstermektedir. Bu kayıtlar, robotik elektrot yerleştirme sırasında devam etti. Şekil 7 , yerleştirme sürecindeki ölçümleri, CMP genliklerinin zaman içinde gelişimini göstermektedir. CI elektrodu (bu durumda FLEXSoft) neredeyse son, tamamen yerleştirilmiş konumunda gösterilmiştir. Robotik yerleştirme sırasında, elektrot girişinde küçük manuel düzeltmeler yapabilirsiniz; örneğin yerleştirme açısı veya giriş noktası. Ayak pedalıyla doğrudan yerleştirme, tutma veya geri çekmeyi kontrol edebilirsiniz. Yerleştirme hızı OTODRIVE kontrol yazılımında ayarlanmalıdır ve yerleştirme sırasında değiştirilebilir. Ancak bu sadece OTODRIVE pozisyonu tuttuğunda, yani her iki ayak pedalı serbest bırakıldığında mümkündür. Şekiller 8 ve 9 , ameliyattan bir yıl sonra CMP kayıtlarını ve iyi işitme korumasını gösteriyor.

Şekil 1: Kolu döndürüp dinlenme pozisyonuna yerleştirmeden önce OTOARM hizasının kurulumu ve ön ayarlanması. Aligner, yerleştirme yörüngesini ayarlamak için 5 mekanik özgürlük derecesi (2 dönme, 3 translasyon) sağlar. Daha arka boyuna ve daha alt dikey (Y ekseni) konumlandırma, daha sonra gerekirse ek ileri ve yukarı enlem sağlar. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Robotik sistem örtülü ve dinlenme pozisyonunda. Forseps henüz el parçası ucuna monte edilmemiş. Dinlenme pozisyonunda, uç hastadan uzakta durur. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Yüz siniri hazırlanmış ancak koruyucu kemik kabuğu sağlam kalmış geniş arka timpanomi. Sol üst köşede, CI elektrot kablosunun bir kısmı görünür. Doğrudan altında, incus ve payanda kısa bir kısmı bulunur. Bu, posterior timpanotominin üst dikey sınırıdır. OTODRIVE forsepsleri, merkez ön planda (odak dışında) görünür, bu noktada CI elektrot monte edilmemiş. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Orta kulağın posterior timpanotomi ile büyük yuvarlak pencere pozuyla hazırlanması. Büyük arka timpanotomi sayesinde, yuvarlak pencere zarının üzerindeki kemikli dudak ve sahte yuvarlak pencere zarı kapsamlı şekilde çıkarılmıştır. Piramidal yükseklik seviyesinde açıkta kalan stapedius kasına dikkat edin; bu, yuvarlak pencere sahasında bu genişletilmiş delme için bazen gereklidir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Elektrot temas empedansı ölçümü, CI elektrodu forsepse monte edilmiş, yuvarlak pencere zarı açılmış ve elektrot ucu yuvarlak penceredeki kokleanın tam girişine yerleştirilmiştir. 1 numaralı konağın elektrik empedansı 5 kΩ'nun altındadır. 6 numaralı kontak, muhtemelen yüz girintisiyle temastan kaynaklanan yaklaşık 10 kΩ empedans gösterir; bu, elektrot no. 1'den alınan CMP kayıtları için önemli veya zararlı değildir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: Koklea girişinden (yuvarlak pencere açıldı) 250 Hz uyarı frekansı ve 60 μA'nın üzerinde belirgin genliklere sahip CMP kayıtları. Sol üst panel, CMP genliklerinin yaklaşık 20 saniyelik bir zaman boyunca gelişimini gösterir; kırmızı renkte birinci harmonik (250 Hz) bileşen, sarı ile ikinci harmonik (500 Hz). Gerekirse, elektrot OTODRIVE forseps ile uzun süre yerinde tutulabilir. OTODRIVE belirli bir sayısal değere ayarlanarak (ayak pedalı ile ve odyologla koordinelikle), elektrot konumu yeniden üretilebilir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Robotik elektrot yerleştirme sırasında devam eden CMP kayıtları. Bu çalışma, yaklaşık 190 saniyelik bir zaman boyunca ölçümler göstermektedir. Sağda, CI elektrodu (FLEXSoft) neredeyse son konumuna ulaşmıştır. Robotik yerleştirme sırasında, elektrodun kokleaya girişinde, örneğin giriş noktası veya yerleştirme açısında manuel düzeltmeler yapılabilir. CMP genlikleri (sol üst panel) buna göre değişir ve elektrot yerleşimini yönlendirmek için kullanılırdı. Sağ yazılım panelinde, yerleştirme sırasında gecikme artar. Ayrıca, sinyalin bozulma bileşenleri de artar. Ayak pedalıyla doğrudan yerleştirme, tutma veya geri çekmeyi kontrol edebilirsiniz. Yerleştirme hızı OTODRIVE kontrol yazılımında ayarlanmalıdır ve yerleştirme sırasında değiştirilebilir. Ancak bu sadece OTODRIVE pozisyonu tuttuğunda, yani her iki ayak pedalı serbest bırakıldığında mümkündür. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: İmplantasyondan 12 ay sonra, ameliyat sırasında olduğu gibi köpük kulak ucu stimülasyonu kullanılarak CI ile ameliyat sonrası CMP kayıtları. Hasta uyanık ve muhtemelen duyabiliyorken, karma frekanslı akustik bileşik uyaranlar odyogram benzeri objektif işitme eşiklerini tahmin etmek için kullanılır. Uyarım seviyeleri adım adımlarla artırılır (orta panel) ve CMP'ler CI aracılığıyla kaydedilip ilgili frekans bileşenleri için analiz edilir. Sol üst panelde genlik büyüme fonksiyonları (AGF) gösterilir, renkler frekansları kodlar. AGF'lerden türetilen eşik değerleri odyogram benzeri bir şekilde gösterilir (sağ panel; kesik çizgiler ve daireler CMP'lerden türetilir; düz çizgiler ve daireler düzenli ameliyat öncesi saf ton audiogramını gösterir). Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: İmplantasyondan 12 ay sonra CI ile bireysel, ortalama olmayan frekansa özgü CMP kayıtları. Uyarım frekansları 250 Hz, 500 Hz, 750 Hz ve 1 kHz'dir. Hastalar bu sinyalleri öznel olarak dinlediler. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Discussion

CM ölçümleri için, akustik uyarım sinyali ve CI'nin kayıt zaman penceresi tetikleyici^{sinyali 24} ile senkronize edilir. Hem MAXbox arayüzü hem de Dataman sinyal üreteceri, USB üzerinden kontrol bilgisayarına bağlıdır ve yalnızca araştırma amaçlı yazılım tarafından kontrol edilir (bkz. Materyaller Tablosu). CMP kayıtları için, bu çalışma ilk (uç, distal) koklear implant elektrot temasını, no. 1'i kullanır, özel gereksinimler aksi bir şekilde^{gerekmezse 25}. Bizim durumlarımızdaki tüm implantlar Med-El tarafından Synchrony 2 ve farklı yan duvar elektrot dizilerine sahipti: Standard, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 ve FLEX24. Bu durumlarda amaç, OTOPLAN koklear kanal uzunluğu (CDL) tahminlerine ve bireysel hastanın işitme kaybı öyküsüne dayalı optimal koklear^{kapsama sağlamaktı 26}. Elektrik-akustik uyarım (EAS) vakalarında, elektrot seçimi mevcut kalıntı akustik frekans aralığına bağlıdır ve cerrah ile klinik odyolog tarafından dikkatlice değerlendirilmelidir²⁷.

Uyarıcı frekans için, ameliyat öncesi saf ton odyogram eşiklerine göre en iyi kalıntı işitmeye sahip olanı seçin. Çoğu zaman bu 250 Hz veya 500 Hz olur. 125 Hz mümkündür; ancak daha uzun kayıt süresi gerektirir. Belirsizse, 500 Hz kullanın. Uyarı seviyesi, belirlenen frekansta ameliyat öncesi saf ton eşiğinin 30 dB üzerinde olmalı, minimum 80 dB HL olarak ayarlanmalıdır. Uyarıcı, varsayılan süresi 8 ms'lik saf bir ton patlamasıdır.

Robotik sistem OTOARM/OTODRIVE, esnek bir mekanik kol, manyetik çubuğun (el parçası ucu) ucuna monte edilmiş forsepsli elektromanyetik aktüatör ve elektrot yerleştirme^{yörüngesini 28} ayarlamak için bir hizacıdan oluşur. Forseps, el parçası ucunda bir ayak pedalı ile 40 mm mesafede ileri geri hareket ettirilebilir. Hız, 0,1 mm/s adımlarla 1,0 mm/s'den 0,1 mm/s'ye kadar ayarlanabilir ve yerleştirme sırasında herhangi bir zamanda değiştirilebilir. Hız cerrah tarafından ayarlanır ve OTOARM direksiyon yazılımına (Oto 1.0) manuel olarak girilir. Bu aşamada, cerrah dışında bir yardımcı kişi ve gerekirse yerleştirme hızını değiştirmek gerekir. Yörünge ayarlanırken ve koklear giriş noktasını belirlerken, hızı 1.0 mm/s olarak ayarlayın. Kalıntı işitmeyi korumayı amaçlayan elektrot yerleştirme için bunu 0,1 mm/s olarak ayarlayın. Daha sık yerleştirmeler, gusher vakalarında veya yerleştirme açısı zor olduğunda bunu 0,3 mm/s veya 0,5 mm/s olarak ayarlayın.

Forsepsin yörüngesi, 5 özgürlük derecesi (3 translasyon, 2 rotasyon) olan aligner kullanılarak ayarlanır ve cerrah bunu manuel olarak ayarlar. Hizalayıcıyı ileri/geri eksenel translasyon serbestliğine göre arka uç konumuna önceden ayarlayarak ileri boş enlem sağlanır. Hizalayıcıyı yukarı/aşağı translasyon serbestliğine göre daha düşük bir konuma önceden ayarlayın, böylece biraz yukarı doğru boş enlem sağlar. Robotik sistem, düğme bırakıldıktan sonra genellikle çöker, bunu biraz yukarı doğru boş bir enlemle telafi edebilirsiniz.

Ameliyat masasına bağlı olarak, kolu hastanın başının üzerine monte etmek için uzatma rayı faydalı olabilir (bkz. Malzeme Tablosu). Literatürde belirtildiği gibi, CMP'ler her zaman ameliyat öncesi saf tonlu odyometri sonuçlarıyla korelasyon göstermez. Bu nedenle, ameliyat içi ölçümler yapılırken CMP yanıtları her zaman tespit edilemedi. Özellikle, 80 dB HL eşiğinin üzerinde olan kötü kalıntı işitmeye sahip hastalar nadiren CMP yanıtları gösterir. CMP'lerin kaydedilmesi için gerekli bir ön koşul, güvenilir bir akustik uyarımdır. Köpük kulak ucunun doğru yerleştirilmesi çok önemlidir ve ses iletim borusunun kıvrılmasından kesinlikle kaçınılmalıdır.

Elektrot yerleştirme sırasında CMP sinyali aniden düşerse, isteğe bağlı olarak²⁹ hız artırılmış şekilde yaklaşık 3 elektrot temasını durdurmayı veya geri çekmeyi düşünün. İdeal olarak, sinyal geri gelir. CMP sinyali orta derecede düşerse, devam edebilirsiniz, belki tam elektrot açısını ve giriş noktasını manuel olarak RW'den geçirebilirsiniz. CMP genliklerindeki değişiklikler, kayıt elektrotunun kokleadaki üretim alanına yakınlığındaki değişikliklerden kaynaklanabilir. ^{Ölçüm sırasında büyük sinyal değişimleri olabilir 30}. Robotik yerleştirmede, bu varyasyon manuel yerleştirmeye göre genellikle daha küçük olur. Hastanın kayıt sırasında hareket etmemesi için özen gösterilmelidir; Ölçüm ve yerleştirme işlemi sırasında derin anestezi gereklidir³¹.

Şu anda CMP ölçümleri için kullanılan yazılım yalnızca araştırma amaçlı kullanıma sınırlıdır ve düzenli klinik uygulama için onaylanmamıştır. CMP'lerin ölçülmesi yöntemi hızlıdır ancak elektrot veya hasta hareketlerine karşı çok hassastır. Manuel yerleştirmeye, özellikle tek pozisyonda daha uzun kayıtlarda, robotik kol elektrodu stabilize etmeye yardımcı olur ve bu da hareket artefaktlarının azalmasına neden olur. Ancak, örneğin elektrot yerleştirmesini pençeyle yönlendirirken yine de artefaktlar meydana gelebilir. Robotik yerleştirme durduğunda, örneğin bir fışkırma veya beklenmedik bir anatomik özgünlük nedeniyle, cerrah her zaman devralabilir ve hemen manuel yerleştirmeye dönebilir.

CMP'lerin yorumlanmasında bir zorluk, değişikliklerin birden fazla olası nedeninde yatmaktadır. Akustik saf bir tonla uyarmak, CMP'leri üreten belirli bir bölgeyi aktive eder. Bu bölgenin kapsamı, uyarılma seviyesine bağlıdır. Ayrıca, CMP genliği saç hücresinin hayatta kalma durumuna bağlıdır. Kayıt elektrodu kokleaya yerleştirildiğinde, baziler membranın mekanik sönümlenmesi ve CMP genliğinin azalması meydana gelebilir. Ancak, genliklerin azalması, bu bölgenin ötesine geçilmesiyle de oluşabilir, böylece üretim alanından uzaklık artırılır. Morfoloji, örneğin 2^. ve daha yüksek harmoniklerin genlikleri ve faz kayması gözlemi, CMP'lerin yorumlanmasına yardımcı olabilir.

Bu teknik sadece yapı ve işitme korumasına yönlendirir, ancak elbette bunu garanti etmez. Bu yönde daha karmaşık bir yaklaşımın bir bileşeni olarak görülmelidir. Robotik yerleştirme ayrıca yerleştirme sürecini bir dereceye kadar standartlaştırır. Ancak, her koklea farklı olduğu için, manuel rehberlik, deneyimli insan gözü ve cerrahın kararları vazgeçilmez kalır.

Yöntem mevcut teknikleri birleştirir, ancak daha önce mevcut olmayan ek avantajlar sunar. CMP'lerin kaydı, ticari olarak mevcut klinik ECochG kayıt makineleri kullanılarak zaten mümkündü. İmplant aracılığıyla kayıt, büyük CI üreticileri tarafından sağlanmakta olup, CMP üreten bölge^24'e yakın mesafede ölçüme benzersiz olanak tanır. Robotik yerleştirmeler^32'den önce de tanımlanmıştır, ancak bu bağlamda, CI elektrodunun herhangi bir yerleştirme durumunda stabil tutulmasını ve gerektiğinde kapsamlı CMP kayıtlarını gerçekleştirmesini sağlar. Yavaş yerleştirme, işitme ve yapı koruma şansını artırır. Sadece manuel yerleştirme ile 0.1 mm/s'ye kadar hıza ulaşmak tamamen imkansızdır.

Şu anda, yerleştirme sırasında, yerleştirme ile KMP değişiklikleri hakkında geri bildirim arasında, ister odyologdan sözlü olarak ister resim içinde resim görselleştirmesi yoluyla olsun, bir gecikme var. Robotik yerleştirme ile, CMP değişikliklerinin yerleştirme ilerlemesi veya hızı üzerinde doğrudan otomatik etkisi prensipte mümkün olurdu. Ancak, robotik sistemin bu tür karar alma süreçleri, henüz mevcut olmayan yeterli klinik araştırmalara sağlam bir şekilde dayanmalıdır. İlaç çıkaran elektrotlar kullanılarak, kalıntı akustik işitme zamanla daha iyi korunabilir ve 6 ay veya daha sonra daha fazla ve daha büyük CMP'nin gözlemlenmesine olanak tanır. Bu şekilde, uzun elektrodlarla işitme koruması daha olası hale gelebilir. Robotik kol sisteminin optimal yörüngesini belirlemek için bilgisayar tabanlı modeller kullanmak ve elektrodu uzunluğu yerine olası koklear konumuna göre değerlendirmek ek faydalar sağlayabilir.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
AWG Dataman 530 Type: 531	Dataman, UK		Ses sinyal dalgası jeneratörü
Bilgisayar	X13 Yoga, Lenovo		Normal durumda Intel veya AMD > 1.5 GHz, > 8 GB RAM, MS Windows sistemi bulunan güncel dizüstü bilgisayar
Gazlı bez topları	Nobamed	877020	Steril, 3 cm çap
Elektrot dizisi	Med-El		Örneğin Standart, FLEXSoft, FLEX28, FLEX26 ve FLEX24
harici verici bobini	Med-El
kulaklık tak	ER-3C, Etymotic, USA)	2-61000179	Ses iletim tüpüne ve köpük kulaklık ucuna bağlı
Maestro	Med-El		CI uyumu, elektrot temas empedanslarının ölçülmesi, CAP'ler vb. için kontrol yazılımı
MAXbox arabirimi	Med-El		Harici verici bobini üzerinden CI'ya bağlanır
Octeniderm farblos	schülke	118211	Renksiz cilt antiseptiği çözeltisi
sadece araştırma amaçlı yazılım sürümü (9.0)	Med-El		MAESTRO 9.0.3 (Med-El, Innsbruck, Avusturya) klinik CI uydurma yazılımının yalnızca araştırma amaçlı sürümü (9.0) ile kontrol edilir
Xylonest 1%	aspen	farklı sağlayıcılar	Lokal anestezik
OTOARM/OTODRIVE için örtüler	Med-El
OTOARM ve hizalayacı	Med-El		Sistemin mekanik kısmı
forseps ve pedal ile OTODRIVE	Med-El		Sistemin aktif kısmı
Yazılım	Med-El		Hız kontrolü
Tablo uzatması	Maquet, Getinge AB, Stockholm, İsveç	farklı sağlayıcılar