Bu rapor, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomun yönetimi için peroral kolanjiyoskopi rehberliğinde biliyer haritalama, hedeflenmiş doku örneklemesi, hassas endolüminal radyo frekans ablasyonu ve kendi kendine genişleyen metal stent yerleşimini entegre eden adım adım bir ERCP tabanlı protokolü sunmaktadır.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Olgu sunumu
Rezeke Edilemeyen Perihiler Kolanjiyokarsinom Tedavisinde Peroral Kolanjiyoskopi Kılavuzluğunda Endolüminal Radyofrekans Ablasyon ve Metal Stentleme
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Perihilar kolanjiyokarsinom sıklıkla ileri evrede teşhis edilir ve genellikle rezeke edilemez. Malign biliyer obstrüksiyon, morbiditenin ana nedenlerinden biridir ve yaygın olarak palyatif biliyer drenaj gerektirir. Obstrüksiyonu gidermek için stent yerleştirme ile birlikte endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yaygın olarak kullanılmaktadır; ancak tümör içeri büyümesi (ingrowth) ve tümörün stentin dışına büyümesi (overgrowth) sıklıkla tekrarlayan biliyer stenozla ve uzun vadeli stent açıklığının azalmasıyla sonuçlanır. Endolüminal radyo frekans ablasyonu (eRFA), lokal tümör kontrolünü artırmak ve biliyer drenajı sürdürmek için yardımcı bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, geleneksel eRFA genellikle yalnızca floroskopik kılavuzluk altında uygulanır, bu da tümör yayılımının doğru belirlenmesini ve enerjinin hassas bir şekilde iletilmesini sınırlayabilir. Bu video makalesi, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinom için peroral kolanjiyoskopi (POCS) kılavuzluğunda biliyer haritalama, hedeflenmiş doku örneklemesi, hassas eRFA ve kendiliğinden genişleyen metal stent (SEMS) yerleşimini entegre eden, ERCP tabanlı adım adım bir protokolün tek vakalık teknik gösterimini sunmaktadır. POCS ile doğrudan görselleştirme; tümör morfolojisinin değerlendirilmesine, tümör sınırlarının belirlenmesine, etkilenen biliyer dalların seçici kanülasyonuna ve hedeflenmiş biyopsi alınmasına olanak tanır. Biliyer haritalama sırasında elde edilen bilgiler, daha sonra hedef ablasyon segmentlerini tanımlamak ve kontrollü enerji iletimine kılavuzluk etmek için kullanılır. eRFA'yı takiben, biliyer drenajı yeniden sağlamak ve sürdürmek için SEMS yerleştirilir. Bu protokol, kompleks hilar biliyer striktürlerin görselleştirme kılavuzluğundaki endoskopik yönetimi için pratik bir çerçeve sunmakta ve rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomlu seçilmiş hastalarda tedavi hassasiyetini ve prosedür tekrarlanabilirliğini artırabilecek temel işlem adımlarını vurgulamaktadır.
Giriş
Kolanjiyokarsinom, safra epitelyumundan kaynaklanan oldukça agresif bir malignitedir ve dünya genelinde kötü prognozla ilişkilidir1. Anatomik konumuna göre kolanjiyokarsinom; intrahepatik, perihilar veya distal olarak sınıflandırılır; perihilar kolanjiyokarsinom en yaygın alt tipi ve yönetilmesi teknik açıdan en zorlu formlardan birini temsil eder2. Hastaların çoğunun ileri evre hastalıkla başvurması nedeniyle, küratif cerrahi rezeksiyon sıklıkla mümkün olmamaktadır. Sonuç olarak, safra yolu obstrüksiyonunun giderilmesi temel bir terapötik hedef olarak kalmaktadır.
Hilar biliyer striktürlerin neden olduğu obstrüktif sarılık, ileri evre kolanjiyokarsinomda majör bir morbidite kaynağıdır ve kolanjite, karaciğer fonksiyonlarının bozulmasına ve yaşam kalitesinin düşmesine yol açabilir3. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), biliyer dekompresyon için standart minimal invaziv yaklaşımdır ve plastik veya metal stent yerleşimi yoluyla internal drenaj sağlar. Plastik stentlerle karşılaştırıldığında, kendiliğinden genişleyen metal stentler daha geniş bir lüminal çap ve daha uzun açıklık süresi sağlar; bu nedenle rezeke edilemeyen malign biliyer obstrüksiyonlar için tercih edilirler4,5. Bununla birlikte, tümör iç büyümesi (ingrowth) ve dış büyümesi (overgrowth) nedeniyle tekrarlayan biliyer obstrüksiyon önemli bir kısıtlama olmaya devam etmekte ve sıklıkla tekrarlayan müdahaleler gerektirmektedir.
Sadece stent tedavisinin kısıtlılıklarını gidermek amacıyla, endolüminal radyofrekans ablasyonu (eRFA), malign biliyer striktürler için yardımcı bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Endolüminal radyofrekans ablasyonu, intraduktal tümör dokusuna termal enerji ileterek koagülatif nekroza, tümör yükünün azalmasına ve restenozun gecikmesine yol açar; böylece stent açıklığını potansiyel olarak uzatır6,7,8. Klinik çalışmalar ve meta-analizler, biliyer stentleme ile kombine edilen eRFA'nın teknik fizibilitesini ve kabul edilebilir güvenlik profilini, biliyer drenaj ve semptom kontrolünde potansiyel faydalarla birlikte göstermiştir9. Bu avantajlara rağmen, eRFA genellikle yalnızca floroskopik kılavuzluk altında uygulanmakta, tümör uzunluğunu ve tedavi kapsamını tahmin etmek için indirekt görüntülemeye güvenilmektedir. Bu kısıtlılık, özellikle karmaşık biliyer anatominin eksik tedavi riskini veya bitişik yapılarda istenmeyen termal hasar riskini artırabildiği perihilar kolanjiyokarsinomda önem arz etmektedir.
Peroral kolanjiyoskopideki (POCS) son gelişmeler, ERCP'nin tanısal ve tedavi edici yeteneklerini genişletmiştir. Safra yolu lümeninin doğrudan görüntülenmesi; darlığın morfolojisinin detaylı değerlendirilmesine, tümör sınırlarının belirlenmesine, hedeflenmiş doku örneklemesine ve etkilenmiş safra kanalı dallarına seçici erişime olanak tanır. Bu yetenekler, karmaşık biliyer girişimler sırasında tanısal doğruluğu ve prosedürel hassasiyeti artırabilir10,11.
Bu makale, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomun temsili bir vakasında, POCS güdümlü biliyer haritalama, hedefli doku örneklemesi, hassas eRFA ve kendi kendine genişleyen metal stent yerleşimini entegre eden, ERCP tabanlı kademeli bir protokolü tanımlamaktadır. Protokol; selektif biliyer erişime, görüntüleme güdümlü tedavi planlamasına ve kontrollü segmental ablasyona vurgu yapmaktadır. Amaç, karmaşık hilar biliyer darlıklarda bu tekniğin uygulanması için pratik bir prosedürel çerçeve sunmaktır.
Olgu sunumu:
85 yaşında kadın bir hasta, 10 günü aşkın süredir devam eden sarılık ve abdominal distansiyon şikayetleriyle başvurmuştur. Hasta başlangıçta yerel bir hastaneye gitmiş, burada obstrüktif sarılık şüphesiyle konservatif tedavi uygulanmıştır. Ancak semptomlarda iyileşme görülmemiş ve hasta, ileri değerlendirme ve tedavi için kurumumuza sevk edilmiştir.
Yatış sırasında yapılan laboratuvar testleri, serum bilirubin seviyelerinin belirgin şekilde yüksek olduğunu ortaya koydu. Bilgisayarlı tomografi (BT), intrahepatik safra kanalı dilatasyonuna eşlik eden, safra kanalında yer kaplayan bir lezyon gösterdi ve bu durum malign hilar biliyer obstrüksiyon şüphesini artırdı. Hastanın ileri yaşı ve yüksek cerrahi riski göz önünde bulundurularak, radikal cerrahiye uygunluğunu değerlendirmek için kapsamlı bir inceleme yapıldı. Multidisipliner değerlendirme sırasında kardiyopulmoner fonksiyonlar ve genel klinik durum dikkate alındı. Ayrıca, hasta ve ailesi kapsamlı küratif cerrahi uygulanması konusunda isteksizliklerini belirtti.
Klinik tablo, görüntüleme bulguları ve tedavi tercihleri doğrultusunda, ileri tanı ve yönetim için endoskopik yaklaşım seçilmiştir. Tüm prosedürlerden önce yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Tanı, değerlendirme ve plan:
Prosedür öncesi değerlendirmenin ardından, kademeli bir ERCP tabanlı strateji benimsendi. İlk ERCP seansı sırasında yapılan kolanjiyografi, kılavuz tel ilerlemesinin engellendiği hiler bir biliyer striktür ortaya koydu. Ardından gerçekleştirilen peroral kolanjiyoskopi (POCS), düzensiz mukozal değişikliklerle karakterize olan ve proksimal ile distal sınırları belirlenebilen intraduktal bir tümörün doğrudan görselleştirilmesini sağladı. Tutulan safra kanalı dallarına doğrudan görselleştirme altında seçici erişim sağlanarak, sistematik biliyer haritalama ve tümör yayılımının değerlendirilmesi gerçekleştirildi.
Hedeflenmiş biyopsi örnekleri, herhangi bir anlık komplikasyon gelişmeden, doğrudan POCS rehberliğinde lezyondan elde edildi. Histopatolojik inceleme sonucunda perihilar kolanjiyokarsinom tanısı doğrulandı. Terapötik müdahale, histopatolojik onay ve hasta ile ailesiyle tedavi konusundaki görüşmeler tamamlanana kadar ertelendi.
Malignite onayı sonrası; tümör yerleşimini, boylamsal yayılımını ve biliyer dal tutulumunu değerlendirmek amacıyla kaydedilen POCS bulguları, biliyer haritalama sonuçları ve işlem öncesi görüntüleme çalışmaları incelendi. Bu bulgulara dayanarak, hedef ablasyon segmentleri belirlendi ve ikinci bir ERCP seansı sırasında kendiliğinden genişleyen metal stent (SEMS) yerleşimini takiben endolüminal radyo Frekans ablasyonu (eRFA) içeren bir tedavi planı oluşturuldu.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu çalışma, Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Bu protokolde kullanılan araştırma araçları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Bilgilendirilmiş onam
- Hasta ve ailesi planlanan prosedürler, beklenen faydalar, potansiyel riskler ve mevcut alternatifler hakkında bilgilendirildi. Tedavi öncesinde yazılı onam alındı.
2. Prosedür öncesi değerlendirme ve hazırlık
- Tedavi öncesinde tam kan sayımı, bilirubin, albümin ve koagülasyon çalışmaları dahil olmak üzere rutin laboratuvar testleri yapıldı.
- Safra yolu anatomisini, lezyon yayılımını ve intrahepatik safra kanalı tutulumunu değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) incelendi.
3. İlk ERCP: tanısal değerlendirme ve biliyer haritalama
- Hasta, endotrakeal entübasyon ile genel anestezi altında pron pozisyona getirildi. Yan bakışlı bir duodenoskop duodenumun ikinci kısmına ilerletildi ve floroskopik kılavuzluk altında standart biliyer kanülasyon gerçekleştirildi (Şekil 1A).
- Kolanjiyogram elde etmek ve hilar biliyer obstrüksiyonun konumunu ve kapsamını değerlendirmek için kontrast madde enjekte edildi. Proksimal safra kanalına doğru kılavuz tel ilerletme işlemi floroskopik kılavuzluk altında gerçekleştirildi (Şekil 1B).
- Bir peroral kolanjiyoskopi (POCS) sistemi, duodenoskopun çalışma kanalı aracılığıyla yerleştirildi ve kılavuz tel boyunca safra kanalına ilerletildi (Şekil 1C). Tutulan safra kanalı dallarının seçici kanülasyonu doğrudan görüntüleme altında gerçekleştirildi (Şekil 1D).
- Tümör morfolojisini, yüzey özelliklerini ve tümör sınırlarını değerlendirmek için doğrudan kolanjiyoskopik inceleme kullanıldı (Şekil 1E). Tedavi planlaması için bir biliyer harita oluşturmak amacıyla, biliyer dallar üzerindeki tümör tutulumu belgelendi.
- Kolanjiyoskopi kılavuzlu biyopsi forsepsleri kullanılarak, doğrudan görsel kılavuzluk altında hedeflenmiş biyopsi örnekleri alındı (Şekil 1F,G; Şekil 2).
Şekil 1: İlk ERCP seansı: tanısal değerlendirme ve biliyer haritalama. (A) Standart biliyer kanülasyon. (B) Hilar lezyonun neden olduğu kılavuz tel kıvrılması veya direncin floroskopik değerlendirmesi. (C) Floroskopik rehberlik altında peroral kolanjiyoskopi (POCS) sisteminin ilerletilmesi. (D) Doğrudan POCS görüntüleme altında etkilenen safra kanalı dalının selektif kanülasyonu. (E) İntraduktal tümörün endoskopik görüntülemesi. (F) Doğrudan görsel rehberlik altında lezyonun hedeflenmiş biyopsisi. (G) Lezyonun farklı bölgelerinden temsilci biyopsi örnekleri alınmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Temsili biliyer haritalama bulguları. Tümör yayılımının ve biliyer dal tutulumunun görüntüleme kılavuzluğundaki değerlendirmesi, tedavi planlaması için kullanılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
4. İkinci ERCP: endolüminal radyofrekans ablasyon ve stent yerleştirme
- Kolanjiyokarsinomun histopatolojik olarak doğrulanmasının ardından, ikinci bir ERCP seansı gerçekleştirildi.
- Hedef safra kanalı dallarına, önceden oluşturulan biliyer haritaya göre yeniden erişildi. Planlanan ablasyon segmentlerinin proksimal ve distal sınırları belirlendi (Şekil 3A,B).
- Floroskopi kılavuzluğunda bir radyo frekans kateteri yerleştirildi ve tedavi döngüsü başına 10 W gücünde 80 s boyunca önceden tanımlanmış ayarlar kullanılarak termal enerji uygulandı12. Kateter pozisyonu sabit tutularak ve ablasyon bölgeleri arasında örtüşme olmamasına dikkat edilerek segmental ablasyon gerçekleştirildi.
- Kılavuz tel üzerinden kaplamasız, kendiliğinden genişleyen metal bir stent (10 mm × 80 mm) ilerletildi ve floroskopi kılavuzluğunda ablate edilen biliyer striktür boyunca yerleştirildi (Şekil 3C,D). Ek drenaj gerektiği düşünüldüğünde bir nazobiliyer drenaj kateteri yerleştirildi (Şekil 3E).
- Safra kanalının yeterli açıklığını ve tatmin edici biliyer drenajı doğrulamak için son bir kolanjiyogram yapıldı. Ardından tüm cihazlar geri çekildi.
Şekil 3: İkinci ERCP seansı: endolüminal radyofrekans ablasyon (eRFA) ve stent yerleştirme. (A) Sağ hepatik kanaldaki (RHD) proksimal tümör sınırının belirlenmesi. (B) Ortak hepatik kanaldaki (CHD) distal tümör sınırının belirlenmesi. (C) Kaplamasız kendiliğinden genişleyen metal stent (SEMS) yerleştirilmesi. (D) Stent yerleşiminin floroskopik onayı. (E) Nazobiliyer drenaj kateterinin yerleştirilmesi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
5. Prosedür sonrası yönetim
- Hasta; karın ağrısı, ateş, pankreatit, kanama ve kolanjit dahil olmak üzere prosedürle ilişkili komplikasyonlar açısından izlendi.
- Safra drenajını değerlendirmek için prosedür sonrası karaciğer fonksiyon testleri ve serum bilirubin seviyeleri ölçüldü.
- Semptomlardaki iyileşme, stent açıklığı ve genel klinik durumu değerlendirmek için klinik takip yapıldı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
İlk ERCP seansı başarıyla tamamlandı. Kolanjiyografi, kılavuz tel ilerlemesinin engellendiği hiler bir safra yolu darlığını gösterdi. Peroral kolanjiyoskopi (POCS), düzensiz mukoza yüzeyine sahip ve proksimal ile distal sınırları belirlenebilen intraduktal bir tümörün doğrudan görüntülenmesini sağladı. Etkilenen safra kanalı dallarına doğrudan görüntüleme altında seçici erişim sağlanarak sistematik biliyer haritalama gerçekleştirildi. Herhangi bir akut komplikasyon gelişmeden hedeflenmiş biyopsi örnekleri alındı ve histo...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Perihilar kolanjiyokarsinom, safra epitelyumundan köken alan agresif bir malignitedir ve sinsi başlangıcı ile spesifik erken semptomların yokluğu nedeniyle sıklıkla ileri evrede teşhis edilir. Hastaların çoğu, ileri lokal yayılım, vasküler tutulum veya yetersiz fonksiyonel rezerv nedeniyle küratif cerrahi rezeksiyon için uygun aday değildir. Bu nedenle, ERCP eşliğinde yapılan biliyer drenaj ile endoskopik palyasyon, semptom kontrolü ve destekleyici bakımda merkezi bir rol oynamaktadır. Ancak, kompleks biliyer anatomi, mu...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Teşekkürler
Bu çalışma, Guangdong Eyaleti Temel ve Uygulamalı Temel Araştırmalar Vakfı (Hibe No. 2024A1515220142) tarafından desteklenmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Materyal/Ekipman Adı | Şirket | Katalog Numarası | Yorumlar/Açıklama |
| Safra kanalı kendiliğinden genişleyen metal stent | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Biliyer drenaj |
| Biyopsi forsepsi | Micro-Tech Corp. | BF10006 | Hedeflenen doku örneklerini almak için |
| Kateter ve kılavuz tel | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Safra kanalının kanülasyonu için kullanılır |
| Duodenoskop | Olympus Corp. | TJF-260V | ERCP için kullanılır |
| eRFA kateteri | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Hastalıklı dokuya radyofrekans ablasyonu uygulamak için |
| Nazobiliyer kanal | LeoMed Corp. | L14725D | Biliyer drenaj |
| Peroral kolanjiyoskopi | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Safra kanalını incelemek için |
Kaynaklar
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.