Bu rapor, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomun yönetimi için peroral kolanjiyoskopi rehberliğinde biliyer haritalama, hedeflenmiş doku örneklemesi, hassas endolüminal radyo frekans ablasyonu ve kendi kendine genişleyen metal stent yerleşimini entegre eden adım adım bir ERCP tabanlı protokolü sunmaktadır.
Olgu sunumu
Rezeke Edilemeyen Perihiler Kolanjiyokarsinom Tedavisinde Peroral Kolanjiyoskopi Kılavuzluğunda Endolüminal Radyofrekans Ablasyon ve Metal Stentleme
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Perihilar kolanjiyokarsinom sıklıkla ileri evrede teşhis edilir ve genellikle rezeke edilemez. Malign biliyer obstrüksiyon, morbiditenin ana nedenlerinden biridir ve yaygın olarak palyatif biliyer drenaj gerektirir. Obstrüksiyonu gidermek için stent yerleştirme ile birlikte endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yaygın olarak kullanılmaktadır; ancak tümör içeri büyümesi (ingrowth) ve tümörün stentin dışına büyümesi (overgrowth) sıklıkla tekrarlayan biliyer stenozla ve uzun vadeli stent açıklığının azalmasıyla sonuçlanır. Endolüminal radyo frekans ablasyonu (eRFA), lokal tümör kontrolünü artırmak ve biliyer drenajı sürdürmek için yardımcı bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, geleneksel eRFA genellikle yalnızca floroskopik kılavuzluk altında uygulanır, bu da tümör yayılımının doğru belirlenmesini ve enerjinin hassas bir şekilde iletilmesini sınırlayabilir. Bu video makalesi, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinom için peroral kolanjiyoskopi (POCS) kılavuzluğunda biliyer haritalama, hedeflenmiş doku örneklemesi, hassas eRFA ve kendiliğinden genişleyen metal stent (SEMS) yerleşimini entegre eden, ERCP tabanlı adım adım bir protokolün tek vakalık teknik gösterimini sunmaktadır. POCS ile doğrudan görselleştirme; tümör morfolojisinin değerlendirilmesine, tümör sınırlarının belirlenmesine, etkilenen biliyer dalların seçici kanülasyonuna ve hedeflenmiş biyopsi alınmasına olanak tanır. Biliyer haritalama sırasında elde edilen bilgiler, daha sonra hedef ablasyon segmentlerini tanımlamak ve kontrollü enerji iletimine kılavuzluk etmek için kullanılır. eRFA'yı takiben, biliyer drenajı yeniden sağlamak ve sürdürmek için SEMS yerleştirilir. Bu protokol, kompleks hilar biliyer striktürlerin görselleştirme kılavuzluğundaki endoskopik yönetimi için pratik bir çerçeve sunmakta ve rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomlu seçilmiş hastalarda tedavi hassasiyetini ve prosedür tekrarlanabilirliğini artırabilecek temel işlem adımlarını vurgulamaktadır.
Giriş
Kolanjiyokarsinom, safra epitelyumundan kaynaklanan oldukça agresif bir malignitedir ve dünya genelinde kötü prognozla ilişkilidir1. Anatomik konumuna göre kolanjiyokarsinom; intrahepatik, perihilar veya distal olarak sınıflandırılır; perihilar kolanjiyokarsinom en yaygın alt tipi ve yönetilmesi teknik açıdan en zorlu formlardan birini temsil eder2. Hastaların çoğunun ileri evre hastalıkla başvurması nedeniyle, küratif cerrahi rezeksiyon sıklıkla mümkün olmamaktadır. Sonuç olarak, safra yolu obstrüksiyonunun giderilmesi temel bir terapötik hedef olarak kalmaktadır.
Hilar biliyer striktürlerin neden olduğu obstrüktif sarılık, ileri evre kolanjiyokarsinomda majör bir morbidite kaynağıdır ve kolanjite, karaciğer fonksiyonlarının bozulmasına ve yaşam kalitesinin düşmesine yol açabilir3. Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), biliyer dekompresyon için standart minimal invaziv yaklaşımdır ve plastik veya metal stent yerleşimi yoluyla internal drenaj sağlar. Plastik stentlerle karşılaştırıldığında, kendiliğinden genişleyen metal stentler daha geniş bir lüminal çap ve daha uzun açıklık süresi sağlar; bu nedenle rezeke edilemeyen malign biliyer obstrüksiyonlar için tercih edilirler4,5. Bununla birlikte, tümör iç büyümesi (ingrowth) ve dış büyümesi (overgrowth) nedeniyle tekrarlayan biliyer obstrüksiyon önemli bir kısıtlama olmaya devam etmekte ve sıklıkla tekrarlayan müdahaleler gerektirmektedir.
Sadece stent tedavisinin kısıtlılıklarını gidermek amacıyla, endolüminal radyofrekans ablasyonu (eRFA), malign biliyer striktürler için yardımcı bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Endolüminal radyofrekans ablasyonu, intraduktal tümör dokusuna termal enerji ileterek koagülatif nekroza, tümör yükünün azalmasına ve restenozun gecikmesine yol açar; böylece stent açıklığını potansiyel olarak uzatır6,7,8. Klinik çalışmalar ve meta-analizler, biliyer stentleme ile kombine edilen eRFA'nın teknik fizibilitesini ve kabul edilebilir güvenlik profilini, biliyer drenaj ve semptom kontrolünde potansiyel faydalarla birlikte göstermiştir9. Bu avantajlara rağmen, eRFA genellikle yalnızca floroskopik kılavuzluk altında uygulanmakta, tümör uzunluğunu ve tedavi kapsamını tahmin etmek için indirekt görüntülemeye güvenilmektedir. Bu kısıtlılık, özellikle karmaşık biliyer anatominin eksik tedavi riskini veya bitişik yapılarda istenmeyen termal hasar riskini artırabildiği perihilar kolanjiyokarsinomda önem arz etmektedir.
Peroral kolanjiyoskopideki (POCS) son gelişmeler, ERCP'nin tanısal ve tedavi edici yeteneklerini genişletmiştir. Safra yolu lümeninin doğrudan görüntülenmesi; darlığın morfolojisinin detaylı değerlendirilmesine, tümör sınırlarının belirlenmesine, hedeflenmiş doku örneklemesine ve etkilenmiş safra kanalı dallarına seçici erişime olanak tanır. Bu yetenekler, karmaşık biliyer girişimler sırasında tanısal doğruluğu ve prosedürel hassasiyeti artırabilir10,11.
Bu makale, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomun temsili bir vakasında, POCS güdümlü biliyer haritalama, hedefli doku örneklemesi, hassas eRFA ve kendi kendine genişleyen metal stent yerleşimini entegre eden, ERCP tabanlı kademeli bir protokolü tanımlamaktadır. Protokol; selektif biliyer erişime, görüntüleme güdümlü tedavi planlamasına ve kontrollü segmental ablasyona vurgu yapmaktadır. Amaç, karmaşık hilar biliyer darlıklarda bu tekniğin uygulanması için pratik bir prosedürel çerçeve sunmaktır.
Olgu sunumu:
85 yaşında kadın bir hasta, 10 günü aşkın süredir devam eden sarılık ve abdominal distansiyon şikayetleriyle başvurmuştur. Hasta başlangıçta yerel bir hastaneye gitmiş, burada obstrüktif sarılık şüphesiyle konservatif tedavi uygulanmıştır. Ancak semptomlarda iyileşme görülmemiş ve hasta, ileri değerlendirme ve tedavi için kurumumuza sevk edilmiştir.
Yatış sırasında yapılan laboratuvar testleri, serum bilirubin seviyelerinin belirgin şekilde yüksek olduğunu ortaya koydu. Bilgisayarlı tomografi (BT), intrahepatik safra kanalı dilatasyonuna eşlik eden, safra kanalında yer kaplayan bir lezyon gösterdi ve bu durum malign hilar biliyer obstrüksiyon şüphesini artırdı. Hastanın ileri yaşı ve yüksek cerrahi riski göz önünde bulundurularak, radikal cerrahiye uygunluğunu değerlendirmek için kapsamlı bir inceleme yapıldı. Multidisipliner değerlendirme sırasında kardiyopulmoner fonksiyonlar ve genel klinik durum dikkate alındı. Ayrıca, hasta ve ailesi kapsamlı küratif cerrahi uygulanması konusunda isteksizliklerini belirtti.
Klinik tablo, görüntüleme bulguları ve tedavi tercihleri doğrultusunda, ileri tanı ve yönetim için endoskopik yaklaşım seçilmiştir. Tüm prosedürlerden önce yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.
Tanı, değerlendirme ve plan:
Prosedür öncesi değerlendirmenin ardından, kademeli bir ERCP tabanlı strateji benimsendi. İlk ERCP seansı sırasında yapılan kolanjiyografi, kılavuz tel ilerlemesinin engellendiği hiler bir biliyer striktür ortaya koydu. Ardından gerçekleştirilen peroral kolanjiyoskopi (POCS), düzensiz mukozal değişikliklerle karakterize olan ve proksimal ile distal sınırları belirlenebilen intraduktal bir tümörün doğrudan görselleştirilmesini sağladı. Tutulan safra kanalı dallarına doğrudan görselleştirme altında seçici erişim sağlanarak, sistematik biliyer haritalama ve tümör yayılımının değerlendirilmesi gerçekleştirildi.
Hedeflenmiş biyopsi örnekleri, herhangi bir anlık komplikasyon gelişmeden, doğrudan POCS rehberliğinde lezyondan elde edildi. Histopatolojik inceleme sonucunda perihilar kolanjiyokarsinom tanısı doğrulandı. Terapötik müdahale, histopatolojik onay ve hasta ile ailesiyle tedavi konusundaki görüşmeler tamamlanana kadar ertelendi.
Malignite onayı sonrası; tümör yerleşimini, boylamsal yayılımını ve biliyer dal tutulumunu değerlendirmek amacıyla kaydedilen POCS bulguları, biliyer haritalama sonuçları ve işlem öncesi görüntüleme çalışmaları incelendi. Bu bulgulara dayanarak, hedef ablasyon segmentleri belirlendi ve ikinci bir ERCP seansı sırasında kendiliğinden genişleyen metal stent (SEMS) yerleşimini takiben endolüminal radyo Frekans ablasyonu (eRFA) içeren bir tedavi planı oluşturuldu.
Protokol
Bu çalışma, Guangzhou Tıp Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Bu protokolde kullanılan araştırma araçları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Bilgilendirilmiş onam
- Hasta ve ailesi; planlanan prosedürler, beklenen faydalar, potansiyel riskler ve mevcut alternatifler hakkında bilgilendirildi. Tedavi öncesinde yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
2. Prosedür öncesi değerlendirme ve hazırlık
- Tedavi öncesinde tam kan sayımı, bilirubin, albümin ve koagülasyon çalışmaları dahil olmak üzere rutin laboratuvar testleri yapıldı.
- Safra yolları anatomisini, lezyon yayılımını ve intrahepatik safra kanalı tutulumunu değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) incelendi.
3. İlk ERCP: tanısal değerlendirme ve biliyer haritalama
- Hasta, endotrakeal entübasyon ile genel anestezi altında pron pozisyona getirildi. Yan bakışlı bir duodenoskop duodenumun ikinci kısmına ilerletildi ve floroskopik kılavuzluk altında standart biliyer kanülasyon gerçekleştirildi (Şekil 1A).
- Kolanjiyogram elde etmek ve hilar biliyer obstrüksiyonun yerini ve kapsamını değerlendirmek için kontrast madde enjekte edildi. Proksimal safra kanalına doğru kılavuz tel ilerletme işlemi floroskopik kılavuzluk altında gerçekleştirildi (Şekil 1B).
- Duodenoskopun çalışma kanalından bir peroral kolanjiyoskopi (POCS) sistemi yerleştirildi ve kılavuz tel boyunca safra kanalına ilerletildi (Şekil 1C). Etkilenen safra kanalı dallarının selektif kanülasyonu direkt görselleştirme altında gerçekleştirildi (Şekil 1D).
- Tümör morfolojisini, yüzey özelliklerini ve tümör sınırlarını değerlendirmek için direkt kolanjiyoskopik inceleme kullanıldı (Şekil 1E). Tedavi planlaması için bir biliyer harita oluşturmak amacıyla biliyer dallar boyunca tümör tutulumu belgelendi.
- Kolanjiyoskopi kılavuzlu biyopsi forsepsleri kullanılarak direkt görsel kılavuzluk altında hedeflenmiş biyopsi örnekleri alındı (Şekil 1F,G; Şekil 2).
Şekil 1: İlk ERCP seansı: tanısal değerlendirme ve biliyer haritalama. (A) Standart biliyer kanülasyon. (B) Hilar lezyonun neden olduğu kılavuz tel kıvrılmasının veya direncinin floroskopik değerlendirmesi. (C) Peroral kolanjioskopi (POCS) sisteminin floroskopik rehberlik altında ilerletilmesi. (D) Doğrudan POCS görüntülemesi altında etkilenmiş safra kanalı dalının selektif kanülasyonu. (E) İntraduktal tümörün endoskopik görüntülemesi. (F) Doğrudan görsel rehberlik altında lezyonun hedeflenmiş biyopsisi. (G) Lezyonun farklı bölgelerinden temsili biyopsi örnekleri elde edildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Temsili safra yolu haritalama bulguları. Tümör yayılımının ve safra kanalı dallarının tutulumunun görüntüleme eşliğinde değerlendirilmesi, tedavi planlaması için kullanılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
4. İkinci ERCP: endolüminal radyo frekans ablasyonu ve stent yerleştirme
- Kolanjiyokarsinomun histopatolojik onayı sonrası, ikinci bir ERCP seansı gerçekleştirildi.
- Hedef safra kanalı dallarına, önceden oluşturulmuş biliyer haritaya göre yeniden erişildi. Planlanan ablasyon segmentlerinin proksimal ve distal sınırları belirlendi (Şekil 3A,B).
- Floroskopik kılavuzluk altında bir radyofrekans kateteri yerleştirildi ve tedavi döngüsü başına 10 W gücünde 80 s boyunca önceden tanımlanmış ayarlarla termal enerji uygulandı12. Kateter pozisyonu sabit tutularak ve ablasyon bölgeleri arasında örtüşme önlenerek segmental ablasyon gerçekleştirildi.
- Kılavuz tel üzerinden açık uçlu, kendi kendine genişleyen bir metal stent (10 mm × 80 mm) ilerletildi ve floroskopik kılavuzluk altında ablate edilmiş biliyer striktür boyunca yerleştirildi (Şekil 3C,D). Ek drenaja gerek duyulduğunda bir nazobiliyer drenaj kateteri yerleştirildi (Şekil 3E).
- Safra kanalı açıklığının yeterliliğini ve biliyer drenajın tatmin edici olduğunu doğrulamak için son bir kolanjiyogram yapıldı. Ardından tüm cihazlar geri çekildi.
Şekil 3: İkinci ERCP seansı: endolüminal radyo frekans ablasyonu (eRFA) ve stent yerleştirme. (A) Sağ hepatik kanaldaki (RHD) proksimal tümör sınırının belirlenmesi. (B) Ortak hepatik kanaldaki (CHD) distal tümör sınırının belirlenmesi. (C) Kapsız, kendi kendine genişleyen metal bir stentin (SEMS) yerleştirilmesi. (D) Stent yerleşiminin floroskopik onayı. (E) Nazobilier drenaj kateterinin yerleştirilmesi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
5. İşlem sonrası yönetim
- Hasta; karın ağrısı, ateş, pankreatit, kanama ve kolanjit dahil olmak üzere prosedürle ilişkili komplikasyonlar açısından izlendi.
- Safra drenajını değerlendirmek için prosedür sonrası karaciğer fonksiyon testleri ve serum bilirubin seviyeleri ölçüldü.
- Semptomlardaki iyileşmeyi, stent açıklığını ve genel klinik durumu değerlendirmek için klinik takip yapıldı.
Sonuçlar
İlk ERCP seansı başarıyla tamamlandı. Kolanjiyografi, kılavuz tel ilerlemesinin engellendiği hiler bir safra yolu darlığını gösterdi. Peroral kolanjiyoskopi (POCS), düzensiz mukoza yüzeyine sahip ve proksimal ile distal sınırları belirlenebilen intraduktal bir tümörün doğrudan görüntülenmesini sağladı. Etkilenen safra kanalı dallarına doğrudan görüntüleme altında seçici erişim sağlanarak sistematik biliyer haritalama gerçekleştirildi. Herhangi bir akut komplikasyon gelişmeden hedeflenmiş biyopsi örnekleri alındı ve histopatolojik inceleme perihiler kolanjiyokarsinomu doğruladı.
Histopatolojik konfirmasyonun ardından ikinci bir ERCP seansı gerçekleştirildi. Hedef safra kanalı dallarına, daha önce oluşturulmuş biliyer haritaya göre yeniden ulaşıldı. Segmental endolüminal radyofrekans ablasyon (eRFA), stabil kateter konumlandırması ve net floroskopik işaretleyiciler ile başarıyla tamamlandı. İşlem sırasında prosedüre bağlı herhangi bir perforasyon, kanama veya safra kanalı yaralanması gözlemlenmedi. Tedavi edilen biliyer darlığın üzerine ardından kaplamasız, kendiliğinden genişleyen metal bir stent yerleştirildi ve bu işlem safra akışının anında yeniden sağlanmasıyla sonuçlandı.
Prosedür sonrası laboratuvar değerlendirmesi, serum bilirubin seviyelerinde belirgin bir azalma olduğunu göstermiştir; toplam bilirubin tedavi öncesinde 213.8 µmol/L iken tedavi sonrası 67.6 µmol/L'ye düşmüştür (Tablo 1). İzlem sırasında stent, herhangi bir tıkanıklık kaydedilmeden açık kalmış ve prosedüre bağlı majör bir advers olay gözlenmemiştir. Hasta, prosedürden 2 yıl sonra kardiyopati nedeniyle vefat etmiştir.
| İlk ERCP | İkinci ERCP | |
| Ameliyat süresi | 42 | 55 |
| ( dk ) | ||
| Preoperatif TB | 213.8 | 187 |
| (μmol/L) | ||
| Preoperatif DB | 189.4 | 171 |
| (μmol/L) | ||
| Postoperatif 1. gün TB | 190.8 | 164.1 |
| (μmol/L) | ||
| Postoperatif 1. gün DB | 162.3 | 132.9 |
| (μmol/L) | ||
| Postoperatif 3. gün TB | 209.6 | 82.7 |
| (μmol/L) | ||
| Postoperatif 3. gün DB | 181.2 | 67.6 |
| (μmol/L) |
Bu vaka, rezeke edilemeyen perihiler kolanjiyokarsinomu olan bir hastada POCS kılavuzluğunda biliyer haritalamanın, hedefli doku örneklemesinin, endolüminal radyofrekans ablasyonun ve metal stent yerleştirilmesinin başarılı uygulamasını göstermektedir.
Tablo 1: İki ERCP seansı sırasındaki prosedürel ve laboratuvar bulguları. Operasyon süresi ve periprosedürel bilirubin ölçümleri her prosedürden önce ve sonra elde edilmiştir.
Tartışma
Perihilar kolanjiyokarsinom, safra epitelyumundan köken alan agresif bir malignitedir ve sinsi başlangıcı ile spesifik erken semptomların yokluğu nedeniyle sıklıkla ileri evrede teşhis edilir. Hastaların çoğu, ileri lokal yayılım, vasküler tutulum veya yetersiz fonksiyonel rezerv nedeniyle küratif cerrahi rezeksiyon için uygun aday değildir. Bu nedenle, ERCP eşliğinde yapılan biliyer drenaj ile endoskopik palyasyon, semptom kontrolü ve destekleyici bakımda merkezi bir rol oynamaktadır. Ancak, kompleks biliyer anatomi, multifokal tümör yayılımı ve eksik drenaj riski nedeniyle hiler biliyer obstrüksiyonun etkili yönetimi zorlayıcı olmaya devam etmektedir.
Peroral kolanjiyoskopi (POCS), safra kanalı lümeninin doğrudan görüntülenmesine olanak tanıyarak ERCP'ninle tanısal ve terapötik kapasitesini önemli ölçüde genişletmiştir13. Yalnızca floroskopi kılavuzluğundaki tekniklerle karşılaştırıldığında POCS; mukozal paternlerin, tümör morfolojisinin ve tümörün longitudinal yayılımının doğrudan değerlendirilmesine imkan vererek belirsiz safra yolu darlıklarının değerlendirilmesini iyileştirir14. Meta-analizler, biyopsi ile kombine edilen POCS kılavuzlu görsel değerlendirmenin, malign safra yolu darlıkları için konvansiyonel ERCP tabanlı örnekleme yöntemlerinden çok daha yüksek tanısal doğruluk sağladığını göstermiştir15. Ayrıca, POCS'un kolanjiyokarsinomun yüzeysel yayılımının haritalandırılmasında özellikle yararlı olduğu gösterilmiştir16,17,18. Bu avantajlara rağmen, POCS destekli prosedürler özel ekipman ve ileri endoskopik uzmanlık gerektirir; kullanımları maliyet, erişilebilirlik ve prosedür karmaşıklığı nedeniyle sınırlı olabilir11. Dahası, kolanjit ve pankreatit dahil olmak üzere POCS ile ilişkili bildirilen advers olaylar, uygun hasta seçiminin ve prosedürel standardizasyonun önemini vurgulamaktadır19.
Endolüminal radyofrekans ablasyon (eRFA), malign biliyer darlıklar için yardımcı bir endoskopik tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Safra kanalı içinde kontrollü koagülatif nekroz oluşturarak eRFA, lokal tümör yükünü azaltmayı ve stent yerleşimi sonrası restenozyonu geciktirmeyi amaçlar4,5,6,7. Klinik çalışmalar ve meta-analizler, biliyer stentleme ile kombine edilen eRFA'nın teknik olarak uygulanabilir olduğunu ve kabul edilebilir bir güvenlik profiline sahip olduğunu göstermiştir12,14,20. Özellikle, yakın tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analiz, biliyer stentleme ile kombine edilen intraduktal radyofrekans ablasyonun, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomlu hastalarda stent açıklığını ve klinik sonuçları iyileştirebileceğini bildirmiştir13. Bununla birlikte, bildirilen eRFA prosedürlerinin çoğu, doğrudan görselleştirme olmadan floroskopik kılavuzluk altında gerçekleştirilmiştir; bu durum, özellikle anatomik olarak karmaşık hilar darlıklarda, tümör yayılımının doğru belirlenmesini ve enerjinin hassas bir şekilde iletilmesini kısıtlayabilir.
Mevcut vaka, rezeke edilemeyen perihiler kolanjiyokarsinom yönetiminde POCS ile eRFA kombinasyonunun sunduğu çeşitli potansiyel avantajları vurgulamaktadır21. Doğrudan görselleştirme; enerji uygulaması öncesinde tutum alanındaki safra kanalı dallarına seçici erişime, sistematik biliyer haritalamaya ve tümör sınırlarının doğru şekilde belirlenmesine olanak sağlamıştır. Bu yetenekler, karmaşık hilar anatomi ve hassas tedavi planlaması gereksinimi nedeniyle bu hastada özellikle değerli olmuştur. Ek olarak, kolanjiyoskopi eşliğinde yapılan biyopsi, malignitenin histopatolojik olarak doğrulanmasını sağlamış ve sonraki tedavi planlamasını kolaylaştırmıştır. Geliştirilmiş görüntü kalitesi, özel irrigasyon sistemleri ve tek operatörlü platformlar dahil olmak üzere POCS teknolojisindeki son gelişmeler, karmaşık biliyer hastalıklarda kolanjiyoskopi destekli girişimlerin uygulanabilirliğini artırmıştır22,23.
Bazı kısıtlamalar kabul edilmelidir. İlk olarak, bu rapor tek bir hastayı tanımlamaktadır ve bu nedenle karşılaştırmalı etkinlik, uzun vadeli sonuçlar veya genellenebilirlik konusunda çıkarımlara izin vermemektedir. İkinci olarak, bu vakada gözlemlenen olumlu klinik seyir, rezeke edilemeyen perihilar kolanjiyokarsinomu olan tüm hastaları temsil etmeyebilir. Üçüncü olarak, POCS destekli prosedürler, daha geniş çaplı uygulamayı kısıtlayabilecek özel ekipmanlar ve deneyimli endoskopistler gerektirmektedir11. Son olarak, optimal hasta seçim kriterlerini netleştirmek, ideal ablasyon parametrelerini belirlemek ve POCS rehberliğinde eRFA'nın uzun vadeli klinik etkisini değerlendirmek için daha geniş kapsamlı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Bu sınırlamalara rağmen, bu vaka, kompleks hiler biliyer obstrüksiyon için POCSle yönlendirilen biliyer haritalama, hedeflenmiş doku örneklemesi, eRFA ve metal stent yerleştirmenin tek bir tedavi stratejisinde entegre edilmesinin uygulanabilirliğini göstermektedir. Bu hastada gözlemlenen başarılı teknik sonuç, etkili biliyer drenaj ve prosedüre bağlı majör yan etkilerin olmaması, rezeke edilemeyen perihiler kolanjiyokarsinoma olan seçilmiş hastalarda bu görüntüleme yönlendirmeli yaklaşımın daha fazla araştırılmasını desteklemektedir.
Açıklamalar
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.
Teşekkürler
Bu çalışma, Guangdong Eyaleti Temel ve Uygulamalı Temel Araştırmalar Vakfı (Hibe No. 2024A1515220142) tarafından desteklenmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Materyal/Ekipman Adı | Şirket | Katalog Numarası | Yorumlar/Açıklama |
| Safra kanalı kendiliğinden genişleyen metal stent | Boston Scientific Corp. | RX4966 | Biliyer drenaj |
| Biyopsi forsepsi | Micro-Tech Corp. | BF10006 | Hedeflenen doku örneklerini almak için |
| Kateter ve kılavuz tel | Boston Scientific Corp. | M00583100 | Safra kanalının kanülasyonu için kullanılır |
| Duodenoskop | Olympus Corp. | TJF-260V | ERCP için kullanılır |
| eRFA kateteri | Boston Scientific Corp. | M00500070 | Hastalıklı dokuya radyofrekans ablasyonu uygulamak için |
| Nazobiliyer kanal | LeoMed Corp. | L14725D | Biliyer drenaj |
| Peroral kolanjiyoskopi | Micro-Tech Corp. | CDS22001 | Safra kanalını incelemek için |
Kaynaklar
- Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet. 2005;366(9493):1303-1314.
- Blechacz B, Komuta M, Roskams T, Gores GJ. Clinical diagnosis and staging of cholangiocarcinoma. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8(9):512-522.
- Dumonceau JM, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline—updated October 2017. Endoscopy. 2018;50(9):910-930.
- Zacharoulis D, et al. Habib EndoHPB: a novel endobiliary radiofrequency ablation device. An experimental study. J Invest Surg. 2013;26(1):6-10.
- Wang F, Li Q, et al. Endoscopic radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction. Exp Ther Med. 2016;11(6):2489-2493.
- Alvarez-Sánchez MV, Napoléon B. Review of endoscopic radiofrequency in biliopancreatic tumors. World J Gastroenterol. 2016;22(18):4639-4650.
- Facciorusso A, et al. Comparative efficacy of radiofrequency ablation with stent versus stent alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020;91(4):841-852.
- Navaneethan U, et al. Cholangioscopy-guided biopsy versus brush cytology for indeterminate biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):943-949.
- Cao LQ, et al. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for advanced cholangiocarcinoma: a clinical study. Chin J Dig Endosc. 2017;34(11):387-687.
- Larghi A, et al. Single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis and management of biliary disorders. Gastrointest Endosc. 2015;81(1):203-211.
- Gao DJ, Hu B. Advances in ERCP for malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2019;51(6):549-556.
- Inoue T, Yoneda M. Endoscopic intraductal radiofrequency ablation for extrahepatic cholangiocarcinoma: an update. World J Gastrointest Endosc. 2023;15(6):440-446.
- Tanisaka Y, Hawes R. Peroral cholangioscopy: past, present and future. Clin Endosc. 2025;58(3):360-369.
- de Jong DM, et al. Comparison of intraductal radiofrequency ablation plus stent versus stent-only treatment for unresectable perihilar cholangiocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Cancers. 2022;14(9):2079.
- Kulpatcharapong S, Pittayanon R, Kerr SJ, Rerknimitr R. Diagnostic performance of digital and video cholangioscopes in patients with suspected malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2022;36(5):2827-2841.
- Kawakami H, et al. ERC versus POCS for intraepithelial tumor spread. Endoscopy. 2009;41(1):959-964.
- Tyberg A, et al. Digital pancreaticocholangioscopy for mapping of pancreaticobiliary neoplasia: can surgical resection margins be altered? J Clin Gastroenterol. 2019;53(1):71-75.
- Rimola J, et al. Cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. Abdom Imaging. 2014;39(3):515-527.
- Wen LJ, Chen JH, Xu HJ, Yu Q, Liu K. Efficacy and safety of digital single-operator cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary strictures by targeted biopsies: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics (Basel). 2020;10(9).
- Steel AW, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2011;73(1):149-153.
- Dolak W, et al. Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstruction: a nationwide retrospective study. Endoscopy. 2014;46(8):726-731.
- Ogura T, et al. Clinical impact of digital single-operator cholangioscopy in biliary diseases. Dig Endosc. 2017;29(6):782-789.
- Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study. Gastrointest Endosc. 2007;65(6):832-841.