Akupunktur, Depresyon İçin Yardımcı Tedavi Olarak: Randomize Kontrollü Çalışmaların Sistematik İnceleme ve Meta-Analizi

Özet

Bu çalışma, akupunkturun majör depresif bozukluk için etkinliği ve güvenliğini bağımsız ve yardımcı tedavi olarak değerlendiren randomize kontrollü çalışmaların sistematik bir incelemesi ve meta-analizini sunmaktadır. Kanıta dayalı klinik karar alma süreçlerini bilgilendirmeyi ve akupunkturun kapsamlı depresyon yönetim stratejilerine entegrasyonunu desteklemeyi amaçlamaktadır.

Özet

Majör depresif bozukluk, küresel engelliliğin önde gelen nedenlerinden biridir. Farmakolojik tedavilerin gecikmeli başlangıç, eksik yanıt ve yan etkiler gibi sınırlamaları, bütünleşik yaklaşımlara olan ilgiyi artırmıştır. Akupunktur depresyon için tamamlayıcı bir tedavi olarak yaygın olarak kullanılsa da, etkinliği ve güvenliği belirsizdir. Bu sistematik derleme ve meta-analiz, akupunkturun tek başına veya seçici serotonin geri alım inhibitörlerine (SSRI'lar) ek olarak depresif semptomları azaltmada etkinliği ve güvenliğini değerlendirmiştir. Başlangıçtan 30 Haziran 2025'e kadar sekiz İngilizce ve Çince veritabanı, primer depresyon için manuel veya elektroakupunkturu değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar (RCT) için arandı. Karşılaştırmalar arasında sahte akupunktur, bekleme listesi, psikoterapi veya SSRI'lar vardı. İki incelemeci, Cochrane ROB 2.0 kullanarak bağımsız olarak çalışma seçimi, veri çıkarma ve önyargı riski değerlendirmesini gerçekleştirdi. %95 güven aralıkları (CI) ile birleştirilmiş ortalama farklar (MD) rastgele etki modelleri kullanılarak hesaplandı ve kanıtın kesinliği GRADE kullanılarak değerlendirildi. 5.864 katılımcıyı içeren yetmiş altı KRT dahil edildi. Akupunktur, aktif olmayan kontrol gruplarına kıyasla depresif semptomların şiddetinde daha fazla azalma ile ilişkilendirildi, ancak heterojenlik oldukça yüksekti. SSRI'lara ek olarak akupunktur, dört haftada kısa vadeli ek iyileşme gösterdi (MD −3.02; %95 GA −3.49 ila −2.56; orta kesinlikte kanıt). Elektroakupunktur, daha erken semptomatik iyileşme potansiyeli gösterdi, ancak kanıtların kesinliği sınırlıydı. Yardımcı akupunktur ayrıca daha az tedaviye bağlı yan etkinlikler ve yaşam kalitesinde ılımlı iyileşmelerle ilişkilendirildi. Kanıtların genel kesinliği çok düşükten orta seviyeye kadar değişiyordu; bu nedenle, bu bulgular dikkatli yorumlanmalı ve gerçek etkiler gözlemlenen tahminlerden önemli ölçüde farklı olabilir. Akupunktur, özellikle SSRI tedavisine ek olarak, depresif semptomlar ve tolere edilebilirlikte kısa vadeli faydalar sağlayabilir, ancak standart tedavinin yerine geçmemelidir. Depresyon bakımındaki rolünü netleştirmek için standart protokoller ve uzun süreli takip içeren yüksek kaliteli, titiz tasarlanmış denemeler gereklidir.

Giriş

Depresyon, kalıcı düşük ruh hali, anhedoni, bilişsel bozukluk ve ciddi psikososyal işlevsizlikle karakterize edilen karmaşık ve engelleyici bir ruh sağlığı^{bozukluğudur 1}. Farmakolojik ve psikolojik müdahalelerdeki ilerlemelere rağmen, tedavi sonuçları hâlâ optimal değil; kısmi yanıt, nüks ve kroniklik^{oranları yüksektir 2,3}. Global Burden of Disease Study'nin raporuna göre, dünya genelinde yaklaşık 264 milyon kişiyi etkileyen büyük bir küresel halk sağlığı sorununu temsil ediyor ve engellilik ve ölümcül olmayan hastalık yükü ile yaşanan yılların önde gelen katkılarından biri^{olarak sıralanıyor 4}. Depresyon, klinik belirtilerinin ötesinde, sağlık hizmetlerinin kullanımının artması, iş yerinde verimliliğin azalması ve eşzamanlı tıbbi durumlar riskinin artmasıyla önemli bir sosyoekonomik yük^{oluşturur 5}.

Farmakoterapi, özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar), depresyon için en yaygın olarak reçete edilen birinci basadık tedavi olarak kalmaktadır. Ancak, SSRI'ların klinik olarak önemli birkaç sınırlaması vardır. Terapötik başlangıç genellikle gecikir, anlamlı semptomların iyileşmesi birkaç hafta sürer ve hastaların yaklaşık üçte biri tam remisyona ulaşamaz. Ayrıca, tedaviye bağlılık, gastrointestinal bozukluklar, baş dönmesi, kilo alımı, uyku bozuklukları ve cinsel işlev bozukluğu gibi yan etkiler nedeniyle zayıflayabilir. Bu sınırlamalar, geleneksel antidepresan tedavisini tamamlayabilecek ve klinik sonuçları iyileştirebilecek ek güvenli ve etkili tedavi stratejilerine olan ihtiyacı^{ortaya koymaktadır 6,7}.

Akupunktur, depresif bozukluklar için potansiyel bir bütünleşme müdahalesi olarak giderek daha fazla ilgi çekmektedir. Geleneksel Çin Tıbbına dayanan akupunktur, geleneksel olarak qi'nin meridyen yolları üzerinden akışını düzenlemek olarak kavramsallaştırılır. Günümüz biyomedikal perspektifinden, biriken kanıtlar akupunkturun ruh hali düzenlemesiyle ilgili nörokimyasal, nöroendokrin, iltihaplayıcı ve otonom yolları etkileyebileceğini göstermektedir. Deneysel ve klinik çalışmalar, akupunkturun serotonin, norepinefrin, dopamin ve gama-aminobutirik asit gibi önemli nörotransmitterleri modüle edebileceğini göstermektedir. Önerilen ek mekanizmalar arasında hipotalamus–hipofiz–adrenal ekseninin düzenlenmesi, nöroinflamatuar süreçlerin zayıflaması, nöroplastisitenin artırılması ve prefrontal korteks, amigdala ve hipokampus ^8,9 gibi duygusal işlemede yer alan beyin bölgelerinin modülasyonu yer almaktadır.

Son yirmi yıl içinde, çok sayıda randomize kontrollü çalışma (RCT), akupunkturu depresyon için ya bağımsız bir müdahale olarak ya da antidepresan tedavisine ek olarak değerlendirmiştir. Bu çalışmaların çoğu—ağırlıklı olarak Doğu Asya'da, Batı ortamlarında ise sayısı artıyor—depresif semptomların şiddetinde, yaşam kalitesinde ve tedavi katlanılabilirliğinde iyileşmeler rapor^{etmiştir 10}. Ancak, bireysel çalışmalar arasındaki bulgular tutarsız kalmaktadır; bu da çalışma tasarımı, örneklem büyüklüğü, akupunktur teknikleri, tedavi süresi, karşılaştırıcı müdahaleler ve sonuç ölçütlerinde önemli bir heterojenliği^{yansıtmaktadır 11}. Randomizasyon ve kör etme prosedürlerinin yetersiz raporlanması gibi metodolojik sınırlamalar, mevcut kanıtların yorumlanmasını daha da^{karmaşıklaştırır 12}.

Depresyon için akupunktur üzerine kanıtlar bir hale getirmeye çalışılan çeşitli sistematik incelemeler ve meta-analizler; ancak birçoğu, kısıtlı veritabanı kapsamı, dar dahil etme kriterleri veya akupunktur yöntemleri ile karşılaştırıcı tedaviler arasında yetersiz ayrım nedeniyle sınırlı kalmıştır 12,13,14,15,16. Özellikle, önceki incelemeler genellikle heterojen farmakolojik karşılaştırıcıları bir araya getirmiştir; bu da SSRI'larla birlikte kullanıldığında akupunkturun spesifik entegre rolünü gizleyebilir^13,16. Ayrıca, önceki analizlerin sayısı zamana bağlı tedavi etkilerini sistematik olarak değerlendirmiş veya Önerilerin Derecelendirilmesi Değerlendirmesi, Geliştirme ve Değerlendirme (GRADE)^12,15 gibi çağdaş çerçevelerle kanıt kesinliğini değerlendirmiştir.

Bu sınırlamaları ele almak için, mevcut sistematik inceleme ve meta-analiz, RCT'lere dayalı primer depresyon için manuel ve elektro-akupunkturun etkinliği ve güvenliğini kapsamlı şekilde değerlendirmeyi amaçladı. Özellikle, bu çalışma şunları amaçladı: (1) akupunkturun sahte akupunktur, bekleme listesi kontrolleri, psikoterapi ve SSRI'larla karşılaştırıldığında etkinliğini değerlendirmek; (2) akupunkturun SSRI tedavisine ek olarak kullanıldığında ek fayda sağlayıp sağlamadığını belirler; (3) akupunkturun farmakoterapiye kıyasla güvenliği ve tolere edilebilirliğini değerlendirir; ve (4) standartlaştırılmış Cochrane Risk of Bias Tool sürüm 2.0 (ROB 2.0) risk değerlendirme aracı ve GRADE çerçevesi kullanılarak kanıtların kesinliğini değerlendirmek. 5.864 katılımcıyı içeren 76 RCT'den veri sentezleyerek, bu inceleme depresyon yönetiminde akupunkturun potansiyel rolünün güncellenmiş ve bütünleştirici bir değerlendirmesini sağlar ve gelecekteki araştırmalar için temel öncelikleri^vurgular. 16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26 ^,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44 ^,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62 ^,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78 ^,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91.

Protokol

Bu çalışma için etik onay gerekmemiştir çünkü çalışma, yalnızca daha önce yayımlanmış çalışmalara dayanan sistematik bir inceleme ve meta-analizdir ve insan deneklerin doğrudan katılımını, yeni veri topluluğunu veya tanımlanabilir hasta bilgilerine erişimi içermemektedir.

Çalışma tasarımı
Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, Sistematik İnceleme ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Maddeleri (PRISMA) 2020 yönergelerine (Ek Dosya 1) uygun olarak gerçekleştirildi ve raporlandı. İnceleme protokolü perspektif olarak PROSPERO veritabanına kaydedildi (kayıt numarası: CRD42024526811).

Literatür araması
PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane Kontrollü Denemeler Merkezi Kaydı (CENTRAL), Çin Ulusal Bilgi Altyapısı (CNKI), Wanfang Veritabanı, Çin Biyomedikal Literatür Veritabanı (CBM) ve VIP Çin Dergisi Tam Metin Veritabanı (VIP) gibi platformlarda kapsamlı bir literatür araması gerçekleştirildi. Tüm veritabanları başlangıçtan 30 Haziran 2025'e kadar arandı. Detaylı arama stratejisi Ek Dosya 2'de sunulmaktadır.

Dahil etme kriterleri
Aşağıdaki kriterleri karşılıyorsa çalışmalar dahil edildi:

1. Nüfus: ICD-10, CCMD-3, DSM-IV veya DSM-5 kriterlerine göre birincil depresyon tanısı konan katılımcılar. Karma psikiyatrik popülasyonları içeren çalışmalar, yalnızca birincil depresyonlu katılımcıların sonuç verileri ayrı ayrı çıkarılabildiğinde uygun oldu. Depresyona özgü verilerin izole edilemeyeceği çalışmalar hariç tutuldu.
2. Çalışma tasarımı: RCT'ler. Yalnızca açıkça rastgele olarak tanımlanan veya tanınmış rastgele tahsis yöntemleri (örneğin, rastgele sayı tabloları veya bilgisayar tarafından oluşturulan rastgele dağıtım dizileri) kullanılan çalışmalar dahil edilmiştir. Değişim, doğum tarihi, hastane kayıt numarası veya diğer rastgele olmayan prosedürler gibi tahsis yöntemleri kullanan yarı-randomize çalışmalar hariç tutuldu.
3. Müdahaleler ve karşılaştırıcılar: Müdahale grubuna tek başına akupunktur veya SSRI'larla birlikte akupunktur uygulandı. Kontrol grupları arasında sahte akupunktur, bekleme listesi, psikoterapi veya SSRI'lar vardı. Manuel akupunktur, sadece manuel uyarımla iğne yerleştirmesi olarak tanımlanmıştır. Elektro-akupunktur, yerleştirilen iğneler aracılığıyla elektriksel uyarımla yapılan akupunktur olarak tanımlanmıştır. Sahte akupunktur, delmeyen sahte cihazlar, yüzeysel iğneleme veya akupunktur olmayan noktalarda iğneleme içerir. Psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi veya danışmanlık gibi yapılandırılmış psikolojik müdahaleleri içerir. SSRI tedavisi, standart klinik uygulamalara göre uygulanan herhangi bir seçici serotonin geri alım inhibitörü içerir.
4. Sonuçlar: Birincil sonuçlar arasında Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAMD), Kendi Değerlendirme Depresyon Ölçeği (SDS) ve WHOQOL-BREF puanları bulunuyordu. Yan etkiler, Antidepresanlar için Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (SERS) kullanılarak değerlendirildi. Bildirilen tüm değerlendirme zaman noktaları çıkarıldı. Meta-analiz için, sonuçlar önceden tanımlanmış aralıklara (0–3 hafta, 4 hafta, 6 hafta ve 8–12 hafta) gruplandırılarak çalışmalar arasında karşılaştırmayı kolaylaştırdı.

Dışlama kriterleri
Aşağıdaki kriterlerden herhangi birini karşılıyorsa çalışmalar hariç tutuldu:

1. Nicel analiz için eksik veya mevcut olmayan veriler: Nicel sentez için gerekli olan eksik veya mevcut olmayan veriler hariç tutuldu. Sonuç verisi kısmen eksik olan çalışmalar, etkili tahminleri hesaplamak için yeterli nicel bilgi olduğunda dahil edilmiştir. Yayınlanan rapordan gerekli veriler elde edilemediğinde, çalışma meta-analizden çıkarıldı.
2. Yayınların tekrarlanması.
3. Açıkça uygunsuz çalışma tasarımı veya büyük metodolojik kusurlar: Açıkça uygunsuz çalışma tasarımları veya büyük metodolojik kusurlara sahip çalışmalar hariç tutuldu. Başlıca metodolojik eksiklikler arasında rastgele olmayan dağıltı, kontrol grubunun olmaması, çalışma grupları arasında ciddi başlangıç dengesizliği, sonuç raporlamasında önemli eksiklikler, birincil sonuç verilerinin doğrulanamaması veya nicel analiz için gerekli yetersiz bilgiler yer alıyordu.
4. Eksik veya eksik birincil sonuç verileri.

Çalışma seçimi
Alınan tüm kayıtlar deduplication ve tarama için EndNote X9'a aktarıldı. İki incelemeci (JG ve NW) başlıkları ve özetleri bağımsız olarak inceledi, ardından önceden belirlenmiş uygunluk kriterlerine göre tam metin değerlendirme yapıldı. Tutarsızlıklar tartışma yoluyla çözüldü, gerektiğinde ek hakem (PL) tarafından tahkim yapıldı. Belirsiz veya rastgele olmayan tahsis yöntemlerine sahip çalışmalar, metodolojik titizliği sağlamak için hariç tutuldu. Literatür arama ve çalışma seçimi süreci Şekil 1'de gösterilmiştir.

Şekil 1. Çalışma seçim süreci ve uygun çalışmaların belirlenmesi. PRISMA 2020 akış diyagramı, sistematik inceleme ve meta-analiz için çalışma seçim sürecini göstermektedir. Kayıtlar, sekiz elektronik veritabanında yapılan aramalarla tespit edildi, tekrarların kaldırılmasından sonra tarandı, tam metin incelemeyle uygunluk değerlendirildi ve önceden tanımlanmış dahil etme ve dışlama kriterlerine göre dahil edildi. Nitel sentez ve nicel meta-analize 5.864 katılımcıyı içeren toplam 76 randomize kontrollü çalışma dahil edildi. Kısaltmalar: CBM, Çin Biyomedikal Literatür Veritabanı; CNKI, Çin Ulusal Bilgi Altyapısı; PRISMA, sistematik incelemeler ve meta-analizler için tercih edilen raporlama öğeleri. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Veri çıkarımı
İki incelemeci (JG ve NW), standart veri çıkarma formu (Ek Dosya 3) kullanarak verileri bağımsız olarak çıkardı. Çıkarılan bilgiler arasında çalışma özellikleri (ilk yazar, yayın yılı, örneklem büyüklüğü ve rastgeleleştirme yöntemi), katılımcı özellikleri (yaş ve tanı kriterleri), müdahale detayları, sonuç ölçütleri ve sonuç değerlendirme zaman noktaları yer almaktadır. Dahil edilen çalışmaların özellikleri, Ek Tablo 1'de özetlenmiştir. Herhangi bir tutarsızlık tartışma yoluyla çözülür ve gerekirse üçüncü bir hakem (PL) tarafından tahkim edilir.

Dahil edilen çalışmalarda önyargı riskinin değerlendirilmesi
Dahil edilen RCT'lerin önyargı riski, Cochrane Risk of Bias Tool sürüm 2.0 (ROB 2.0) kullanılarak değerlendirildi. Bu araç, rastgeleleştirme süreci, amaçlanan müdahalelerden sapmalar, eksik sonuç verileri, sonuçların ölçümü ve bildirilen sonuçların seçimi dahil olmak üzere alanlar arasında önyargıyı değerlendirir. Her çalışma düşük riskli, bazı endişeler veya yüksek önyargı riski taşıyan olarak değerlendirildi. İki hakem (JG ve NW) değerlendirmeleri bağımsız olarak gerçekleştirdi ve anlaşmazlıklar üçüncü bir gözden geçirme (PL) ile tartışma veya istişare yoluyla çözüldü.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler RevMan sürüm 5.4 kullanılarak gerçekleştirildi. Sürekli sonuçlar için, ortalama farklar (MD) ve karşılık gelen %95 güven aralıkları (CI) hesaplandı.

İstatistiksel heterojenlik, Ki-kare (χ²) testi ve I² istatistiği kullanılarak değerlendirildi. Heterojenlik düşük (I² < 50%), orta (%50–%75) veya belirgin (>75%) olarak yorumlandı. Rastgele etki meta-analizleri DerSimonian–Laird rastgele etki modeli kullanılarak gerçekleştirildi.

Önemli heterojenlik (I² > %50) tespit edildiğinde, alt grup analizleri yaparak potansiyel heterojenlik kaynaklarını inceledi; bunlar arasında depresyon değerlendirme ölçeği türü (HAMD-17, HAMD-24, HAMD-NS), akupunktur müdahale türü (manuel ve elektro-akupunktur vs.) ve tedavi süresi ile takip zaman noktaları yer almaktadır. Önceden tanımlanmış tedavi süresi kategorileri 0–3 hafta, 4 hafta, 6 hafta ve 8–12 hafta idi. Takip analizleri, en yakın bildirilen değerlendirme aralığına göre yapıldı. Birincil analiz, alt grup ve duyarlılık analizlerinin özet sonuçları Ek Tablo 2'de sunulmaktadır.

Duyarlılık analizleri, alternatif istatistiksel modeller (sabit etkiler ve rastgele etkiler) ve etki ölçütleri (ortalama fark ile standartlaştırılmış ortalama fark) kullanılarak birleştirilmiş tahminlerin sağlamlığını değerlendirerek gerçekleştirildi.

Heterojenlik yeterince açıklanamazsa, sonuçlar temkinli yorumlandı ve kanıtların kesinliği buna göre düşürüldü. En az 10 çalışma mevcut olduğunda yayın yanlılığı huni grafikleri kullanılarak değerlendirildi.

Kanıtın kesinliği
Her sonucun kanıt kesinliği GRADE çerçevesi kullanılarak değerlendirildi. Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar başlangıçta yüksek kesinlikte olarak derecelendirilmiş, ardından beş alana göre düşürülmüştür: önyargı riski, tutarsızlık, dolaylılık, hassasiyetsizlik ve yayın yanlılığı. Kanıtların genel kesinliği yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak sınıflandırıldı. Tüm ana sonuçlar için kanıt kesinliği değerlendirmeleri Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tablo 1: Birincil depresyonlu hastalarda akupunktur ve elektroakupunktur müdahaleleri için bulguların özeti ve GRADE kesinlik değerlendirmesi. Akupunktur, elektroakupunktur ve bunların kombinasyonlarını seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) ile psikoterapi, bekleme listesi kontrolü, sahte akupunktur veya SSRI tedavisiyle karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen bir araya getirilen etki tahminleri. Sonuçlar arasında farklı tedavi sürelerinde Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAMD) puanları, Kendi Depresyon Değerlendirme Ölçeği (SDS) puanları ve Antidepresanlar için Yan Etki Değerlendirme Ölçeği (SERS) kullanılarak değerlendirilen olumsuz etkiler yer almaktadır. Her sonuç için, tablo Önerilerin Derecelendirilmesi, Geliştirme ve Değerlendirme (GRADE) çerçevesine göre önyargı, tutarsızlık, dolaylılık, anlık eksikliği ve yayın yanlılığı riskinin değerlendirilmesini, katılımcı sayısını ve çalışmaları sayısını, ortalama farklar (MD) olarak ifade edilen toplanmış etki tahminlerini (%95 güven aralıkları (CI) ile ve kanıtın genel kesinliğini sunmaktadır. Kesinlik dereceleri yüksek (⊕⊕⊕⊕), orta (⊕⊕⊕◯), düşük (⊕⊕◯◯) veya çok düşük (⊕◯◯◯◯) olarak kategorize edilir. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçların yorumlanması açıkça GRADE dereceleri tarafından yönlendirildi; bulgular düşük veya çok düşük kesinlikteki kanıtlarla desteklenerek temkinli yorumlandı ve nedensel olmayan, belirsizliğe duyarlı bir dil kullanılarak tanımlandı.

Sonuçlar

Arama sonuçları
Elektronik veritabanı aramalarıyla toplam 20.229 kayıt tespit edildi. EndNote kullanılarak 9.567 tekrarlanan kayıt kaldırıldıktan sonra, tarama için 10.662 kayıt kaldı. Tam metin taramadan sonra tekrarlayan çalışmalar tespit edilmedi. Başlık ve özet taramasının ardından, önceden tanımlanmış dahil etme ve dışlama kriterlerine göre 10.572 kayıt hariç tutuldu. 90 potansiyel uygun makalenin tam metni uygunluk açısından değerlendirildi; bunlardan 14'ü önced...

Tartışma

10.572 tarama kaydından, bu sistematik derleme ve meta-analiz, birincil depresyona sahip 5.864 katılımcıyı içeren 76 randomize kontrollü çalışma tespit etti. Dahil edilen çalışmalarda, depresif semptomların şiddeti öncelikle HAMD, SDS ve WHOQOL-BREF gibi doğrulanmış ölçekler kullanılarak değerlendirildi. Bulgular, akupunkturun özellikle SSRI tedavisine ek olarak kullanıldığında depresif semptomların şiddetinde azalma ile ilişkili olabileceğini ve tedavi katlanılabilirliğinde avantajlar s...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Cochrane Risk of Bias Tool Version 2.0 (ROB 2.0)	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_018214	Dahil edilen randomize kontrollü çalışmaların önyargı risk değerlendirmesi için kullanılır.
EndNote X9 (referans yönetim yazılımı)	Clarivate Analytics	RRID:SCR_014001	Referans yönetimi, tekilleştirme ve çalışma taraması için kullanılır.
GRADEpro Kılavuz Geliştirme Aracı (GRADEpro GDT)	McMaster University / Evidence Prime	RRID:SCR_018239	GRADE kanıt kesinliği değerlendirmelerini ve Bulgular Özet tablolarını oluşturmak için kullanılır.
PRISMA 2020 Kontrol Listesi	Yok	Yok	Sistematik inceleme ve meta-analizin yürütülmesi ve raporlanması için kullanılan raporlama kılavuzu.
PROSPERO veritabanı	York Üniversitesi İncelemeler ve Yayımlama Merkezi	Yok	Uluslararası prospektif sistematik incelemeler kaydı (Kayıt No. CRD42024526811).
Review Manager (RevMan) Versiyon 5.4	Cochrane Collaboration	RRID:SCR_003581	İstatistiksel analizler ve meta-analiz için kullanılır.
Standart veri çıkarma formu	Yazar tarafından geliştirilmiştir	Yok	Çalışma özellikleri, müdahale ayrıntıları, karşılaştırma bilgileri, sonuç ölçütleri ve olumsuz olay verilerinin çıkarılması için kullanılır. Form Ek Dosya 3'te verilmiştir.