Karın Silahı ve Patlama Yaralanmaları Sonrası Domuz Modelinde Seçici Operasyonsuz Tedavi

Özet

Bu çalışma, karın bölgesindeki atış ve patlama yaralanmalarının domuz modellerinin oluşturulmasını tanımlar, yaralı domuzlarda seçici operasyonsuz yönetim (SNOM) ve acil laparotominin sonuçlarını sunar ve cerrahiye dönüşüm için dikkatli gözlem ve önceden belirlenmiş kriterlerin gerekliliğini vurgular.

Özet

Silah ve patlama yaralanmalarından sonra seçici operasyonel olmayan yönetimin (SNOM) rolü giderek daha fazla tanınmakta ancak hayvan modellerinde keşfedilmemiştir. Toplamda 24 erkek domuz hazırlandı; bunlardan 12'si kurşun yarası modeli oluşturmak için, kalan 12'si ise patlama yaralanması modeli olarak kullanıldı. Her yaralanma modelindeki hayvanlar, bilgisayar tarafından oluşturulmuş rastgele bir dizi kullanılarak rastgele cerrahi ve SNOM gruplarına ayrıldı. Kurşun yarası ise 170 barın altından 10 cm altından sağ üst karın bölgesine 7 mm, 1,45 g çelik top atılmasıyla oluşturuldu. Patlama yaralanması, sağ üst karın bölgesinin 170–190 barın altındaki 6 cm altındaki yüksek basınçlı şok dalgasına maruz kalmasıyla oluşturuldu. SNOM grubunda, modellemeden hemen sonra travma sonografisi (FAST) ile odaklanmış değerlendirme yapıldı ve hemodinamik instabilitelik veya klinik bozulma şüphesi olduğunda tekrarlandı. Cerrahiye dönüşüm, FAST'ta sürekli heterojen ekojenlik veya hipoekoik sıvı, hemodinamik instabiliteler veya ilerleyici klinik bozulma nedeniyle tetiklenmiştir. Birincil sonuç 7 günlük SNOM sonucundu. SNOM başarısızlığı, cerrahiye veya ölüme dönüşüm olarak tanımlandı. Kurşun yaralanması modellemesi sonrasında 7 günlük sağkalım oranı %91,67 (12/11) olmuştur. Acil ameliyat grubunda 2 domuz terapötik laparotomi geçirdi ve 4 domuz negatif laparotomi oldu. SNOM grubunda, 1 domuz ameliyata dönüştürüldü, 1 domuz modellemenin ardından 1. gün hemorajik şoktan öldü ve 4 domuz SNOM'u başarıyla tamamladı. Blast yaralanması modellemesi sonrası 7 günlük sağlıklanma oranı %100 (12/12) idi. Acil ameliyat grubunda 3 domuz terapötik laparotomi geçirdi ve 3 domuz negatif laparotomi geçirdi. SNOM grubunda, 2 domuz ameliyata dönüştürüldü ve 4 domuz başarılı bir şekilde SNOM'u tamamladı. Bu çalışma, ön yaralı domuz modellerinin oluşturulmasını tanımlar, SNOM ve anlık laparotomi stratejilerinin temsilci sonuçlarını sunar ve SNOM stratejisi kullanılırken yakından izleme gerekliliğini vurgular.

Giriş

I. Dünya Savaşı sırasında, zorunlu laparotomi ölümleri azaltmak için karın yaralanmalarında standart tedavi olarak kabul^{ediliyordu 1}. 1974 yılında, Nance ve ark. karın penetratif yaralanmalarda rutin cerrahiye göre seçici ameliyatsız yönetimin (SNOM) avantajlarını^{ilk kez bildirdiler 2}. O zamandan beri, SNOM stratejisi giderek daha fazla kabul görmektedir; çünkü hastanede kalma ve hastaneye yatış maliyetlerini azaltabilir ve tedavi dışı laparotomiyle ilişkili komplikasyon riskini^{önleyebilir 3,4,5}. SNOM'un tedavi dışı laparotomiden %25–47'sini etkili bir şekilde^{önleyebildiği bildirilmiştir 6}. Buna rağmen, karın bölgesindeki kurşun ve patlama yaralanmalarında klinik uygulanabilirliği daha az net^{tanımlanmıştır 7,8}. Bazı cerrahlar, ameliyatsız yönetim kriterlerini karşılayan hastalarda bile, ilk tedavi stratejisi olarak keşif laparotomiyi^{tercih eder 9}. Karın kurşun yaraları olan yetişkin hastalar arasında %73,00 laparotomi uygulanırken, %10'u gereksiz^{olarak kabul edilmektedir 10}. Negatif laparotomi sonrası komplikasyon insidansı %20,00–%40,00 arasında ^{yükselebilir11}.

Şimdiye kadar, karın bölgesindeki kurşun yarası ve patlama yaralanması olan hastalarda SNOM'un uygulanmasına yönelik mevcut çalışmalar, 8,12,13,14,15 klinik senaryolarına odaklanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, SNOM ile ilgili çok az hayvan çalışması mevcuttur. Hayvan modellerinde deneysel koşullar kontrol edilip ayarlanabilir; Buna karşılık, klinik senaryolarda çok sayıda ve karmaşık kafa karıştırıcı faktör mevcuttur. Ayrıca, hayvan modellerinde tekrar edilen seri ölçümlere nispeten kısa sürede izin verilir; bu da yeni klinik yönetim stratejilerinin değerlendirilmesi için gerekli veriler sağlar; Ancak, insan savaş travmasının çoklu sistem karmaşıklığı tamamen tekrarlanamaz. Küçük hayvan modelleri veya klinik gözlemsel çalışmalarla karşılaştırıldığında, domuz modelleri travma (FAST), laparotomi ve kontrollü deneysel koşullarda seri kan örnekleme ile karın odaklı değerlendirmeye olanak tanır. Bu çalışma, karın döndürülmesi ve patlama yaralanmalarının domuz modellerini oluşturmayı ve SNOM ile acil ameliyat sonrası sonuçlarını karşılaştırmayı amaçlamaktadır.

Protokol

Bu çalışma, Kuzey Tiyatro Komutanlığı Genel Hastanesi Hayvan Etik Alt Komitesi tarafından onaylanmış (Etik Onay Numarası: 2024–23) ve ARRIVE yönergelerine (Araştırmada Hayvanlar: Canlı Deneylerin Raporlanması)¹⁶ doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. Tüm domuzlar, Kuzey Tiyatro Komutanlığı Genel Hastanesi'nin Laboratuvar Hayvan Merkezi tarafından sağlandı ve bakımı yapıldı.

1. Gruplama

1. Ortalama vücut ağırlığı 27,7 kg ve 25–30 kg aralığında olan 4 aylık 24 erkek Landrace domuzu kullanın.
2. Her domuzu deneyden önce en az 48 saat boyunca standart bir kafeste tek tek tutun.
3. Bilgisayar tarafından oluşturulan rastgele bir dizi kullanarak silah yaralanması model grubuna (n = 12) veya patlama yaralanması model grubuna (n = 12) rastgele 24 domuz atanır.
4. Ayrıca, her yaralanma model grubundaki domuzları rastgele olarak acil ameliyat grubuna (n = 6) veya seçici operasyonsuz yönetim (SNOM) grubuna (n = 6) aynı randomizasyon yöntemiyle (Şekil 1) atanır.
5. Cerrahi ve SNOM sonuçlarını şu şekilde tanımlayın: Acil ameliyat, yaralanma modellemesinden hemen sonra yapılan planlı laparotomiyi ifade eder; terapötik laparotomi, devam eden kanama veya cerrahi olarak tedavi edilebilir visseral yaralanma için aktif cerrahi müdahale gerektiren laparotomini ifade eder; negatif laparotomi ise aktif kanama veya cerrahi olarak tedavi edilebilir karın yaralanması olmadan laparotomiyi ifade eder; cerrahiye dönüşüm, ilk SNOM'dan sonra yapılan laparotomiyi ifade eder; SNOM başarısızlığı, 7 günlük gözlem süresince ameliyata dönüş veya ölüme dönüşü ifade eder; ve başarılı SNOM, 7 günlük gözlem süresinin ameliyata veya ölüme dönüşmeden tamamlanmasını ifade eder.

2. Modelleme öncesi anestezi ve hazırlık

1. Her domuzu yaralanma modellemesinden önce en az 12 saat oruç tutun ve suya serbest erişim sağlayın.
2. %1 propofol kullanarak kulak damarından genel anestezi uygulanır ve 0,8 mL/kg dozda kullanılır. Yeterli anestezi sağlamak için gerekirse ek 2–4 ml propofol uygulanır.
3. Deney boyunca sürekli propofol infüzyonu ile 1,2 mg/kg/saat dozda anestezi edin.
4. Kornea refleksinin olmaması, genişlemiş göz bebekleri ve azalmış ışık refleksi ile uzuvların doğal gevşemesi ile yeterli anestezi doğrulayın.
5. Yeterli anestezi sağlandıktan sonra her domuzu sırtüstü pozisyona yerleştirin.
6. Her domuzu laringoskopi altında 7.5F endotrakeal tüp ile entübe ederek hava yolu açıklığını koruyun.
7. Hayati bulgular stabil kaldığında spontan solunumu sürdürün ve apne, zorlanma veya oksijen desatürasyonu durumunda pozitif basınçlı ventilasyon sağlanın.
8. Yaralanma modellemesinden önce 10 dakika boyunca stabil hayati belirtileri doğrulayın.
9. Yaralanma modellemesinden önce profilaktik sıvı yüklemesi yapılmamalıdır. Perioperatif dönemde, klinik olarak ihtiyaç duyulduğunda sadece bakım veya kurtarma sıvısı olarak sıcak normal salin verin. Kalıcı hipotansiyon veya ilerleyici klinik bozulma, uzun süreli konservatif resüsitasyon yerine acil cerrahi araştırma veya cerrahiye dönüşüm için bir gösterge olarak kullanılır.
10. Deney sırasında kan ürünleri verilme. Kanama tespit edildiğinde, hemen ameliyata atanmış veya cerrahiye dönüştürülmüş hayvanlarda transfüzyon tabanlı revisitasyon yerine cerrahi hemostazla kanamayı kontrol altına alın.

3. Model kurulum

1. Her anestezi altındaki domuzu sağ lateral dekübütus pozisyonuna yerleştirin.
2. Domuzu kurumdaki çok fonksiyonlu hayvan travma modelleme platformuna aktarın (Şekil 2).
3. Hedef alanı sağ üst kvadrantta, sağ kostal kenarın hemen altından belirleyin.
4. Hedef noktayı pubik simfizin yaklaşık 27 cm üzerinde (aralık: 25–30 cm) ve orta hattın yanından 2 cm yan olarak işaretleyin.
5. Kurşun yaralanması modelini, 10 cm mesafeden işaretli karın noktasına 170 bar basınçla dikey olarak ateş ederek 7 mm çapında ve 1,45 g ağırlığında küçük bir çelik topu oluşturun.
6. Patlama yaralanması modelini, işaretli karın noktasına 6 cm mesafeden 170–190 bar basınçla yönlendirerek yüksek basınçlı şok dalgası kurun.
7. Travma modelleme platformunu uzaktan kumanda sistemiyle çalıştırın.
8. Model kurulumu sırasında tüm araştırmacıları yüksek basınçlı maruziyet ve akustik travmayı önlemek için ayrı, korunaklı bir gözlem alanında tutun.
   NOT: Penetrasyon derinliğinin standartlaştırılmış basınç ve bireysel doku direnciyle belirlenmesine izin verin. Model arızasını, çarpışma anında ölüm olarak tanımlayın.

4. Acil cerrahi grubun yönetimi

1. Acil ameliyat grubundaki her domuzu yaralanma modellemesinden hemen sonra ameliyathaneye nakledin.
2. Domuzu sırtüstü pozisyona yerleştirin.
3. Karın bölgesini iyodoforla hazırlayın ve cerrahi alanı steril bir şekilde örtün.
4. Karın boşluğuna girmek için yara bölgesine yakın yaklaşık 10–15 cm uzunluğunda yatay bir kesi yapın.
5. Karın duvarını yeterince açmak ve karın içi organları ve yapıları açığa çıkarmak için metal bir retraktor kullanın.
6. İntraperitoneal kan gözlemlendiğinde hemoperitoneumu bir emici cihazı kullanarak tahliye edin.
7. Toplam kan kaybını, emilen kan hacmi ile kan ıslatılmış cerrahi süngerlerin ağırlığının artmasıyla birleştirerek tahmin edin.
8. Intraperitoneal kan tahliyesinden sonra karın boşluğunu sistematik olarak inceleyin, özellikle karaciğer ve diğer yaralı organlara dikkat edin.
9. Ameliyat dışı bulgulara göre sonraki operatif yönetimi belirleyin.
10. Karaciğer yaralanmasında kalıcı kanamayı yönetmek için yaklaşık 40 W elektrocerrahi koagulasyon kullanın.
11. Elektrocerrahi pıhtılaşma kanamayı kontrol edemediğinde veya karaciğer dokusu ciddi şekilde devitalize olduğunda kısmi karaciğer rezeksiyonu yapın.
12. Keşif sırasında aktif kanama veya cerrahi olarak tedavi edilebilir visseral yaralanma tespit edilmediğinde daha fazla cerrahi müdahaleden kaçının.
13. Karın kesisini 0-gauge dikişlerle katmanlar halinde kapatın.

5. SNOM grubunun yönetimi

1. Model kurulduktan hemen sonra HIZLI bir şekilde gerçekleştirin.
2. Vücut ısı, kan basıncı ve oksijen doygunluğu gibi modelleme sonrası hayati belirtileri ölçüp kaydedin.
3. Yaralanma modellemesinden sonraki ilk 2 saat boyunca hayati belirtileri sürekli takip edin. Sürekli izlemenin ilk 2 saatinden sonra her 4 saatte bir hayati bulguları kaydedin.
4. Yaralanma modellemesinden hemen sonra, 1–7 MHz frekans aralığında ve 3.2 MHz merkez frekansında konveks diziyle donatılmış taşınabilir renkli Doppler ultrason tanı sistemi kullanılarak ilk FAST taraması yapılacaktır.
5. Klinik bozulma veya hemodinamik instabiliteden şüphelenildiğinde tekrar FAST taramaları yapın.
6. FAST muayenelerini, hayvanların ilk fizyolojik parametrelerine kör olan deneyimli bir sonografa atanın.
7. Standart travma ultrason protokolüne göre FAST muayeneleri yapın.
8. Kıdemli bir travma cerrahının, önceden tanımlanmış sonografik veya hemodinamik eşiklere göre SNOM'dan cerrahi müdahaleye dönüşüm konusunda nihai kararı vermesine izin verin.
9. FAST'ta karaciğer parenkiminde kalıcı heterojen ekojenite, intraperitoneal serbest sıvının ilerleyici genleşmesi veya karaciğer hematomu büyütülmesi ortaya çıktığında, domuzu cerrahi müdahale için ameliyathaneye nakledin.
10. Hemodinamik instabilite, yani sistolik kan basıncı <90 mmHg) meydana geldiğinde, domuzu cerrahi müdahale için ameliyathaneye nakledin.
11. Hayati belirtiler stabil kalınca ve FAST anormal bulgu göstermediğinde konservatif tedaviye devam edin.

6. Kan örneklemesi

1. Modellemeden önce (başlangıç), modellemeden önce marjinal kulak veninden ve karotis arterden yaklaşık 2 mL kan alın, modellemeden sonra 24 saat, 3 gün, 5 gün ve 7 gün içinde.
2. Her laboratuvar testinin gereksinimlerine göre kan örneklerini uygun tüplere toplayın.
3. Tüm kan örneklerini alındıktan sonra 30 dakika içinde işleyin.
4. Serumu ayrı bir serum ile 3.000 rpm'de 5 dakika boyunca santrifüjle yapın.
5. Serum örneklerini -80 °C'de daha fazla analiz yapılana kadar sakla.
6. Erken ölüm veya teknik arıza nedeniyle ilgili zamanlarda eksik örnekleri hariç tutun.
7. Kan gazı analizörü kullanarak arteriyel kan gazı analizi yapın. Tam kan sayımlarını hematoloji analizörü kullanarak analiz edin. Protrombin zamanı (PT) ve fibrinogen (FIB) seviyelerini bir pıhtılaşma analizörü kullanarak ölçün. C-reaktif protein (CRP), toplam bilirubin (TBIL), dolaylı bilirubin (IBIL), aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) seviyelerini otomatik biyokimyasal analizör kullanarak analiz edin.
8. Tümör nekroz faktörü-α (TNF-α), interlökin-6 (IL-6) ve interlökin-10 (IL-10) serum seviyelerini, spesifik domuz enzimine bağlı immünosorbent test (ELISA) kitleri kullanarak niceliklerini ölçemek.
9. Test standartları ve örnekler ikilenç. Standart eğriler oluşturmak ve iltihap faktör konsantrasyonlarını hesaplamak için kopya kuyuların ortalama optik yoğunluk değerlerini kullanın.

7. Modellemeden sonra yönetim

1. Yaralanma modellemesinden sonra her domuzu ayrı ayrı bir kafese yerleştirin. Enfeksiyonu önlemek için modellemeden sonraki ilk 5 gün içinde günde bir kez intrakas enjeksiyonu ile 0,75 g cefuroksime sodyum uygulanır.
2. Eğitimli personelin gözetimi altında ameliyat sonrası analjezi sağlamak. Ağrıyla ilişkili davranışları, azalan aktivite, anormal duruş ve azalan yiyecek tüketimi gibi günde en az üç kez değerlendirin. Ağrı ile ilgili davranışlar gözlemlendiğinde kurtarıcı analjezi uygulanır.
3. Cerrahi yarayı günde üç kez iyot tentürü ile dezenfekte edin. Günde üç kez yiyecek ve su verin.
4. 7 günlük gözlem süresi boyunca her domuzun fiziksel durumunu ve ruhsal durumunu sürekli izleyin.
5. Modellemenin 7. gününde, hayatta kalan her domuzu %1 propofol intravenöz aşırı dozla ötenazi yapın.
6. Karın boşluğunu tamamen açığa çıkarmak için orta hat kesisi yapın. Karın yaralanmalarının şiddetini ve dağılımını doğrulamak için kapsamlı bir nekropsi yapın.
7. 2015 tarihli Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği (AIS)¹⁷ revizyonu kullanılarak yaralanma şiddetini değerlendirin.
8. Deneysel grup atamaları ve klinik sonuçlar konusunda kör olan iki deneyimli cerrahı, AIS puanlamasını bağımsız olarak gerçekleştirmek ve anlaşmazlık sağlanana kadar tartışma yoluyla herhangi bir tutarsızlık çözmeleri için görevlendirilin.

8. İstatistiksel analiz

1. Sürekli değişkenleri interquartil aralıklı (IQR) medianlar olarak sunmak.
2. Kategorik değişkenleri frekans ve yüzdeler olarak sunun.
3. Mann-Whitney U testini kullanarak sürekli değişkenleri karşılaştırın.
4. Fisher'ın tam testini kullanarak kategorik değişkenleri karşılaştırın.
5. Tüm istatistiksel analizleri istatistiksel yazılım kullanarak gerçekleştirin.
6. İstatistiksel anlamlılığı belirtmek için <0.05 P değeri kullanın.
7. Erken ölüme sahip hayvanları, sonraki seri fizyolojik ve biyokimyasal değerlendirmelerden ve nihai AIS değerlendirmesinden hariç tutun.

Sonuçlar

Tüm 24 domuzda, modellemeden sonra 1–2 saat içinde hayati belirtiler stabil kaldı.

Kurşun yaralanması modeli

Acil ameliyat grubunda, 6 domuzun tamamında penetrasyon yaraları vardı (Tablo 1). Cerrahi araştırmalar, 1 domuzda (%16,67) organ hasarı olmadan peritoneal penetrasyon, 1 (%16,67) karaciğer penetrasyon yaralanması ve 4 (%66,67) karaciğer kesikleri (Şekil 3A) bulun...

Tartışma

Balistik yola göre, kurşun yaralanmaları delici ve kör tüp yaralanmaları olarak sınıflandırılabilir. Patlama yaralanmaları genellikle dört tipe ayrılır: 1) yalnızca patlayıcı patlama dalgası tarafından oluşan hasar; 2) öncelikle patlayıcı cihazdan veya çevredeki enkazlardan kaynaklanan hasar; 3) mağdurun veya çevresel yapıların yerinden edilmesinden kaynaklanan hasar; 4) yanıklar, zehirlenme ve radyoaktif^{kontaminasyonlar 15}. Mevcut çalışma, patlayıcı bir patlama d...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Adjustable single-channel pipette, 20–200 µL	Thermo Labsystems	4642080
AU5800 Serisi Klinik Kimya Analizörleri	Beckman Coulter	B23279
Otomatik Kan Pıhtılaşma Analizörü CS-5100	Sysmex	BY990757
BC-6800Plus Otomatik Hematoloji Analizörü	Mindray	BC-6800Plus
Enjeksiyon için Sefuroksim Sodyum, 0,75 g/şişe	Guangzhou Baiyunshan Tianxin İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.	NMPA onayı No. H10940187
Kaplı örgülü ipek sütür	Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co., Ltd.	N/A
Sürekli dağıtıcı	TOMOS Life Science Group	1008004
Dışbükey dizi probu	SonoScape Medical Corp	Model 3C-A
Denley Dragon Wellscan MK-3 Mikroplaka Okurucu	Thermo Labsystems	Wellscan MK-3
Dijital ekranlı su yastıklı elektrikli termostatik inkübatör	Shanghai Yuejin Tıbbi Aletleri Fabrikası	PYX-DHS
Elektrikli termostatik patlatmalı kurutma fırını	Shanghai Jinghong Deneysel Ekipmanları A.Ş.	DHG-9023A
Endotrakeal Tüp, Boyut 7,5 mm	Teleflex	5-10114
GEM Premier 3500 Kan Gazı Analizörü	Werfen	26000000
Yüksek hızlı masa üstü santrifüj	Shanghai Anting Bilimsel Aletleri Fabrikası	TGL-168
K2 EDTA vakumlu kan alma tüpü	Jiangsu Yuli Tıbbi Aletleri A.Ş.	N/A
Çok fonksiyonlu hayvan travma modelleme platformu	Chongqing Zhishangyun Teknoloji A.Ş.	23X-FH
Domuz IL-10 Elisa Kiti	Aimeng Youning	LV70245
Domuz IL-6 Elisa Kiti	Aimeng Youning	LV70293
Domuz TNF-α Elisa Kiti	Aimeng Youning	LV70500
Taşınabilir renk Doppler ultrason tanı sistemi	SonoScape Medical Corp	Model E3
Önceden ayarlanmış heparinli arteriyel kan alma şırıngası	BD	364390
Propofol 1% (10 mg/mL)	Fresenius Kabi	N/A
RM800 Veteriner Çok Parametreli Monitör	RWD Life Science Co., Ltd.	RM800
Güvenli kapalı IV kateter	Shandong Ande Sağlık Cihazları A.Ş.	N/A
Serum ayırıcı tüp (SST), pıhtı aktivatörü + jel	Jiangsu Yuli Tıbbi Aletleri A.Ş.	N/A
Sodyum Klorür Enjeksiyonu %0,9, 500 mL	Anhui BBCA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.	NMPA onayı No. H34021876
SPSS	IBM Corp, Armonk, New York, ABD	26
Steril tek kullanımlık şırınga, 10 mL	Shandong Ande Sağlık Cihazları A.Ş.	N/A
Steril tek kullanımlık şırınga, 5 mL	Shandong Ande Sağlık Cihazları A.Ş.	N/A
Steril cerrahi forseps (düz ve kavisli)
Sterilize etme sarma kağıdı (dokumasız kumaş)	MPACK	A082700
Vakumlu kan alma tüpü, sodyum sitrat	Jiangsu Yuli Tıbbi Aletleri A.Ş.	N/A
Vortex karıştırıcı	Shanghai Qingpu Huxi Aletleri Fabrikası	XW-80A
Wellwash 4 MK 2 Mikroplaka Yıkayıcı	Thermo Labsystems	N/A