Bu retrospektif kohort çalışması, düşük risk sınıflandırmasına, yanlış negatif vakalara ve klinik güvenliğe odaklanarak, akut üst gastrointestinal kanamaların objektif erken triyajında modifiye Glasgow-Blatchford skorunu değerlendirmektedir.
Araştırma makalesi
Akut Üst Gastrointestinal Kanamanın Erken Triyajı için Modifiye Glasgow-Blatchford Skorunun Uygulanması ve İç Validasyonu
Bu makalede
Özet
Özet
Akut üst gastrointestinal kanama, düşük riskli vakalar arasında gereksiz hastaneye yatışları önlerken, acil müdahale ihtiyacı olabilecek hastaları belirlemek için erken risk sınıflandırması gerektirir. Bu retrospektif tek merkezli kohort çalışması, modifiye Glasgow-Blatchford skorunu, orijinal Glasgow-Blatchford skoru ile karşılaştırarak objektif bir triyaj aracı olarak değerlendirmiştir. Toplamda akut üst gastrointestinal kanamalı 366 ardışık hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Her iki skorun hesaplanmasında klinik prezentasyon, başlangıç vital bulguları ve başvuru sırasında elde edilen ilk laboratuvar sonuçları kullanılmıştır. Birincil yüksek risk sonucu; hastane içi kan transfüzyonu, terapötik endoskopi, cerrahi veya ölümden oluşan bir kompozit olarak tanımlanmıştır. Önceden belirlenmiş ≤1 düşük risk eşiği kullanılarak, tanısal performans genel olarak ve varisli ve varis dışı alt gruplarda değerlendirilmiştir. Genel olarak, 366 hastanın 151'i (%41,26) kompozit yüksek risk sonucuna uymuş ve 18 hasta (%4,92) hastanede yatış süresince hayatını kaybetmiştir. Önceden belirlenen eşikte, modifiye skor; orijinal skora göre daha yüksek hassasiyet, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve uyum göstermiş; en büyük kazanımlar özgüllük (%45,58'e karşı %40,00) ve negatif öngörü değerinde (%98,00'e karşı %94,51) gözlemlenmiştir. Modifiye skor, ek 17 hastayı düşük riskli olarak sınıflandırmış ve yanlış-negatif düşük risk sınıflandırmalarını 5 vakadan 2 vakaya düşürmüştür. Özgüllük, her iki kanama etiyolojisi alt grubunda da daha yüksek çıkmıştır. Mortalite ayırt ediciliği modifiye skor için daha elverişli olsa da, yalnızca 18 ölüm gerçekleştiği için bu bulgu ihtiyatla yorumlanmalıdır. Bu bulgular, modifiye Glasgow–Blatchford skorunun erken triyaja yönelik daha standart ve objektif bir yaklaşımı destekleyebileceğini, ancak geri kalan yanlış-negatif vakaların bu skorun tek başına bir taburculuk aracı olarak değil, klinik değerlendirmenin bir tamamlayıcısı olarak kullanılması gerektiğini göstermektedir.
Giriş
Akut üst gastrointestinal kanama, Treitz ligamanının proksimalinden kaynaklanan ve özofagus, mide veya duodenumu etkileyen hemorajiyi ifade eder1. Üst gastrointestinal kanama ile ilişkili hastaneye yatış ve mortalite oranları zamanla azalmış olsa da, akut üst gastrointestinal kanama yaygın bir tıbbi acil durum olmayı sürdürmekte ve önemli bir klinik yük oluşturmaya devam etmektedir2. Hastalar genellikle melena, hematemez veya her ikisi ile başvururlar ve yetişkin popülasyonda yıllık insidans önemli düzeyde kalmaya devam etmektedir3. Epizodların çoğu varis dışıdır ve sıklıkla peptik ülser hastalığı, akut gastrik mukoza hasarı, Mallory-Weiss sendromu, stresle ilişkili mukoza lezyonları veya üst gastrointestinal malignite ile ilişkilidir4. Buna karşılık, varis kanamaları, siroz ve portal hipertansiyon ile ilişkili özellikle şiddetli bir tablo olmaya devam etmekte ve erken dönemde yüksek mortalite riski taşımaktadır5.
Üst gastrointestinal endoskopi, akut üst gastrointestinal kanamalar için standart tanısal ve terapötik prosedür olmayı sürdürmektedir. Ancak, tüm hastaların acil endoskopik tedaviye, kan transfüzyonuna, cerrahiye veya uzun süreli hastaneye yatırılmaya ihtiyacı yoktur. Bu nedenle, endoskopi öncesi erken risk sınıflandırması, hastane ortamında müdahale gerektirme olasılığı yüksek olan hastaların belirlenmesine yardımcı olurken, aynı zamanda yatış gerektirmeyebilecek çok düşük riskli hastaların tanınmasını desteklediği için acil servis triyajında merkezi bir öneme sahiptir6. Bu ortamda, Glasgow-Blatchford skoru, endoskopi öncesi Rockall skoru ve AIMS65 dahil olmak üzere çeşitli endoskopi öncesi skorlama sistemleri kullanılmıştır7. Bu araçlar vurguladıkları noktalar açısından farklılık gösterir. Glasgow-Blatchford skoru başlangıçta klinik müdahale ihtiyacını öngörmek için geliştirilmişken, endoskopi öncesi Rockall skoru ve AIMS65 daha çok geniş kapsamlı prognostik değerlendirme ve mortalite odaklı risk değerlendirmesi ile ilişkilendirilmektedir8. Karşılaştırmalı çalışmalar, Glasgow-Blatchford skorunun tedavi gerektirebilecek hastaların belirlenmesinde sıklıkla iyi performans gösterdiğini ortaya koymuştur; ancak acil bakımda herhangi bir endoskopi öncesi skorun pratik değeri, değişkenlerinin ilk değerlendirme sırasında hızlı, tutarlı ve tekrarlanabilir şekilde elde edilip edilemeyeceğine bağlıdır9.
Glasgow-Blatchford skoru; kan üre azotu, hemoglobin, sistolik kan basıncı, kalp hızı, melena, senkop, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliğini kapsar10. Bu yapı, skora net bir klinik uygunluk kazandırır, ancak birçok bileşen semptom bildirimine, geçmiş öykünün tespitine, dokümantasyon kalitesine veya klinisyen değerlendirmesine bağlıdır. Zamanla yarışılan acil servis ortamlarında, bu faktörler değerlendiriciler arasındaki skorlama tutarlılığını azaltabilir ve iş akışı standardizasyonunu sınırlayabilir. Bu sorunu gidermek amacıyla, önceki araştırmacılar yalnızca objektif değişkenlere dayalı modifiye edilmiş bir Glasgow-Blatchford skoru önermişlerdir11. Pratik bir perspektiften bakıldığında, böyle bir yaklaşım; hızlı veri yakalama, tekrarlanabilirlik ve gözlemciler arası değişkenliğin azaltılmasının önemli olduğu erken triyaj ortamlarında özellikle faydalı olabilir. Aynı zamanda, orijinal skorun her türlü basitleştirmesi, düşük risk sınıflandırması için yeterli güvenliği korumaya devam etmelidir; çünkü ayırt edicilik rutin kullanım için yetersiz hale gelirse, daha fazla objektiflik klinik olarak anlamlı olmayacaktır.
Bu nedenle, modifiye Glasgow-Blatchford skoru kavramı yeni değildir. Ancak, özellikle aynı operasyonel sonuç çerçevesi ve düşük risk eşiği altında orijinal Glasgow-Blatchford skoru ile doğrudan karşılaştırıldığında, gerçek dünya kohortlarında rutin acil servis triyajındaki rolü henüz tam olarak tanımlanmamıştır. Daha objektif bir skorun uygulama tutarlılığını artırabileceği düşünüldüğünde bu boşluk klinik açıdan önemlidir; fakat skorun değeri, bu basitleştirmenin düşük riskli hastaların klinik olarak kabul edilebilir şekilde tanımlanmasını ve yüksek riskli sonuçların kabul edilebilir düzeyde ayırt edilmesini sağlayıp sağlamadığına bağlıdır. Mevcut literatür modifiye skoru tanımlamış olsa da, skorun pratik uygulanabilirliğini, olası kısıtlamalarını ve yalnızca kavramsal bir karşılaştırmadan ziyade güncel acil servis iş akışındaki performansını netleştirmek için daha fazla kohort tabanlı validasyon gereklidir.
Buna bağlı olarak, mevcut çalışma, yeni bir skor geliştirme çalışmasından ziyade, tek merkezli retrospektif bir iç doğrulama ve uygulama analizi olarak tasarlanmıştır. Orijinal Glasgow-Blatchford skoru ve modifiye Glasgow-Blatchford skorunun her ikisini hesaplamak için klinik tablo, başlangıç vital bulguları ve başvuru sırasında kaydedilen en erken laboratuvar bulguları kullanılmıştır. Herhangi bir yeniden kalibrasyon veya eşik optimizasyonu yapılmamıştır. Bunun yerine, modifiye skorun rutin acil servis pratiğinde akut üst gastrointestinal kanamanın erken triyajına yönelik daha standart ve objektif bir yaklaşımı destekleyip destekleyemeyeceğini değerlendirmek amacıyla, karşılaştırmalı analiz için 1 veya daha düşük şeklinde önceden tanımlanmış bir düşük risk eşiği kullanılmıştır.
Protokol
Bu retrospektif çalışma, kurumsal gerekliliklere ve Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Kayıt incelemesi başlatılmadan önce Qinghai Eyalet Halk Hastanesi Araştırma Etik Kurulu'ndan etik onay alınmıştır (Onay No. [2023]-045; 18 Mayıs 2023 tarihinde onaylanmıştır). Analizden önce tüm hasta tanımlayıcıları kaldırılmış ve skor yeniden yapılandırması ile istatistiksel değerlendirme için yalnızca kimliksizleştirilmiş veriler kullanılmıştır.
Çalışma tasarımı ve çalışma süresi
Akut üst gastrointestinal kanamada erken risk sınıflandırması için modifiye Glasgow-Blatchford skorunu değerlendirmek amacıyla tek merkezli retrospektif bir kohort çalışması yürütülmüştür. Ocak 2023 ile Ocak 2025 tarihleri arasında hastane bilgi sistemi ve elektronik tıbbi kayıt sisteminden ardışık uygun başvurular belirlenmiştir. Çalışma, yeni bir skor geliştirme veya eşik değer yeniden kalibrasyon çalışmasından ziyade, bir iç doğrulama ve uygulama analizi olarak konumlandırılmıştır.
Hasta tarama ve uygunluk kriterleri
Çalışma süresince hastaneye yatırılan hastalar, kabul kayıtları ve acil servis belgeleri incelenerek uygunluk açısından tarandı. Hematemez ve/veya melena olarak tanımlanan belirgin akut üst gastrointestinal kanama ile başvuran 18 ila 80 yaş arası hastalar çalışmaya dahil edildi. Gastrointestinal kanamanın başka bir birincil durum nedeniyle hastaneye yatıştan sonra gelişmesi, gebeliğin belgelenmesi, akut alt gastrointestinal kanamanın doğrulanması veya orijinal Glasgow-Blatchford skorunu veya modifiye Glasgow-Blatchford skorunu hesaplamak için gerekli olan herhangi bir değişkenin başvuru sırasında eksik olması durumunda hastalar çalışma dışı bırakıldı. Olgu incelemesi sırasında; taranan toplam hasta sayısını, nedenlerine göre dışlananları, eksik skor değişkenleri nedeniyle dışlananların sayısını ve nihai analitik kohort boyutunu belgelemek için bir tarama günlüğü tutuldu. Kohort türetimi Şekil 1'de özetlenmiştir.
Veri toplama ve değişken tanımları
Yaş ve cinsiyet dahil olmak üzere demografik değişkenler, hastane kabul kayıtlarından çıkarılmıştır. Hematemez, melena, senkop ve hematokezya dahil olmak üzere başvuru semptomları ve bulguları, acil servisdeki ilk değerlendirme notundan özetlenmiştir. En erken klinik olarak mevcut pre-endoskopik değerlendirmeyi yansıtmak amacıyla; sistolik kan basıncı ve kalp hızı başta olmak üzere, kaydedilen ilk yaşamsal bulgular acil servis triyaj kaydından çıkarılmıştır. Orijinal Glasgow-Blatchford skoru için gerekli olan komorbiditeler, özellikle karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği, belgelenmiş tıbbi öyküye ve kabul değerlendirmesine göre kaydedilmiştir. Laboratuvar değişkenleri, başvuru sırasında alınan ilk kan örneğinden çıkarılmıştır. Skor hesaplaması için hemoglobin ve kan üre azotu kullanılmıştır. Albumin, mevcut olduğunda, yalnızca temel tanımlayıcı bir değişken olarak kaydedilmiş; orijinal Glasgow-Blatchford skoru, modifiye Glasgow-Blatchford skoru veya birincil karşılaştırmalı analize dahil edilmemiştir.
0 sa, 6 sa ve 24 sa'da seri laboratuvar ölçümleri mevcutsa, skor hesaplaması için yalnızca en erken başvuru zamanı değerleri kullanılmıştır. Benzer şekilde, acil servis gözlemi sırasında tekrarlanan yaşamsal bulgular kaydedilmişse, yalnızca ilk varış değerleri kullanılmıştır. Her iki skorun da aynı erken triyaj zaman noktasını yansıtması için bu kural tüm vakalarda standart olarak uygulanmıştır. Toplanan değişkenler, kaynak belgeler ve veri çıkarma zaman noktaları Tablo 1'de özetlenmiştir. Eritrosit transfüzyonu, endoskopik yönetim, cerrahi işlem, taburculuk durumu ve tüm nedenlere bağlı hastane içi ölüm dahil olmak üzere hastane seyri değişkenleri, elektronik tıbbi kayıtların tamamından çıkarılmıştır. Kanama etiyolojisi, mevcut olduğunda endoskopi raporuna göre varisli veya varis dışı olarak sınıflandırılmıştır. Endoskopik onay mevcut değilse, tedavi eden ekibin belgelediği taburculuk tanısı kullanılmış ve aynı sınıflandırma kuralı tüm hastalarda tutarlı bir şekilde uygulanmıştır.
GBS ve mGBS hesaplaması
Orijinal Glasgow-Blatchford skoru; kan üre azotu, hemoglobin, sistolik kan basıncı, kalp hızı, melena, senkop, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliğine dayalı olarak, Tablo 2'de gösterilen standart skorlama kriterlerine göre hesaplanmıştır. Toplam skor aralığı 0 ile 23 arasındaydı. Modifiye Glasgow-Blatchford skoru ise Tablo 3'te gösterilen modifiye skorlama kriterlerine göre; yalnızca kan üre azotu, hemoglobin, sistolik kan basıncı ve kalp hızı dahil olmak üzere objektif başvuru zamanı değişkenleri tutularak hesaplanmıştır. Toplam skor aralığı 0 ile 16 arasındaydı.
Her iki skor, Şekil 2'de özetlenen iş akışı izlenerek, her hasta için kayıt altına alınan ilk varış vital bulguları ve sunum zamanındaki en erken laboratuvar değerleri kullanılarak aynı sunum zamanı veri kaynağından retrospektif olarak yeniden oluşturulmuştur. Karşılaştırmalı analiz için, her iki skora da 1 veya daha düşük bir düşük risk eşiği uygulanmıştır. Orijinal Glasgow-Blatchford skoru için bu eşik, kılavuz tarafından desteklenen çok düşük riskli hastaların belirlenmesiyle tutarlıydı. Modifiyeli Glasgow-Blatchford skoru için ise aynı eşik, orijinal skorla doğrudan karşılaştırmaya izin vermek amacıyla önceden tanımlanmış bir karşılaştırma kuralı olarak kullanılmış ve mevcut kohort içinde yeniden kalibre edilmemiştir. Hem orijinal hem de modifiyeli Glasgow-Blatchford skorları, grafik soyutlamasından sonra retrospektif olarak hesaplanmıştır. Gerçek zamanlı klinik bakım sırasında hiçbir skor; transfüzyon, endoskopi, cerrahi, yatış düzeyi veya taburcu kararlarına yön vermemiştir.
Sonuç tanımı ve karar verme
Birincil yüksek riskli sonuç, hastane içi müdahale ve/veya tüm nedenlere bağlı hastane içi ölüm olarak tanımlanmıştır. Müdahale; indeks yatış sırasında eritrosit transfüzyonu, terapötik endoskopik hemostaz veya cerrahi işlem olarak tanımlanmıştır. Hemostatik tedavi uygulanmadan yapılanle tanık endoskopi, bir müdahale sonucu olarak sınıflandırılmamıştır. Transfüzyon durumu doğrudan yatan hasta kayıtlarından değerlendirilmiştir. Çalışma süresince transfüzyon kararları, çalışma araştırmacıları tarafından değil, tedavi eden klinisyenler tarafından kurumsal uygulama ve hastanın klinik durumuna göre verilmiştir. Bu kararlar, tıbbi kayıtlarda belgelendiği üzere hemoglobin seviyesi, devam eden kanama durumu, hemodinamik stabilite ve ilgili komorbidite durumlarına dayanmaktadır.
Endoskopi zamanlaması ve prosedür tipi, endoskopi raporundan ve prosedür kaydından özetlenmiştir. Endoskopi, genellikle klinik olarak endike olduğunda, başlangıç stabilizasyonundan sonra gerçekleştirilmiştir. Sadece aktif hemostatik tedavi içeren terapötik endoskopik prosedürler girişimsel sonuçlar olarak sınıflandırılmıştır. Cerrahi müdahale, ameliyat ve hastaneye yatış kayıtlarından doğrulanmıştır. Herhangi bir müdahale yapılması ve/veya hastane içi ölüm gerçekleşmesi durumunda hastalar yüksek riskli sonuç grubuna atanmıştır. Herhangi bir müdahale yapılmadığı ve taburcu olana kadar sağkalımın belgelendiği durumlarda hastalar düşük riskli sonuç grubuna atanmıştır. Aynı sonuç tanımı, genel kohorta ve variseli ve variselsiz alt grup analizlerine uygulanmıştır.
İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler, normal dağılım gösterdiklerinde ortalama ± standart sapma olarak, normal dağılım göstermediklerinde ise medyan veleleler arası aralık olarak özetlenmiştir. Kategorik değişkenler n (%) olarak özetlenmiştir. Gruplar arası karşılaştırmalar; normal dağılım gösteren sürekli değişkenler için bağımsız örneklemler t testi, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenler için sıra toplam testi ve kategorik değişkenler için uygunluğuna göre ki-kare testi veya Fisher kesin testi kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
1 veya daha düşük olan önceden belirlenmiş eşik değerinde; her iki skor için duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve genel doğruluk, %95 güven aralıkları ile birlikte hesaplanmıştır. Mutlak yanlış-negatif ve yanlış-pozitif sayıları da kaydedilmiştir. Skor tabanlı sınıflandırma ile gözlemlenen klinik sonuçlar arasındaki uyum, %95 güven aralıklarıyla Cohen’in kappa katsayısı kullanılarak değerlendirilmiştir. Birincil kompozit sonuç ve hastane içi mortalite için her iki skorun alıcı işletim karakteristiği (ROC) eğrileri oluşturulmuştur. %95 güven aralıklarıyla eğri altında kalan alan (AUC) hesaplanmış ve ilişkili ROC eğrilerinin altındaki alanlar DeLong yöntemi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Eşleşmiş duyarlılık ve özgüllüğün karşılaştırmalı analizleri McNemar testi ile gerçekleştirilmiş ve kesin P değerleri raporlanmıştır. Kalibrasyon, skor seviyeleri genelinde gözlemlenen ve öngörülen olay sıklıklarının karşılaştırılmasıyla ve kalibrasyon grafiklerinin görsel incelenmesiyle değerlendirilmiştir. Klinik olarak ilgili eşik olasılıklar genelinde iki skorun net klinik faydasını karşılaştırmak için karar eğrisi analizi yapılmıştır. Varisli ve varis dışı kanamalar için aynı sonuç tanımı, eşik kuralı ve performans metrikleri kullanılarak önceden belirlenmiş alt grup analizleri yürütülmüştür. Mortalite olaylarının sayısı ve varisli alt grup boyutu sınırlı olduğundan, bu analizler ihtiyatla yorumlanmıştır. Alternatif modifiye Glasgow-Blatchford skoru kesim noktaları kullanılarak bir duyarlılık analizi de gerçekleştirilmiştir. İlgili karşılaştırmalı performans şekilleri Şekil 3'te sunulmuştur.
Sonuçlar
Hasta akışı ve başlangıç özellikleri
Çalışma süresi boyunca toplam 402 hasta, akut üst gastrointestinal kanama ile acil servise başvurmuştur. Uygunluk kriterlerinin uygulanmasının ardından, Şekil 1'de gösterildiği üzere, 366 hasta nihai analize dahil edilmiştir. Tüm kohortun ve sonuç gruplarının başlangıç demografik ve klinik özellikleri Tablo 4'te özetlenmiştir.
Önceden belirlenmiş sonuç tanımına göre, 366 hastanın 215'i (%58,74) düşük riskli sonuç grubuna, 366 hastanın 151'i (%41,26) ise yüksek riskli sonuç grubuna dahil edilmiştir. Genel olarak, 366 hastanın 239'u (%65,30) erkektir. Başvuru anında, medyan sistolik kan basıncı 126 mmHg (interkuartil aralık [IQR], 114-142 mmHg) idi ve 366 hastanın 10'unda (%2,73) sistolik kan basıncı 90 mmHg'nin altındaydı. Medyan kalp hızı 88 beats/min (IQR, 73-103 beats/min) idi ve Tablo 4'te gösterildiği üzere, 366 hastanın 55'inde (%15,03) kalp hızı 100 beats/min veya üzerindeydi.
Düşük riskli sonuç grubuyla karşılaştırıldığında, yüksek riskli sonuç grubunda daha ileri yaş, daha düşük sistolik kan basıncı, daha yüksek kalp hızı, daha düşük hemoglobin, daha yüksek kan üre azotu ve daha yüksek sıklıkta melena, hematoşezya, senkop, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliği görülmüştür. Hematemez ise düşük riskli sonuç grubunda daha sıktır. Medyan orijinal Glasgow-Blatchford skoru tüm kohortta 6,5 (IQR, 1-11) ve yüksek riskli sonuç grubunda 10 (IQR, 7-13) idi. Tablo 4'te gösterildiği üzere, medyan modifiye Glasgow-Blatchford skoru tüm kohortta 5,5 (IQR, 1-9) ve yüksek riskli sonuç grubunda 9 (IQR, 7-11) idi.
Hastane içi sonuçlar
Hastane içi sonuç olayları Tablo 5'te özetlenmiştir. Genel olarak, 366 hastanın 151'i (%41,26) kompozit yüksek riskli sonuç kriterlerini karşılarken, 366 hastanın 215'i (%58,74) herhangi bir müdahale almamış ve taburcuye kadar hayatta kalmıştır. 366 hastanın 18'inde (%4,92) hastane içi ölüm gerçekleşmiştir. Tablo 5'te gösterildiği üzere, hastanede yatış süresince 366 hastanın 99'u (%27,05) eritrosit transfüzyonu almış, 366 hastanın 89'u (%24,32) terapötik endoskopik müdahale geçirmiş ve 366 hastanın 17'si (%4,64) cerrahi müdahale gerektirmiştir.
Yüksek riskli sonuçlar için karşılaştırmalı skor performansı
Skor tabanlı sınıflandırma ile gözlemlenen kompozit sonuçları karşılaştıran kontingans tabloları, orijinal Glasgow-Blatchford skoru için Tablo 6'da ve modifiye Glasgow-Blatchford skoru için Tablo 7'de gösterilmektedir. Elde edilen tanısal performans metrikleri Tablo 8'de özetlenmiştir. Kompozit yüksek risk sonucu ve hastane içi mortalite için alıcı işletim karakteristik eğrileri Şekil 3'te gösterilmiştir. Orijinal Glasgow-Blatchford skorunun 1 veya daha az olan önceden tanımlanmış eşik değeri kullanıldığında, 91 hasta düşük riskli ve 275 hasta yüksek riskli olarak sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırma, Tablo 6'da gösterildiği üzere 146 gerçek pozitif sonuç, 86 gerçek negatif sonuç, 129 yanlış pozitif sonuç ve 5 yanlış negatif sonuç vermiştir. Bu eşik değerinde, orijinal Glasgow-Blatchford skoru; Tablo 8'de gösterildiği üzere %96,69 hassasiyet (%95 güven aralığı [CI], %92,48–%98,58), %40,00 özgüllük (%95 CI, %33,68–%46,67), %53,09 pozitif öngörü değeri (%95 CI, %47,20–%58,89), %94,51 negatif öngörü değeri (%95 CI, %87,95–%97,84), %63,39 genel doğruluk (%95 CI, %58,34–%68,19) ve 0,189 Cohen kappa katsayısı (%95 CI, 0,111–0,267) sağlamıştır.
Aynı eşik değeri kullanılarak modifiye Glasgow-Blatchford skoru ile 100 hasta düşük riskli ve 266 hasta yüksek riskli olarak sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırma, Tablo 7'de gösterildiği üzere 149 doğru pozitif, 98 doğru negatif, 117 yanlış pozitif ve 2 yanlış negatif sonuç vermiştir. Aynı eşik değerinde, modifiye Glasgow-Blatchford skoru Tablo 8'de gösterildiği gibi %98,68'lik bir duyarlılık (%95 GA, %95,30–%99,64), %45,58'lik bir özgünlük (%95 GA, %39,06–%52,26), %56,02'lik bir pozitif öngörü değeri (%95 GA, %50,01–%61,88), %98,00'lik bir negatif öngörü değeri (%95 GA, %93,02–%99,43), %67,49'luk genel bir doğruluk (%95 GA, %62,57–%72,06) ve 0,253'lük bir Cohen kappa değeri (%95 GA, 0,175–0,331) elde etmiştir.
Orijinal Glasgow-Blatchford skoruna kıyasla, modifiye Glasgow-Blatchford skoru 9 ek hastayı düşük riskli olarak sınıflandırmış ve yanlış negatif düşük risk sınıflandırmalarının sayısını 5'ten 2'ye düşürmüştür. Kompozit yüksek risk sonucu için, Tablo 8 ve Şekil 3A'da gösterildiği üzere, alıcı işletim karakteristik eğrisi altındaki alan orijinal Glasgow-Blatchford skoru için 0,742 (%95 GA, 0,691–0,792) ve modifiye Glasgow-Blatchford skoru için 0,781 (%95 GA, 0,733–0,829) olarak belirlenmiştir. DeLong yöntemiyle iki ilişkili alıcı işletim karakteristik eğrisinin karşılaştırılması, küçük ancak anlamlı bir fark göstermiştir (P = 0,031). McNemar testi ile yapılan eşli karşılaştırma, sensitivitede anlamlı bir fark göstermezken (P = 0,248), spesifisitede anlamlı bir fark göstermiştir (P = 0,038).
Kanama etiyolojisine göre tabakalandırılmış performans
Kanama etiyolojisi dağılımları ve alt grup performansları Tablo 9'da özetlenmiştir. Non-varis kanamaları 366 hastanın 304'ünü (%83,06) oluştururken, varis kanamaları 366 hastanın 62'sini (%16,94) oluşturmuştur. Düşük riskli sonuç grubunda, 215 hastanın 201'inde (%93,49) non-varis kanama, 215 hastanın 14'ünde (%6,51) ise varis kanama görülmüştür. Tablo 9'da gösterildiği üzere, yüksek riskli sonuç grubunda 151 hastanın 103'ünde (%68,21) non-varis kanama ve 151 hastanın 48'inde (%31,79) varis kanama görülmüştür.
Varis dışı alt grubunda, özgün Glasgow-Blatchford skorunun %39,30 ( %95 GA, %32,81–%46,20) olan özgünlüğü, modifiye Glasgow-Blatchford skoru için %46,77 (%95 GA, %39,99–%53,66)'ye yükselirken; duyarlılık sırasıyla %98,06 (%95 GA, %93,19–%99,47) ve %99,03 (%95 GA, %94,70–%99,83) ile yüksek seyretmiştir. Varisli alt grubunda, özgünlük %35,71 (%95 GA, %16,34–%61,24)'den %42,86'ya (%95 GA, %21,38–%67,41) yükselmiş, duyarlılık ise Tablo 9'da gösterildiği üzere her iki skor için de %97,92 (%95 GA, %89,10–%99,63) olarak gerçekleşmiştir. Varisli alt grubun boyutunun sınırlı olması nedeniyle, bu alt grup bulguları ihtiyatla yorumlanmıştır.
Hastane içi mortalite tahmini
Orijinal Glasgow-Blatchford skoru ve modifiye Glasgow-Blatchford skorunun hastane içi ölümü öngörmedeki karşılaştırmalı performansları Tablo 10'da özetlenmiştir. Hastane içi mortalite için modifiye Glasgow-Blatchford skoru %94,44 (%95 GA, %74,24–%99,01) duyarlılık, %45,69 (%95 GA, %40,53–%50,94) özgüllük, %8,25 (%95 GA, %5,10–%13,10) pozitif öngörü değeri, %99,38 (%95 GA, %96,55–%99,89) negatif öngörü değeri ve %48,09 (%95 GA, %43,02–%53,20) genel doğruluk oranı elde etmiştir. Orijinal Glasgow-Blatchford skoru için karşılık gelen değerler sırasıyla %88,89 (%95 GA, %67,20–%96,90), %39,08 (%95 GA, %34,10–%44,30), %7,02 (%95 GA, %4,37–%11,09), %98,55 (%95 GA, %94,87–%99,60) ve %41,53 (%95 GA, %36,60–%46,64) idi. Tablo 10 ve Şekil 3B'de gösterildiği üzere, hastane içi mortalite için ROC eğrisi altındaki alan orijinal Glasgow-Blatchford skoru için 0,781 (%95 GA, 0,692–0,870) ve modifiye Glasgow-Blatchford skoru için 0,824 (%95 GA, 0,748–0,901) olarak bulunmuştur. Hastane içi mortaliteye yönelik DeLong karşılaştırması, iki skor arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir (P = 0,118). Sadece 18 hastane içi ölüm meydana geldiği için, bu tahminler ihtiyatla yorumlanmıştır.
Kalibrasyon, karar eğrisi analizi ve duyarlılık analizi
Kalibrasyon analizi, puan seviyeleri genelinde gözlemlenen ve öngörülen olay sıklıkları arasında kabul edilebilir bir genel uyum olduğunu göstermiştir; ancak orijinal Glasgow-Blatchford skoru, düşük puan aralıklarında hastaları yüksek riskli olarak sınıflandırmaya daha meyillidir. Modifiye Glasgow-Blatchford skoru, erken triyaj kararlarıyla ilgili düşük risk aralığında biraz daha iyi bir kalibrasyon sergilemiştir. Karar eğrisi analizi, modifiye Glasgow-Blatchford skorunun, yatış ve erken müdahale kararlarıyla ilgili düşük ila orta eşik olasılıkları genelinde orijinal Glasgow-Blatchford skoruna göre mütevazı düzeyde daha yüksek bir net klinik fayda sağladığını, yüksek eşik olasılıklarında ise net fayda eğrilerinin benzer olduğunu göstermiştir. Alternatif modifiye Glasgow-Blatchford skoru kesim değerleri kullanılarak yapılan sensitivite analizi, 0'lık bir kesim değerinin özgüllüğü artırırken sensitiviteyi azalttığını, 2'lik bir kesim değerinin ise çok yüksek sensitiviteyi koruduğunu ancak yanlış pozitif sınıflandırma sayısını artırdığını göstermiştir. Bu nedenle, 1 veya daha düşük olan önceden tanımlanmış eşik değer, karşılaştırmalı sunum için en dengeli düşük risk sınıflandırmasını sağlamıştır.
Karşılaştırmalı performansın görsel özeti
Önceden belirlenmiş eşik değerindeki iki skor için duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve genel doğruluğun görsel bir özeti Şekil 4'te gösterilmiştir.
VERİ KULLANILABİLİRLİĞİ:
Bu çalışmayı destekleyen ham veri seti figshare'e kaydedilmiştir ve şu adresten kamuya açıktır: Liu, Xiang; Liu, Yufang; Li, Jinyang; He, Wujian (2026). Application and Internal Validation of the Modified Glasgow-Blatchford Score for Early Triage of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. figshare. Dataset. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.31901911.
Şekil 1: Hasta seçim akış şeması. Hasta taramasını, hariç tutulma nedenlerini ve nihai kohort dahilini gösteren akış şeması. Çalışma süresi boyunca akut üst gastrointestinal kanaması olan toplam 402 hasta taranmıştır. Başka bir birincil durum nedeniyle hastaneye yatırıldıktan sonra gastrointestinal kanama geliştiren 8 hasta, 3 hamile hasta, akut alt gastrointestinal kanaması kesinleşmiş 7 hasta ve orijinal veya modifiye Glasgow-Blatchford skorunun hesaplanması için gerekli değişkenleri eksik olan 18 hasta dahil olmak üzere otuz altı hasta hariç tutulmuştur. Nihai analize toplam 366 hasta dahil edilmiştir. Kısaltmalar; GBS = Glasgow-Blatchford skoru; mGBS = modifiye Glasgow-Blatchford skoru; AUGIB = akut üst gastrointestinal kanama. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 2: Başvuru zamanı veri çıkarımı ve skor hesaplama iş akışı. Acil servis kaydından, kaydedilen ilk varış vital bulguları ve en erken başvuru zamanı laboratuvar değerleri dahil olmak üzere başvuru zamanı değişkenlerinin retrospektif çıkarımını, ardından orijinal Glasgow-Blatchford skorunun ve modifiye Glasgow-Blatchford skorunun yeniden oluşturulmasını, eşik değer tabanlı risk sınıflandırmasını ve gözlemlenen hastane içi sonuçlarla karşılaştırılmasını gösteren iş akışı. Kısaltmalar; ED = acil servis; GBS = Glasgow-Blatchford skoru; mGBS = modifiye Glasgow-Blatchford skoru. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Orijinal Glasgow-Blatchford skoru ve modifiye Glasgow-Blatchford skoru için alıcı işletim karakteristiği eğrileri. (A) Kompozit yüksek riskli sonuç tahmini için alıcı işletim karakteristiği eğrileri. Eğri altı alanı orijinal Glasgow–Blatchford skoru için 0,742 ve modifiye Glasgow–Blatchford skoru için 0,781 idi. (B) Hastane içi mortalite tahmini için alıcı işletim karakteristiği eğrileri. Eğri altı alanı orijinal Glasgow–Blatchford skoru için 0,781 ve modifiye Glasgow–Blatchford skoru için 0,824 idi. Kısaltmalar; AUC = eğri altı alanı; GBS = Glasgow–Blatchford skoru; mGBS = modifiye Glasgow–Blatchford skoru; ROC = alıcı işletim karakteristiği. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Önceden tanımlanmış eşik değerindeki karşılaştırmalı tanısal performansın görsel özeti. Önceden belirlenen 1 veya altındaki düşük risk eşiğinde, orijinal Glasgow-Blatchford skorunun ve modifiye Glasgow-Blatchford skorunun duyarlılığını, özgüllüğünü, pozitif öngörü değerini, negatif öngörü değerini ve genel doğruluğunu karşılaştıran sütun grafiği. Kısaltmalar; AUC = eğri altında kalan alan; GBS = Glasgow–Blatchford skoru; mGBS = modifiye Glasgow–Blatchford skoru; ROC = alıcı işletim karakteristiği. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Değişken bölge | Değişken | Lütfen çevrilmesini istediğiniz kaynak dokümanı paylaşın. Kaynak metni gönderdiğinizde, belirttiğiniz akademik standartlara, teknik terminolojiye ve JoVE formatına uygun olarak profesyonel Türkçe çevirisini hemen gerçekleştireceğim. | Analiz için kullanılan zaman noktası |
| Demografik Özellikler | Yaş, cinsiyet | Kabul kayıt formu | Kabul sırasında |
| Başvuru semptomları | Hematemez, melena, senkop, hematokezya | İlk acil servis değerlendirme notu | Başvuru anında |
| Yaşam bulguları | Sistolik kan basıncı, kalp hızı | Acil servis triyaj kaydı | Varışta kaydedilen ilk değer |
| Komorbiditeler | Karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği | Kabul geçmişi ve değerlendirme | Başvuru anında |
| Laboratuvar değişkenleri | Hemoglobin, kan üre azotu | Başvuru sırasındaki ilk kan testi | Sunum anındaki mevcut en erken değer |
| Ek betimleyici değişken | Albumin | Başvurudaki ilk kan testi | Sadece kaydedilmiştir, puan hesaplamasında kullanılmamıştır |
| Hastane seyri değişkenleri | Eritrosit transfüzyonu, terapötik endoskopi, cerrahi | Yatan hasta tıbbi kaydı | İndeks hastaneye yatış süresince |
| Sonuç değişkenleri | Taburculuk durumu, tüm nedenlere bağlı hastane içi ölüm | Taburcu kayıtları ve yatan hasta dosyası | İndeks hastaneye yatış süresince |
| Etiyoloji | Varisli ve varis dışı kanamalar | Endoskopi raporu veya taburculuk tanısı | Hastanede yatış sırasında |
Tablo 1: Değişkenler, kaynak belgeler ve veri çıkarma zaman noktaları. Çalışma değişkenlerinin, kaynak kayıtlarının ve veri çıkarma ile analiz için kullanılan zaman noktalarının özeti.
| Değişken | Kategori | Noktalar |
| Kan üre azotu, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| Kan üre azotu, mmol/L | 8.0–9.9 | 3 |
| Kan üre azotu, mmol/L | 10.0–24.9 | 4 |
| Kan üre azotu, mmol/L | ≥25.0 | 6 |
| Erkeklerde hemoglobin, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| Erkeklerde hemoglobin, g/dL | 10.0–11.9 | 3 |
| Erkeklerde hemoglobin, g/dL | <10.0 | 6 |
| Kadınlarda hemoglobin, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| Kadınlarda hemoglobin, g/dL | <10.0 | 6 |
| Sistolik kan basıncı, mmHg | 100–109 | 1 |
| Sistolik kan basıncı, mmHg | 90–99 | 2 |
| Sistolik kan basıncı, mmHg | <90 | 3 |
| Kalp hızı, atım/dk | ≥100 | 1 |
| Melena | Sunmak | 1 |
| Senkop | Sunum | 2 |
| Karaciğer hastalığı | Sunun | 2 |
| Kalp yetmezliği | Sunum | 2 |
Tablo 2: Orijinal Glasgow-Blatchford skoru kriterleri. Orijinal Glasgow-Blatchford skorunu yeniden oluşturmak için kullanılan standart puanlama kriterleri.
| Değişken | Kategori | Noktalar |
| Kan üre azotu, mmol/L | 6.5–7.9 | 2 |
| 8.0–9.9 | 3 | |
| 10.0–24.9 | 4 | |
| ≥25.0 | 6 | |
| Erkeklerde hemoglobin, g/dL | 12.0–12.9 | 1 |
| 10.0–11.9 | 3 | |
| <10.0 | 6 | |
| Kadınlarda hemoglobin, g/dL | 10.0–11.9 | 1 |
| <10.0 | 6 | |
| Sistolik kan basıncı, mmHg | 100–109 | 1 |
| 90–99 | 2 | |
| <90 | 3 | |
| Kalp hızı, atım/dk | ≥100 | 1 |
Tablo 3: Modifiye Glasgow-Blatchford skor kriterleri. Modifiye Glasgow-Blatchford skorunu yeniden oluşturmak için objektif-değişken puanlama kriterleri kullanılmıştır.
| Değişken | Toplam kohort n = 366 | Düşük riskli sonuç grubu n = 215 | Yüksek riskli sonuç grubu n = 151 | p değeri |
| Yaş, yıl | 56 (44, 67) | 52 (41, 63) | 62 (51, 71) | <0.001 |
| Erkek, n (%) | 239 (65.30) | 132 (61.40) | 107 (70.86) | 0.064 |
| Sistolik kan basıncı, mmHg | 126 (114, 142) | 130 (118, 145) | 119 (108, 135) | <0.001 |
| Sistolik Kan Basıncı < 90 mmHg, n (%) | 10 (2.73) | 2 (0.93) | 8 (5.30) | 0.009 |
| Kalp hızı, atım/dk | 88 (73, 103) | 83 (70, 96) | 96 (82, 110) | <0.001 |
| KKY ≥ 100 atım/dk, n (%) | 55 (15.03) | 18 (8.37) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Hemoglobin, g/L | 92 (71, 116) | 101 (82, 123) | 78 (61, 99) | <0.001 |
| Kan üre azotu, mmol/L | 7.8 (5.2, 12.6) | 6.1 (4.6, 9.5) | 11.4 (7.9, 16.8) | <0.001 |
| Melena, n (%) | 241 (65.85) | 129 (60.00) | 112 (74.17) | 0.005 |
| Hematemez, n (%) | 161 (43.99) | 108 (50.23) | 53 (35.10) | 0.004 |
| Hematokezya, n (%) | 49 (13.39) | 12 (5.58) | 37 (24.50) | <0.001 |
| Senkop, n (%) | 34 (9.29) | 8 (3.72) | 26 (17.22) | <0.001 |
| Karaciğer hastalığı, n (%) | 67 (18.31) | 19 (8.84) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Kalp yetmezliği, n (%) | 29 (7.92) | 10 (4.65) | 19 (12.58) | 0.006 |
| Varis dışı kanama, n (%) | 304 (83.06) | 201 (93.49) | 103 (68.21) | <0.001 |
| Varis kanaması, n (%) | 62 (16.94) | 14 (6.51) | 48 (31.79) | <0.001 |
| Orijinal Glasgow-Blatchford skoru | 6.5 (1, 11) | 3 (0, 7) | 10 (7, 13) | <0.001 |
| Modifiye Glasgow-Blatchford skoru | 5.5 (1, 9) | 2 (0, 6) | 9 (7, 11) | <0.001 |
Tablo 4: Çalışma kohortunun başlangıç demografik ve klinik özellikleri. Genel kohortun başlangıç özellikleri ve düşük riskli sonuç grubu ile yüksek riskli sonuç grubu arasındaki karşılaştırmalar.
| Sonuç | n (%) |
| Kompozit yüksek riskli sonuç | 151 (41.26) |
| Düşük riskli sonuç (müdahale yapılmaması ve taburculuğa kadar sağkalım) | 215 (58.74) |
| Eritrosit transfüzyonu | 99 (27.05) |
| Terapötik endoskopik müdahale | 89 (24.32) |
| Cerrahi | 17 (4.64) |
| Tüm nedenlere bağlı hastane içi ölüm | 18 (4.92) |
Tablo 5: Hastane içi sonuçlar. Çalışma kohortunda kompozit yüksek riskli sonuçların, bu sonuçların bileşen müdahalelerinin ve hastane içi ölümlerin dağılımı.
| Orijinal Glasgow-Blatchford skor sınıflandırması | Yüksek riskli sonuç | Düşük riskli sonuç | Toplam |
| Yüksek risk (>1) | 146 | 129 | 275 |
| Düşük risk (≤1) | 5 | 86 | 91 |
| Toplam | 151 | 215 | 366 |
Tablo 6: Kompozit yüksek riskli sonuç için orijinal Glasgow-Blatchford skorunun sınıflandırma performansı.Orijinal Glasgow-Blatchford skoru ile gözlemlenen kompozit yüksek riskli sonucu karşılaştıran kontingans tablosu.
| Modifiye Glasgow-Blatchford skorlama sınıflandırması | Yüksek riskli sonuç | Düşük riskli sonuç | Toplam |
| Yüksek risk (>1) | 149 | 117 | 266 |
| Düşük risk (≤1) | 2 | 98 | 100 |
| Toplam | 151 | 215 | 366 |
Tablo 7: Kompozit yüksek riskli sonuç için modifiye Glasgow-Blatchford skorunun sınıflandırma performansı. Modifiye Glasgow-Blatchford skoru ile yapılan sınıflandırmayı gözlemlenen kompozit yüksek riskli sonuç ile karşılaştıran kontenjans tablosu.
| Metrik | Orijinal Puan | Orijinal %95 GA | Modifiye Skor | Modifiye %95 GA | P Değeri |
| Duyarlılık | 96.69% | 92.48%-98.58% | 98.68% | 95.30%-99.64% | 0.317 |
| Özgüllük | 40.00% | 33.68%-46.67% | 45.58% | 39.06%-52.26% | 0.041 |
| Pozitif öngörü değeri | 53.09% | 47.20%-58.89% | 56.02% | 50.01%-61.88% | 0.219 |
| Negatif öngörü değeri | 94.51% | 87.95%-97.84% | 98.00% | 93.02%-99.43% | 0.038 |
| Doğruluk | 63.39% | 58.34%-68.19% | 67.49% | 62.57%-72.06% | 0.112 |
| Cohen's kappa | 0.189 | 0.111-0.267 | 0.253 | 0.175-0.331 | — |
| AUC (Eğri Altındaki Alan) | 0.742 | 0.691-0.792 | 0.781 | 0.733-0.829 | 0.047 |
Tablo 8: Kompozit yüksek riskli sonuç için orijinal ve modifiye Glasgow-Blatchford skorlarının karşılaştırmalı tanısal performansı. İki skor için duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri, doğruluk, Cohen’s kappa ve eğri altındaki alanın karşılaştırılması.
| A. Etiyoloji dağılımı | ||
| Grup | Varis dışı kanama | Varis kanaması |
| Genel kohort n = 366 | 304 (83.06%) | 62 (16.94%) |
| Düşük riskli sonuç grubu n = 215 | 201 (93.49%) | 14 (6.51%) |
| Yüksek riskli sonuç grubu n = 151 | 103 (68.21%) | 48 (31.79%) |
| B. Alt grup tanısal performansı | ||||||
| Alt grup | Metrik | Orijinal Glasgow-Blatchford Skoru | Orijinal %95 GA | Modifiye Glasgow-Blatchford Skoru | Modifiye %95 GA | P Değeri |
| Varis dışı kanama n = 304 | Hassasiyet | 98.06% | 93.19%–99.47% | 99.03% | 94.70%–99.83% | 0.412 |
| Özgüllük | 39.30% | 32.81%–46.20% | 46.77% | 39.99%–53.66% | 0.036 | |
| Varis kanaması n = 62 | Hassasiyet | 97.92% | 89.10%–99.63% | 97.92% | 89.10%–99.63% | 0.761 |
| Özgüllük | 35.71% | 16.34%–61.24% | 42.86% | 21.38%–67.41% | 0.044 | |
Tablo 9: Kanama etiyolojisine göre katmanlandırılmış performans. Varis dışı ve varis kanamalarında orijinal Glasgow-Blatchford skoru ve modifiye Glasgow-Blatchford skorunun etiyoloji dağılımı ve alt grup tanısal performansı.
| Metrik | Orijinal Glasgow-Blatchford skoru | %95 GA | Modifiye Glasgow-Blatchford skoru | %95 GA | P değeri |
| Sensitivite | 88.89% | 67.20%–96.90% | 94.44% | 74.24%–99.01% | 0.041 |
| Spesifisite | 39.08% | 34.10%–44.30% | 45.69% | 40.53%–50.94% | 0.028 |
| Pozitif öngörü değeri | 7.02% | 4.37%–11.09% | 8.25% | 5.10%–13.10% | 0.21 |
| Negatif öngörü değeri | 98.55% | 94.87%–99.60% | 99.38% | 96.55%–99.89% | 0.084 |
| Doğruluk | 41.53% | 36.60%–46.64% | 48.09% | 43.02%–53.20% | 0.117 |
| AUC | 0.781 | 0.692–0.870 | 0.824 | 0.748–0.901 | 0.049 |
Tablo 10: Hastane içi mortaliteyi öngörmede orijinal ve modifiye Glasgow-Blatchford skorlarının karşılaştırmalı performansı. Hastane içi mortalite tahmini için tanısal performans ölçütlerinin ve eğri altındaki alanın karşılaştırılması.
Tartışma
Akut üst gastrointestinal kanama; fizyolojik şiddet, kanama etiyolojisi, komorbidite yükü ve tedavi yanıtındaki farklılıkların, kısa süreli yönetim ve sonuçlarda önemli varyasyonlara yol açabildiği, klinik olarak heterojen bir acil durum olmaya devam etmektedir12. Resüsitasyon stratejileri, farmakolojik tedavi ve endoskopik hemostaz gelişmiş olsa da, özellikle siroz, hemodinamik bozulma veya devam eden aktif kanaması olan hastalarda, klinik olarak anlamlı müdahale yükü ve erken mortalite yaygınlığını korumaktadır13. Bu heterojenlik, endoskopi öncesi triyajın erken yönetimde neden merkezi bir rol oynamaya devam ettiğini ve endoskopi öncesinde uygulanabilen risk araçlarının neden hala pratik bir öneme sahip olduğunu açıklamaktadır14.
Güncel akut üst gastrointestinal kanama bakım yollarında, endoskopi öncesi değerlendirme yalnızca prognozu tahmin etmek için değil, aynı zamanda daha yakın izleme ihtiyacı, transfüzyon desteği, daha yüksek aküiteye sahip bir birime yatış ve erken endoskopi önceliklendirmesi dahil olmak üzere acil operasyonel kararları desteklemek için de kullanılır15. Halen kullanılan araçlar arasında, orijinal Glasgow-Blatchford skoru, yalnızca endoskopik bulgulara dayanmak yerine klinik müdahale gerektirmesi muhtemel hastaları tanımlamak için tasarlanmış olması nedeniyle en yaygın benimsenenlerden biri olmaya devam etmiştir16. Ancak, pratik kısıtlaması, bileşenlerinin birkaçının semptom bildirimine, komorbidite tespitine veya zamana duyarlı acil değerlendirme sırasında dokümantasyon kalitesine dayanmasıdır. Rutin klinik ortamlarda bu durum, değerlendiriciler arasındaki tekrarlanabilirliği azaltabilir ve daha fazla hastayı, düşük riskli triyaj ayrımı için ideal olandan daha fazla yüksek riskli sınıflandırmaya kaydırabilir17.
Bu çalışma yeni bir skor türetmeyi amaçlamamıştır. Bunun yerine, her iki skorun tek merkezli bir kohortta aynı başvuru zamanı veri kaynağından retrospektif olarak yeniden yapılandırıldığı durumda, modifiye Glasgow-Blatchford skorunun daha standart bir objektif triyaj yaklaşımı olarak işlev görüp görmeyeceğini değerlendirmiştir. Önceden tanımlanmış 1 veya daha düşük karşılaştırma eşiğinde; modifiye skor, orijinal Glasgow-Blatchford skoruna göre daha yüksek sensitivite, spesifite, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri, uyum ve eğri altındaki alan göstermiş; en belirgin kazanımlar spesifite ve negatif öngörü değerinde gözlemlenmiştir. Triyaj perspektifinden bakıldığında, bu iki özellik, yüksek bir sensitivite düzeyini korurken hastane içi tedavi basamağının yükseltilmesine ihtiyaç duyması düşük olan hastaların tanımlanmasına yönelik güveni artırdıkları için özellikle önemlidir18. Pratik açıdan modifiye skor, ayrıca 9 ek hastayı düşük riskli olarak sınıflandırmış ve yanlış negatif düşük risk sınıflandırmalarını 5'ten 2'ye indirmiş; bu durum, önceden tanımlanmış karşılaştırma kuralı altında düşük risk ayrımında mütevazı ancak potansiyel olarak anlamlı bir iyileşmeye işaret etmiştir.
Yöntemin başarılı bir şekilde uygulanması için birkaç operasyonel seçim kritik öneme sahipti. İlk olarak, her iki skor da sunum anındaki aynı veri kaynağı kullanılarak, kaydedilen ilk varış vital bulguları ve mevcut olan en erken laboratuvar değerleri üzerinden yeniden oluşturulmuştur. Bu yaklaşım, sıvı resüsitasyonu, transfüzyon veya sonraki fizyolojik evrimden kaynaklanan sapmaları minimize etmiş ve analizi, daha sonraki yatan hasta yeniden değerlendirmesinden ziyade gerçek erken triyaj sorusuyla uyumlu tutmuştur. İkinci olarak, sonuç belirleme sürecinde, terapötik müdahaleyi yalnızca tanısal endoskopiden ayıran önceden belirlenmiş bir operasyonel tanım kullanılmıştır. Bu ayrım önemlidir; çünkü tamamen tanısal bir prosedürün klinik sonucu, hemostatik tedavi veya bakım düzeyinin artırılmasıyla eşdeğer değildir. Üçüncü olarak, her iki skor da retrospektif olarak hesaplanmış ve bu nedenle transfüzyon, endoskopi, cerrahi, yatış düzeyi veya taburculuk ile ilgili gerçek zamanlı kararlara yön vermemiştir. Bu durum, dahil etme yanlılığını (incorporation bias) azaltmış ve protokol iş akışı ile sonuç analizi arasındaki iç tutarlılığı güçlendirmiştir19.
Mevcut iş akışı, aynı zamanda uygulamayla ilgili çeşitli pratik modifikasyonları ve sorun giderme konularını vurgulamaktadır. Retrospektif grafik tabanlı kullanımda en yaygın zorluk, semptom tabanlı değişkenlerin ve komorbidite öyküsünün eksik veya tutarsız belgelenmesidir. Bu sorun, melena, senkop, karaciğer hastalığı ve kalp yetmezliğinin klinisyenler arasında ve farklı zaman noktalarında değişken şekilde belgelenebilmesi nedeniyle orijinal Glasgow-Blatchford skorunu orantısız şekilde etkiler. Modifiye edilmiş skor, yalnızca objektif başvuru zamanı değişkenlerine dayanarak bu değişkenlik kaynağına olan bağımlılığı azaltır. İkinci bir uygulama sorunu, laboratuvar örneklemesinin zamanlamasıdır. Tekrar üretilebilir erken triyaj kullanımı için skorlama, sıvı uygulaması, kan ürünü maruziyeti veya uzun süreli gözlem sonrası elde edilen değerler yerine, başvuru zamanındaki en erken örneğe dayandırılmalıdır. Üçüncü bir konu ise sonuç sınıflandırmasıdır. Transfüzyon uygulamaları ve terapötik endoskopi zamanlaması kurumlar arasında farklılık gösterebileceğinden, bu son noktalar açıkça tanımlanmalı ve veri soyutlama sırasında tutarlı bir şekilde değerlendirilmelidir20. Bu hususlar doğrudan tekrarlanabilirlik ile ilgilidir ve ikincil teknik detaylar olarak değil, metodun bir parçası olarak değerlendirilmelidir.
Etiyolojiye göre katmanlandırılmış bulgular, modifiye skorun pratik değerinin tek bir akut üst gastrointestinal kanama alt tipine özgü olmadığını göstermektedir. Modifiye skorun özgüllüğü hem varis dışı hem de varis kaynaklı kanamalarda daha yüksekken, duyarlılık her iki katmanda da yüksek kalmıştır. Uygulama açısından bu örüntü, daha yüksek nesnellikten sağlanan faydanın sadece varis dışı hastalıklarla sınırlı kalmayıp, yaygın kanama etiyolojileri genelinde genişleyebileceği olasılığını desteklemektedir. Aynı zamanda, mevcut kohorttaki varis alt grubunun boyutu sınırlıydı ve bu alt grup tahminleri dikkatle yorumlanmalıdır. Bu veriler, tüm kanama mekanizmalarında eşit performansın kesin kanıtlarından ziyade, yönelimdeki tutarlılığı desteklemektedir21.
Mortalite tahmini, ölüm sadece kanama şiddetini değil, aynı zamanda altta yatan kırılganlığı, komorbid hastalıkları, geç başvuru durumunu ve tedaviye verilen yanıtı da yansıttığı için, sadece müdahale tahmininden daha zorlu bir endoskopi öncesi ayırt etme testi teşkil eder. Mevcut kohortta, modifiye skor, hastane içi ölüm için orijinal skora göre daha elverişli bir ayırt etme özelliği göstermiştir. Bu durum biyolojik ve klinik olarak makuldür; çünkü objektif değişkenli bir skor, başvuru anındaki fizyolojik bozulmayı daha doğrudan yakalayabilir. Ancak, yalnızca 18 hastane içi ölüm meydana geldiğinden, mortaliteye özgü tahminler doğası gereği istikrarsız kalmaktadır. Bu nedenle, mortalite bulguları kesin değil, destekleyici olarak yorumlanmalı ve daha geniş popülasyonlarda mortalite tahmini açısından üstünlüğün kanıtı olarak aşırı genişletilmemelidir22.
Mevcut bulgular yorumlanırken bazı kısıtlamalar göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, retrospektif tek merkezli tasarım, potansiyel seçim yanlılığı ve bilgi yanlılığına yol açmaktadır ve bağımsız bir harici doğrulama kohortu mevcut değildir. Bu nedenle çalışma, genelleştirilebilirliğe dair kesin bir kanıt olarak değil, dahili bir doğrulama ve uygulama analizi olarak yorumlanmalıdır. İkinci olarak, modifiye Glasgow-Blatchford skoru için önceden tanımlanmış 1 veya daha düşük eşik değer, karşılaştırmalı bir operasyonel kural olarak kullanılmış ve bu kohortta yeniden kalibre edilmemiştir. Üçüncü olarak, bileşik yüksek riskli sonuç, tutarlı hakem değerlendirme kurallarına rağmen kurum uygulamalarına ve klinisyen değerlendirmesine göre değişiklik gösterebilen transfüzyon ve terapötik müdahaleyi içermektedir. Dördüncü olarak, iki yüksek riskli vaka modifiye skor ile hâlâ düşük riskli olarak sınıflandırılmıştır; bu durum, özellikle devam eden kanama, klinik kötüleşme veya bağlamsal risk belirgin olduğunda, hiçbir endoskopi öncesi skorun klinik değerlendirmeden bağımsız olarak kullanılmaması gerektiğini vurgulamaktadır. Beşinci olarak, çalışma yalnızca hastane içi sonuçları değerlendirmiş; taburculuk sonrası olayları, tekrar kanamayı, gecikmiş müdahaleleri veya uzun dönem mortaliteyi değerlendirmemiştir23. Bu tasarım kısıtlamalarına ek olarak, yöntemin kendisinin de pratik kısıtları vardır: yöntem, zamanında gelen laboratuvar sonuçlarına, ilk geliş anındaki yaşam bulgularının doğru kaydedilmesine ve müdahale sonuçları için tutarlı operasyonel tanımlara bağlıdır.
Bu kısıtlamalara rağmen, bulgular gelecekteki birkaç pratik uygulamayı desteklemektedir. Modifiye Glasgow-Blatchford skoru, özellikle hızlı, objektif ve başvuru anı değerlendirmesinin tercih edildiği ve semptom tabanlı dokümantasyonun tutarsız olabileceği ortamlarda, acil servis triyaj iş akışları içinde standardize edilmiş bir yardımcı araç olarak faydalı olabilir. Gelecekteki çalışmalar, skoru bağımsız çok merkezli kohortlarda doğrulamalı, alternatif eşik değer stratejilerini değerlendirmeli, yatış oranlarının azaltılması ve hasta güvenliği üzerindeki olası etkileri nicelendirmeli ve skorun retrospektif olarak yeniden yapılandırılması yerine prospektif olarak rutin acil servis iş akışına entegre edildiği durumlardaki performansını ölçmelidir24. Uygulama odaklı ek çalışmalar ayrıca, yapılandırılmış triyaj şablonlarına veya elektronik karar destek yollarına entegrasyonun, güvensiz erken taburculuğu artırmadan kullanım tutarlılığını iyileştirip iyileştirmediğini incelemelidir.
Özetle, mevcut çalışma, modifiye edilmiş Glasgow-Blatchford skorunun, özellikle artırılmış özgüllük, negatif öngörü değeri ve önceden tanımlanmış karşılaştırma eşiği altında daha elverişli genel ayırt edicilik yoluyla, akut üst gastrointestinal kanamaların erken triyajı için orijinal Glasgow-Blatchford skoruna kıyasla pratik avantajlar sunabileceğini göstermektedir. Bu yöntem; başvuru anındaki verilerin tutarlı şekilde kaydedildiği, skorlama için mevcut olan en erken değerlerin kullanıldığı ve sonuç tanımlamalarının değerlendirme sırasında tek tip uygulandığı durumlarda en yararlı görünmektedir. Rutin kullanımın geniş ölçekte önerilebilmesi için daha kapsamlı dış doğrulama ve iş akışına dayalı uygulama çalışmalarına ihtiyaç duyulmaktadır.
Açıklamalar
Yazarlar, bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.
Teşekkürler
Bu çalışma, “Akut üst gastrointestinal kanamaların tanı ve tedavi sürecinin iyileştirilmesinde GBS ve mGBS skorlarının öneminin değerlendirilmesi” başlıklı proje (Hibe No. Zx-63000001-2023-067) tarafından desteklenmiştir. Yazarlar, ayrıca bu çalışmadaki veri toplama ve yönetimine katkıda bulunan klinik ve araştırma personeline teşekkür ederler. Ayrıca, analizler için alınan istatistiksel destekten dolayı teşekkürlerimizi sunarız.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Otomatik hematoloji analizörü | Sysmex | XN-1000 | Hemoglobin ölçümü dahil olmak üzere tam kan sayımı testleri için kullanılan temsili analizör. |
| Yatak başı hasta monitörü | Philips | MX450 | Temsili model: IntelliVue MX450; yatak başı fizyolojik değerlendirme için alternatif monitör olarak kullanılabilir. |
| Kan transfüzyon kayıt sistemi | Kuruma özel | N/A | Hastanede yatış süresince gerçekleşen paketlenmiş eritrosit transfüzyon olaylarını doğrulamak için kullanılır. |
| Vaka tarama günlüğü | Kuruma özel | N/A | Kohort türetme ve akış şeması oluşturma için taranan, hariç tutulan ve dahil edilen hastaları belgelemek için kullanılır. |
| Klinik kimya analizörü | Roche Diagnostics | cobas c 311 | Kan üre azotu ile ilgili assaylar dahil olmak üzere serum biyokimya testleri için kullanılan temsili analizör. |
| Karar eğrisi analizi paketi | CRAN | rmda | Karar eğrisi analizi için kullanılır; final analiz ortamında kullanılan yüklü paket versiyonunu raporlayınız. |
| Elektronik sağlık kaydı (ESK) sistemi | Kuruma özel | N/A | Demografik özelliklerin, başvuru semptomlarının, komorbiditelerin, yatış kayıtlarının ve hastane içi sonuçların çıkarılması için kullanılır. |
| Endoskopi raporlama sistemi | Kuruma özel | N/A | Terapötik endoskopiyi doğrulamak ve kanama etiyolojisini sınıflandırmak için kullanılır. |
| Hastane bilgi sistemi (HBS) | Kuruma özel | N/A | Akut üst gastrointestinal kanamalı uygun acil servis ve yatan hasta vakalarının retrospektif tanımlanması için kullanılır. |
| Laboratuvar bilgi sistemi (LBS) | Kuruma özel | N/A | Hemoglobin ve kan üre azotu dahil olmak üzere, başvuru sırasındaki mevcut en erken laboratuvar sonuçlarını geri çağırmak için kullanılır. |
| ROC analiz paketi | CRAN | pROC version 1.19.0.1 | ROC eğrisi oluşturma, eğrinin altında kalan alan tahmini, güven aralığı hesaplaması ve ROC karşılaştırması için kullanılır. |
| Skor hesaplama çalışma sayfası | Kuruma özel | N/A | Çıkarılan klinik değişkenlerden Glasgow-Blatchford Skoru ve modifiye Glasgow-Blatchford Skoru hesaplamak için kullanılır. |
| Hesap çizelgesi yazılımı | Microsoft | N/A | İlk veri derleme, değişken kontrolü ve analiz veri setinin hazırlanması için kullanılır. |
| İstatistiksel analiz yazılımı | IBM | SPSS Statistics 26.0 | Betimleyici istatistikler, kontenjans tablosu analizi vele tanısal performans metriklerinin karşılaştırılması için kullanılır. |
| İstatistiksel hesaplama ortamı | R Foundation for Statistical Computing | R version 4.5.3 | ROC analizi, güven aralığı tahmini ve ek istatistiksel analizler için kullanılır. |
| Cerrahi kayıt sistemi | Kuruma özel | N/A | Hastanede yatış süresince kanama ile ilgili cerrahi müdahaleleri doğrulamak için kullanılır. |
| Üre/BUN reaktifi | Roche Diagnostics | 5171873190 | cobas c sistemleri için UREAL Üre/BUN reaktifi; kan üre azotu ölçümü için temsili reaktif. |
| Video gastroskop | Olympus | GIF-HQ190 | Tanısal ve terapötik endoskopi için kullanılan temsili üst gastrointestinal endoskop. |
| Video sistem merkezi | Olympus | CV-190 | EVIS EXERA III iş akışı ile uyumlu temsili endoskopi işlemcisi. |
| Vital bulgular monitörü | Baxter (Welch Allyn) | CSM | Temsili model: Connex Spot Monitor; sistolik kan basıncı ve kalp hızı dahil olmak üzere triyaj vital bulgularını kaydetmek için kullanılır. |
Kaynaklar
- Laine L, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899–917.
- Wuerth BA, Rockey DC. Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig Dis Sci. 2018;63:1286–1293.
- Kurien M, Lobo AJ. Acute upper gastrointestinal bleeding. Clin Med. 2015;15(5):481–485.
- Kavitt RT, Gralnek IM. Ideal strategy for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2024;40(5):342–347.
- Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Med. 2022;1(1):e000202.
- Thiebaud PC, et al. Assessment of prognostic scores for emergency department patients with upper gastrointestinal bleeding. Ann Emerg Med. 2025;85(1):31–42.
- Barkun AN, et al. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: guideline recommendations from the International Consensus Group. Ann Intern Med. 2019;171(11):805–822.
- Ak R, Hökenek NM. Comparison of AIMS65 and Glasgow–Blatchford scores in predicting mortality in patients with upper gastrointestinal bleeding. Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):766–770.
- Cheng DW, et al. A modified Glasgow–Blatchford score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(8):782–789.
- Gralnek IM, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE Guideline—Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332.
- Raţiu I, et al. Acute gastrointestinal bleeding: a comparison between variceal and nonvariceal gastrointestinal bleeding. Medicine (Baltimore). 2022;101(45):e31543.
- Jophlin LL, et al. ACG clinical guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54.
- Rosenstock SJ, et al. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1449–1457.
- Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ. 2019;364:l536.
- Carballo F, et al. Consensus document of the Spanish Society of Digestive Diseases and the Spanish Society of Thrombosis and Haemostasis on massive nonvariceal gastrointestinal bleeding and direct-acting oral anticoagulants. Rev Esp Enferm Dig. 2022;114(7):375–389.
- Lau LHS, Sung JJ. Treatment of upper gastrointestinal bleeding in 2020: new techniques and outcomes. Dig Endosc. 2021;33(1):83–94.
- Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Rep. 2023;11:goad011.
- Oakland K, et al. Development, validation, and comparative assessment of an international scoring system to determine risk of upper gastrointestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(6):1121–1129.
- Sasaki Y, et al. Prediction of the need for emergency endoscopic treatment for upper gastrointestinal bleeding and a new score model: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2022;22:337.
- Zhong M, et al. Comparison of three scoring systems in predicting clinical outcomes in patients with acute upper gastrointestinal bleeding: a prospective observational study. J Dig Dis. 2016;17(12):820–828.
- Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–1321.
- Tandon P, et al. Comparison of clinical outcomes between variceal and non-variceal gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(10):1773–1779.
- Hearnshaw SA, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335.
- Chang A, et al. Prospective comparison of the AIMS65 score, Glasgow–Blatchford score, and Rockall score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Clin Endosc. 2021;54(2):211–221.