Mide Ülseri Hastaları İçin Kök Neden Analizine Dayalı Risk Yönetimi Hemşirelik Protokolü

Özet

Bu protokol, mide ülseri olan hastanede yatan hastalar için risk tanımı, nedensel analiz, bireysel müdahale, dinamik yeniden değerlendirme, taburcu eğitimi ve takip dahil olmak üzere kök neden analizine dayalı risk yönetimi hemşirelik iş akışını tanımlar.

Özet

Mide ülseri, tekrarlama, komplikasyonlar ve düşüklü yaşam kalitesiyle karakterize edilen kronik bir sindirim bozukluğudur. Farmakolojik tedavi önemli olmaya devam etse de, hemşirelik süreçlerindeki değişkenlik, eksik risk belirleme ve yetersiz takip, iyileşmeyi ve uzun vadeli hastalık kontrolünü engelleyebilir. Kök neden analizi (RCA), bakımla ilgili risklerin temel nedenlerini belirlemek ve hedefli düzeltici eylemi yönlendirmek için kullanılan yapılandırılmış bir kalite iyileştirme yöntemidir. Bu makale, hastanede yatan mide ülseri olan hastalar için tekrarlanabilir bir RCA tabanlı risk yönetimi hemşirelik iş akışını tanımlar. Bu retrospektif karşılaştırmalı uygulamada, Ocak 2021 ile Aralık 2024 arasında hastane kayıtlarından 240 hasta tespit edildi ve hastanede yatış sırasında belgelenen hemşirelik modeline göre, rutin bakım grubu ve RCA tabanlı hemşirelik grubuna ayrıldı; her grupta 120 hasta bulundu. İş akışı, multidisipliner ekip oluşturma, temsilli hemşire risk olaylarının tanımlanması, zaman çizelgesi rekonstrüksiyonu, kök neden sınıflandırması, bireysel müdahale planlaması, dinamik yatarak yeniden değerlendirme, taburcu eğitimi ve taburcu sonrası yapılandırılmış takibleri içerir. Sonuç değerlendirme prosedürleri, hemşirelik etkinliği, komplikasyonlar, tekrarlama, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesinin gastroskopi, hastane kayıtları, yapılandırılmış memnuniyet değerlendirmesi ve Kısa Form-36 (SF-36) kullanılarak değerlendirilmesini içerir. Bu retrospektif karşılaştırmalı çalışmada, RCA tabanlı iş akışı altında yönetilen hastalar, rutin hemşirelik bakımı alanlara göre daha olumlu sonuçlar göstermiştir. Bu protokol, RCA'yı mide ülseri hemşireliği uygulamasına entegre etmek için operasyonel bir çerçeve sağlar ve diğer kronik hastalık bakım ortamlarında tekrarlanabilir risk yönetimini destekleyebilir.

Giriş

Mide ülseri, Helicobacter pylori enfeksiyonu, anormal mide asidi salgısı, ilaç kaynaklı mukozal hasar, beslenme alışkanlıkları ve psikososyal faktörleri içeren çoklu faktörlü etiyolojiye sahip yaygın bir sindirim^{bozukluğudur 1}. Yaşam tarzı, beslenme alışkanlıkları ve stres maruziyeti değişiklikleriyle birlikte, peptik ülser hastalığı dünya çapında önemli bir klinik yük oluşturmaya devam^{ediyor 2}. Mide ülseri olan birçok hasta kalıcı karın ağrısı, iştahsız ve uyku bozukluğu yaşar; kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlar gelişenler genellikle sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde belirgin bir bozulma^{gösterir 3}. Farmakolojik tedavi, asit baskılama ve H. pylori yok edilmesi dahil olmak üzere, hastalık yönetiminde merkezi olmaya devam etmesine rağmen, hemşirelik bakımının kalitesi, tutarlılığı ve sürekliliği iyileşme, nüks kontrolü ve uzun vadeli iyilik halini^{etkilemeye devam eder 4}. Geleneksel hemşirelik modelleri genellikle semptom gözlemi ve tıbbi tedavi desteğine odaklanırken, tekrarlayan bakım süreci risklerine, hastaya özgü bağlılık engellerine ve yapılandırılmış süreklilik yönetimine daha az dikkat^{gösterir 5}. Sonuç olarak, hemşirelik kalitesi hastalar arasında değişiklik gösterebilir ve yaşam kalitesinde iyileşmeler sınırlı^{kalabilir 6}. Bu nedenle, hemşirelik kalitesini güçlendirmek ve mide ülseri olan hastalarda sürdürülebilir iyileşmeyi teşvik etmek, klinik hemşirelik uygulamasında önemli hedefler olmaya devam etmektedir.

Kök neden analizi (RCA), sağlık hizmetlerine, olumsuz etkiler, süreç başarısızlıkları ve tekrarlayan bakımla ilgili riskleri incelemek için yapılandırılmış bir kalite iyileştirme yöntemi olarak^{tanıtılmıştır 7}. RCA, sadece bir sorunun görünür sonucunu ele almak yerine, personel, iş akışı, iletişim, eğitim ve yönetim süreçlerindeki temel nedensel faktörleri belirlemeye^{çalışır 8}. Hemşirelik ortamlarında, risk analizini hedefli düzeltici eylem ve uygulama iyileştirmeleriyle bağlamak için RCA tabanlı yaklaşımlar^{kullanılmıştır 9}. Geleneksel hemşirelik yönetimine kısnen, RCA tabanlı bir yaklaşım çeşitli metodolojik avantajlar sunar. Değerlendirmeyi yüzeysel belirti yönetiminden tekrarlayan hemşirelik sorunlarının neden odaklı analizine kaydırarak risk belirlemesini iyileştirir. Belirlenen nedenleri ilaç rehberliği, diyet yönetimi, psikolojik destek, izleme ve takip gibi spesifik ve operasyonel düzeltici önlemlerle ilişkilendirerek müdahale tasarımını güçlendirir. Ayrıca, nedensel analiz sırasında kullanılan aynı risk çerçevesinin yeniden değerlendirme ve süreklilik yönetimi sırasında uygulanabildiği için sonuç izlemeyi de iyileştirir; böylece bakım aşamaları arasında prosedürel tutarlılık ve tekrarlanabilirlik^{artırılır 10}.

Pratik açıdan, bu protokol en çok mide ülseri olan ve kabul, yatarak bakım, taburcu hazırlığı ve erken taburcu sonrası takip gibi koordineli hemşirelik yönetimi gerektiren hastanede yatan hastalar için en uygundur. Özellikle, kötü ilaç uyumu, yetersiz diyet kontrolü, uyarı semptomlarının yeterince tanınmaması, psikolojik stres veya takip kaybı gibi tekrarlayan sorunların sıkça görüldüğü ortamlarda faydalıdır. Protokol ayrıca, çok disiplinli inceleme, standart dokümantasyon ve taburcu sonrası takip iletişimini destekleyebilen servisler için de daha uygundur. Uygulanabilirliği, hemşirelik kayıtlarının çok eksik olduğu, RCA incelemesi için yeterli personel eksikliği, yapılandırılmış takip kaynaklarının eksikliği veya acil klinik durumlarda süreç tabanlı hemşirelik yeniden değerlendirmesinden daha öncelikli olduğu acil klinik durumlarda daha sınırlı olabilir.

RCA'nın sağlık kalite yönetiminde artan kullanımına rağmen, mide ülserleri için RCA tabanlı hemşirelik iş akışlarının tekrarlanabilir açıklamaları sınırlı kalmaktadır. Ayrıca, kronik sindirim hastalığı olan hastalarda yaşam kalitesi değerlendirildiğinde, Çin versiyonu Short Form-36 (SF-36), kronik gastrit ve peptik ülser¹¹ olan hastalar da dahil olmak üzere popülasyonlarda kabul edilebilir geçerlilik ve güvenilirlik göstermiştir. Peptik ülser için hasta tarafından rapor edilen hastalık spesifik sonuç aletleri de iyi psikometrik özellikler göstermiş ve yapılandırılmış sonuç değerlendirmesi için faydalı destek sağlayabilir¹². Bu temelde, mevcut çalışma hastanede yatan mide ülserleri için RCA tabanlı bir risk yönetimi hemşirelik protokolünü tanımlıyor ve değerlendiriyor. Mide ülserine özgü bir hemşirelik risk çerçevesi oluşturarak, RCA aracılığıyla temel risk faktörlerini belirleyerek ve kişiselleştirilmiş yönetim planları geliştirerek, bu çalışma, hemşirelik etkinliği, komplikasyonlar, tekrarlama, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi gibi gözlemlenen sonuçlarla, retrospektif karşılaştırmalı çalışma çerçevesinde hemşirelik bakımına daha standart ve operasyonel bir yaklaşım sunmayı amaçlamaktadır.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm işlemler, kurumsal ve ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Bu geriye dönük karşılaştırmalı çalışma Luzhou Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (onay no. LLW202601008). Hastane kayıtlarından çıkarılmış kimliği yok edilmiş klinik veriler retrospektif incelemede kullanıldı. Etik komitesi gerektirdiğinde, takip temasından önce hastalardan veya yasal temsilcilerinden yazılı bilgilendirilmiş onay alınıyor ve anket doldurulmaya başlanıyordu.

1. Uygun hastaların tanımlanması ve çalışma gruplarının tanımlanması

NOT: Genel çalışma çalışma akışı Şekil 1'de gösterilmiştir.

1. Tıbbi kayıt inceleme dönemini Ocak 2021'den Aralık 2024'e kadar tanımlayın.
   1. Bu dönemde belgelenmiş mide ülseri tanısı olan hastalar için hastane elektronik tıbbi kayıt sisteminde arayın.
2. Uygun vakaların taraması
   1. Her aday vaka için gastroskopi raporunu gözden geçirerek mide ülserini doğrulayın.
   2. Gastroskopi ile doğrulanmış tanısı olan vakaları, tam yatarak hemşirelik kayıtlarını, mevcut başlangıç klinik bilgilerini ve son nokta değerlendirmesi için yeterli takip verilerini dahil edin.
   3. Eksik anahtar tanı kayıtları, ağır karaciğer disfonksiyonu, ağır böbrek disfonksiyonu, ağır ruhsal bozukluklar, kötü hutlu tümörler veya hemşirelik sonuçlarının güvenilir karşılaştırmasını engelleyen diğer durumlar olan vakaları hariç tutun.
      DIKKAT: Kısmi kayıtlardan uygunluk çıkarmak yerine eksik anahtar kaynak belgeleri olan davaları hariç tutun.
3. Analiz edilebilir kayıtların doğrulanması
   1. Her uygun vaka için başlangıç demografik verilerini, kabul hemşireliği değerlendirmelerini, gastroskopi bulgularını, yatarak hemşirelik kayıtlarını, taburcu belgelerini ve takip kayıtlarını inceleyin.
   2. Grup sınıflandırması ve uç nokta çıkarımı için yalnızca yeterince eksik kayıtlara sahip vakaları sakla.
4. Çalışma gruplarının sınıflandırılması
   1. Her tutulan vaka için belgelenmiş hemşirelik modelini gözden geçirin.
   2. Kayıt sadece rutin hemşirelik bakımını belgelediğinde vakaları kontrol grubu olarak sınıflandırın.

2. Kontrol grubunda rutin hemşirelik bakımının tanımı

1. Temel değerlendirmenin tanımı
   1. Hayati belirtiler, karın semptomları, iştah, uyku, bağırsak alışkanlıkları, ilaç geçmişi ve önceki ülserle ilgili tedavi öyküsü için kabul kayıtlarını alın.
   2. Başlangıç gastroskopi bulgularını endoskopi raporundan veya tıbbi kayıttan çıkarın.
2. Yatarak rutin bakımın tanımı
   1. Akut bozulma için semptom gözlemi, hayati bulgu takibi ve doktor bildirimi kayıtlarını çıkarın.
   2. Ekstrakt ilaç uygulama kayıtları, kaçırılan dozlar, gecikmeli uygulama ve mevcut olduğunda belgelenmiş advers reaksiyonlar dahil.
   3. Rutin ilaç eğitimi, diyet tavsiyeleri ve temel duygusal destek kayıtlarını alın.
3. Boşaltma talimatının tanımı
   1. İlaç tutum, diyet kontrolü, uyarı belirtileri, ayaktan muayene zamanlaması, sigara bırakma tavsiyesi ve alkol kısıtlaması gibi taburcu kayıtlarını çıkarın.
   2. Belgesiz rutin hemşirelik eşyalarını belgesiz olarak işaretleyin.
      DIKKAT: İlgili kayıt yokken rutin bir hemşirelik adımının tamamlandığını varsaymayın.

3. Gözlem grubunda RCA tabanlı risk yönetimi hemşireliğinin tanımı

1. RCA takımının tanımı
   1. Belgelenmiş RCA sürecinin bir kalite kontrol hemşiresi, kıdemli klinik hemşireler, bir gastroenterolog ve bir klinik eczacı içerip içermediğini doğrulayın.
   2. Ekip koordinatörünü kalite kontrol hemşiresi olarak tanımlayın ve kalan üyeleri etkinlik incelemesi, klinik risk açıklaması ve ilaçlarla ilgili analizlere katkıda bulunan kişiler olarak tanımlayın.
2. Temsil eden hemşirelik risk olaylarının tanımı
   1. Hemşirelik notlarını, vardiya devretme kayıtlarını, ilaç uygulama kayıtlarını, doktor bildirim kayıtlarını, taburcu eğitim kayıtlarını ve tekrarlayan veya klinik açıdan anlamlı hemşirelik sorunları için takip kayıtlarını inceleyin.
   2. Tekrarlayan bir durum, komplikasyonlar veya tekrarlamalarla doğrudan ilgi, uyarı semptomlarının gecikmeli fark edilmesi, tedavi sürekliliğini etkileyen zayıf uyum, taburcu hakkında yeterli bilgi eksikliği veya takip kaybı gösteren temsilci olayları seçin.
   3. Hedef olayları şu kategorilere gruplayın: kötü ilaç uyumu, yüksek psikolojik stres, yanlış beslenme, gastrointestinal kanamanın gecikmeli fark edilmesi, yetersiz akıntı anlayışı ve takip kaybı.
      NOT: Temsilci olayları sadece şiddete göre değil, tekrarlama sıklığı, klinik önemi ve değiştirilebilirliğine göre seçin.
3. Olay-zaman çizelgesi yeniden yapılandırmasının tanımı
   1. Her temsilci olayın bakım zaman çizelgesini kabul eden taburcu ve takibe kadar yeniden oluşturun.
   2. Değerlendirme, eğitim, ilaç kullanımı, semptom bildirimi, doktor bildirimi, taburcu talimatı ve takip iletişiminin sırasını kaydedin.
   3. İlk kez gözden kaçırma, gecikme, yanlış anlama, iletişim başarısızlığı, eksik dokümantasyon veya takip kesintisinin belirgin olduğu noktayı işaretleyin.
4. Kök neden analizinin tanımı
   1. Her temsilci etkinliğin yapılandırılmış bir RCA toplantısında tartışıp tartışılmadığını gözden geçirin.
   2. Nedeni odaklı sorgulamanın olayın neden gerçekleştiğini, neden daha önce önlenmediğini ve hangi bakım süreci başarısızlığının devam etmesine izin verdiğini doğrulamak için kullanılıp kullanılmadığını doğrulayın.
   3. Belgelenmiş kök nedenleri aşağıdaki alanlardan birine veya birkaçına sınıflandırın: bilgi eksikliği, hasta davranışı, hemşire-hasta iletişimi, iş akışı başarısızlığı, takip başarısızlığı veya yetersiz psikososyal destek.
      NOT: Bireysel suçlamadan ziyade, değiştirilebilir bakım süreci faktörlerinin kök neden sınıflandırmasına odaklanın.
5. Bireysel risk değerlendirmesinin tanımı
   1. Hastanın bilgi seviyesi, ilaç uyum riski, diyet yönetimi riski, psikolojik stres, taburcu anlayışı, okuryazarlık seviyesi, aile desteği ve takip güvenilirliği değerlendirilip değerlendirilmediğini inceleyin.
   2. Her alanı, bu sınıflandırma belgelendiğinde veya hemşirelik değerlendirme formundan doğrudan haritalanabildiğinde düşük riskli, orta riskli veya yüksek risk olarak kaydedilecektir.
6. Hedefli müdahale uygulamasının tanımı
   1. Kötü ilaç anlayışı, kaçırılan dozlar veya gecikmeli uygulama tespit edildiğinde tekrarlanan ilaç eğitimi ve bağlılık hatırlatmalarını kaydedin.
   2. Yanlış gıda alımı, tetikleyici yiyecekler konusunda belirsizlik veya kötü diyet uyumu tespit edildiğinde bireysel diyet eğitimi kaydedildi.
   3. Kaygı, stres, yetersiz işbirliği veya kaçınma davranışı tespit edildiğinde psikolojik destek ve tekrarlanan iletişimi kaydedin.
   4. Taburcu anlayışı eksik olduğunda veya iletişim engelleri olduğunda geri öğretim eğitimi ve aile katılımını kaydedin.
   5. Kanama, şiddetli ağrı veya başka akut bozulmaların gecikmeli tanınma riski olduğunda uyarı işareti talimatlarını kaydet.
   6. Taburcu öncesi kayıtlı yapılandırılmış takip takipleri, tekrarlanma riski veya takip kaybı riskinin orta veya yüksek olarak değerlendirildiği durumlarda.
      NOT: Müdahale ayarlaması tetikleyicilerini kalıcı uyumsuzluk, yeni uyarı belirtileri, zayıf taburcu anlayışı veya güvenilmez takip teması olarak tanımlayın.
7. Dinamik yeniden değerlendirmenin tanımı
   1. İlaç uyumu, diyet uyumu, psikolojik durum, taburcu anlayışı ve uyarı işareti tanıma süreçlerinin hastaneye yatış sırasında ve taburcu öncesinde yeniden değerlendirilip değerlendirilmediğini inceleyin.
   2. Önceki müdahaleden sonra orta riskli veya yüksek riskli sorunlar devam ettiğinde hemşirelik planının değiştirilip değiştirilmediğini kaydedin.
8. Deşarj yönetiminin tanımı
   1. Taburcu olmadan önce güvenilir iletişim bilgilerinin doğrulanıp doğrulanmadığını gözden geçirin.
   2. Taburcu talimatlarının ilaç kullanımı, diyet kontrolü, uyarı belirtileri, zamanlama ve acil tıbbi müdahale gerektiren durumları kapsayıp kapsamadığını gözden geçirin.
   3. Hasta anlayışının tekrar açıklama mı yoksa geri öğretimle mi kontrol edildiğini gözden geçirin.
9. Taburcu sonrası takip tanımı
   1. Taburcu olduktan sonraki ilk ay boyunca her 2 haftada bir ve ardından 6 aylık takip süresinin sonuna kadar ayda bir kez takip yapılıp yapılmadığını doğrulayın.
   2. Telefon iletişimini birincil takip modu olarak, arşivlenmiş mobil mesaj takimini ise yazılı hatırlatmalar veya tekrarlayan iletişim gerektiğinde yardımcı mod olarak tanımlayın.
   3. İlaç uyumu, diyet uyumu, karın semptomları, tekrara bağlı uyarı işaretleri, ayaktan tedavi değerlendirmesinin tamamlanması ve yaşam tarzı yönetimi gibi takip kayıtlarını çıkarın.
   4. Uymama, semptomların kötüleşmesi veya ev yönetiminde yanlış anlaşılma tespit edildikten sonra verilen hemşirelik tavsiyelerini kayda alın.
   5. Melena, hematemesis, senkop, ani kötüleşen karın ağrısı veya akut bozulmanın diğer belirtileri bildirildiğinde acil sevk tavsiyesini kaydedin.
      DIKKAT: Bildirilen kanama belirtileri, akıplaşma veya ani şiddetli karın ağrısını, rutin takip tavsiyesi yerine acil tıbbi değerlendirme gerektiren uyarı olayları olarak değerlendirin.
10. Takip tamamlama tanımı
    1. Her takip kaydından takip tarihi, iletişim şekli, hasta yanıtı, tespit edilen risk sorunları, hemşire tavsiyesi ve bir sonraki planlanmış temas kaydını alın.
    2. Bir hastayı geçici olarak ulaşılamaz olarak sınıflandırmadan önce en az iki yeniden temas girişimini kaydedin.

4. Çalışma değişkenlerinin çıkarılması

1. Temel değişkenlerin çıkarılması
   1. Tıbbi kayıttan yaş, cinsiyet, tıbbi geçmiş ve diğer temel demografik ve klinik özellikleri çıkarın.
   2. Kaynak belgelerden temel gastroskopi bulgularını ve kabul hemşirelik değerlendirmelerini çıkarın.
2. Yatarak hemşirelik değişkenlerinin çıkarılması
   1. Belirtiler, ilaç kullanımı, diyet yönetimi, psikolojik durum, eğitim sunumu ve hastanede taburcu talimatlarıyla ilgili kayıtları çıkarın.
   2. Gözlem grubu için RCA ekip incelemesi, temsilci olay tanımlaması, kök neden sınıflandırması, risk yeniden değerlendirmesi ve müdahale ayarlaması kayıtlarını çıkarın.
3. Takip değişkenlerinin çıkarılması
   1. Hastane arşivinden takip kayıtlarını, telefon takip günlüğünü ve mevcut olduğunda arşivlenmiş mobil mesaj dokümantasyonunu çıkarın.
   2. Taburcu sonrası komplikasyonlar, tekrarlama, yaşam kalitesi ve hemşire memnuniyeti hakkında veri çıkarın.

5. Sonuçların değerlendirilmesi

1. Takip zamanlamasının tanımı
   1. Taburcu sonrası 6 ay olan takip süresini tanımlayın.
   2. Son nokta değerlendirmesi için önceden belirlenmiş pencerede mevcut en güncel takip incelemesi ve gastroskopi kaydını kullanın.
2. Ülser iyileşmesinin değerlendirilmesi
   1. Başlangıç ve takip gastroskopi raporlarını gözden geçirin.
   2. Endoskopi raporunda kaydedilen maksimum uzunluk ve genişlik kullanılarak ülser alanını uzunluk × genişlik olarak tahmin edin.
      NOT: Her zaman zaman noktasında orijinal endoskopi raporunu kullanın, mümkün olduğunda depolanmış görüntülerden geriye dönük görsel bir tahmin yerine.
3. Hemşirelik etkinliğinin sınıflandırılması
   1. Takip gastroskopisinde ülser lezyonu tespit edilmediğinde vakayı belirgin şekilde etkili olarak sınıflandırın.
   2. Tahmini ülser alanının başlangıç seviyesine göre %50'den fazla azaldığı durumlarda bir vakayı etkili olarak sınıflandırın.
   3. Önemli bir iyileşme gözlemlenmediğinde bir vakayı etkisiz olarak sınıflandırın.
4. Komplikasyonların ve tekrarların kaydı
   1. Takip sırasında üst gastrointestinal kanama, perforasyon ve diğer önceden tanımlanmış komplikasyonları kaydedin.
   2. Nüksetmeyi, önceden iyileşme sonrası takip gastroskopisinde mide ülserinin yeniden ortaya çıkması veya takip sırasında orijinal lezyonun net bir şekilde kötüleşmesi, tıbbi kayıtlarla desteklendiğinde mide ülseri nedeniyle yeniden hastaneye yatış dahil olmak üzere tanımlayın.
5. Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi
   1. SF-36 anketini takip sonunda hemşire rehberliğinde uygulayın veya mevcut olduğunda arşivlenmiş takip kaydından doldurulmuş anketi çıkarın.
   2. Sekiz alan resmi puanlama yöntemine göre puanlayın ve her alanı 0–100 aralığına dönüştürün.
6. Hemşirelik memnuniyetinin değerlendirilmesi
   1. Takip sonunda hastane hemşire memnuniyeti anketini uygulayın veya mevcut olduğunda arşivlenmiş kayıttan doldurulmuş anketi çıkarın.
   2. Hizmet tutumu, iletişim netliği, yanıt zamanında yanıt, sağlık eğitimi ve süreklilik desteği olmak üzere beş alan üzerinden anketi puanlayın.
   3. Yanıtları önceden tanımlanmış hastane puanlama kuralına göre tatmin, temelde memnun ya da memnun olmayan olarak sınıflandırın.
      NOT: Hemşirelik memnuniyeti sonuçlarını, dışarıdan doğrulanan ve hasta tarafından raporlanmış bağımsız bir ölçüt olarak değil, destekleyici sonuç verisi olarak yorumlayın.

6. İstatistiksel analizin performansı

1. Veri setinin hazırlanması
   1. Tüm çıkarılmış verileri elektronik bir veri dosyasına girin.
   2. Tüm girişleri tamlık, iç tutarlılık ve transkripsiyon doğruluğu açısından iki kez kontrol edin.
   3. Kategorik değişkenleri sayısal olarak kodlayın ve eksik değerleri analizden önce açıkça tanımlayın.
2. Analiz popülasyonunun tanımı
   1. Tanımlayıcı analizde tam başlangıç gruplama bilgisine sahip tüm uygun vakaları dahil edin.
   2. Her uç nokta için nihai analiz örneğini, ilgili takip verilerinin erişilebilirliğine göre tanımlayın.
      NOT: Analizi tedavi amaçlı olarak tanımlamayın çünkü bu geriye dönük karşılaştırmalı bir çalışmadır.
3. Verilerin analizi
   1. Temizlenmiş veri setini istatistiksel analiz yazılımına aktarın.
   2. Tüm karşılaştırmalar için iki taraflı testler kullanın.
   3. Parametrik testler uygulamadan önce yaklaşık dağılımsal uygunluk için sürekli değişkenleri inceleyin.
4. Sürekli değişkenlerin karşılaştırması
   1. Sürekli değişkenleri ortalama ± standart sapma olarak ifade edin.
   2. Veriler yaklaşık olarak normal dağılıma uyduğunda bağımsız örneklem t testleri kullanan grupları karşılaştırın.
5. Kategorik değişkenlerin karşılaştırması
   1. Kategorik değişkenleri sayılar ve yüzdeler olarak ifade edin.
   2. Grupları ki-kare testleriyle karşılaştırın veya beklenen hücre sayısı <5 olduğunda Fisher'ın tam testini kullanın.
6. Anlam tanımı
   1. P 0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı < farkları düşünün.
   2. Çok küçük P değerlerini P < 0.001 olarak bildirin.

Sonuçlar

Çalışma grubu sınıflandırması ve popülasyonun analizi

Çalışma akışı Şekil 1'de özetlenmiştir. Önceden belirlenmiş inceleme döneminde hastane kayıtlarından başlangıçta toplam 286 aday vaka tespit edildi. Gastroskopi ile doğrulanmış tanı taraması, kayıt tamlığı ve önceden belirlenmiş dışlama kriterleri uygulandıktan sonra, retrospektif karşılaştırmalı analizde 240 uygun hasta dahil edildi; 120 hasta kontrol grubunda, 120 hasta ise gözlem grubunda. Takip tamamlama ve uç noktaya özgü analiz örnekleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Vaka taraması ve çalışma grubu sınıflandırması için kullanılan ayrıntılı uygunluk kriterleri ve kayıt inceleme kontrol listesi, Ek Tablo 1'de sunulmaktadır.

RCA tabanlı hemşirelik iş akışının uygulanması

RCA tabanlı hemşirelik iş akışı için uygulama göstergeleri Tablo 2'de özetlenmiştir. Gözlem grubunda, 186 temsil eden hemşirelik risk olayı incelendi. En sık tanımlanan baskın kök neden alanları bilgi eksikliği, hasta davranışı ve hemşire-hasta iletişimidir. En yaygın tetiklenen hemşirelik eylemleri tekrarlayan ilaç eğitimi, bireysel diyet eğitimi, geri öğretme ve aile katılımı, psikolojik destek veya tekrarlayan iletişim, güçlendirilmiş uyarı işareti eğitimi ve güçlendirilmiş takip programlamasıydı. Dinamik yeniden değerlendirme, ana yatarak yeniden değerlendirme aşamasında 52 hastayı düşük riskli, 44'ü orta riskli ve 24'ü yüksek riskli olarak sınıflandırdı. Temsilci olay incelemesi ve kök neden kaydı için kullanılan çalışma sayfası, Ek Tablo 2'de gösterilmiştir. Hastaneye yatış sırasında ve taburcu öncesinde kullanılan dinamik risk yeniden değerlendirme ve müdahale tetikleyici çerçevesi, Ek Tablo 3'te özetlenmiştir.

Takip süreci göstergeleri

Takip süreci göstergeleri Tablo 3'te özetlenmiştir. Her iki gruptaki tüm hastalarda en az bir başarılı taburcu sonrası temas sağlandı. Planlanan tam 6 aylık takip programının tamamlanması, gözlem grubunda kontrol grubuna göre daha yüksekti. Geçici olarak ulaşılamayan vakalar kontrol grubunda daha sık görüldü, ancak hepsi izin verilen yeniden iletişim penceresi içinde başarıyla yeniden temas edildi. Taburcu sonrası takip listesi, telefon veya mesajlaşma tabanlı takip için Ek Tablo 4'te sunulmaktadır.

RCA rehberliğinde hedeflenmiş hemşirelik eylemine örnek

RCA bulgusundan hedefli hemşirelik eylemine protokol çevirisi örneği Şekil 2'de gösterilmiştir. Taburcu sonrası ilaç uyumunun zayıf olduğu temsilli bir olay kategorisinde, RCA incelemesi ilacın amacının eksik anlaşılması, taburcu öğretiminde yetersiz pekiştirme ve düşük takip güvenilirliğinin ana değiştirilebilir faktörler olduğunu tespit etti. Bu bulgular, tekrarlanan ilaç eğitimi, geri öğretim onayı, aile destekli hatırlatmalar ve erken takip takvimini güçlendirmeye dönüştürüldü.

Gruplar arasında hemşirelik etkinliğinin karşılaştırılması

Hemşirelik etkinliği sonuçları Tablo 4'te özetlenmiştir. 6 aylık takip döneminin sonunda, gözlem grubu kontrol grubuna göre toplam etkili oranın daha yüksek olduğunu gösterdi (%91,67 vs. %64,17) ve gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlıydı (χ² = 26,37, P < 0,001).

Gruplar arasında komplikasyon ve tekrarlama oranlarının karşılaştırılması

Komplikasyon ve tekrarlama sonuçları Tablo 5'te özetlenmiştir. 6 aylık takip döneminde, gözlem grubunun komplikasyon oranı kontrol grubuna göre daha düşüktü (%10,83 vs. %26,67 , P < 0,001). Gözlem grubunda nükleme oranı kontrol grubuna göre daha düşüktü (%3,33 vs. %12,50 , P = 0,009).

Gruplar arasındaki yaşam kalitesinin karşılaştırılması

Yaşam kalitesi sonuçları Tablo 6'da özetlenmiştir. Başlangıçta, sekiz SF-36 alanında gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı farklar gözlemlenmedi ( hepsi P > 0.05). 6 aylık takip döneminin sonunda, her iki grup da başlangıç seviyesinden daha yüksek SF-36 puanları gösterdi. Gözlem grubundaki takip puanları, fiziksel işlevsellik, rol fiziksi, bedensel ağrı, genel sağlık, canlılık, sosyal işlevsellik, rol-duygusal ve ruh sağlığı açısından kontrol grubundakilerden daha yüksekti ( hepsi P < 0.001).

Gruplar arasında hemşirelik memnuniyetinin karşılaştırılması

Hemşirelik memnuniyeti sonuçları Tablo 7'de özetlenmiştir. Takip sonunda, gözlem grubu kontrol grubuna göre toplam memnuniyet oranının daha yüksek olduğunu gösterdi (%90,00 vs. %66,67) ve gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (χ² = 19,25, P < 0,001). Takip değerlendirmesinde kullanılan hemşire memnuniyeti anketinin çerçevesi ve puanlama kuralı, Ek Tablo 5'te sunulmaktadır.

Protokol aşamalarının ölçülen çıktılara bağlanması

Ana protokol aşamaları ile ölçülen çıktılar arasındaki karşılıklar Tablo 8'de özetlenmiştir. Hasta taraması ve çalışma grubu sınıflandırması, analiz edilebilir kohortu belirledi. RCA olay incelemesi, kök neden sınıflandırması, yeniden değerlendirme ve hedefe yönelik müdahale üretimi uygulama göstergeleri. Takip tamamlanması, süreklilik yönetimi doğruluğunu yansıtıyordu. Gastroskopi tabanlı iyileşme, komplikasyonlar ve tekrarlar kayıtları, SF-36 puanları ve hemşirelik memnuniyeti puanları ana karşılaştırmalı sonuç ölçütleri olarak kullanıldı.

Şekil 1: Mide ülseri olan hastalar için kök neden analizi (RCA) tabanlı hemşirelik protokolünün retrospektif karşılaştırmalı çalışma akışı. Mide ülseri olan uygun hastalar, önceden belirlenmiş çalışma döneminde hastane kayıtlarından tespit edildi ve hastanede yatışı sırasında belgelenen hemşirelik modeline göre kontrol veya gözlem grubuna sınıflandırıldı. Başlangıç verileri, yatarak hemşirelik kayıtları, takip kayıtları, uygulama göstergeleri ve karşılaştırmalı sonuçlar retrospektif analiz için çıkarıldı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: RCA bulgusundan hedefli hemşirelik eylemine çeviri örneği. Şekil, temsilli bir hemşirelik risk olayının zaman çizelgesi yeniden yapılandırması ve kök neden sınıflandırması yoluyla nasıl incelendiğini ve belirlenen değiştirilebilir katkı sağlayanların nasıl belirli düzeltici hemşirelik eylemlerine, dinamik yeniden değerlendirmeye ve takip yönetimine dönüştürüldüğünü gösteriyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Madde	Gözlem grubu	Kontrol grubu	Toplam
Hastane kayıtlarından taranan aday vakalar	138	148	286
Uygunluk incelemesinden sonra dışlandı	18	28	46
Geriye dönük karşılaştırmalı analize dahil edilmiştir	120	120	240
6 ayda birincil klinik endpoint değerlendirmesini tamamladı	120	120	240
SF-36 takip değerlendirmesini tamamladı	117	115	232
Hemşirelik memnuniyet değerlendirmesi tamamlandı	118	116	234
En az bir planlı temas sırasında geçici olarak ulaşılamayan	8	19	27
Yeniden temas girişimlerinden sonra başarıyla ulaşıldı	8	19	27
İki yeniden iletişim girişiminden sonra sürekli ulaşılamayan	0	0	0
Planlanan tam takip programı tamamlandı	112	98	210

Tablo 1: Çalışma grubu sınıflandırması, takip tamamlanması ve analiz popülasyonu. Tablo, hastane kayıtlarından tespit edilen aday vaka sayısını, uygunluk incelemesinden sonra hariç tutulan vakaları, geriye dönük karşılaştırmalı analizde dahil edilen vakaları, tamamlanan birincil son nokta değerlendirmelerini, anket tabanlı takip değerlendirmelerini tamamladığı, geçici olarak ulaşılamayan vakaları, başarıyla yeniden iletişime geçilen vakaları ve nihai analiz örneklerini özetlemektedir.

Gösterge	Kont
Gözlem grubundaki hastalar	120
Temsilci hemşirelik risk olayları incelendi	186
RCA toplantıları tamamlandı	24
Toplantı başına incelenen ortalama temsilci etkinlikler	7.8
Belirlenen kök neden kategorileri: bilgi eksikliği	58
Belirlenen kök neden kategorileri: hasta davranışı	41
Belirlenen kök neden kategorileri: hemşire-hasta iletişimi	29
Belirlenen kök neden kategorileri: iş akışı hatası	24
Belirlenen kök neden kategorileri: takip başarısızlığı	19
Belirlenen kök neden kategorileri: yetersiz psikososyal destek	15
Tetiklenen müdahale: tekrarlanan ilaç eğitimi	63
Tetiklenen müdahale: bireyselleştirilmiş diyet eğitimi	49
Tetiklenen müdahale: geri öğretme ve aile katılımı	37
Tetiklenen müdahale: psikolojik destek / tekrarlayan iletişim	32
Tetiklenen müdahale: güçlendirilmiş uyarı işareti eğitimi	28
Tetiklenen müdahale: pekiştirilmiş takip takvimi	26
Önemli yatarak yeniden değerlendirmede düşük riskli sınıflandırma	52
Ana yatarak yeniden değerlendirmede orta riskli sınıflandırma	44
Ana yatan hastane yeniden değerlendirmesinde yüksek riskli sınıflandırma	24

Tablo 2: Gözlem grubunda RCA tabanlı hemşirelik iş akışının uygulama göstergeleri. Tablo, incelenen temsil hemşirelik risk olaylarının sayısını, tamamlanan RCA toplantılarının sayısını, belirlenen baskın kök neden kategorilerini, tetiklenen hemşirelik müdahalelerinin sıklıklarını ve önemli yeniden değerlendirme noktalarında düşük, orta ve yüksek riskli sınıflandırmaların dağılımı sunmaktadır.

Gösterge	Gözlem grubu, n (%)	Kontrol grubu, n (%)
En az bir başarılı taburcu sonrası temas	120 (100.00)	120 (100.00)
İlk ay boyunca takip süreci tamamlandı	116 (96.67)	108 (90.00)
Planlanan tam 6 aylık takip programını tamamladı	112 (93.33)	98 (81.67)
En az bir kez geçici olarak ulaşılamaz	8 (6.67)	19 (15.83)
Geçici kayıptan sonra yeniden temas başarılı oldu	8 (100.00 ulaşılamıyor)	19 (100.00 ulaşılamıyor)
Takviye edilmiş takip programı gerekiyordu	26 (21.67)	11 (9.17)
Takip sırasında uyumsuzluk bildirildi ve hedefli hemşirelik tavsiyesi aldım	31 (25.83)	44 (36.67)
Takip sırasında uyarı belirtileri bildirildi ve acil klinik inceleme önerildi	7 (5.83)	14 (11.67)

Tablo 3: Kontrol ve gözlem gruplarındaki takip süreci göstergeleri. Tablo, en az bir başarılı taburcu sonrası temas gerçekleştiren, erken takibi tamamlayan, planlanan tam 6 aylık takip programına uyan, geçici temas kaybı yaşayan, başarılı yeniden temas alan, takviye takip planlaması gerektiren, uyumsuzluk bildiren ve acil klinik inceleme gerektiren uyarı semptomları bildiren hasta oranlarını özetlemektedir.

Grup	Belirgin şekilde etkili (n, %)	Etkili (n, %)	Etkisiz (n, %)	Toplam etkin oran (n, %)
Gözlem grubu	80 (66.67)	30 (25.00)	10 (8.33)	110 (91.67)
Kontrol grubu	58 (48.33)	19 (15.83)	43 (35.83)	77 (64.17)

Tablo 4: Gözlem ve kontrol grupları arasındaki hemşirelik etkinliğinin karşılaştırılması. Tablo, gözlem ve kontrol gruplarındaki vakaların belirgin şekilde etkili, etkili veya etkisiz dağılımını ve toplam etkin oranın karşılaştırmasını göstermektedir.

Grup	Komplikasyonlar, n (%)	Nüklenme, n (%)
Gözlem grubu	13 (10.83)	4 (3.33)
Kontrol grubu	32 (26.67)	15 (12.50)

Tablo 5: Gözlem ve kontrol grupları arasındaki komplikasyon ve tekrarlama sonuçlarının karşılaştırılması. Tablo, gözlem grubu ve kontrol grubundaki 6 aylık takip döneminde komplikasyon ve nüks olan hastaların sayılarını ve yüzdelerini sunmaktadır.

Alan	Kontrol Grubu Başlangıçta	Başlangıçta Gözlem Grubu	P Değeri (Temel)	6 Aylıkken Kontrol Grubu	6 Aylık Gözlem Grubu	P Değeri (6 ayda)
Fiziksel işlevsellik	61.24 ± 8.31	61.78 ± 8.05	>0.05	72.15 ± 7.44	81.26 ± 6.83	<0.001
Rol-fiziksel	58.37 ± 9.12	58.96 ± 8.87	>0.05	69.83 ± 8.25	80.42 ± 7.14	<0.001
Bedensel acı	56.48 ± 8.76	56.92 ± 8.41	>0.05	68.57 ± 7.62	78.39 ± 6.95	<0.001
Genel sağlık	57.62 ± 7.95	58.11 ± 8.02	>0.05	69.41 ± 7.26	79.84 ± 6.57	<0.001
Canlılık	55.83 ± 8.14	56.29 ± 8.07	>0.05	67.92 ± 7.38	78.76 ± 6.64	<0.001
Sosyal işlevsellik	57.15 ± 8.63	57.68 ± 8.28	>0.05	69.77 ± 7.71	80.33 ± 6.88	<0.001
Rol-duygusal	58.04 ± 8.58	58.49 ± 8.34	>0.05	70.26 ± 7.92	81.11 ± 6.97	<0.001
Ruh sağlığı	56.91 ± 8.02	57.33 ± 7.88	>0.05	68.84 ± 7.41	79.52 ± 6.72	<0.001

Tablo 6: Başlangıç döneminde ve 6 aylık takipte gruplar arasında SF-36 puanlarının karşılaştırılması. Tablo, gözlem ve kontrol grupları için başlangıç ve 6 aylık takip döneminin sonunda fiziksel işlevsellik, rol-fiziksel, bedensel ağrı, genel sağlık, canlılık, sosyal işlevsellik, rol-duygusal ve ruhsal sağlık için SF-36 alan puanlarını sunmaktadır. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunulur.

Grup	Memnun (n, %)	Temelde Memnun (n, %)	Memnun değil (n, %)	Toplam Memnuniyet Oranı (n, %)
Gözlem grubu	78 (65.00)	30 (25.00)	12 (10.00)	108 (90.00)
Kontrol grubu	52 (43.33)	28 (23.33)	40 (33.33)	80 (66.67)

Tablo 7: Gözlem ve kontrol grupları arasındaki hemşirelik memnuniyetinin karşılaştırılması. Tablo, gözlem grubu ve kontrol grubundaki hemşirelik bakımından memnun olan, temelde memnun ya da memnun olmayan hastaların sayılarını ve yüzdelerini, toplam memnuniyet oranının karşılaştırmasıyla birlikte göstermektedir.

Protokol aşaması	Ana belgelenmiş çıktı	Tablo / Şekil konumu
Uygunluk taraması ve çalışma grubu sınıflandırması	Aday vakalar, hariç tutulan vakalar, dahil vakalar, analiz edilebilir popülasyon	Tablo 1; Şekil 1
RCA temsilcisi etkinlik incelemesi	İncelenen risk olayları sayısı	Tablo 2
Kök neden sınıflandırması	Baskın kök neden alanlarının dağılımı	Tablo 2
Dinamik risk yeniden değerlendirmesi	Düşük, orta ve yüksek riskli dağılım	Tablo 2
Hedefli müdahaleyi tetikleme	Düzeltici hemşirelik eylemlerinin sıklığı	Tablo 2
Taburcu sonrası takip uygulaması	İletişim tamamlanması, planlama uyumu, geçici olarak ulaşılamayan vakalar	Tablo 3
RCA rehberli protokol çevirisi uygulamada	Kök neden → düzeltici eylem örneği	Şekil 2
Gastroskopi tabanlı iyileşme değerlendirmesi	Hemşirelik etkinlik kategorileri	Tablo 4
Komplikasyon ve nisteleme izleme	Takip komplikasyonları ve yeks oranları	Tablo 5
Hasta tarafından bildirilen yaşam kalitesi	SF-36 alan puanları	Tablo 6
Hemşirelik deneyimi değerlendirmesi	Memnuniyet kategorisi dağılımı	Tablo 7

Tablo 8: Ana protokol aşamalarının uygulama göstergeleri ve sonuç ölçütleriyle eşlenmesi. Tablo, protokolün ana aşamalarını, uygunluk taraması, RCA olay incelemesi, kök neden sınıflandırması, dinamik yeniden değerlendirme, hedefli müdahale, takip uygulaması ve nihai son nokta değerlendirmesi gibi aşamaları, ilgili belgelenmiş çıktılar ve ölçülebilir sonuçlarla ilişkilendirir.

Ek Tablo 1: Vaka taraması ve çalışma grubu sınıflandırması için kullanılan uygunluk kriterleri ve kayıt inceleme kontrol listesi. Tablo, çalışma dönemi uygunluğu, gastroskopi ile doğrulanmış tanı, ana klinik kayıtların tamlığı, ana hariç tutma kriterleri ve retrospektif karşılaştırmalı analize dahil edilme için nihai uygunluk için ana tarama maddelerini içermektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Temsil eden hemşirelik risk olayları ve kök neden bulgularının kaydedilmesi için kullanılan RCA olay inceleme çalışma sayfası. Çalışma sayfası olay kategorisi, zaman çizelgesi yeniden yapılandırması, sapma noktaları, anlık ve temel nedenler, kök neden kategorisi ve önerilen düzeltici eylemleri içerir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 3: Hastaneye yatış sırasında ve taburcu öncesinde kullanılan dinamik risk yeniden değerlendirme ve müdahale tetik sayfası. Tablo, ilaç uyumu, diyet uyumu, psikolojik durum, taburcu anlayışı ve takip güvenilirliği için ana yeniden değerlendirme alanlarını, risk seviyelerini ve ilgili hemşirelik eylemlerini tanımlar. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 4: Taburcu sonrası takip listesi, telefon veya mesajlaşma tabanlı takip için kullanılır. Kontrol listesi, ilaç uyumu, diyet uyumu, karın semptomları, uyarı işaretleri, yaşam tarzı durumu, ayaktan nt incelemesinin tamamlanması, hemşire tavsiyeleri ve bir sonraki planlanmış takip temasını kaydetmek için kullanıldı. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 5: Takip değerlendirmesinde kullanılan hemşirelik memnuniyeti anket çerçevesi ve puanlama kuralı. Tablo, beş memnuniyet alanını, alan puan aralıklarını, toplam puan kuralını ve tatmin olunmuş, temelde tatmin edilmiş ve memnuniyetsiz yanıtlar için kategori tanımlarını sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu çalışma, hastanede yatan mide ülserleri için kök neden analizi (RCA) tabanlı risk yönetimi hemşirelik protokolünü değerlendirdi ve belgelenmiş klinik performansını rutin hemşirelik bakımıyla karşılaştırdı. Bu retrospektif karşılaştırmalı çalışma koşullarında, RCA tabanlı iş akışı daha yüksek hemşirelik etkinliği, daha düşük komplikasyon ve tekrarlama oranları, daha iyi SF-36 puanları ve daha yüksek hemşirelik memnuniyeti ile ilişkilendirildi. Bu bulgular, gastrik ülser hemşirelik bakımını, gevşek bir rutin görevler dizisi olarak değil, yapılandırılmış bir süreç olarak organize etmenin pratik değerini desteklemektedir. Bu protokolde RCA sadece bir denetim aracı olarak değil, aynı zamanda temsil risk-olay tanımlama, neden odaklı inceleme, hedefli düzeltme, yeniden değerlendirme ve süreklilik yönetimini birbirine bağlayan operasyonel bir çerçeve olarak kullanıldı. Daha da önemlisi, protokolün görünürdeki gücü sadece daha fazla hemşirelik görevi eklemek değil, aynı zamanda hemşirelik bakımını risk tanımlama, nedensel analiz, hedefli müdahale, dinamik yeniden değerlendirme ve takip yönetimi gibi yapılandırılmış bir dizide yeniden organize^{etmekte yatmaktadır 13}.

Bu protokolün başarılı uygulanması için birkaç adım özellikle önemli görünmektedir. Temsil risk olayları, rastgele seçilmek yerine sistematik olarak toplanmalıdır; çünkü RCA'nın kalitesi, sürecin başında tekrarlayan ve klinik olarak anlamlı hemşirelik sorunlarının ele geçirilip kaydedilmediğine^{bağlıdır 14}. Zaman çizelgesi yeniden yapılandırması ve tekrarlayan "neden" sorgulamaları da anlık nedenleri değiştirilebilir temel nedenlerden ayırt etmek için gereklidir. Bu adım olmadan, hemşire ekipleri yalnızca ilaç dozlarının kaçırılması veya kötü diyet tutumu gibi görünür hasta davranışlarına odaklanabilir, ancak eksik eğitim, belirsiz iletişim, zayıf taburcu hazırlığı veya kırılgan takip sistemleri gibi katkıda bulunan faktörleri göz ardı^{edebilir 15}. Bireysel müdahale planlaması ve dinamik yeniden değerlendirme de aynı derecede önemlidir çünkü mide ülseri yönetimi, semptom yükü, bağlılık davranışı, diyet ve psikolojik stres gibi birçok değişen faktör tarafından^{etkilenir. 16}. Pratikte, protokol en iyi şekilde bu adımların izole dokümantasyon görevleri yerine birbirleriyle bağlantılı kararlar olarak ele alındığında çalıştı. Bir risk deseni belirlendikten sonra, hemşirelik yanıtı hızla açıklamadan eyleme, ardından eylemden yeniden değerlendirmeye hızlıca geçmeliydi.

Protokol ayrıca standart hemşirelik yönetiminden birkaç somut açıdan farklıdır. Rutin hemşirelik bakımı genellikle belirti izleme, ilaç uygulaması, genel sağlık eğitimi ve taburcu talimatları üzerine odaklanır. Buna karşılık, RCA tabanlı protokol, neden tekrarlayan sorunların meydana geldiğini, bakım yolunun ilk nerede saptığını ve düzeltilmesi için hangi değiştirilebilir faktörlerin önceliklendirilmesi gerektiğini soran yapılandırılmış bir inceleme katmanı ekler. Bu fark metodolojik olarak önemlidir. Standart uygulamada, uyumsuzluk veya kötü diyet kontrolü hasta sorunları olarak kaydedilebilir. RCA tabanlı iş akışında da aynı sorunlar, iletişim boşlukları, eksik geri öğretme, yetersiz aile katılımı veya güvenilmez takip gibi süreçlerle bağlantılı olaylar olarak daha fazla incelenir. Bu değişim, müdahale tasarımını daha spesifik hale getiriyor ve hastane yatışı ile takip sürecinde süreklilik yönetimini daha tutarlı hale getiriyor. SF-36'da gözlemlenen kalıplar ve hemşirelik memnuniyeti bu yorumla tutarlıdır. RCA tabanlı iş akışı, sadece klinik yönetimi değil, aynı zamanda genel bakım deneyimini de geliştirmiş olabilir; muhtemelen daha yapılandırılmış ilaç rehberliği, diyet eğitimi, duygusal destek ve süreklilik yönetimi, yaşam kalitesini ve hasta bakım algısını doğrudan şekillendiren faktörleri ele^{aldığı için 17,18}.

Yine de birkaç yaygın uygulama sorunu da fark edilmelidir. Pratik zorluklardan biri, temsil risk olaylarının başlangıçta çok geniş tanımlanabilmesi, nedensel analizi zayıflatabilir ve genel düzeltici eylemlere yol açabilir. Bu sorun, olay kategorilerini net bir şekilde tanımlanarak ve zaman çizelgesini belirsiz bir genel sonuç yerine belirli bir sapma noktası etrafında yeniden inşa ederek azaltılabilir. İkinci bir zorluk ise, RCA toplantılarının takım rolleri belirsiz olduğunda suçlama veya tekrarlayan tartışmalara kayabilmesi. Pratikte, bu durum belirlenmiş bir koordinatör kullanılarak ele alınabilir; tartışma değiştirilebilir süreç faktörlerine odaklanır ve her incelenen olayın en az bir uygulanabilir hemşire yanıtıyla sona ermesini zorunlu kılarak. Üçüncü zorluk ise uygulama yüküdür. Rutin hemşirelikle karşılaştırıldığında, RCA tabanlı iş akışı olay incelemesi, yeniden değerlendirme ve takip dokümantasyonu için ek zaman gerektirir. Ancak, iş akışı standartlaştırıldığında bu yük kısmen dengelenir; çünkü tekrarlanan olay kategorileri, önceden tanımlanmış kök neden alanları ve yapılandırılmış takip kontrol listeleri, tekrarı azaltır ve protokolün günlük hemşirelik işlerinde kullanılabilirliğini artırır. Bu anlamda, protokol ön taraf organizasyon çabasını artırabilirken, sonraki iş akışı netliğini ve düzeltici verimliliği artırabilir.

Bu bulgular yorumlanırken birkaç sınırlama göz önünde bulundurulmalıdır. İlk olarak, bu tek merkezli geriye dönük karşılaştırmalı çalışmaydı ve orta ölçülü bir örneklem büyüklüğü sonuçların genellenebilirliğini sınırlayabilir. İkinci olarak, takip süresi 6 ay ile sınırlıydı ve gözlemlenen nüklenme azalmasının zamanla devam edip etmediğini belirlemek için daha uzun gözlem gereklidir. Üçüncüsü, protokol yapılandırılmış olsa da, gözlem grubunda gözlem grubunda artan dikkat ve daha sık temas (RCA çerçevesi) ile ilgili bazı gözlem faydaları da olabilir¹⁹. Dördüncüsü, hemşirelik memnuniyeti, iç klinik değerlendirme için geliştirilen yapılandırılmış hastane tabanlı bir anket kullanılarak değerlendirildi. Anket içeriği rutin kullanım için incelenip geliştirilmiş olsa da, resmi dış psikometrik doğrulama yapılmamış ve bu da diğer çalışmalarla karşılaştırılabilirliği sınırlayabilir. Son olarak, çalışma tek bir kurumsal iş akışı içinde yürütüldü ve yerel personel düzenleri, iletişim uygulamaları, takip kaynakları ve dokümantasyon kalitesi diğer ortamlarda uygulamayı etkileyebilir.

Bu sınırlamalara rağmen, protokol genel olarak geçerliliğini koruyor. Bu yaklaşımın ana aktarılabilir değeri, risk-olay tanımlama, kök neden açıklaması, hedefli yanıt ve süreklilik yönetimi gibi yapılandırılmış dizisindedir. Kullanılabilirliği, nüklenme önlemenin büyük ölçüde hasta eğitimi, bağlılık desteği, semptom izleme ve taburcu sonrası temasa bağlı olduğu klinik ortamlarda en yüksek oranda olacaktır. Bu tür ortamlarda, protokol standartlaştırma ile bireyselleştirme arasında uygulanabilir bir denge sunar: RCA yapısı kararlı bir çerçeve sağlarken, tetiklenen müdahaleler hastaya özgü risklere uyarlanabilir kalır. Bu nedenle, bu çalışma akışı yalnızca mide ülseri bakımında değil, aynı zamanda sonuçların bağlılık, semptom izleme, sağlık eğitimi ve taburcu sonrası takibine bağlı olduğu diğer kronik sindirim bozuklukları ve klinik hemşirelik ortamlarında^{da faydalı olabilir.} Gelecekteki çalışmalar, RCA'yı kanıta dayalı hemşirelik yolları, dijital takip sistemleri ve hastalığa özgü risk sınıflandırma araçlarıyla entegre ederek protokolü daha da geliştirebilir. Genel olarak, mevcut çalışma hemşirelikte RCA tabanlı risk yönetiminin, mide ülseri olan hastalar için bakım kalitesini ve tutarlılığını artırmak için pratik ve potansiyel ölçeklenebilir bir çerçeve olarak hizmet edebileceğini göstermektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Veri soyutlama formu	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	N/A	Retrospektif temel, yatan hasta ve takip verilerini çıkarmak için kullanılır
Dinamik risk yeniden değerlendirme sayfası	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	Ek Tablo S3	RCA tabanlı iş akışında yeniden değerlendirme alanlarını ve müdahale tetikleyicilerini tanımlamak için kullanılır
Uygunluk taraması kontrol listesi	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	Ek Tablo S1	Retrospektif vaka taraması ve uygunluk onayı için kullanılır
Endoskopi video işlemcisi	Olympus	CV-190	Endoskopik muayene için uyumlu video işlemci
Gastrik ülser eğitim el kitabı	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	N/A	RCA tabanlı hemşirelik iş akışında taburcu eğitimi ve geri öğretme desteği için kullanılır
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi aracı	QualityMetric	SF-36v2 Sağlık Anketi	8 alan yaşam kalitesi değerlendirmesi için kullanılır
Takip iletişiminin mesajlaşma platformu	Tencent	Weixin / WeChat	Uygulanamazsa, taburcu sonrası takip için yardımcı iletişim aracı olarak kullanılır
Hemşirelik memnuniyeti anketi	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	Ek Tablo S5	Hastane temelli memnuniyet değerlendirmesi için kullanılan yapılandırılmış 5 alanlı, 100 puanlık araç
Taburcu sonrası takip kontrol listesi	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	Ek Tablo S4	Telefon veya mesajlaşma tabanlı takip incelemesini standardizasyon için kullanılır
RCA olay inceleme çalışma sayfası	Bu çalışmada kendi geliştirilmiştir	Ek Tablo S2	Olay kaydı ve kök neden incelemesi için kullanılır
İstatistiksel analiz yazılımı	IBM	SPSS Statistics 25.0	İstatistiksel analiz için kullanılır
Video gastroskop	Olympus	GIF-HQ190	Tanı ve takip üst gastrointestinal endoskopi için kullanılır