Lokal İnvaziv Odontojenik Tümörler için Dijital Rehberli Oral Segmental Mandibulektomi ve Fibula Flep Rekonstrüksiyonu

Özet

Bu protokol, serbest vaskülerize fibula flepi kullanılarak intraoral segmental mandibulektomi ve mandibular rekonstrüksiyon için tekrarlanabilir dijital rehberli bir iş akışını sunmaktadır. Bu yöntem, sanal cerrahi planlamayı hastaya özgü rehberlerle entegre ederek hassas tümör rezeksiyonu ve izsiz rekonstrüksiyon elde eder.

Özet

Ameloblastoma ve diğer iyi huylu lokal invaziv odontojenik tümörlerin radikal tedavisi genellikle mandibular segmentektomi ve ardından fonksiyonel rekonstrüksiyon gerektirir. Geleneksel yeniden yapılandırma genellikle yeterli maruziyet sağlamak için ekstraoral bir yaklaşımla yapılır; ancak bu teknik genellikle görünür yüz skarlarına, yoğun yumuşak doku diseksiyonuna ve yüz sinirinin marjinal mandibular dalında potansiyel hasara yol açar. Bu protokol, tamamen intraoral yaklaşımla gerçekleştirilen serbest vaskülerize fibula flep kullanılarak mandibular segmental rezeksiyon ve rekonstrüksiyon için tekrarlanabilir dijital rehberli bir iş akışını tanımlar. Ameliyat öncesi görüntüleme verileri, manibüla ve fibula için üç boyutlu modeller oluşturmak için sanal cerrahi planlama yazılımına aktarılır. Rezeksiyon kenarları ve fibular osteotomiler dijital olarak simüle edilir, böylece hastaya özgü osteotomi kılavuzları ve önceden şekillendirilmiş rekonstrüksiyon plakaları üretilebilir. Ameliyat sırasında, mandibular tümör açılır ve özel kesim kılavuzunun yardımıyla tamamen ağız içi kesi ile rezek edilir. Aynı zamanda, ikinci bir cerrahi ekip fibula flezini dijital plana göre toplar ve şekillendirir. Fibular segmentler daha sonra mandibular defektine aktarılır ve mikrovasküler anastomoz minimal invaziv bukkal pencere üzerinden yapılır; böylece damar beslemesi ve mandibular süreklilik harici kesiler olmadan geri sağlanır. Bu teknik, özellikle yarasız rekonstrüksiyona öncelik veren iyi huylu veya lokal olarak agresif mandibular tümörleri olan hastalar için uygundur. Ancak, şiddetli trismus, yaygın yumuşak doku istilası veya servikal lenf düğümü diseksiyonu gerektiren vakalar için önerilmemektedir. Genel olarak, protokol dijital cerrahi planlamayı minimal invaziv intraoral mandibular rekonstrüksiyonla entegre etmek için tekrarlanabilir bir çerçeve sağlar.

Giriş

Yerel invaziyalarla birlikte iyi huylu odontojenik tümörlerde genellikle radikal rezeksiyon ^1,2 için mandibular segmentektomi gereklidir. Başarılı ameliyat sonrası rekonstrüksiyon, mandibular sürekliliğin, yüz simetrisinin, oklüzal ve çiğneme fonksiyonlarının ve konuşma fonksiyonlarının geri kazanılması için^{kritik öneme sahiptir 3}. Vaskülerize serbest fibulyar flep, güvenilir kan tekimini, yeterli kemik kütlesi ve az donör bölgesi komplikasyonu nedeniyle mandibular rekonstrüksiyonda "altın standart" olarak kabul^{edilir 4}.

Geleneksel mandibular rekonstrüksiyon, öncelikle cerrahi alanı tamamen açığa çıkarmak için ekstraoral bir yaklaşım kullanır ve osteotomi ile flep fiksasyonunu kolaylaştırır. Ancak, bu yöntem kaçınılmaz olarak yüz izleri bırakır ve kapsamlı yumuşak doku ayrımı gereksinimi nedeniyle yüz sinirinin mandibular marjinal dalı yaralanma ve diğer komplikasyonlar riskini^artırır. Sanal cerrahi planlama (VSP) ve bilgisayar destekli tasarım/bilgisayar destekli üretim (CAD/CAM) ortaya çıkışı, mandibular rekonstrüksiyon sürecinde devrim niteliğinde bir değişim^{yaratmıştır 6}. Bu teknolojiler, rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun ameliyat öncesi simülasyonunu mümkün kılarak hastaya özgü osteotomi kılavuzları ve önceden şekillendirilmiş rekonstrüksiyon plakalarının üretilmesini sağlar; bu da serbest el cerrahisine kıyasla hassasiyeti önemli ölçüde artırır ve ameliyat süresini^{kısaltır 7,8}.

Sonuç olarak, seçilmiş iyi huylu mandibular lezonlar için izsiz, estetik açıdan hoş bir cerrahi alternatif olarak saf intraoral bir yaklaşım^{sunulmuştur 9}. Ancak, bu yaklaşımın dar çalışma alanı ve cerrahi alanının sınırlı olması nedeniyle, hassas osteotomi ve kesi kenarlarının kontrolü teknik zorluklar yaratır ve geniş uygulamasını sınırlamaktadır. Ameliyat içi navigasyon veya katı rehberlerin yardımı olmadan, özellikle kondilin lokalizasyonu ve tıkanma ilişkilerinin restorasyonu açısından yeniden yapılandırma doğruluğunu garanti etmek genellikle zordur^.

Bu protokol, saf intraoral yaklaşımların estetik avantajlarını sanal cerrahi planlamanın geometrik doğruluğuyla birleştiren bir yeniden yapılandırma şeması önerir. Dijital cerrahi planı cerrahi alana hassas şekilde aktararak, cerrahlar hassas tümör rezeksiyonu ve sınırlı ağız alanında fibulyar flepin üç boyutlu şekillendirilmesini sağlayabilir, onkolojik güvenliği garanti altına alırlar. Ayrıca, bukkal minimal invaziv pencere üzerinden mikrovasküler anastomozun tamamlanması, yumuşak dokulara kan akışını koruyarak dış izleri önleyebilir. Bu dijital yönlendirilmiş iş akışı, minimal invaziv mandibular rekonstrüksiyon için güvenilir ve yüksek hassasiyetli bir seçenek olarak kabul edilir. Özellikle izsiz bir sonucu önceliklendiren segmental rezeksiyon gerektiren iyi huylu tümörleri olan hastalar için değerlidir. Ancak başarı, sıkı vaka seçimine ve cerrahın mikrovasküler deneyimine büyük ölçüde bağlıdır.

Protokol

Bu araştırma, Batı Çin Stomatoloji Hastanesi kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (protokol onay numarası: WCHSIRB-D-2022-343). Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Bu çalışma için kullanılan tüm materyaller, yazılımlar veya araçlar Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.

1. Sanal cerrahi planlama (VSP) ve rehber tasarımı

1. Tümör kapsamını ve mandibular anatomisini doğru şekilde değerlendirmek için ≤ 1 mm dilim kalınlığında yüksek çözünürlüklü maksillofasyal bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları alın.
2. Fibular damar anatomisini değerlendirmek ve donör bölgesi uygunluğunu doğrulamak için alt ekstremite BT Anjiyografisi (CTA) alın.
3. Sanal cerrahi planlama yapın (Şekil 1A).
   1. CT veri setini sanal cerrahi planlama (VSP) yazılımına (örneğin, Materialise Mimics 27.0) File > Import DICOM'a tıklayarak aktarın.
   2. Kemik Segmentasyonu seçerek üç boyutlu mandibular modeli oluşturun>.
   3. Segmentasyon aracını tekrar kullanın ve 3D tümör modeli oluşturmak için manuel eşik aralığını 50–150 Hounsfield Birimi (HU) olarak ayarlayın.
4. Sanal manibula üzerindeki rezeksiyon sınırlarını önceden tanımlanmış onkolojik güvenlik marjlarıyla tanımlayın (Şekil 1B).
   1. CT veri seti kullanarak üç boyutlu mandibular modelde tümör kenarlarını belirleyin.
   2. Planlama yazılımında Cutting Plane aracını seçin. Osteotomi düzlemleri lezyonun her iki tarafına yerleştirilerek tümörün ön ve arka radyografik sınırlarının 5 mm ötesinde kenarlar oluşturulur.
   3. Düzlemlerin yönelimini ve konumunu tümörden yeterli temizleme sağlamak için ayarlayın.
   4. Segmental mandibular osteotomiyi simüle etmek için sanal kesme fonksiyonunu uygulayın.
5. Mandibular arkın çok segmentli rekonstrüksiyonuna olanak tanıyacak şekilde fibular osteotomileri tasarlayın (Şekil 1C).
   1. Sanal fibula modelini planlama çalışma alanına aktarın.
   2. Planlanan rekonstrüksiyona göre fibulayı mandibular defekti ile hizala.
   3. Cutting Plane aletini seçin ve osteotomi düzlemlerini fibula boyunca yerleştirerek gerekli sayıda segment oluşturun.
   4. Segmentlerin yönü ve aralığını, mandibular arkının eğriliğini yeniden üretecek şekilde ayarlayın.
6. Hastaya özel mandibular ve fibular osteotomi rehberlerini sanal plana göre tasarlayıp üç boyutlu baskı teknolojisi kullanarak üretin.
7. Parçalanmış fibulayı monte etmek için yeniden yapılandırma plakasını sanal olarak konumlandırın ve önceden şekillendirin.
8. Son mandibular kontur ve oklüzsal ilişkiyi simüle edin (Şekil 1D).
   1. Planlama çalışma alanında mandibular defekt içindeki fibulyar segmentleri yeniden konumlandırın.
   2. Her segmentin dönüşümünü ve dönüşünü ayarlamak için Transform aracını kullanın.
   3. Segmentleri ardışık olarak düzenleyerek mandibular arkının eğriliğini yeniden üretin.
   4. Sanal modelde yeniden oluşturulan mandibulayı maksiller dişlerle hizalayarak oklüzal ilişkiyi değerlendirin.
      NOT: Mandibular kesme kılavuzunun stabil referans noktaları (örneğin, diş yüzeyleri, mandibulanın alt sınırı) içerdiğinden emin olun; böylece pasif ve tekrarlanabilir oral oturma sağlanabilir.

2. Hasta hazırlığı

1. Ağız içi cerrahi erişimi en üst düzeye çıkarmak için nazotrakeal entübasyon yapın ve hastayı sırtüstü pozisyonda pozisyona getirerek boynu uzatmak için omuz yuvarlanmasını yapın.
2. Yüzü, ağız boşluğunu, boynu ve seçilen alt bacak donör bölgesini steril bir şekilde hazırlayın ve örtün, böylece eşzamanlı iki takımlı yaklaşım mümkün olsun.
3. Ameliyat içi kanamayı en aza indirmek için profilaktik antibiyotik uygulayın ve hipotansif anestezi kullanılabilirliğini garantileyin.

3. Ağız içi mandibular maruziyet ve tümör rezeksiyonu

1. Çene vestibülü boyunca mukoza kesi yapın; böylece tümör taşıyan segmenti açığa çıkarak çevredeki yumuşak dokuları koruyun.
2. Mucoperiosteum'u dikkatlice yükseltin ve mandibula ile ramusun bukkal yüzeyi kılavuz yerleşimi için gereken sınırlar içinde açığa çıkarın.
3. Hastaya özgü mandibular osteotomi kılavuzunu açıkta olan kemiğe yerleştirin ve sabitleyin; anatomik işaretler kullanarak stabil, pasif oturma yerini doğrulayın.
4. Kılavuzu, ameliyat içi yer değiştirmeyi önlemek için önceden tasarlanmış fiksasyon deliklerinden geçici monokortikal vidalarla sabitleyin (Şekil 2A).
5. Segmental osteotomileri kılavuzdan sürekli tuzlu sulama altında geri dönen testere kullanarak termal hasarı önlemek için yapın (Şekil 2B).
6. Lingual yumuşak doku tutucularını disseksiye eder ve tümör taşıyan mandibular segmenti parçalanmadan tek bir sağlam örnek olarak çıkarır (Şekil 2C–D).
7. Rezeksiyon yapılan örneği yönlendirin ve anatomik kenarları (örneğin, ön, arka, üst, alt) belirli dikiş bağlarıyla işaretleyin.
8. Periferik yumuşak doku ve kemik kenarlarını hemen ameliyat sırasında dondurulmuş bölüm analizi için gönderin. Rekonstrüksiyon aşamasına geçmeden önce tümör temizliğini doğrulayın.
   NOT: Kılavuz pasif olarak oturmuyorsa, kalan yumuşak doku veya kemik düzensizlikleri için kontrol edin. Rehberi zorlamayın.

4. Fibula kapağı hasadı ve şekillendirilmesi

1. Fibulayı standart bir yan yaklaşımla açığa çıkar. Planlanan osteotomi çizgilerini doğrudan fibular yüzeye işaretleyin ve kemik bölünmesinden önce kılavuz konumunu doğrulayın (Şekil 3A).
2. Peroneal damarları ve yeterli pedikule uzunluğunu koruyarak damarlanmış fibula kapağını alın (Şekil 3B).
   1. Fibula üzerinde lateral bir kesi yapın.
   2. Fibulayı peroneus ve soleus kasları arasında disseksiya ederek açığa çıkarın.
   3. Fibulanın posteromedial yönünde peroneal damarları tespit edin.
   4. Damar pedikuli koruyarak ve pedikül uzunluğunu yeterli koruyarak kapağı yükseltin.
3. Hastaya özgü fibuler osteotomi rehberini alınan fibulaya uygulayın ve sanal cerrahi plana göre segmental osteotomi yapın (Şekil 3C).

5. Mandibular rekonstrüksiyon ve fiksasyon

1. Konturlu fibular segmentleri intraoral kesi üzerinden mandibular defektine aktarın ve bunları yerel mandibular tüdüklerle hizalayın.
   DIKKAT: Flep transferi sırasında damar pedikulu bükülmediğinden veya aşırı gerilmediğinden emin olun, çünkü bu kan akışını bozabilir ve flep iskemiye yol açabilir.
2. Yüz arteri ve ven bölgesine minimal invaziv bukkal pencereden erişin. Alıcı damarları ve fibular pedikuli hazırlamak için fazla adventisyumu çıkarın (Şekil 4A).
   DIKKAT: Cerrahi alanda damar pedikulu yerleştirirken keskin bir şekilde açılma veya sıkıştırmadan kaçının.
3. 8-0 kullanarak arter ve venin uçtan uca mikrovasküler anastomozlarını gerçekleştirin naylon dikişler ve bir mikrovasküler anastomoz cihazı ameliyat mikroskopu altında (Şekil 4B).
4. Kemik kenarlarından veya deri küreğinden gelen kanamayı gözlemleyerek damar açıklığını doğrulayarak flep perfüzyonu doğrulayın.
5. Fibular segmentleri, ameliyat öncesi plana göre titanyum vidalar ve yeniden yapılandırma plakalarıyla doğal mandibulaya sabitleyin (Şekil 4C–D).
6. Doğru mandibular hizalanma, kontur ve oklüzyon ilişkisini doğrulayın.
   NOT: Yeniden oluşturulan mandibulayı mandibular arkının sürekliliği ve simetrisini görsel olarak değerlendirerek değerlendirin. Tıkanıklığı doğrulamak için maksiller ve mandibular dişleri temas ettirip stabil interkuspasyonu doğrulayın.
7. Tükürük kaçımı riskini en aza indirmek için emilebilir dikişler kullanarak intor mukozanın su geçirmez şekilde kapanmasını sağlamak için yeniden yapılandırma plakası ve kemik grefti üzerinde su geçirmez bir şekilde kapatılmasını sağlamak.
   NOT: Bükülme veya sıkışmayı önlemek için submukozal tünel veya bukkal pencere içinde gerginliksiz bir pedikül yolu oluşturun.

6. Ameliyat sonrası yönetim

1. İlk 24 saat boyunca serbest flep perfüzyonu klinik değerlendirme ve Doppler ultrasonu kullanarak yakından izleyin.
2. Kurumsal protokollere göre antibiyotik ve antikoagülasyon tedavisi uygulanır. Gerektiğinde ağrı aljezikleri ve ödem kontrol ilaçları verin.
3. Erken ameliyat sonrası dönemde nazogastrik tüp aracılığıyla enteral beslenmeyi sürdürmek. Mukoza iyileşmesi ve tükürük fistülünün olmaması doğrulandıktan sonra yavaş yavaş ağızdan sıvı alımına geçiş.
4. Ameliyattan sonra 1, 3, 6 ve 12 ay sonra takip değerlendirmeleri planlayın. Mandibular hizalanma, greft entegrasyonu ve kemik iyileşmesini değerlendirmek için BT görüntüleme yapın.

Sonuçlar

Bu protokolde tanımlanan dijital rehberli intraoral iş akışı 5 hastada başarıyla gerçekleştirilmiştir. Bu örneklem büyüklüğü uzun vadeli sonuçların istatistiksel analizini engellese de, bu cerrahi protokolün teknik fizibilitesini ve tekrarlanabilirliğini göstermek için kesinlikle yeterlidir. Burada sunulan temsilci dava, bu prosedürün standart uygulanmasını vurgulamaktadır. Dijital olarak yönlendirilen intraoral segmental mandibulektomi ve serbest fibula flep rekonstrüksiyonu ameliyat sırasında komplikasyon olmadan tamam...

Tartışma

Bu protokol, tüm mandibular segmentektomi ve serbest fibular flep rekonstrüksiyonu için tamamen intraoral bir yaklaşımla dijital olarak yönlendirilen bir iş akışını önler. Sanal cerrahi planlamayı (VSP) hastaya özgü osteotomi rehberleriyle entegre ederek, bu yöntem intraoral cerrahi alanın sınırları içinde hassas tümör rezeksiyonu ve fonksiyonel mandibular rekonstrüksiyon sağlarken, yüz kesilerinden kaçınır.

Bu işlemin başarısı için birkaç teknik adım kritik ö...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3-0 antibaterial vikril emilebilir dikiş	Johnson (Suzhou) Tıbbi Cihazlar A., Ltd.	VCP1772D	Doku dikişi için
8-0 Polipropilen Emilmez Dikiş	Ethicon, LLC	W2777	Mikrovasküler anastomoz için
DSRobot 4K-İstasyonu	Dijital Vizyon	-	Ameliyat video kaydı
Yüksek Frekanslı Elektrocerrahi Ünite	Guangdong Baisheng Tıbbi Ekipman A.Ş., Ltd.	OBS-350A	Hassas doku kesimi ve pıhtılaşma
Matris Mandibula Rekonstrüksiyon Plakası	Synthes GmbH	04.503.732	Fibular 'yi sabitle;
Matris Mandibula Vidası	Synthes GmbH	04.503.440.01C	Fibular 'yi sabitle;
Mikrovasküler Anastomoz Cihazı	Huarong Kechuang Biyoteknoloji Şirketi, Ltd.	KC3500	Mikrovasküler anastomoz için
Materialise Mimics yazılımı	Maddeleş	-	Sanal cerrahi planlama için
Çalışma mikroskobu	Zumax	OMS3200Pro	Mikrovasküler anastomoz için
Elektrikli Çene Cerrahisi Sistemi	Crown Eagle	DSQ-3L ZD3	Osteotomi için
Ultrasonik kesim ve hemostaz sistemi	Tianjin Ruiqi Cerrahi Aletler Şirketi	CSUS6000	Kesim ve hemostaz için