Bu protokol, akut travmatik yaralanma sonrası kontrolsüz servikal omurilik şişmesini tedavi etmek için cerrahi bir yaklaşım olarak genişleme duroplastisini göstermektedir. Yapay dural ikame ile intradural boşluğu genişleterek, teknik, intraspinal basıncı azaltmayı, perfüzyonu artırmayı, ameliyat sonrası kordon bağlanmasını en aza indirmeyi ve su geçirmez dural kapanış sağlamayı amaçlar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Travmatik Yaralanma Sonrası Şiddetli Servikal Omurilik Şişliği İçin Genişleme Duroplastisi: Adım Adım Cerrahi Protokol
Bu makalede
Özet
Özet
Akut travmatik servikal omurilik yaralanması sıklıkla şiddetli kordon ödemi, yüksek intraspinal basıncı, kemiklik perfüzyonuna ve ilerleyici nörolojik bozulmaya yol açar. Laminektomi ile geleneksel kemik dekompresyonu, elastik olmayan dura mater şişmiş omuriliği kısıtlamaya devam edebilir ve sınırlı rahatlama sağlayabilir. Genleşme duroplastisi, yaralanmalı omuriliğin kontrollü genleşmesini sağlayan yapay dural ikame kullanarak intradural boşluğu genişleterek bu sınırlamayı gidermek için tasarlanmıştır. Bu protokol, hasta pozisyonunu, ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemeye dayalı laminektomi seviyelerinin seçimini, dural açma tekniğini, yapay dural ikame malzemesinin hazırlanmasını, dikiş dizisini ve ameliyat sonrası serebroomurilik sıvısı sızıntısını azaltmaya yönelik stratejileri açıklar. Su geçirmez kapatmayı sağlamak, enfeksiyon riskini en aza indirmek ve yerçekimine bağlı yara drenajını optimize etmek için kritik adımlar vurgulanmaktadır. Temsil edici sonuçlar arasında ameliyat sonrası görüntüleme ve beyin omurilik sıvısı boşluğunun restorasyonu, dural daralmanın azalması ve anlamlı psödomeningosel oluşumunun olmaması yer alır. Bu yöntem, yaralanmadan sonraki 72 saat içinde şiddetli servikal omurilik şişmesi olan hastalar için tasarlanmıştır ve mikrocerrahi omurga uzmanlığına sahip merkezlerde standart dekompresyon prosedürlerine ek olarak uygulanabilir.
Giriş
Erken cerrahi dekompresyon, akut travmatik omurilik yaralanması (aTSCI) için standart tedavi olarak şu anda önerilir. AO Spine'ın güncel klinik uygulama rehberleri, mümkün olduğunda yaralanmadan 24 saat içinde dekompresif cerrahi yapılmasını önerir; çünkü erken dekompresyon nörolojik sonuçlarda iyileşme ile ilişkilidir1. Erken dekompresyona rağmen, ağır servikal omurilik yaralanması olan birçok hasta ilerleyici omurilik şişliği ve intramedullar ödem gelişir; bu da intraspinal basıncı (ISP) artırır, omurilik perfüzyon basıncını (SCPP) zayıflatır ve ikincil nörolojik hasara katkıda bulunur 2,3,4.
Laminektomi ile posterior dekompresyon etkili bir şekilde kemik sıkışmasını hafifletir; Ancak, dura mater'in uyguladığı çevresel kısıtlamayı tam olarak ele almayabilir. Ameliyat dışı ultrason (IoUS), laminektomi veya kormektomi sonrası omurilik çevresinde beyin omurilik sıvısı akışının geri kazanılmasını göstererek dekompresyonun yeterliliğini değerlendirmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır. Ancak, omurilik durası nispeten elastik olmadığı için, ödemli omurilik yeterli kemik dekompresyonuna rağmen sıkıştırılmış kalabilir ve bu da beyin-omurilik sıvısı (CSF) dinamiğinin restorasyonunu ve omurilikperfüzyonu 6,7 sınırlarını kısıtlar.
Genişleme duroplastisi, bu sınırlamayı aşmak için uzunlamasına dural açılma ve yapay dural ikame yerleştirilerek intraduralbölmeyi büyütmek için tasarlanmış cerrahi bir stratejidir 7. Mevcut intradural hacmi artırarak, bu yaklaşım dural daralmayı azaltmayı, CSF tamponlama kapasitesini geri kazandırmayı ve şişmiş kordon dokusunun kontrollü genişlemesini sağlamayı amaçlar. ISP izlemesini içeren deneysel ve klinik çalışmalar, dural genişleme sonrası ISP'de azalma ve buna karşılık gelen SCPP artışlarını göstermiş olup, bu tekniğin fizyolojik gerekçesinidesteklemiştir 8.
Genişleme duroplastisine artan ilgi rağmen, standart cerrahi protokoller ve tekrarlanabilir teknik rehberlik sınırlı kalmaktadır. Dural açılış süresi, yapay dural ikamelerin hazırlanması, dikiş tekniği ve ameliyat sonrası CSF yönetimi hem güvenliği hem de etkinliği etkileyebilir. Ayrıca, CSF ile ilgili komplikasyonlar konusundaki endişeler, tekniğin birçok omurga merkezinde daha geniş benimsenmesini engellemiştir.
Bu gelişen kavramlar, akut travmatik omurilik yaralanmasında dekompresyon ve perfüzyonu optimize etmek için stratejilere olan ilgiyi artırmıştır. Son AO Omurga önerileri, kalıcı intradural kompresyonu ele alan cerrahi yaklaşımların değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamaktadır; bu yaklaşımlar şiddetli omurilik şişmesi olan seçilmiş hastalarda genişletme duroplastisi dikkate alınmaktadır9. Mevcut protokol, akut travmatik yaralanma sonrası ağır servikal omurilik şişliği için genişleme duroplastisinin ayrıntılı ve adım adım gösterimini sunmaktadır. Temel prosedür unsurları arasında hasta pozisyonu, ameliyat öncesi görüntülemeye dayalı dekompresyon seviyelerinin seçimi, dural açılış tekniği, yapay dural ikame malzemesinin hazırlanması ve dikilmesi ile ameliyat sonrası CSF sızıntısı ve enfeksiyon riskini en aza indirmek için stratejiler yer alır. Bu görselleştirilmiş protokol, mikrocerrahi omurga uzmanlığına sahip merkezlerde tekrarlanabilirliği ve güvenli uygulamayı kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Protokol, laminektominin kapsamı, dural açılış tekniği, yapay dural ikame ve ameliyat sonrası CSF yönetimi gibi temel operatif adımları standartlaştırıyor ve böylece daha önce bildirilen ve ayrıntılı teknik rehberi olmayan tekniklere kıyasla tekrarlanabilirliği artırıyor.
Genişleme duroplastisi, ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme yönteminde perikord CSF boşluğunun birden fazla omurga seviyesinde neredeyse tamamen yok olduğunu gösterdiğinde özellikle önemli olabilir; bu da standart dekompresyon sonrası kalıcı intradural kısıtlama olduğunu gösterir. Teknik, ek ameliyat süresi ve gelişmiş mikrocerrahi beceri gerektirse de, sadece kemik dekompresyonunun yeterli olmayabileceği durumlarda intradural dekompresyon sağlamak için yapılandırılmış bir yaklaşım sunar10,11.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu çalışma, Chang Gung Tıp Vakfı Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB No. 2312250059) tarafından onaylandı. Tüm prosedürler insan araştırmaları için kurumsal yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Yazılı bilgilendirilmiş onay, hastalardan veya yasal olarak yetkilendirilmiş vekillerinden alındı.
1. Hasta hazırlığı ve konumlandırması
- Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi başlatmak ve elektrokardiyografi, nabız oksimetrisi ve invaziv arterial kan basıncı izleme dahil olmak üzere standart ameliyat içi izlemeyi sürdürmek.
- Hastayı, başı sert bir baş tutucuya sabitlenmiş şekilde radyolusent omurilik masasına yata, ikincil kordon sıkışmasını önlemek için nötr servikal hizalanmayı koruyarak pozisyon alın.
- Arka servikal bölgeyi standart antiseptik çözelti ile hazırlayın ve her zamanki şekilde steril örtü uygulayın.
- Planlanan dekompresyon seviyelerinin ortasına ortada bir arka servikal deri kesisi yapın. Paraspinal kasların subperiostal diseksiyonunu yaparak arka elemanların laminaları ve yan kenarlarını açığa çıkararak, mümkün olduğunca faset eklem kapsüllerini koruyun.
2. Laminektomi seviyelerinin belirlenmesi
- Omurilik şişkinliğinin rostrokaudal boyutunu belirlemek için ameliyat öncesi sagital T2 ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemeyi gözden geçirin.
- İlgili segmenti, intramedullar T2 hiperyoğunluğunun görünür boyuna uzunluğuna ve perikord CSF alanının obliterasyonuna göre tanımlayın.
- Segmentin bir omurga seviyesi yukarıda ve bir omurga seviyesinin altında en net T2 hiperyoğunluğunu gösteren arka dekompresyon uygulanır.
- T2 hiperyoğunluğu zayıf veya belirsizse, maksimum omurilik sıkıştırması, kordon genişlemesi ve çevresindeki CSF boşluğunun kaybı segmentine göre dekompresyon derecesini belirleyin.
- Planlanan dekompresyon seviyelerini floroskopi ile ameliyat sırasında doğrulayın.
NOT: Laminektominin kordon şişmesinin radyografik kenarlarının ötesine doğru rostrokaudal uzanması, dural genleşmeden sonra kalıcı dural daralmayı önlemek için kritiktir.
3. Laminektomi
- Arka servikal elementler maruz kaldıktan sonra, aşırı yumuşak doku çekişinden kaçınırken görselleştirmeyi korumak için retraktorlar yerleştirin.
- Mikroskobik görselleştirme altında, laminaları gerektiği kadar inceltin ve Kerrison rongeur'ları kullanarak kontrollü bir kranial-kaudal diziyle çıkarın.
- Yeterli kemik dekompresyonundan sonra ligamentum flavumu dikkatlice ayırın ve çıkarın, lamina altına ani enstrüman geçişinden kaçının.
- Tüm aletleri laminar yüzeye teğet tutun ve şişmiş omuriliğe doğru aşağı doğru kuvvet uygulamaktan kaçının.
- Ek dengesizlik en aza indirmek için faset eklemlerini mümkün olduğunca koruyun.
- Yatan yaralanma desenine bağlı olarak istikrarsızlık varsa veya beklendiğinde arka enstrümantasyon ve füzyon yapın.
4. Dural açılış
- Mikroskobik görselleştirme altında mikrocerrahi bıçağı kullanarak boyuna orta hat durotomi yapın; başlayarak başlayarak dekompresyon segmenti boyunca kaudal olarak uzanarak (Şekil 1).
- Dura'yı yavaşça açın, dura yüzeyine paralel konumlanmış bir sinir kancası ile durayı hafifçe kaldırarak gerginliği kontrol edin ve şişmiş omurilikle temas kurtulun.
- Durotomi, dekompresyon segmenti ve görsel şişmiş kordon bölgesine uyacak şekilde uzatın.
- Sörmetrik omurilik gevşemesini kolaylaştırmak için maksimum kord şişliği seviyelerinde her iki tarafta bir veya daha fazla dentate bağ seçici olarak bölünür. Yeterli serbest bırakma, asimetrik bağlamanın azaltılması ve kordon genişlemesinin daha iyi bir düzgünlüğüyle değerlendirilir.
- Dural açılışın tüm adımlarında araknoid bütünlüğü korun (Şekil 2).
DIKKAT: Dura mikroskobik görselleştirme altında kademeli olarak açılmalıdır. Ani dural salgın, ani kordon çıkıntısına ve sinirsel veya venöz yaralanma riskinin artmasına yol açabilir. Dişli bağların dikkatli bölünmesi, simetrik omurilik gevşemesini kolaylaştırır ve intradural genişleme sırasında asimetrik kord yer değiştirmesini en aza indirir.
5. Duroplasti boyutlarının belirlenmesi
- Yapay dural ikamesi (Onlay Dura Patch, Aesculap) steril Metzenbaum makaslarıyla eliptik ("balık ağzı") şeklinde kesin.
- Dural ikamesinin uzun eksenini durotomi ile paralel konumlandırın ve dural açıklığın üst ve alt uçlarının yaklaşık 1 cm uzağına kadar uzanmasını sağlayın.
- Yamanın orta kısmının genişliğini maksimize edin ki en geniş bölge maksimum kordon şişme segmentinin üzerine girsin.
- Ameliyat sonrası kordon kayması veya yapışma oluşumu riskini azaltmak için aşırı yama genişliğinden kaçının.
- Dural kenarları mikroskobik görselleştirme altında yama yerleştirmek üzere hazırlayın (Şekil 3).
NOT: Eliptik (balık ağzı) konfigürasyonu, odak gerilimini en aza indirirken kademeli intradural genişlemeye olanak tanır. Aşırı yapay dural ikame genişliği, ameliyat sonrası kordon kayması veya yapışma oluşumu riskini artırabilir.
6. Yapay dural ikame dikiş tekniği
- Yapay dural ikame, dural kenarlar boyunca kesintili 5-0 polipropilen dikişleri (Prolene, Ethicon) kullanarak sabitleyin.
- Dikişleri düzenli aralıklarla sığ ısırıklarla yerleştirerek su geçirmez bir mühürlüğü tutun (Şekil 4).
- Üst ve alt birleşimlerdeki dikişleri güçlendirerek beyin omurilik sıvısı (CSF) sızıntısını en aza indirin.
NOT: Kapanış noktalarında CSF sızıntısı genellikle birleşim noktalarında yetersiz fiksasyon veya gerilimden kaynaklanır. Bu bölgeleri ek dikişlerle güçlendirerek su geçirmez bir sızdırmazlık elde edin. - Dikiş sırasında yapay dural ikamesi nazikçe kaldırarak ödemli omurilikle doğrudan temas kurmayı önleyin.
- Genişleme duroplastisi tamamlandıktan sonra nihai eliptik (balık ağzı) konfigürasyonu doğrulayın (Şekil 5).
NOT: Kesilmiş dikişler, eşit aralıklı ve sığ dural ısırmalar, su geçirmez bir kapanma elde etmek için gereklidir. Özellikle üst ve alt bağlantı noktalarına dikkat edilmelidir; bunlar beyin omurilik sıvısı kaçağının yaygın noktalarıdır.
7. CSF sızıntısı azaltımı
- Mikroskop altındaki kapanma hattını, özellikle üst ve alt birleşimlerde odak boşluk, kalıcı gerilim veya görünür CSF sızıntısı açısından inceleyin.
- Bu alanlara ihtiyaç duyulduğunda, genellikle kapanış gerilime bağlı olarak bir veya birkaç dikiş olan ek kesintili güçlendirici dikişler ekleyin.
- Kapatma yerini su geçirmez yapışkan film kaplama ile kaplayın.
NOT: Yüksek dural gerilimli bölgeler ameliyat içi olarak tanımlanmalı ve dış önlemlere dayanmak yerine ek dikişlerle güçlendirilmelidir.
8. Drenaj yerleşimi
- Duroplasti bölgesinin doğrudan sıkışmasını önlemek için arka cerrahi yaraya dural onarımın yüzeyinde ve kas/fasyal kapanışına derin bir yara dreni yerleştirin.
- Çekimle bağlı drenajı emiyor olarak koruyun.
- Kanal boyunca CSF sızıntısını önlemek için drenaj çıkış noktasını naylon dikişlerle sabitleyin.
NOT: Ameliyat sonrası drenaj, çekim altında emiş olmadan devam ettirilmelidir. Negatif basınç drenajı, dural onarımı tehlikeye atabilir ve beyin omurilik sıvısı kaçağı riskini artırabilir.
9. Yara kapanması
- Kapatma kasları ve fasyal katmanlar, emilebilir dikişler kullanılarak katmanlı bir şekilde.
- Su geçirmez kapatmayı artırmak için cildi naylon dikişlerle kapatın.
10. Ameliyat sonrası yönetim
- Ameliyattan sonra 7 gün boyunca baş yüksekliğini 30°'nin üzerinde tutun.
NOT: Başın 30°'den yüksek yükselmesi, dural onarım bölgesinde hidrostatik basıncı azaltır ve erken ameliyat sonrası dönemde dural iyileşmeyi destekler. - CSF sızıntısı belirtisi yoksa 7 gün sonra yara drenijini çıkarın.
NOT: Kalıcı ameliyat sonrası CSF sızıntısı, sürekli yerçekimi drenajı, sıkı baş kaldırma ve emme sistemlerinden kaçınma ile yönetilmelidir. İlerleyici yara sızıntısı veya konservatif önlemlerin başarısızlığı dural onarımın revizyonunu gerektirebilir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Posterior dekompresyon ve genişleme duroplastisi geçiren ağır servikal travmatik omurilik yaralanması (sunumda AIS A) olan bir hastadan temsil edici görüntüler gösterilmektedir. Ameliyat öncesi sagital T2 ağırlıklı MR, perikord CSF boşluğunun neredeyse tamamen siflenmesi ile geniş bir kordon şişliği gösterdi. 7. gün postoperatif MRG, dorsal CSF boşluğunda aralıklı restorasyonu gösterdi ve ameliyat öncesi yaklaşık 0–0,5 mm'den yaklaşık 2,2 mm'ye yükseldi (Şekil 6). Restor...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Genişleme duroplastisinin etkinliği ve güvenliği, birkaç kritik teknik adımın titizlikle uygulanmasına bağlıdır. Dekompresyon sonrası kalıcı dural daralmayı önlemek için yeterli rostrokaudal laminektomi gereklidir. Durotomi, mikroskobik görselleştirme altında kontrollü ve adım adım bir şekilde yapılmalıdır; böylece intradural basıncın kademeli olarak serbest bırakılmasına olanak tanırken, ani kordon genişlemesi ve yaralı omurilik üzerindeki mekanik stres riskini en aza indirmelidir. Arak...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar çıkar çatışması belirtmemektedir.
Teşekkürler
Chang Gung Memorial Hastanesi'ndeki cerrahi hemşirelik personeli ve ameliyat sonrası rehabilitasyon ekipleri, perioperatif bakımda yaptıkları katkılardan dolayı takdir edildi. Bu çalışma dış bir finansman almadı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Mikrocerrahi dural makas | Eskülap | Yok | Kesin dural açılış için |
| Mikrocerrahi dural makas | Eskülap | Yok | Kesin dural açılış için |
| Emmeyen dikiş (5-0 Prolene) | Etikon | 8705H | Su geçirmez dural kapama için |
| Emmeyen dikiş (5-0 Prolene) | Etikon | 8705H | Su geçirmez dural kapama için |
| Onlay Dura Patch | Eskülap | Yok | Duroplasti genişleme için intradural boşluğu genişletmek için kullanılır |
| Onlay Dura Patch | Eskülap | Yok | Duroplasti genişleme için intradural boşluğu genişletmek için kullanılır |
| Operatif Mikroskop | Leica Microsystems | Yok | Duroplasti sırasında mikrocerrahi görselleştirme için |
| Operatif Mikroskop | Leica Microsystems | Yok | Duroplasti sırasında mikrocerrahi görselleştirme için |
Kaynaklar
- Fehlings, M. G., et al. An update of a clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the role and timing of decompressive surgery. Global Spine J. 14 (3_suppl), 174S-186S (2024).
- Evaniew, N., et al. Interventions to optimize spinal cord perfusion in patients with acute traumatic spinal cord injury: An updated systematic review. Global Spine J. 14 (3_suppl), 58S-79S (2024).
- Wagner, F. C., Van Gilder, J. C. Jr, Dohrmann, G. J. The development of intramedullary cavitation following spinal cord injury: An experimental pathological study. Paraplegia. 14 (4), 245-250 (1977).
- Simpson, L. A., Eng, J. J., Hsieh, J. T., Wolfe, D. L. Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence Scire Research Team. The health and life priorities of individuals with spinal cord injury: A systematic review. J Neurotrauma. 29 (8), 1548-1555 (2012).
- Ganau, M., Syrmos, N., Martin, A. R., Jiang, F., Fehlings, M. G. Intraoperative ultrasound in spine surgery: History, current applications, future developments. Quant Imaging Med Surg. 8 (3), 261-267 (2018).
- Le, E., et al. Predictors of intramedullary lesion expansion rate on MR images of patients with subaxial spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 22 (6), 611-621 (2015).
- Archavlis, E., et al. Pathophysiologic mechanisms of severe spinal cord injury and neuroplasticity following decompressive laminectomy and expansive duraplasty: A systematic review. Neurol Int. 17 (4), (2025).
- Aarabi, B., et al. Intramedullary lesion expansion on magnetic resonance imaging in patients with motor complete cervical spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 17 (3), 243-250 (2012).
- Hubertus, V., et al. AO spine clinical practice recommendations for the surgical management of acute traumatic spinal cord injury: Contemporary concepts. Global Spine J. 15 (8), 3572-3579 (2025).
- Phang, I., et al. Expansion duroplasty improves intraspinal pressure, spinal cord perfusion pressure, and vascular pressure reactivity index in patients with traumatic spinal cord injury: Injured spinal cord pressure evaluation study. J Neurotrauma. 32 (12), 865-874 (2015).
- Pim, J., Mcdonnell, J. M., Darwish, S., Butler, J. S. Traumatic cervical spinal cord injuries: Is there a clinical benefit of added duroplasty alongside bony decompression. Clin Spine Surg. , (2025).
- Li, Y. C., Chen, K. H., Li, C. Y., Lu, Y. J. The outcome of injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling under duraplasty: Protocol of the iscud randomized controlled trial. Trials. 26 (1), 559(2025).
- Greil, M. E., Hunt, E. R., Torres Espin, A., Saigal, R. Retrospective analysis of expansile duraplasty as surgical adjunct after acute traumatic spinal cord injury. Global Spine J. , (2025).
- Joaquim, A. F., Tan, L., Riew, K. D. Posterior screw fixation in the subaxial cervical spine: A technique and literature review. J Spine Surg. 6 (1), 252-261 (2020).
- Yang, J. S., et al. When is the circumferential stabilization necessary for subaxial cervical fracture dislocations? The posterior ligament-bone injury classification and severity score: A novel treatment algorithm. Eur Spine J. 30 (2), 524-533 (2021).
- Lee, D. Y., Park, Y. J., Song, M. G., Kim, K. T., Kim, D. H. Comparison of anterior-only versus combined anterior and posterior fusion for unstable subaxial cervical injuries: A meta-analysis of biomechanical and clinical studies. Eur Spine J. 30 (6), 1460-1473 (2021).
- Achinger, K. G., Williams, L. N. Trends in CSF leakage associated with duraplasty in infratentorial procedures over the last 20 years: A systematic review. Crit Rev Biomed Eng. 51 (2), 33-44 (2023).
- Saadoun, S., et al. Duroplasty for injured cervical spinal cord with uncontrolled swelling: Protocol of the discus randomized controlled trial. Trials. 24 (1), 497(2023).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
