Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
* These authors contributed equally
Bu protokol, elektronik tıbbi kayıtlar ve ters tedavi olasılığı ağırlıklandırması (IPTW) kullanılarak 24 aylık retrospektif kohort analizini detaylandırarak, sınıf düzeyinde anti-VEGF tedavisinin gerçek dünya etkinliğini ve merkezde ilişkili diyabet makula ödemi olan hastalarda başlangıç optik koherens tomografisi (OCT) biyobelirteçlerinin prognostik değerini değerlendirir.
Bu protokol, merkezde ilişkili diyabetik makula ödeminde (DME) anti-vasküler endotel büyüme faktörü (anti-VEGF) tedavisinin 24 aylık etkinliği ve güvenliğini gerçek dünya klinik verileri kullanılarak değerlendirmek için standartlaştırılmış bir metodoloji sunar. İşlem, ICD-10 kodlarına dayalı yapılandırılmış elektronik tıbbi kayıt (EMR) tarama algoritmasını ve ardından manuel klinik doğrulamayı içerir. Hastalar, sınıf düzeyinde anti-VEGF tedavi grubuna (ranibizumab, aflibercept veya conbercept alanlar) veya biyolojik olmayan kontrol grubuna (odak/ızgara lazer veya gözlem) ayrılır. Geriye dönük verilerde bulunan rastgele olmayan tahsis yanlılığını azaltmak için, gruplar arasında temel demografik ve tomografik kovaryantları dengelemek için ters tedavi olasılığı ağırlıklandırması (IPTW) kullanılır. Metodoloji, uzunlamasına veri tutarlılığını sağlamak için ETDRS grafikleri ve ayrıntılı OCT toplama parametreleri kullanılarak standart görme keskinliği değerlendirmesini belirtir. Retinal iç katmanların (DRIL) düzensizliği gibi yapısal biyobelirteçlerle birlikte görsel ve anatomik yörüngeleri analiz ederek, bu yaklaşım rutin klinik ortamlarda uzun vadeli sonuçların değerlendirilmesi için tekrarlanabilir bir çerçeve sunar. Tek merkezli retrospektif tasarımın sınırlamalarını kabul etmelerine rağmen, bu yöntemler etkililik-etkinlik açığını karakterize etmeye ve DME için kişiselleştirilmiş yönetim stratejilerini optimize etmeye yardımcı olacak kritik kanıtlar sunmaktadır.
Diyabete sekadeh maküla ödemi, küresel çalışma çağı demografisinde ciddi görsel düşüşün başlıca nedeniolmaya devam eder 1. Altta yatan patoloji, kan-retinal bariyerin zayıflamasına yol açan karmaşık bir uzun süreli hiperglisemi zincirini içerir; bu da vasküler endotel büyüme faktörünün (VEGF) aşırı ekspresyonuna ve ardından sıvınınmakula 2,3'e ekstravazasyonuna yol açar. Yönetilmezse, bu kronik intraretinal ve subretinal sıvı birikimi kaçınılmaz olarak geri dönüşü olmayan merkezi görme bozulmasına yol açar ve hastanın özerkliğini ciddi şekilde sınırlar.
Vitreal VEGF inhibitörlerinin tanıtılması, bu görme tehlikesi oluşturan durum için terapötik protokolleri kökten yeniden tanımladı. Kapsamlı randomize kontrollü çalışmalar (RCT), ranibizumab, aflibercept ve conbercept gibi biyolojik ajanların hem anatomik restorasyonda hem de görme keskinliği geliştirmede geleneksel maküla ızgara lazer fotokoagulasyonundan üstün olduğunu kesin olarakdoğrulamıştır 4,5. Sonuç olarak, mevcut uluslararası klinik yönergeler, bu hedefli biyolojik tedavileri görme bozukluğu olan merkez müdahaleleri için evrensel olarak konumlandırmaktadır 6,7,8.
Ancak, RCT'lerde gösterilen idealize etkinlik ile rutin klinik ortamlarda gözlemlenen gerçek etkinlik arasında belirgin bir fark sıklıkla ortaya çıkar(9,10). Günlük uygulamada, katı deneme protokolleri, hastaların sıkı enjeksiyon programlarına uyumsuzluğu, karmaşık sistemik eş hastalıkları ve standartlaştırılmış pro re nata (PRN) algoritmalarından kaçınılmaz sapmalar gibi pratik engeller nedeniyle nadiren tekrarlanır 7,9. Ayrıca, kontrollü çalışmalar genellikle bireysel ilaçların veya yeni nesil bispesifik antikorların karşılaştırmalı moleküler üstünlüğünü vurgulasa da, klinik gerçeklik farklı bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Birçok üçüncü ve bölgesel tıp merkezinde, ranibizumab, aflibercept veya conbercept arasındaki seçim, çoğunlukla izole moleküler profiller yerine, anında ilaç erişimi, dinamik sağlık sigortası poliçeleri ve hasta finansal kapasitesi gibi pragmatik kısıtlamalarla şekillenir. Bu gerçeklik, makro düzeyde uygulama kalıplarını doğru şekilde yakalamak için anti-VEGF müdahalelerinin birleşik farmakolojik bir sınıf olarak değerlendirilmesini gerektirir.
Bu karmaşıklıkları ele almak için, bu protokol elektronik tıbbi kayıt (EMR) verilerinin uzun vadeli terapötik sonuçları değerlendirmek için sistematik bir çerçeve sunar. Bu metodolojik yaklaşım, özellikle yüksek hacimli ortamlarda çalışan araştırmacılar ve klinisyenler için geçerlidir; çünkü perspektif randomize çalışmalar etik veya finansal olarak uygulanabilir değildir. Heterojen kohortları dengelemek için ters tedavi ağırlık olasılığı (IPTW) uygulanarak, bu yöntem gerçek dünyadaki değişim ve kullanılabilirlik temelli kalıpları hesaba katan istatistiksel olarak sağlam bir tedavi etkinliği değerlendirmesini sağlar. Bu araştırmanın benzersizliği, seçilmemiş popülasyonlarda sınıf düzeyinde, uzun vadeli etkinliğin odaklanmasında ve yerleşik etkililik-etkinlik uçurumunu kapatan genelleştirilebilir bir kıyaslama sunmasındadır.
Kolektif farmakolojik sınıf olarak uygulandığında, anti-VEGF tedavilerinin gerçek dünya popülasyonlarında kalıcı yapısal ve fonksiyonel avantajlar sağladığını ve belirli temel klinik ve tomografik öngörücülerin bu sonuçları güçlü şekilde belirlediğini öne sürdük. Buna göre, bu retrospektif analizin birincil amacı, sınıf düzeyinde anti-VEGF uygulamasının 24 aylık görsel yörüngelerini, anatomik sıvı çözünürlüğünü ve güvenlik profilini değerlendirmektir. Temsili, yüksek hacimli bir bölgesel hastaneden önemli bir grup analiz ederek, bu çalışma günlük oftalmolojinin heterojen hasta demografisini ve pratik kısıtlamalarını gerçekçi şekilde yansıtmaktadır. Sonuç olarak, bu bulgular etkililik-etkinlik farkını karakterize etmeyi ve diyabetik makula ödemi için bireyselleştirilmiş uzun vadeli yönetim stratejilerini optimize etmek için kanıta dayalı tahminciler sunmayı amaçlamaktadır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Çalışma, Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kaldı ve kurumsal etik komitesi onayını aldı (KY2025-133-01). Tüm katılımcılardan veri kullanımı için yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Çalışma, gözlemsel araştırmalar için STROBE yönergelerini takip etti ve RECORD kontrol listesinden (Ek Dosya 1) önemli maddeleri dahil etti.
Veritabanı sorgusu ve hasta tarama algoritması
Ocak 2021 ile Aralık 2023 arasında tedavi edilen potansiyel katılımcıları belirlemek için hastanenin elektronik tıbbi kayıt (EMR) sisteminin ilk dijital taraması gerçekleştirildi. Tip 1 (E10.3) veya Tip 2 (E11.3) diyabet için ICD-10 tanı kodlarına dayalı bir sorgulama algoritması ve makula ödemi eşlik edilmişti.
Sertifikalı bir göz doktoru, tespit edilen klinik kartların manuel doğrulanmasını gerçekleştirdi. Merkez dahil DME varlığı doğrulandı; bu durum, spektral alan OCT'de 300 μm merkezi retinal kalınlık (CRT) ≥olarak kesin olarak tanımlandı; bu kalınlık intraretinal veya subretinal sıvı ile birlikte görüldü.
Grafik incelemesi sırasında aşağıdaki dışlama kontrol noktaları uygulandı: (1) diyabetik olmayan durumlara sebed olarak makula ödemi (örneğin, retinal ven tıkanıklığı) tespit edilip hariç tutuldu; (2) vitreoretinal cerrahi veya aktif göz iltihabı geçmişi olan gözler hariç tutuldu; (3) OCT görüntü kalitesi, sinyal gücüne (Heidelberg standardı) ≥ 20 olan nicel kontrol noktası kullanılarak doğrulandı; (4) Takip verilerinin %> %20'si eksik olan hastalar hariç tutuldu.
Bilateral vakalar için standart bir göz seçimi kuralı uygulandı. En kötü başlangıç en iyi düzeltme görme keskinliğine (BCVA) sahip göz seçildi. BCVA aynıydıysa, daha yüksek CRT'ye sahip göz seçilirdi. Her iki parametre de bağlıysa, çalışma gözünü atamak için önceden programlanmış rastgele sayı üreteci kullanıldı.
Grup tahsisi ve standartlaştırılmış tedavi prosedürleri
Grup dağılımı klinik kayıtlara dayanarak belgelendi. Hastalar anti-VEGF grubu (n = 166) veya biyolojik olmayan kontrol grubu (n = 137) olarak kategorize edildi. Kontrol grubu kriterleri, belgelenmiş tıbbi karşıtmandikasyonlar, maddi kısıtlamalar veya hastanın enjeksiyon reddi nedeniyle odak/ızgara lazer veya gözlem alan hastalar olarak net bir şekilde tanımlandı.
Standartlaştırılmış Anti-VEGF Enjeksiyon Protokolü: Hazırlanan farmakolojik ajanlar arasında ranibizumab (0,5 mg / 0,05 mL), aflibercept (2,0 mg / 0,05 mL) veya conbercept (0,5 mg / 0,05 mL) bulunuyordu. Topikal anestezi %0,5 proparakain hidroklorür kullanılarak uygulandı. Konjonktival kese ve göz kapaklarının antisepsisi %5 povidon-iyot ile gerçekleştirildi. Limbus'tan 3,5 - 4,0 mm aralıya, özel steril bir odada 30 gauge iğne kullanılarak transskleral enjeksiyon yapıldı. "3 + PRN" rejimi uygulandı. Aşağıdaki kontrol noktalarından herhangi biri sağlandığında yeniden tedavi tetiklenirdi: CRT ≥ 50 μm artışı, ≥ 5 ETDRS harfinin kaybı veya OCT'de kalıcı sıvı.
Standartlaştırılmış Kontrol Müdahaleleri: Lazer fotokoagülasyonu için 532 nm katı hal lazeri kullanılmıştır. Spot boyutu 50–100 μm ve süre 0.1 saniye olarak ayarlandı. Güç, zar zor görünen, hafif beyaz bir yanık elde etmek için tonlanmıştı. Gözlem için, sistemik glisemik ve kan basıncı düzenlemeleri standart endokrinoloji bölümü protokolü kapsamında izlendi.
Uzunlamasına değerlendirme ve görüntü değerlendirme iş akışı
Takip ziyaretleri 1, 3, 6, 12 ve 24 ayda organize edildi. Veri zamansal tutarlılığını sağlamak için aylık ziyaretler için ± 7 gün, yıllık ziyaretler için ± 14 gün ziyaret toleransı dönemi uygulanmıştır.
BCVA, 4 m mesafede standartlaştırılmış retro aydınlatmalı ETDRS tablosu kullanılarak ölçüldü. Kontrollü oda aydınlatması sağlandı ve tedavi tahsisatına uygun sertifikalı teknisyenler kullanıldı.
OCT görüntüleme Spectralis OCT cihazı kullanılarak gerçekleştirildi. Edinim protokolü 20° × 20° maküla hacmi taramasına ve 49 sürekli B-taramaya ayarlandı. Otomatik Gerçek Zamanlı (ART) modu, ortalama 9 kare ayarıyla etkinleştirildi.
İki bağımsız uzmanın tüm görüntüleri manuel olarak derecelendirme yaptığı maskeli bir derecelendirme iş akışı uygulandı. Sıvı varlığı veya yapısal biyobelirteçler konusunda anlaşmazlık durumunda, üçüncü bir kıdemli uzman yargıç olarak görevlendirilerek uzlaşmayı sağladı.
İleri istatistiksel uygulama iş akışı
Normallik ve Betimleyici Analiz: Veri dağılımı Shapiro-Wilk testi kullanılarak test edildi. Sürekli veriler ortalama ± SD olarak özetlenmiştir.
Eğilim Puanı Ağırlıklandırma Prosedürü: Eğilim puanlarını hesaplamak için lojistik bir regresyon modeli oluşturuldu. Dahil edilen kovaryatlar yaş, cinsiyet, diyabet süresi, HbA1c ve başlangıç OCT özellikleriydi. Ters Tedavi Olasılığı Ağırlıklandırması (IPTW), Ortalama Tedavi Etkisi (ATE) yöntemiyle uygulanmıştır. Doğrulama kontrol noktası olarak, kovariat dengesi Standartlaştırılmış Ortalama Farkları (SMD) kullanılarak değerlendirildi ve SMD 0.10 < sağlam denge elde edildiyi kabul edildi.
Karışık Etkili Model Uygulaması: Uzunlamasına değişiklikler, Tekrarlanan Ölçümler için Karışık Etkiler Modeli (MMRM) kullanılarak analiz edildi. Yapılandırılmamış bir kovaryans matrisi belirlendi ve her hasta için rastgele bir intercept dahil edildi. Analiz, R yazılımı (sürüm 4.2.2) kullanılarak WeightIt ve kobalt paketleriyle gerçekleştirildi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Hasta taraması ve tanı kriterleri
Standartlaştırılmış EMR sorgusunun (Step 1.1) ardından 366 hasta başlangıçta işaretlendi. Manuel doğrulama (Step 1.2) sonrasında, 303 kişi (303 göz) merkez dahil DME için klinik ve tomografik kriterleri karşıladı ve nihai analitik kohorta dahil edildi (Şekil 1). Bu katılımcıların temel demografik ve klinik özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Nicel kalite kontrol...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Retrospektif analizimiz, intravitreal anti-VEGF tedavisinin, kolektif farmakolojik sınıf olarak değerlendirildiğinde, gerçek dünya DME11 kohortu içinde biyolojik olmayan standart bakıma kıyasla kalıcı fonksiyonel ve anatomik avantajlar sağladığını göstermektedir. 24 ay boyunca biyolojik müdahale, belirgin bir güvenlik profilini korurken önemli görsel keskinlik artışları ve makula sıvısı çözünürlüküsağladı. Bu sonuçlar, sıkı kontrollü çalışm...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Aflibercept | Bayer AG/Regeneron | Çalışmada kullanılan intravitreal anti-VEGF ajan | |
| Conbercept | Chengdu Kanghong | Çalışmada kullanılan intravitreal anti-VEGF ajan | |
| Ranibizumab | Genentech/Novartis | Çalışmada kullanılan intravitreal anti-VEGF ajan | |
| Faricimab | Genentech/Roche | Çift Ang-2/VEGF-A inhibitörü (Yeni nesil terapi) | |
| Ranibizumab PDS | Genentech | Sürekli ilaç teslimatı implantı (her 24 haftada bir yenileniyor) |