Olgu sunumu
* These authors contributed equally
Bu rapor, 7 yaşındaki bir çocukta büyük rektal retrisiyon polipinin tanısal sürecini ve cerrahi yönetimini özetlemektedir. Endoskopik Mukoza Rezeksiyonu (EMR) için standartlaştırılmış protokolü, tanı gecikmelerini önlemek ve büyük pediatrik kolorektal lezyonlar için güvenli terapötik müdahaleyi göstermek için ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Pediatrik hematokezzi, gastroenterologlar için sıklıkla tanısal zorluk oluşturan yaygın bir klinik belirtidir. Bu çalışma, aralıklı hematokezya öyküsü olan 7 yaşında bir kadın hastanın vakasını sundu. Kanamanın ağrısız olması nedeniyle, durum başlangıçta birkaç klinik tarafından dahili hemoroid olarak yanlış teşhis edildi ve bu da bir yıl boyunca etkisiz konservatif tedaviye yol açtı. Acil servis tarafından kabul edildikten sonra kapsamlı bir tanı çalışması başlatıldı. Karın kontrastı ile güçlendirilmiş üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (3D BT) taraması, hayati tehlike oluşturan akut cerrahi karınları hızla ekarte etmek için önceliklendirildi. Sonraki tanısal kolonoskopi, sol rektal duvarda 20 mm × 25 mm ölçüsünde büyük bir sub-pedunkülasyonlu polip tespit edildi. Hasta, damar içi genel anestezi altında Endoskopik Mukoza Rezeksiyon (EMR) ile başarıyla tedavi edildi. İşlem, koruyucu sıvı yastığı oluşturmak için submukozal tuzlu bir enjeksiyon kullandı, ardından yüksek frekanslı tuzak rezeksiyonu ve titanyum klipslerle mekanik kapatma yapıldı. Acil veya gecikmeli komplikasyonlar yaşanmadı. Histopatolojik analiz, kistik bez genişleme ve inflamatuar stroma ile karakterize edilen bir retrisiyon polip teşhisini doğruladı. Bu vaka, açıklanamayan alt gastrointestinal kanaması olan çocuklar için erken endoskopik değerlendirmenin kritik olduğunu göstermektedir. Ayrıca, EMR'yi büyük pediatrik kolorektal poliplerin yönetiminde örnek ve etkili bir minimal invaziv terapötik seçenek olarak vurgulamaktadır ve uzun vadeli mükemmel bir prognoz sunmaktadır.
Pediatrik popülasyonda alt gastrointestinal kanama (LGIB), dünya çapında gastroenterologlar için önemli tanısal ve terapötik zorluklar oluşturan sıkça karşılaşılan bir klinik durumutemsil eder 1. Çocuklarda birçok rektal kanama iyi huylu ve kendini sınırlayan olsa da, kalıcı veya tekrarlayan hematokezzi, altta yatan etiyolojiyi belirlemek ve uzun süreli sekelleri önlemek için titiz ve sistematik bir tanı değerlendirmesi gerektirir2. Pediatrik LGIB'in çeşitli nedenleri arasında, kolorektal polipler en yaygın etiyoloji olarak tanımlanmakta olup, klinik ortamlarda belirgin rektal kanama ile başvuran tüm pediatrik hastaların yaklaşık %12 ila %15'inioluşturur 3. Pediatrik poliplerin histolojik spektrumunda, genç polipler, aynı zamanda retritansiyon polipleri olarak sınıflandırılan, en yaygın alt tipi oluşturur ve genellikle 3–10 yaş arasıçocuklarda görülür 4. Bu lezyonlar öncelikle kistik genişlemiş bezler ve genellikle lokal mukozal artıklık veya kronik inflamatuar uyarılardan kaynaklanan genişlemiş, inflamatuarstroma ile karakterize edilir 5. Genç polipler geleneksel olarak iyi huylu inflamatuar hamartoma olarak kabul edilse de, göz ardı edilemeyecek birkaç kritik klinik riskleilişkilidirler 6. Bir polipin hiperemik ve hassas yüzeyinden kronik kan kaybı, ağır demir eksikliği anemiyasına yol açabilir ve bu da çocuğun gelişimsel dönüm noktalarını ve bilişsel ilerlemesini olumsuz etkileyebilir7. Ayrıca, büyük polipler intussusception için kurşun noktası olarak görev yapabilir veya aralıklı bağırsak tıkanıklığına neden olabilir; bu da acil cerrahi müdahale gerektiren akut abdominal acildurumlara yol açabilir 8. Sporadik vakalarda nadir görülse de, izole raporlar uzun süreli veya çoklu genç poliplerde adenotöz dönüşüm ve ardından malign ilerleme potansiyelini belgeleyerek erken ve tam rezeksiyonun klinikgerekliliğini pekiştirmiştir9.
Pediatrik klinik uygulamada tekrarlayan bir zorluk, bu poliplerin ince ve çoğu zaman spesifik olmayan bir şekilde ortaya çıkmasıdır; bu da yanlış teşhis oranında önemli bir oranayol açar. Pediatrik hematokezzi genellikle ağrısız olduğundan, birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından genellikle iç hemoroid veya anal çatlaklar gibi daha yaygın iyi huylu anal durumlara atfedilir11. Bu klinik yanlış sınıflandırma sıklıkla uzun süreli etkisiz konservatif yönetim ve ebeveyn kaygısına yolaçar 12. Mevcut vakada gösterildiği gibi, hasta kesin bir tanı almadan önce tam bir yıl aralıklı kanamadan muzdarip oldu; bu gecikme ne yazık ki pediatrik endoskopinin rutin önceliklendirilmediği bölgelerdeyaygındır. 13. Bu tür gecikmeler, çocuğun üzerindeki fizyolojik yükü önemli ölçüde artırır; kronik beslenme eksiklikleri ve aile birimi için kalıcı psikolojik stres riskide vardır 14. Son epidemiyolojik araştırmalar, pediatrik kolorektal poliplerin tespit edilen insidansının küresel olarak arttığını göstermektedir; bu eğilim, yüksek çözünürlüklü endoskopi gibi tanısal erişilebilirliğin artmasına, çevresel faktörlerdeki değişikliklere ve Batılı beslenme etkilerinebağlanabilir. Pediatrik poliplerin tam patofizyolojisi hâlâ devam eden araştırmalar konusudur; mevcut teoriler, kolon mukozasında genetik yatkınlık ile lokal inflamatuar yanıtların karmaşık bir kombinasyonunugöstermektedir 16.
Pediatrik poliplerin anatomik dağılımı da klinisyenlerin ilk tanı çalışmasında dikkate alınması gereken kritik birfaktördür 17. Bu lezyonların yaklaşık %90'ı rektozigmoid bölgede lokalize olsa da, hastaların önemli bir kısmı basit dijital rektal muayene veya sınırlı sigmoidoskopi ile kaçırılabilecek proksimal veya çoklupolipler barındırır. Bu dağılım modeli, senkron lezyonların gözden kaçırılmaması için sınırlı muayene yerine tam kolonoskopi yapılmasının gerekliliğinivurgular. 19. Tarihsel olarak, çocuklarda büyük kolorektal poliplerin yönetimi genellikle açık cerrahi müdahale veya transsanal eksizyon gerektirmiştir; bunların her ikisi de ameliyat sonrası yapışma, uzun süreli hastanede yatış ve gelişmekte olan çocuk için ciddi fiziksel travma riskitaşır. Terapötik endoskopinin ortaya çıkışı, bu alanda devrim niteliğinde değişiklikler yapmış, tek bir işlem boyunca eşzamanlı tanı ve kesin tedaviye olanak tanıyan daha güvenli ve daha az invaziv bir alternatifsunmaktadır 21. Endoskopik polipektomi ve daha spesifik olarak Endoskopik Mukoza Rezeksiyonu (EMR), hem yetişkin hem de pediatrik popülasyonlarda çapı 10 mm'den büyük kolorektal lezyonların yönetiminde altın standart olarak ortayaçıkmıştır 22.
EMR, geleneksel soğuk veya sıcak tuzak polipektomisi üzerinde birkaç belirgin teknik ve biyomekanik avantaj sunar. Klinisyen, sumukozal boşluğa tuzlu bazlı bir çözelti enjekte ederek, lezyonu yükselten ve mukoza ile muscularis propria arasındaki güvenlik marjinı artıran koruyucu bir sıvı yastığı oluşturur. Temel pediatrik sonuç verilerine, bugüne kadarki en büyük tek merkezli pediatrik EMR çalışması dahil, EMR çocuklarda son derece etkilidir; büyük lezyonlar için üstün en blok rezeksiyon oranları sağlarken geleneksel polipektomiye kıyasla düşük advers etkiprofili korurken 23. Çocuklarda geleneksel tuzak polipektomisi yerine EMR tercih etmek için somut pratik seçim sınırları şunlardır: (1) 15–20 mm ölçüsünde sessil veya alt pedunkülasyonlu polipler; (2) tek adımlı geleneksel tuzak yakalamanın teknik olarak zor olduğu veya kenar temizlemenin belirsiz olduğu geniş tabanlı lezyonlara sahip lezyonlar; ve (3) termal yaralanma riskinin arttığı anatomik olarak hassas bölgelerde (örneğin ince duvarlı sağ kolon) bulunan polipler24. Submukozal yastık oluşturulması, terapötik endoskopinin en korkulan komplikasyonları olan derin termal hasar ve ardından gecikmiş perforasyon risklerini etkili bir şekildeazaltmaktadır 25. Bu açık faydalara rağmen, 20 mm'yi aşan büyük polipler için EMR yapmak, pediatrik kolonun dar kalibresi ve stabil genel anestezi sağlamayla ilgili karmaşıklıklar nedeniyle küçük çocuklarda teknik olarak hâlâ zorlayıcıdır.
Tanı stratejileri ayrıca, ameliyat öncesi planlama için temel destekleyici araçlar olarak invaziv olmayan görüntüleme yöntemlerini de dahil edecek şekilde evrilmiştir. Kolonoskopi kesin altın standart olarak kalsa da, üç boyutlu bilgisayarlı tomografi (3D BT) ve yüksek frekanslı ultrason gibi çok modlu görüntüleme, özellikle acil durumlarda diğer akut patolojileri ekarte etmek için lezyon boyutu, damarlık ve kesin anatomik konum hakkında değerli ön veriler sağlayabilir26. EMR büyük polipler için iyi kurulmuş olsa da, pediatrik demografide ayrıntılı teknik uygulaması daha fazla dokümantasyon gerektirmektedir. Bu örnek olak, erken teşhisli, başlangıçta akut pediatrik acil durum olarak ortaya çıkan büyük rektal polipin güvenli şekilde yönetilmesi için gereken spesifik teknik nüansları, ekipman ayarlarını ve çok adımlı klinik karar alma süreçlerini detaylandırarak mevcut pediatrik EMR literatürüne anlamlı katkısağlamaktadır 27.
Vaka sunumu:
7 yaşındaki bir kız, akut alt gastrointestinal kanamayla Acil Servis'e başvurdu ve ardından Ekim 2025'te aralıklı hematokezi ile önemli bir yıllık hematokezi öyküsüyle Gastroenteroloji Bölümü'ne kabul edildi. Belirtiler başlangıçta dışkı ucunda parlak kırmızı kan çizgileri oluşması ve yaklaşık 1–2 haftada bir görülmesiyle ortaya çıktı. Kanama zaman zaman hafif anal ağrıyla birlikte oluyordu. Hastaneye kabul edilmeden önce, hasta genel cerrahi kliniğine tıbbi danışım başvurusunda bulunmuş ve ampirik olarak dahili hemoroid teşhisi konmuştu. O dönemde tedavi, yumuşak dışkıyı korumak için lif ve sıvı alımının artırılması gibi konservatif diyet değişikliklerinden oluşuyordu; ancak resmi endoskopik değerlendirme yapılmadı. Bu önerilere uyulmasına rağmen, hematokezi devam etti ve yatıştan önceki hafta boyunca kötüleşti; dışkıdan sonra parlak kırmızı kan damlamasıyla karakterize edildi ve acil tıbbi değerlendirme yapılmasını gerektirdi. Hasta ayrıca zaman zaman dışkı ve kuru dışkı zorlukları da bildirdi. Karın ağrısı, kusma, ishal, baş dönmesi, yorgunluk veya önemli kilo kaybı gibi ilişkili semptomlar bulunmamıştır.
Hastanın kayda değer bir geçmiş tıbbi geçmişi yoktu, büyüme ve gelişim yörüngesi normaldi. Aile öyküsü, gastrointestinal maligniteler veya kalıtsal polipozis sendromları için katkı sağlamamıştır. Fiziksel muayenede hasta uyanık ve hemodinamik olarak stabildi. Konjonktivaları ve sklerası anemi veya sarılık belirtisi göstermedi. Yüzeysel lenf düğümleri ele alınmıyordu. Karın muayenesi, yumuşak, hassas olmayan bir karın olduğunu, palpable kitleler, organomegali veya peritoneal tahriş belirtisi olmadığını ortaya koydu. Laboratuvar araştırmaları, tam kan sayım (CBC), karaciğer ve böbrek fonksiyonu testleri, elektrolitler, ultra hassas C-reaktif protein (CRP < 0,5 mg/L), prokalsitonin (PCT 0,04 ng/mL) ve pıhtılaşma profilleri gibi tüm normal referans aralıkları içindeydi. Dışkı gizli kan testi (FOBT) pozitifti. Göğüs radyografisi ve elektrokardiyografide klinik olarak anlamlı anormallik bulunmamış, ancak hafif bir sinüs aritmi ve kısa PR aralığı gözlemlenmiştir.
Teşhis, değerlendirme ve plan:
Tanı: Kronik aralıklı hematokeziya ile birlikte büyük rektal reksiyon polipi (genç polip).
Değerlendirme: Hastaneye kabul edildiğinde, klinik odak noktası uzun süren alt gastrointestinal kanamanın kaynağını belirlemekti. Yatışa giden semptomların akut şiddetlenmesi göz önüne alındığında, karın kontrastı artırılmış 3D BT, çocuklarda yaygın olan intussusception veya Meckel divertikülümünden gelen kanama gibi hayati tehlike oluşturan akut cerrahi karınları hızla dışlamak için ilk tarama aracı olarak kesinlikle önceliklendirildi. BT, rektumda yaklaşık 15 mm × 12 mm ölçüsünde nodüler, yüksek yoğunluklu bir çıkıntı tespit etti; bu, vasküler tıkanıklık yerine polipoid bir lezyon olduğunu düşündürdü. Sonraki tanısal kolonoskopi yapıldı ve sol rektal duvarda 20 mm × 25 mm ölçüsünde büyük bir sub-pedunkülasyonlu polip ortaya çıktı. Polip, hiperemik, "çilek benzeri" bir yüzeye sahip ve noktalı beyaz tortu ile ortaya çıktı. Böylece "hemoroid tuzağı" kesin olarak dışlandı. Dikkate alınan farklı tanılar arasında inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) ile ilişkili polipler ve Peutz-Jeghers sendromu yer alıyordu; ancak yalnız doğası ve karakteristik morfolojisi, sporadik genç (reprisiyon) polipin işaretini oldukça göstermektedir. Lezyonun boyutu (>20 mm) spontan burulma, devam eden kanama veya neoplastik dönüşüm için yüksek risk teşkil ediyor ve terapötik müdahale için net bir gösterge sağlıyordu.
Plan: Çok disiplinli bir tartışma ve yasal vasiden bilgilendirilmiş onay alındıktan sonra, hasta Endoskopik Mukoza Rezeksiyonu (EMR) için planlandı. İlk tanı kolonoskopisi sırasında hemen yapılan konvansiyonel tuzak polipektomisi, lezyonun büyüklüğü ve çocuk hastada kabul edilemez derecede yüksek şiddetli kanama riski nedeniyle güvensiz olarak değerlendirildi. Bu nedenle, prosedür kasıtlı olarak daha derin endotrakeal genel anestezi altında planlanmış bir EMR seansına ertelendi ve böylece özel elektrocerrahi ve hemostatik ekipmanların bulunabilirliği sağlandı. EMR tekniği, daha güvenli ve derin bir rezeksiyon kenarı sağlamak ve nispeten ince pediatrik rektal duvarı korumak için basit tuzak polipektomi üzerine seçildi. Plan, sıvı yastığı oluşturmak için submukozal enjeksiyon ve ardından yüksek frekanslı tuzak rezeksiyonunu içeriyordu. Ameliyat sonrası gecikmiş kanama veya perforasyon riskini azaltmak için, mukoza defektinin endoklipslerle mekanik kapatılması planlandı. Ameliyat sonrası yönetim, oruç, parenteral beslenme desteği ve gecikmeli komplikasyonları izlemek için konservatif yatarak gözlem dönemini içeriyordu.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu protokol, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütüldü ve Ortak Lojistik Destek Gücü 922. Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylandı (Onay numarası: 2025-12). Aşağıdaki adımlar, bu örnekleyici tek vaka raporu için kullanılan özel klinik iş akışını özetlemektedir. Prosedürel parametreler bu hastaya göre uyarlanmış ve bireysel hasta ihtiyaçları, lezyon özellikleri ve genel pratikteki kurumsal standartlara göre uyarlanmalıdır. Reaktifler ve kullanılan ekipmanlar Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Hasta seçimi ve ameliyat öncesi hazırlık
2. Ameliyat öncesi görüntüleme ve tanı değerlendirmesi
3. Endoskopik Mukoza Rezeksiyonu (EMR) prosedürü
DIKKAT: Elektrocerrahi topraklama ped, rezeksiyon sırasında istenmeyen elektrik yanıklarını önlemek için hastaya sağlam bir şekilde bağlanmıştı.
4. Örnek yönetimi ve patolojik tanı
5. Ameliyat sonrası yönetim ve takip
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
EMR prosedürü 9 dakika içinde başarıyla gerçekleştirildi ve perioperatif veya hemen ameliyat sonrası komplikasyonlar yaşanmadı. Tahmini anlık ameliyat dışı kan kaybı minimaldi ve 1–2 mL arasında değişiyordu. Video kolonoskopla yapılan ilk endoskopik incelemede, sol rektal duvarda, anal kenardan yaklaşık 5 cm uzaklıkta, 20 mm × 25 mm ölçüsünde büyük, alt pedunkülasyonlu bir polip tespit edildi. Polip, yüzeyinde belirgin noktalı beyaz tortuyla hiperemik, 'çilek benzeri' bir görünü...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Pediatrik hematokezinin klinik yönetimi, iyi huylu anal hastalıklar ile daha ciddi intraluminal patolojiler arasındaki semptomların örtüşmesi nedeniyle gastroenterolojide önemli bir zorlukolmaya devam etmektedir 1. 7 yaşında büyük rektal retrisiyon polipiyle ilgili mevcut vaka, pediatrik uygulamada sıkça "hemoroid tuzağı" olarak adlandırılan klasik bir tanı ikileminiortaya koymaktadır 10. Pediatrik kolorektal polipler genellikle dışkı sıras...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Yazarlar, operasyon sırasında mesleki yardımları ve özverili klinik destek için 922. Hastane Endoskopik Merkezi hemşire personeline ve teknik ekibine teşekkür etmek ister. Ayrıca, hastaya ve yasal vasisine güven ve iş birliği için derin minnettarız; ayrıca bu vaka raporunun yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay sağladıkları için.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Bacillus licheniformis Kapsüller | Northeast Pharmaceutical | N/A | |
| Tek Kullanımlık Endoskopik Enjeksiyon İğnesi | Boston Scientific | M00516150 | |
| Elektrocerrahi Ünite | Erbe Elektromedizin | VIO 300 D | |
| Epinefrin Enjeksiyonu (1 mg/mL) | Pfizer | 0069-3041-01 | |
| Hematoksilin ve Eozin (HE) Boyama Kiti | Sigma-Aldrich | HT110116 | |
| Hemostatik Klipler (Dönebilir) | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-F-26-195-C | |
| Yüksek Frekanslı Halat (25 mm, sert örgülü) | Cook Medical | M00562100 | |
| İndigo Karmin (enjeksiyon için %0,8) | Akorn | 17478-501-02 | |
| Nötr Tamponlu Formalin (%10) | Sigma-Aldrich | HT501128 | |
| Normal Salin (%0,9 NaCl) | Baxter | 2B1324 | |
| Pediyatrik Amino Asit Enjeksiyonu (18AA-I) | Baxter | N/A | |
| Polietilen Glikol (PEG) 3350 | Braintree Laboratories | 52268-0100-01 | |
| Propofol (%1 Enjeksiyon) | AstraZeneca | N/A | |
| Örnek Alma Ağı (Roth Net) | US Endoscopy (Steris) | 711105 | |
| Video Kolonoskop Sistemi | Olympus | CF-HQ190L |
Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste
İzin iste