Büyük Eklem Ameliyatı Sonrası Derin Ven Trombozu için Çok Faktörlü Risk Değerlendirmesi ve Antikoagülasyon Stratejisi Optimizasyonu: Retrospektif Bir Çalışma

Summary

Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisi sonrası derin ven trombozu (DVT) önleme için rivaroksan ve düşük moleküler ağırlıklı heparini karşılaştırmaktadır. Rivaroksaban DVT riskini azalttı ancak kanamayı artırdı; bu da bireysel profilaksi ve hastaya özgü karar vermenin önemini vurguladı.

Abstract

Derin ven trombozu (DVT), total kalça artroplastisi (THA) ve total diz artroplastisi (TKA) sonrası bir endişe olup, ameliyat sonrası bakımın temel taşı profilaktik antikoagülasyondur. Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, eklem protezi ameliyatı sonrası DVT önlemesinde rivaroksaban ve düşük moleküler ağırlıklı heparinin (LMWH) göreceli etkinliği ve güvenliğini değerlendirdi. Ayrıca, trombotik ve hemorajik olaylar için hasta kaynaklı risk faktörlerini belirlemeyi amaçladı. Rivaroksabanın DVT insidansını LMWH'ye kıyasla azaltacağı ancak kanama riskini artırabileceği ve hastaya özgü faktörlerin bu sonuçları etkileyeceği varsayılmıştır. Çalışma, seçmeli TKA veya THA geçiren 32.512 hastayı içeriyordu. Hastaların kategorize edilmesi, ameliyat sonrası antikoagülasyon stratejisine dayandı ve eğilim puanları, yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, sigara durumu, eşlik belirtileri (örneğin, diyabet, önceki venöz tromboembolizm [VTE]), Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) sınıfı ve cerrahi türü (THA/TKA) gibi başlangıç kovariatlarına dayalı en yakın komşu eğilim skoru eşleştirilerek eşleştirildi. Tüm hastalar DVT'yi tespit etmek için standart dupleks ultrasonografi uygulandı. Sonuçlar, rivaroksaban'ın 30 günde DVT ile ilişkilendirilme olasılığının LMWH'ye göre daha düşük olduğunu gösterdi (%2,3 vs. %3,6) ve ayarlanmış olasılık oranı 0,62 (p < 0,001). Bu değerler, ameliyattan sonraki 30 gün içinde DVT'nin kümülatif insidansını temsil eder. Ancak, rivaroksaban kullanımı daha yüksek büyük kanama sıklığı (%1,48 vs. %1,08) ve ameliyat sonrası hemoglobin düşüşü ile ilişkilendirilmiştir. İki grup arasında 30 günlük pulmoner embolizm (PE), tekrar yatış veya ölüm oranlarında anlamlı bir fark gözlemlenmedi. Alt grup analizi, obez, yaşlı, diyabet ve TKA hastaları dahil olmak üzere ana hasta gruplarında fayda sağladı. Çok değişkenli modelleme, önceden var olan VTE, obezite ve 75 yaş üzerindeki yaşların DVT'nin öngörücüsü olduğunu, başlangıç anemisi ve rivaroksaban kullanımının ise büyük kanamanın bağımsız öngörücüleri olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgular, büyük eklem artroplastisi geçiren hastalarda trombotik ve hemorajik riskleri dengeleyen bireyselleştirilmiş profilaksi stratejilerine olan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Introduction

Derin ven trombozu (DVT), total kalça artroplastisi (THA) ve total diz artroplastisi (TKA) sonrası en önemli komplikasyonlardan biri olmaya devam etmektedir. Pulmoner embolizm (PE) ile birlikte, ameliyat sonrası morbidite, ölüm oranı ve sağlık hizmeti kullanımına önemli ölçüde katkıda bulunur. Alt uzuv eklemi artroplastisi uygulanan hastalar, venöz stazis, endotel hasarı ve ameliyat sonrası hiperpıhtıbilite nedeniyle venöz tromboembolizme (VTE) karşı özellikle savunmasızdır. Modern profilaksisine rağmen, semptomatik VTE ameliyat sonrası 30 gün içinde hastaların yaklaşık %0,6–1,5'inde^{görülür 1}. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda bir milyondan fazla THA ve TKA gerçekleştirilen yüksek prosedür hacmi göz önüne alındığında, bu önemli bir klinik yük^{oluşturur 2}. Tarihsel olarak, DVT oranları %40–%50'yi aşmıştır; bunun büyük ölçüde tarama görüntüleme ile tespit edilen asemptomatik tromboz^{nedeni olmuştur 3}. Bu sonuçlar, büyük eklem cerrahisinin trombojenik doğasını ve etkili profilaktisinin önemini göstermektedir.

Büyük eklem ameliyatı sonrası VTE, uzun süreli hastaneye yatış, iyileşmenin gecikmesi, tekrar yatma ve artan sağlık masraflarıyla ilişkilidir. VTE ölümü seçmeli artroplastide nispeten düşük olsa da, PE özellikle yaşlılarda ve çoklu komorbid hastalarda potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Son on yılda, erken mobilizasyon, mekanik kompresyon cihazları ve rutin antikoagülan profilaksi gibi perioperatif bakımdaki ilerlemeler, THA ve TKA sonrası semptomatik VTE olaylarının azalmasına yol açmıştır. Çağdaş çalışmalar, kılavuz tarafından önerilen profilaksi kullanıldığında VTE oranlarının yaklaşık %1 veya daha düşük olduğunu^{bildirmektedir 4}. Ancak, en iyi farmakolojik ajan seçimi hâlâ devam eden tartışma konusudur.

Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış bilinen standart bir profilaktik ajandır. Daha yakın zamanda, rivaroksaban gibi doğrudan oral antikoagülantlar (DOAC'lar) alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Rivaroksaban gibi DOAC'lar artık uygulanabilir seçenekler haline geldi. Rivaroksaban, oral uygulamanın pratik avantajına sahip doğrudan bir faktör Xa inhibitörü olup, birden fazla randomize çalışma ve meta-analizlerde LMWH ile karşılaştırılabilir veya üstün bir etkinlik^{göstermiştir 5,6}. Ancak, gerçek dünyada kanama riski, yara komplikasyonları ve uyum konusunda hâlâ endişeler var ve tüm hasta gruplarında kesin üstünlük gösteren tek bir ajan yok. Ayrıca, aspirin, seçilmiş düşük riskli artroplasti hastalarında VTE profilaksisi için düşük maliyetli bir alternatif olarak giderek daha fazla düşünülmektedir. Son çalışmalar ve rehber güncellemeleri, özenle seçilmiş hasta gruplarında aspirin ile antikoagülantların benzer etkinliğini göstermekte ve risk katmanlı profilaksinin tekdüze tedavi yaklaşımlarına tercih edilmesi gerektiği anlaşılmasını^{sağlamıştır 7,8}. Sonuç olarak, VTE önlemeye yönelik son yaklaşımlar, trombotik risk ile kanama riskini dengeleyerek hastaya özgü ve prosedürel faktörleri giderek daha fazla dikkate almaktadır.

Artan bir kanıt miktarı, THA ve TKA sonrası VTE riskinin heterojen olduğunu göstermektedir. İlerimiş yaş, obezite, sigara içmek, diyabet, VTE öyküsü, hiperkoagulable durumlar, çift taraflı işlemler ve uzun ameliyat süresi, ameliyat sonrası tromboz riskinin artmasına katkıda^{bulunanlar olarak gösterilmiştir 9,10,11}. Ancak, çeşitli hasta popülasyonlarında rivaroksaban ve LMWH ile ilgili karşılaştırmalı veriler gerçek dünyada sınırlı kalmaktadır.

Rivaroksaban ve LMWH'nin yaygın kullanımına rağmen, rutin klinik uygulamada karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliği, özellikle hasta heterojenliği ve risk tabakasının yeterince ele alınmadığı büyük ölçekli gerçek dünya ortamlarında belirsizdir. Randomize kontrollü çalışmalar katı hasta seçim kriterlerine sahiptir ve gerçek dünyadaki komorbiditeler, bağlılık ve perioperatif bakım varyasyonlarını tam olarak temsil etmeyebilir. Ayrıca, erken taburcu ve ayaktan artroplastiye olan artan ilgi, uygulama yolu ve hasta uyumu gibi pragmatik faktörlerin değerini artırmıştır. Önemli olarak, hastaya özgü risk faktörleri ile profilaktik stratejiler arasındaki etkileşim yeterince tanımlanmamıştır. Bu çalışma, büyük ölçekli çok merkezli gerçek dünya verilerini kapsamlı çok faktörlü risk modellemesiyle entegre ederek bu eksiklikleri kapatmakta ve daha kesin, klinik olarak uygulanabilir kişiselleştirilmiş tromboprofilaksi stratejileri mümkün kılmaktadır. Bu boşlukların giderilmesi, klinik karar alma süreçlerini geliştirmek ve modern artroplasti uygulamalarında VTE önlemenin optimize edilmesi için gereklidir. Önemli olarak, önceki randomize çalışmalar ve meta-analizlerin aksine, bu çalışma büyük ölçekli gerçek dünya verilerini hasta düzeyinde çok faktörlü risk değerlendirmesiyle entegre ederek, klinik olarak uygulanabilir risk tabakalaşmasını mümkün kılarak tekiz tedavi karşılaştırmaları yerine.

Bu çalışmanın temel amacı, total kalça ve diz artroplastisi geçiren hastalarda ameliyat sonrası tromboprofilakti olarak rivaroksaban ile düşük moleküler ağırlıklı heparinin karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliğini değerlendirmekti; özellikle postoperatif DVT ve büyük kanama komplikasyonları insidansına odaklanmaktı. İkincil hedefler arasında postoperatif DVT ile ilişkili temel demografik, yaşam tarzı, eşzamanlı ve cerrahi risk faktörlerinin belirlenmesi ve nicelendirilmesi; bu faktörlerin farklı profilaktik rejimlerin etkinliğini nasıl değiştirdiğini incelemek; oral ve enjekte edilen antikoagülasyon ile ilgili gerçek dünya uyum ve pratik hususların değerlendirilmesi; ve büyük eklem artroplastisi sonrası bireyselleştirilmiş, kanıta dayalı VTE profilaksisini desteklemek için risk stratifikasyonu çerçevesi geliştirmek.

Protocol

Bu çalışma, kimliği silinmiş, rutin olarak toplanan klinik veriler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kurumsal politikalar ve ulusal düzenlemelere uygun olarak, tanımlanabilir hasta bilgisi kullanılmadığı ve müdahale yapılmadığı için resmi etik onay ve bilgilendirilmiş onay muaf edildi. Çalışma, Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kaldı.

Çalışma tasarımı

Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, kurumsal eklem replasman kayıtları ve elektronik sağlık kayıtlarından elde edilen veriler kullanılarak birçok yüksek hacimli ortopedi merkezinden gerçekleştirilmiştir. Çalışma, perspektif olarak toplanan kayıt verilerini ve geriye dönük grafik incelemesi ile desteklenerek kullanıldı. Çalışma, gözlemsel kohort çalışmaları için Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasını Güçlendirme (STROBE) rehberlerine uydu^. Veri kalitesi dahili doğrulama kontrolleri ve seçici denetimlerle sağlandı. Çalışma tasarımının şematik bir özeti, hasta seçimi, gruplanması ve sonuç değerlendirmesi dahil olmak üzere Şekil 1'de sunulmaktadır.

Şekil 1: Çalışma akış diyagramı ve çalışma tasarımının şematik genel görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Çalışma nüfusu

Osteoartrit için seçmeli primer THA veya TKA geçiren yetişkinler (≥18 yaş) dahil edildi. Dışlama kriterleri arasında ameliyat öncesi antikoagülasyon tedavisi, bilinen koagulopati, revizyon cerrahisi veya travmaya bağlı artroplasti yer alıyordu. İki taraflı artroplasti durumunda, sadece ilk işlem tekrarı önlemek için analiz edildi. Genellenebilirliği artırmak için hastalar birden fazla üçüncü sınıf ortopedi merkezinden tespit edildi.

Veri toplama

Veriler, elektronik tıbbi kayıtlardan ve kurumsal veri tabanlarından standartlaştırılmış bir veri toplama formu kullanılarak çıkarıldı. Değişkenler arasında demografik (yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi [BMI]), yaşam tarzı faktörleri (sigara durumu ve alkol kullanımı), eş hastalıklar (VTE öyküsü, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, aktif kanser ve trombofili) ve cerrahi değişkenler (işlem türü, ameliyat süresi ve traneksamik asit uygulaması) yer alıyordu. Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) sınıflandırması ve Charlson Komorbidite Endeksi hesaplandı. Perioperatif bakım değişkenleri arasında farmakolojik ve mekanik profilaksi, erken mobilizasyon (ameliyat sonrası 0–1 günlük günler) ve hastanede kalıcılık süresi yer alıyordu.

Tromboprofilaksi grupları

Hastalar, ameliyat sonrası antikoagülasyon stratejisine göre sınıflandırıldı. Rivaroksaban grubu, ameliyattan sonra 6–10 saat başlayarak günde bir kez ağızdan 10 mg rivaroksaban aldı ve klinik yönergeler^13'e uygun olarak 14 gün (TKA) veya 35 gün (THA) devam etti. LMWH grubuna düşük moleküler ağırlıklı heparin (örneğin, kurumsal protokol için günde bir kez veya günde iki kez 30 mg enoksaparin) verildi, ameliyattan sonra 12–24 saat başlatıldı ve aynı süre boyunca devam etti. Bağlılık, reçete kayıtları ve hasta kişisel raporları kullanılarak değerlendirildi. Rivaroksaban oral yolunun, parenteral LMWH^14'e kıyasla yapışkanlığı potansiyel olarak iyileştirdiği belirtildi.

Görüntüleme ve DVT/PE tanı protokolleri

Tüm hastalar, ameliyat sonrası 7 ile 10. günler arasında veya hastaneden taburcu olunma anında, semptom durumlarına bakılmaksızın, DVT taraması için standart çift alt ekstremite dupleks ultrasonografi uygulandı. DVT teşhisi, çalışma protokolüne göre yapılan rutin iki taraflı alt ekstremite dupleks ultrasonografisiyle tespit edilen hem semptomatik hem de asemptomatik vakaları içeriyordu. Dupleks çalışmaları, sıkıştırma ve Doppler akış kriterleri kullanılarak sertifikalı damar teknologları tarafından gerçekleştirilmiştir. Semptomatik DVT, klinik sunuma ve onaylayıcı görüntülemeye göre tanımlanırken, asemptomatik DVT planlı tarama ultrasonografisiyle tespit edildi. Semptomatik pulmoner embolizm klinik şüpheye dayanarak teşhis edildi ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi kullanılarak doğrulandı. Görüntüleme protokolleri, tanı kriterleri ve zamanlamada tutarlılık sağlamak için katılımcı merkezler arasında uyumlandırıldı.

Bağlılık ve maruziyet değerlendirmesi

Ameliyat sonrası takip ziyaretleri sırasında tromboprofilaksi maruziyeti, elektronik reçete kayıtları, eczane doldurma dokümantasyonu ve yapılandırılmış hasta kendi raporu dahil olmak üzere üçgen bir yaklaşımla doğrulandı. Bağlılık, hastanın profilaksi döneminde reçete dozlarının %80'inin veya daha fazlasının doğrulanması olarak tanımlandı. Protokol başına yapılan duyarlılık analizi, erken bırakılması, bağlılık olmaması veya antikoagülan rejimler arasında kesişmesi olan hastaları dışlamıştır.

Sonuç ölçütleri

Birincil son nokta, dupleks ultrasonografi ile doğrulanan ameliyat sonrası DVT'nin 30 günlük insidansıydı. Tüm hastalar, semptomlara bakılmaksızın, ameliyat sonrası 7–10. günler veya taburcu sırasında standart ultrason taraması geçirdi. İkincil sonuçlar arasında pulmoner emboli, büyük kanama, hafif kanama, laboratuvar parametreleri, yara komplikasyonları, tekrar yatma ve ölüm oranları yer aldı.

Büyük kanama, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH)^{kriterleri 15'e} göre tanımlandı; bu da yeniden ameliyata yol açan kanama, 2 birim transfüzyon ≥, ameliyat sonrası ilk 5 gün içinde hemoglobin ≥2 g/dL azalması veya kritik organ katılımı dahildir. Hafif kanamalar arasında yara sızıntısı, hematomlar ve uzun süreli drenaj vardı. D-dimer, hemoglobin (Hb) ve glikoz seviyeleri dahil olmak üzere laboratuvar parametreleri, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1, 3 ve 5. günlerde kaydedildi. D-dimer oranının yükselmesi, ameliyat sonrası DVT ile ilişkilendirilmiştir, ancak spesifikliği sınırlıdır. Yara komplikasyonları arasında uzun süreli drenaj, yüzeysel enfeksiyon veya dehiscens yer alıyordu.

Risk faktörü değerlendirmesi

Yaş, obezite, sigara içmek, diyabet, önceki VTE ve cerrahiye özgü değişkenleri içeren bilinen veya şüpheli DVT risk faktörlerinin kapsamlı bir seti kaydedildi. İlerimiş yaş, obezite ve VTE öyküsü belirlenmiş risk^{faktörleridir 16}. Diyabet hastalığı, eklem replasman artroplastisinde artan DVT riski ile ilişkili olduğu için^{incelenmiştir 17}. İki taraflı işlemlerin, uzatılmış ameliyat^{süresi 16} ve TXA^{kullanımının 18} trombotik ve kanama sonuçları üzerindeki etkisi de karşılaştırıldı.

Merkez seviyesinde varyasyon yönetimi

Random-etki modelleme, katılımcı kurumlar arasında ortaya çıkabilecek heterojenliği test etmek için tedavi merkezini kümeleme değişkeni olarak dahil ederek kullanıldı. Çok seviyeli karma etkili lojistik regresyon modelleri uygulanarak cerrahi hacm, perioperatif uygulama ve görüntüleme uygulamalarındaki merkez düzeyindeki değişimleri ortadan kaldırdı. Birincil ve ikincil sonuç tahminlerinin sağlamlığını sağlamak için merkeze özgü rastgele kesimleri içeren duyarlılık analizleri yapıldı.

İstatistiksel analiz

Temel özellikler, sürekli değişkenler için Student's t-testi veya Mann–Whitney U testi ve kategorik değişkenler için ki-kare veya Fisher'ın tam testi kullanılarak karşılaştırıldı. Çok değişkenli lojistik regresyon, DVT ve kanamanın bağımsız öngörücülerini tespit etti. Tek değişkenli analizde (p < 0.10) veya literatürle güçlü şekilde desteklenen değişkenler dahil edildi; bunlar arasında önceden var olan venöz tromboembolizm (VTE), indeks ameliyatından önce belgelenmiş derin venöz tromboz veya pulmoner embolizm öyküsü olarak tanımlanan ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÜST) kriterlerine göre ameliyat öncesi hemoglobin

Profilaktik ajanların DVT insidansı üzerindeki etkisi, çok değişkenli ayarlama yoluyla değerlendirildi; burada %95 güven aralıkları (CI) ile ayarlanmış oranlar (OR) bildirildi; eğilim skor eşleşmesi (kaliper kısıtlaması ile en yakın komşu eşleşmesi), burada hastalar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (BMI), sigara durumu, eşlik belirtileri (örneğin, diyabet, önceki VTE), ASA sınıfı ve ameliyat türü (THA/TKA) gibi temel temel kovariatlar üzerinden eşleştirilerek karışıklığı en aza indirmek için eşleştirildi, ardından çift istatistiksel testler yapıldı. Gruplar arasındaki denge, <0.1 değerleri yeterli kovaryat dengesini gösteren standardlaştırılmış ortalama farklarla değerlendirildi.

Hayatta kalma analizi, 30 gün içinde DVT'siz hayatta kalma değerlendirmesi için Kaplan-Meier eğrileri ve Cox orantılı tehlike modelleri kullanılarak gerçekleştirildi. Duyarlılık analizleri, asemptomatik DVT vakalarının hariç tutulması, protokol başına analiz (erken kesilen veya kesişen hastalar hariç) ve merkez düzeyindeki kümelenmeyi hesaba katan rastgele etki modellemesini içeriyordu. İstatistiksel anlamlılık iki taraflı p < 0.05 olarak belirlendi ve analizler uygun istatistiksel yazılım kullanılarak gerçekleştirildi.

Results

Hasta kohortu ve başlangıç özellikleri

Katılımcı merkezlerde toplam 38.745 hasta tarandı. Bunlardan 6.233 hastası ameliyat öncesi antikoagülasyon, bilinen koagulopati, travmaya bağlı artroplasti, revizyon cerrahisi veya eksik veriler nedeniyle elenmiştir. Bu, karşılaştırmalı eğilim puanı uyarlı analizine dahil edilen 32.512 hastadan oluşan son bir kohortun ortaya çıkmasına yol açtı. Hasta seçimi süreci Şekil 2'de gösterilmiştir.

Şekil 2: CONSORT tarzı akış diyagramı. Bu şekilin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Eğilim puanı ayarlamasının ardından 16.210 hasta rivaroksaban ve 16.302 hasta LMWH aldı. Gruplar arasındaki denge, <0.1 değerleri yeterli kovaryat dengesini gösterdiği standart ortalama farkları (SMD) kullanılarak değerlendirildi. Ortalama yaş rivaroksaban grubunda 66,8 ± 8,9 yaş, LMWH grubunda ise 67,1 ± 9,0 idi; hastaların %58,8 ve %58,4'ü sırasıyla kadındı. Ortalama BMI rivaroksaban grubunda 29,3 ± 4,5 kg/^m2 , LMWH grubunda ise 29,0 ± 4,6 kg/^m2 idi. Başlangıç özellikleri gruplar arasında karşılaştırılabilirdi; yaş, cinsiyet, BMI, sigara geçmişi, ASA sınıfı, Charlson Komorbidite İndeksi, önceki VTE ve yapılan artroplasti tipi (hepsi p > 0.05). Demografik, komorbidite ve perioperatif özelliklerin ayrıntılı bir özeti Tablo 1'de sunulmaktadır.

Birincil sonuç: 30 günlük DVT insidansı

Ameliyattan sonraki 30 gün içinde 948 hastada (%2,92) DVT gelişti. Rivaroksaban grubunda oranlar (%2,3) LMWH grubuna (%3,6) göre daha düşüktü (düzeltilmiş OR 0,62, %95 GÜ: 0,55–0,70, p < 0,001). Klinik ve cerrahi değişkenler için ayarlama yapıldıktan sonra, rivaroksaban bağımsız olarak azalmış riskle ilişkili kaldı. Tam sonuç oranları ve karşılaştırmalar Tablo 2'de detaylandırılmıştır.

Pulmoner embolizm

Semptomatik PE 30 gün içinde 184 hastada (%0,57) meydana geldi. Oranlar gruplar arasında anlamlı bir şekilde değişmedi: rivaroksaban grubunda %0,53 ve LMWH grubunda %0,60 (düzeltilmiş OR 0,88, %95 GA: 0,69–1,13, p = 0,31). Bu sonuçlar ayrıca Tablo 2'de özetlenmiştir.

Kanama sonuçları

Toplam 416 hasta (%1,28) 30 gün içinde büyük kanama yaşadı. Rivaroksaban grubunda LMWH grubuna (%1,08) göre anlamlı şekilde daha yüksek büyük kanama oranı (%1,48) vardı, düzeltilmiş OR oranı ise 1,36 (%95 GA: 1,14–1,62, p = 0,001) idi. Rivaroksaban grubunda hafif kanamalar da daha yaygındı (%4,5 vs %3,2 < 0,001). Laboratuvar parametreleri, rivaroksaban grubunda ameliyat sonrası hemoglobin oranında (2,0 g/dL) LMWH grubuna (1,6 g/dL, p < 0,01) kıyasla anlamlı şekilde daha yüksek bir hemoglobin düşüşü gösterdi. VTE ve kanama sonuçları için düzeltilmiş oran oranları, Şekil 3'teki orman grafikinde görsel olarak özetlenmiştir.

Şekil 3: DVT, PE ve kanama sonuçları biyobelirteç eğilimleri için düzeltilmiş oran oranlarının orman grafiki. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ameliyat sonrası D-dimer seviyeleri olaylı hastalarda daha yüksekti (3.1 ± 1.2 μg/mL vs 1.7 ± 0.9 μg/mL, p < 0.001). Hemoglobin değerleri ameliyattan sonraki ilk 5 gün boyunca düşüş eğiliminde oldu ve rivaroksaban grubunda daha büyük azalmalar yaşandı. Postoperatif biyobelirteç yörüngeleri Şekil 4A (D-dimer) ve Şekil 4B (hemoglobin) bölümlerinde gösterilmiştir.

Şekil 4: Ameliyat sonrası laboratuvar biyobelirteçleri. (A) D-dimer seviyeleri (1–5. günler). (B) Hemoglobin (g/dL) seviyeleri (1–5. günler). Hata çubukları standart hatayı gösterir. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Yeniden yatızmalar, ölüm oranı ve 90 günlük sonuçlar

30 günlük tekrar yatış oranı genel olarak %5,6 olup, gruplar arasında belirgin bir fark yoktu (%5,8 rivaroksaban vs %5,5 LMWH, p = 0,26). Tüm nedenlerle ilgili 30 günlük ölüm oranı %0,42 idi ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlemlenmedi. 90 günde, rivaroksaban grubunda toplam VTE insidansı anlamlı şekilde daha düşüktü (%2,7 vs %4,1, p < 0,001). Kanama ve ölüm dahil olmak üzere uzamış 90 günlük sonuçlar Tablo 3'te sunulmaktadır. 30 günlük DVT-siz hayatta kalma için profilaksi tipine göre katmanlanmış Kaplan-Meier eğrileri Şekil 5A'da, 90 günlük kümülatif VTE-siz sağ kalma için ise Şekil 5B'de gösterilmiştir.

Şekil 5: Kaplan-Meier eğrileri. (A) 30 günlük DVT-siz hayatta kalma ve (B) gruplar arasında 90 günlük kümülatif VTE-siz hayatta kalma. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Büyük kanama ve tekrar yatızma için 90 günlük kümülatif risk

Geç dönem advers olayların zamansal desenini görselleştirmek için, 90 günlük ameliyat sonrası dönemde büyük kanamaların ve hastaneye yeniden yatışların kümülatif insidansını Kaplan-Meier eğrileri kullanarak analiz ettik. Rivaroksaban grubunda, ameliyat sonrası takip dönemi boyunca kümülatif büyük kanama olayları LMWH grubundakilerden sürekli daha yüksekti ve rivaroksaban ile LMWH grupları arasındaki ayrışma erken postoperatif dönemde başladı. 90 günde, rivaroksaban kolunda yaklaşık %1,8–%1,9'u ve LMWH kolunda yaklaşık %1,6–%1,7'si büyük kanama yaşadı; bu, önceki uyarlanmış risk tahminleriyle (p < 0,001) tutarlıdır (Şekil 6A). Şekil 6B'de, rivaroksaban ile toplam 90 günlük hastaneye yeniden yatış oranı yaklaşık %8,8–%9,0 ve LMWH ile yaklaşık %8,0–%8,2 olup, takip dönemi boyunca kümülatif oranda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p = 0,26). Eğriler paralel kaldı ve gruplar arasında benzer yeniden hastaneye yatış yörüngelerini gösterdi. Bu eğilimler Şekil 6'da gösterilmiştir.

Şekil 6: 90 günlük sonuçların kümülatif insidansı. (A) Büyük kanama. (B) Hastaneye yeniden yatma. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Duyarlılık analizleri

Birincil bulgularımızın sağlamlığını değerlendirmek için birden fazla hassasiyet analizi yapıldı. İlk olarak, sadece rutin ameliyat sonrası taramada tespit edilen semptomatik DVT'leri dışladık. 30 günlük semptomatik DVT insidansı rivaroksaban grubunda anlamlı şekilde daha düşük kaldı (%1,7 vs %2,6, ayarlanmış OR 0,64, %95 GA: 0,55–0,75, p < 0,001), ana analizi yansıttı. İkinci olarak, yalnızca atanan profilaksi ajanına bağlılığı doğrulanmış hastalar dahil olmak üzere protokol başına bir analiz yapıldı (belirtilen günlerin %≥80'inde kesişme veya erken durdurma olmadan belgelenmiş kullanım). DVT'ye karşı rivaroksabanın koruyucu etkisi devam etti (düzeltilmiş OR 0,59, %95 GA: 0,51–0,68, p < 0,001), ancak yüksek büyük kanama riski de devam etti (düzeltilmiş OR 1,41, %95 GA: 1,16–1,72, p = 0,001). Son olarak, merkeze göre kümelenmeyi hesaba katmak için rastgele etkili lojistik regresyon kullanıldı. DVT insidansında merkez düzeyinde varyasyon %1,8 ile %4,5 arasında değişirken, büyük kanama oranları %0,9 ile %2,1 arasında değişmiştir. Bu heterojenlik için ayarlama yapıldıktan sonra bile, rivaroksaban, DVT olasılığı daha düşük (düzeltilmiş OR 0,66, %95 GA: 0,57–0,76, p < 0,001) ve daha yüksek büyük kanama riskiyle ilişkili kalmıştır (düzeltilmiş OR 1,33, %95 GA: 1,12–1,58, p = 0,002). Bu bulgular, ana sonuçların farklı metodolojik varsayımlar arasında farklı olay tanımları, tedavi uyumu ve merkezler arasındaki varyasyonlarla sağlam olduğunu doğrulamaktadır.

Risk faktörü analizi

Çok değişkenli lojistik regresyon, birkaç bağımsız öngörücü tespit etti. DVT için, önceki VTE: ayarlanmış OR 4.25, p < 0.001; Obezite: (BMI ≥ 30 kg/^{m 2}) OR 1.78, < 0.01, yaş > 75: OR 1.56, p < 0.01. Büyük kanamalarda Rivaroksaban kullanımı: OR 1.36, p = 0.001, ve başlangıç anemisi: OR 1.42, p < 0.01. Tam çok değişkenli model sonuçları, ayarlanmış oranlar ve güven aralıkları dahil olmak üzere, Tablo 4'te sunulmaktadır.

Alt grup analizleri

Alt grup analizleri, rivaroksaban'ın DVT riski üzerindeki koruyucu etkisinin hasta özelliklerinin çeşitli farklılıklarında tutarlı olduğunu gösterdi. En büyük fayda, ≥ 75 yaş arası hastalarda gözlemlendi (düzeltilmiş OR 0,54, %95 GA: 0,44–0,66; p = 0,01), obeziteli hastalarda (BMI ≥ 30 kg/^{m 2}; düzeltilmiş OR 0,58, %95 GA: 0,48–0,71; p = 0,02), diyabet hastalarında (düzeltilmiş OR 0,61, %95 GA: 0,49–0,76; p = 0,03) ve TKA işlemleri geçirenlerde (ayarlanmış OR 0,60, %95 GA: 0,51–0,71; p = 0.04). Alt gruplar arasında etki değişikliğini değerlendirmek için etkileşim analizleri yapıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bir etkileşim gözlemlenmedi (p etkileşim için > 0.05). Alt grup analizlerinin sonuçları Tablo 5'te sunulmaktadır.

VERİ ERIŞILEBILIRLIĞI:

Çalışma, kurumsal kayıtlardan toplanan retrospektif analiz edilmiş ve kimliği yok edilmiş klinik veriler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmanın bulgularını destekleyen tüm ilgili toplu veriler makale içinde yer almaktadır. Çalışmanın hiçbir aşamasında tanımlanabilir hasta bilgisi kullanılmadı.

Değişken	Rivaroksaban (n = 16.210)	Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH) (n = 16.302)	p-değeri
Yaş (yıl), ortalama ± SD	66.8 ± 8.9	67.1 ± 9.0	0.12
Kadın, n (%)	9,533 (58.8%)	9,521 (58.4%)	0.48
BMI (kg/m²), ortalama ± SD	29.3 ± 4.5	29.0 ± 4.6	0.06
Sigara içmek (paket yılları), ortalama ± SD	12.5 ± 7.1	12.8 ± 7.3	0.21
Alkol kullanımı, n (%)	5,011 (30.9%)	5,127 (31.5%)	0.32
Diyabet, n (%)	2,942 (18.2%)	2,889 (17.7%)	0.27
Hipertansiyon, n (%)	8,944 (55.2%)	8,998 (55.2%)	0.94
CKD, n (%)	834 (5.1%)	816 (5.0%)	0.72
Önceki VTE, n (%)	321 (2.0%)	342 (2.1%)	0.59
ASA Sınıf III/IV, n (%)	6,107 (37.7%)	6,233 (38.2%)	0.37
Charlson İndeksi, medyan (IQR)	2 (1–3)	2 (1–3)	0.88
THA, n (%)	7,980 (49.2%)	7,914 (48.5%)	0.42
TKA, n (%)	8,230 (50.8%)	8,388 (51.5%)	0.42
İki taraflı cerrahi, n (%)	1,142 (7.0%)	1,179 (7.2%)	0.49
Ameliyat süresi (min), ortalama ± SD	94.2 ± 21.4	95.1 ± 21.0	0.08
Kullanılan TXA, n (%)	14,622 (90.3%)	14,599 (89.5%)	0.09

Tablo 1: Çalışma grubunun temel özellikleri.

Sonuç	Rivaroksaban	Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH)	Ayarlanmış OR (%95 CI)	p-değeri
DVT	2.30%	3.60%	0.62 (0.55–0.70)	<0.001
PE (semptomatik)	0.53%	0.60%	0.88 (0.69–1.13)	0.31
Büyük kanama	1.48%	1.08%	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Hafif kanamalar	4.50%	3.20%	1.44 (1.29–1.61)	<0.001
Hemoglobin düşüşü 2 g/dL >	11.30%	8.60%	1.37 (1.28–1.47)	<0.001
Yeniden Kabul (30 gün)	5.80%	5.50%	1.05 (0.96–1.14)	0.26
Ölüm (30 gün)	0.41%	0.44%	0.93 (0.66–1.31)	0.68

Tablo 2: Tromboprofilaksi grubuna göre otuz günlük sonuçlar.

Sonuç	Rivaroksaban	Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH)	p-değeri
Kümülatif DVT (semptomatik + asemptomatik)	2.70%	4.10%	<0.001
Kümülatif PE (semptomatik)	0.67%	0.74%	0.37
Büyük kanama (90 gün)	1.61%	1.24%	0.004
Tüm nedenlere bağlı ölüm (90 gün)	0.69%	0.75%	0.47
Yeniden Kabul (90 gün)	7.30%	7.50%	0.53

Tablo 3: Doksan günlük klinik sonuçlar.

Tahminci	derin ven trombozu (DVT) için ameliyat (%95 GA)	p-değeri	kanama için ameliyat (%95 CI)	p-değeri
Rivaroksaban vs Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH)	0.62 (0.55–0.70)	<0.001	1.36 (1.14–1.62)	0.001
Yaş > 75	1.56 (1.30–1.88)	<0.01	1.22 (0.99–1.50)	0.06
BMI ≥ 30	1.78 (1.45–2.18)	<0.01	1.21 (1.01–1.45)	0.04
Önceki venöz tromboembolizm (VTE)	4.25 (3.39–5.31)	<0.001	1.08 (0.78–1.50)	0.43
Başlangıç anemisi	1.10 (0.92–1.33)	0.17	1.42 (1.15–1.76)	<0.01

Tablo 4: DVT ve büyük kanamanın çok değişkenli tahmin edicileri.

Alt grup	derin ven trombozu (DVT) için ameliyat (%95 CI)	p-değeri
Yaş < 65	0.70 (0.56–0.88)	Referans grubu
Yaş ≥ 75	0.54 (0.44–0.66)	0.01
BMI < 30 kg/m²	0.69 (0.57–0.83)	Referans grubu
BMI ≥ 30 kg/m²	0.58 (0.48–0.71)	0.02
Diyabet: Hayır	0.66 (0.55–0.79)	Referans grubu
Diyabet: Evet	0.61 (0.49–0.76)	0.03
Total Kalça Artroplastisi Hastaları	0.67 (0.55–0.81)	Referans grubu
Total Diz Artroplastisi Hastaları	0.60 (0.51–0.71)	0.04

Tablo 5: 30 günlük DVT riskinin alt grup analizi (Rivaroksaban vs LMWH)

Discussion

Bu kohort çalışması, total kalça ve diz artroplastisi sonrası VTE profilaksisi için rivaroksaban ile LMWH'nin karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliğini değerlendirerek, hasta düzeyinde heterojenlik ve risk tabakalaşmasını dahil ederek kontrollü çalışmalardan elde edilen bulguları tamamlayan ve genişleten klinik olarak ilgili gerçek dünya kanıtları sağladı. Bu çalışmanın bulguları, LMWH ile karşılaştırıldığında rivaroksabanlı DVT'nin 30 günlük insidansının daha düşük olduğunu ve önceki randomize ve gözlemsel çalışmalarla tutarlı olduğunu göstermektedir. RECORD çalışmalarının, özellikle RECORD1 ve RECORD2 çalışmalarının, rivaroksaban'ın enoksaparin ile karşılaştırıldığında, toplam kalça artroplastisi geçiren hastalarda DVT insidansını %1,1–%2,7 iken, LMWH kollarında %3,7–%4,9 oranında azalttığını göstermiştir; bu oran sırasıyla^19,20 olmuştur. Gözlemlenen etki boyutu önceki denemelerle örtüşmekte olup, farklar muhtemelen daha geniş dahil etme kriterlerini ve gerçek dünya değişkenliğini yansıtmaktadır.

DVT'nin aksine, iki grup arasında semptomatik PE'de istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulmadık. Bu, Gómez-Outes ve ark. tarafından yapılan bir meta-analizle uyumludur; bu analizler, birden fazla çalışmada rivaroksaban ve LMWH arasında PE oranlarında anlamlı bir fark bulunmamıştır²¹. Bu, trombotik olaylardaki azalmaların PE insidansında mutlaka farklılıklara dönüşmeyebileceğini gösterir.

Rivaroksaban ile birlikte kanama komplikasyonları daha sık görülür; bunlar arasında büyük kanama ve daha yüksek hemoglobin düşüşü bulunur. Bulgular, sistematik incelemeler ve meta-analizlerde tartışılan önceki konuları^{destekler 22}. Bu bulgular, profilaktik ajanların seçilirken trombotik ve hemorajik risklerin dengelenmesinin önemini vurgulamaktadır. Bu bulgular, klinik kararın sadece ajanların karşılaştırılması değil, etkinlik ve güvenlik arasında bağlam bağımlı bir denge olduğunu, hastaya özgü özelliklerin net klinik faydayı belirlediğini göstermektedir.

Klinik açıdan bakıldığında, bu sonuçlar tromboprofilaksi için "herkese uyan" yaklaşımın optimal olmadığını ve bireysel stratejilerin rutin uygulamada hem güvenliği hem de etkinliği artırabileceğini vurgulamaktadır. 30 günlük yeniden yatış veya ölüm oranlarında anlamlı bir fark gözlemlenmedi. Bu bulgu, önceki çalışmalarla^{örtüşmektedir 23}. Traneksamik asitin yüksek kullanımı (%>89) kanama riskini azaltmış^{olabilir 24}.

Bu çalışmanın bulguları, rivaroksabanın ortopedik cerrahi hastalarda daha yüksek kanama riski oluşturduğunu ortaya koyan diğer önceki çalışmalarla tutarlıdır. Eikelboom ve ark. tarafından yapılan sistematik bir incelemede, rivaroksabanın tam kalça veya diz artroplastisi geçiren hastalarda enoksaparine kıyasla klinik olarak anlamlı kanamanın daha yüksek oranı olduğu^{tespit edilmiştir 25}.

Daha fazla hemoglobin azaltılması, rivaroksaban ile kanama riskini artırır. Bu kalıplar, XAMOS^{çalışması 26} ile tutarlıdır. Yükselmiş D-dimer seviyeleri, VTE tanısı ve izlemedeki yerleşik rolüyle^{tutarlıydı 27}. Kanama riskinin klinik önemi, özellikle başlangıç anemi veya böbrek yetishmezliği gibi risk faktörlerine sahip hastalarda, rivaroksaban grubunda hemoglobinin tutarlı ve daha büyük azalmasıyla desteklenmektedir.

90 günde, rivaroksaban ile birlikte kümülatif insidans daha düşük kaldı (%2,7 vs. %4,1 < 0,001), önceki denemelerle uyumludur^20,28. Ancak bu fayda, daha yüksek kanama oranlarıyla birlikte geliyordu. Rivaroksaban ile birlikte kümülatif 90 günlük büyük kanamalar daha yüksekti; Kaplan–Meier eğrileri 10. günden sonra sapma gösterdi. Bu, gözlemlenen kanama desenlerine katkıda bulunmuş olabilecek antikoagülan maruziyeti, bağlılık veya hasta risk profillerindeki^{farklılıkları yansıtabilir 29}. 90 günlük ölüm oranı veya yeniden yatızlarda anlamlı bir fark gözlemlenmedi. Bu sonuçlar, rivaroksaban ile kanamanın neden olduğu yüksek morbidite olmasına rağmen, ilişkili komplikasyonların kısa süreli sağkalmayı veya hastaneye yatış yükünü mutlaka etkilemediğini göstermektedir; bu bulgu ORTHO-TEP kayıt verileri³⁰ ile uyumludur.

Bulgularımızın sağlamlığı çoklu duyarlılık analizleriyle doğrulandı. Sonuçlar modeller arasında tutarlı kaldı. Bu bulgular, metodolojik varsayımlar arasında tutarlıdır ve bulguların geçerliliğini ve genellenebilirliğini pekiştirir. Çok değişkenli modelleme, özellikle başlangıç anemisi olan hastalarda (OR 1.42, p < 0.01) büyük kanamanın bağımsız bir tahmincisi olarak rivaroksabanın (ayarlanmış OR 1.36, p = 0.001) olduğunu da doğruladı. Bu, özellikle yaşlılar ve düşük başlangıç hemoglobinli kişilerde kanama riski tabakalaşmasıyla uyumlu bireysel profilaktiklerin önemini göstermektedir.

Alt grup analizi, rivaroksaban ile DVT riskindeki karşılaştırmalı azalmanın en yüksek riskli gruplarda, örneğin ≥75 yaşındaki hastalarda, obez hastalarda ve TKA geçirenler arasında olduğunu ortaya koydu. Bu bulgular, risk katmanlı karar alma süreçlerini desteklemektedir. Bulgularımız, Amerikan Göğüs Hekimleri Koleji (ACCP) kılavuz önerileriyle tutarlıdır ve bireyselleştirilmiş profilaksi^31'i destekliyor. Genel olarak, mevcut çalışma kontrollü çalışma kanıtları ile gerçek dünya uygulamaları arasındaki boşluğu kapatarak kişiselleştirilmiş, riske uyarlanmış antikoagülasyon stratejilerine geçişi destekleyerek anlamlı klinik içgörü katıyor. Bu çalışma, odağı yalnızca karşılaştırmalı etkililikten, ameliyat sonrası tromboprofilakside klinik olarak uygulanabilir ve bireyselleştirilmiş karar alma süreçlerine kaydırmaktadır.

Bu çalışma, büyük eklem artroplastisi sonrası VTE profilaksisi için çeşitli klinik etkilere sahiptir. Öncelikle, rivaroksaban, özellikle yüksek riskli hastalarda (örneğin, obezite, ileri yaş ve diyabet hastalar) DVT'nin önlenmesinde daha etkili olan LMWH'ye etkili ve pratik bir oral alternatif sunar. Ayrıca uygulaması kolaydır; bu da enjeksiyon tedavilerinin lojistik olarak zor olduğu durumlarda, örneğin ayaktan tedavi ortamlarında uyumu artırabilir. Ancak, rivaroksaban ile ilişkili kanama bağlamında artan risk, özellikle hastada başlangıç anemi değerlendirilmiş veya yüksek riskli hastalar olduğu durumlarda dikkatlice değerlendirilmesi gereken bir konudur. Bu bulgular, özellikle yüksek riskli popülasyonlarda, tek tip yaklaşımlar yerine bireyselleştirilmiş profilaktik stratejilere olan ihtiyacı pekiştirmektedir. Bir ajan seçerken, klinisyenler rivaroksabanın trombotik faydasını ve kanama riskini dengelemek için kapsamlı risk değerlendirme araçları kullanmalıdır. Ayrıca, TXA kullanımı her iki grupta da oldukça yüksekti ve kanama riskini önlemeye yardımcı olabilirdi; cerrahi operasyonlara değerli bir katkı olarak görülmelidir. Bu bulgular, klinisyenlere tromboprofilaksiyi optimize etmek ve hasta sonuçlarını iyileştirmek için kanıta dayalı rehberlik sağlar.

Güçlü yönlerine rağmen, bu çalışmanın bazı sınırlamaları vardır. Bu geriye dönük gözlemsel bir çalışmadır ve bu nedenle olası karıştırıcı ve seçilim yanlılığına yatkındır; ancak eğilim puan eşleştirmesi ve çok değişkenli ayarlamalar kullanılmıştır. Ayrıca, trombotik olayların klinik etkisini abartmış olabilir; asemptomatik vakalar (rutin ultrasonografiyle tespit edilmiştir) dahil edilmiştir, ancak bu vakalar hariç tutulan duyarlılık analizleri benzer sonuçlar vermiştir. Ayrıca, uyum bilgileri kısmen hasta kendi raporuna dayanıyordu, bu da hatırlama yanlılığı ve yetersiz raporlama riskini artırıyordu. Çalışmanın nüfusu olarak yüksek hacimli üçüncü sınıf bakım merkezleri kullanıldı; bu da sonuçların genellenebilirliğini küçük veya kaynak kısıtlı ortamlara sınırlayabilirdi. Ayrıca, mobilizasyonun zamanlaması ve titizliği, yara iyileşme kursları ve taburcu sonrası takibe dair sınırlı bilgiler, kanama komplikasyonlarının yorumlanmasını etkileyebilir. Rastgele etki modelleriyle merkezler arası değişkenliği ele almıştık, ancak ölçülmemiş kurumsal uygulamaların sonuçları etkilemesi mümkündür. Son olarak, takip 90 gün sonra yapılmadı; profilaksi sona erdikten sonra geç tromboembolik veya kanama olayları hakkında sonuç çıkarma olasılığı hariç tutuldu.

Çeşitli klinik, cerrahi ve laboratuvar değişkenlerini dinamik bir risk değerlendirme çerçevesinde birleştiren bireysel tromboprofilaksi algoritmalarının geliştirilmesi ve doğrulanması için daha fazla çalışma yapılmalıdır. Makine öğrenimi ve yapay zeka yöntemleri, risk faktörleri arasındaki karmaşık karşılıklı ilişkileri ortaya çıkararak bu tür modellerin doğruluğunu artırma potansiyeline sahiptir. Rivaroksaban, LMWH, aspirin ve hibrit profilaktik rejimleri stratifike hasta alt gruplarıyla karşılaştıran gelecekteki randomize çalışmalar da bu ajanların gerçek yaşam etkinliği ve güvenliğini kanıtlamada faydalı olacaktır. Ayrıca, uzun vadeli risk ve faydaların daha ayrıntılı bir analizi, örneğin geç DVT, kronik venöz yetmezlik ve post-trombotik sendrom gibi 90 günün ötesi sonuçların daha uzun süreli takibi yoluyla elde edilir. Farklı antikoagülantların maliyet etkinliği, ilaç masrafları, yan etkiler ve antikoagülantlara uyum, poliçe ve sigorta kapsamını bilgilendirmek için incelenebilir. Ayrıca, oral ve enjeksiyon profilaksisiyle ilgili hasta tercihleri ve deneyimleri üzerine niteliksel araştırmalar, bağlılık kalıplarının anlaşılmasını geliştirebilir ve klinik uygulamada ortak karar alma süreçlerini destekleyebilir.

Bu çok merkezli kohort çalışması, rivaroksabanın total diz veya kalça artroplastisi geçiren hastalarda LMWH'ye kıyasla ameliyat sonrası DVT insidansının daha düşük olduğunu göstermektedir. Ancak bu fayda, kanama riskinin artmasıyla dengelenir ve antikoagülasyon seçerken hastaya özgü risk değerlendirmesinin önemini vurgular. Azalan olay oranlarına rağmen, PE veya ölüm oranlarında herhangi bir fark gözlemlenmedi ve bu da öncelikle ölümcül olmayan sonuçlarda fayda sağladığını gösterdi. Daha yüksek kanama oranları yeniden yatmaya veya ölüme dönüşmemiştir. Bu bulgular, her iki ajanı da destekleyen mevcut yönergelerle tutarlı olmakla birlikte, risk tabakalaşmasını vurgulamaktadır. Antikoagülasyonun optimize edilmesi, trombotik ve kanama risklerini dengeleyen kişiselleştirilmiş bir yaklaşım gerektirir.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Otomatik Hematoloji Analizörü	Sysmex Şirketi	XN-Serisi	Hemoglobin ve hematokrit izleme ameliyat öncesi ve sonrası (POD 1, 3, 5).
BT Pulmoner Anjiyografi Sistemleri	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Gücü	Semptomatik PE olayları için onaylayıcı görüntüleme.
D-Dimer ELISA Kiti	BioMedica Diagnostics, Inc.	BI-20752	Plazma D-dimer POD 1, 3, 5'te ölçüldü; trend analizi ve trombotik risk değerlendirmesi için kullanılır.
Dupleks ultrasonografi makineleri	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	POD 7 ve ndash arasında standart DVT taraması için kullanılır; 10, belirtileri ne olursa olsun.
Elektronik Tıbbi Kayıt Sistemi	Epic Systems Corporation	Yok	Veriler, EMR'lerden ve ortak kayıtlardan standart şablonlar kullanılarak geriye dönük olarak çıkarılmıştır.
Enoksaparin (LMWH)	Sanofi S.A.	Kurumsal Protokoller	Deri altı enjeksiyon; Site protokolüne bağlı olarak 30 mg BID veya 40 mg OD.
Rivaroksaban (10 mg tabletler)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Oral faktör Xa inhibitörü; ameliyat sonrası günde bir kez uygulanır (TKA için 14 gün, THA için 35 gün).
SPSS İstatistiksel Yazılımı	Uluslararası İş Makineleri Şirketi (IBM)	Sürüm 27	Lojistik regresyon, PSM ve hayatta kalma eğrileri dahil tüm istatistiksel analizler için kullanılır.
Traneksamik Asit (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Ameliyat içi damar yoluyla veya topikal yöntemle kanamayı azaltmak için kullanılır.