Büyük Eklem Ameliyatı Sonrası Derin Ven Trombozu için Çok Faktörlü Risk Değerlendirmesi ve Antikoagülasyon Stratejisi Optimizasyonu: Retrospektif Bir Çalışma

Summary

Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, total kalça artroplastisi ve total diz artroplastisi sonrası derin ven trombozu (DVT) önleme için rivaroksan ve düşük moleküler ağırlıklı heparini karşılaştırmaktadır. Rivaroksaban DVT riskini azalttı ancak kanamayı artırdı; bu da bireysel profilaksi ve hastaya özgü karar vermenin önemini vurguladı.

Abstract

Derin ven trombozu (DVT), total kalça artroplastisi (THA) ve total diz artroplastisi (TKA) sonrası bir endişe olup, ameliyat sonrası bakımın temel taşı profilaktik antikoagülasyondur. Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, eklem protezi ameliyatı sonrası DVT önlemesinde rivaroksaban ve düşük moleküler ağırlıklı heparinin (LMWH) göreceli etkinliği ve güvenliğini değerlendirdi. Ayrıca, trombotik ve hemorajik olaylar için hasta kaynaklı risk faktörlerini belirlemeyi amaçladı. Rivaroksabanın DVT insidansını LMWH'ye kıyasla azaltacağı ancak kanama riskini artırabileceği ve hastaya özgü faktörlerin bu sonuçları etkileyeceği varsayılmıştır. Çalışma, seçmeli TKA veya THA geçiren 32.512 hastayı içeriyordu. Hastaların kategorize edilmesi, ameliyat sonrası antikoagülasyon stratejisine dayandı ve eğilim puanları, yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, sigara durumu, eşlik belirtileri (örneğin, diyabet, önceki venöz tromboembolizm [VTE]), Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) sınıfı ve cerrahi türü (THA/TKA) gibi başlangıç kovariatlarına dayalı en yakın komşu eğilim skoru eşleştirilerek eşleştirildi. Tüm hastalar DVT'yi tespit etmek için standart dupleks ultrasonografi uygulandı. Sonuçlar, rivaroksaban'ın 30 günde DVT ile ilişkilendirilme olasılığının LMWH'ye göre daha düşük olduğunu gösterdi (%2,3 vs. %3,6) ve ayarlanmış olasılık oranı 0,62 (p < 0,001). Bu değerler, ameliyattan sonraki 30 gün içinde DVT'nin kümülatif insidansını temsil eder. Ancak, rivaroksaban kullanımı daha yüksek büyük kanama sıklığı (%1,48 vs. %1,08) ve ameliyat sonrası hemoglobin düşüşü ile ilişkilendirilmiştir. İki grup arasında 30 günlük pulmoner embolizm (PE), tekrar yatış veya ölüm oranlarında anlamlı bir fark gözlemlenmedi. Alt grup analizi, obez, yaşlı, diyabet ve TKA hastaları dahil olmak üzere ana hasta gruplarında fayda sağladı. Çok değişkenli modelleme, önceden var olan VTE, obezite ve 75 yaş üzerindeki yaşların DVT'nin öngörücüsü olduğunu, başlangıç anemisi ve rivaroksaban kullanımının ise büyük kanamanın bağımsız öngörücüleri olduğunu ortaya koymuştur. Bu bulgular, büyük eklem artroplastisi geçiren hastalarda trombotik ve hemorajik riskleri dengeleyen bireyselleştirilmiş profilaksi stratejilerine olan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Introduction

Derin ven trombozu (DVT), total kalça artroplastisi (THA) ve total diz artroplastisi (TKA) sonrası en önemli komplikasyonlardan biri olmaya devam etmektedir. Pulmoner embolizm (PE) ile birlikte, ameliyat sonrası morbidite, ölüm oranı ve sağlık hizmeti kullanımına önemli ölçüde katkıda bulunur. Alt uzuv eklemi artroplastisi uygulanan hastalar, venöz stazis, endotel hasarı ve ameliyat sonrası hiperpıhtıbilite nedeniyle venöz tromboembolizme (VTE) karşı özellikle savunmasızdır. Modern profilaksisine rağmen, semptomatik VTE ameliyat sonrası 30 gün içinde hastaların yaklaşık %0,6–1,5'inde^{görülür 1}. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda bir milyondan fazla THA ve TKA gerçekleştirilen yüksek prosedür hacmi göz önüne alındığında, bu önemli bir klinik yük^{oluşturur 2}. Tarihsel olarak, DVT oranları %40–%50'yi aşmıştır; bunun büyük ölçüde tarama görüntüleme ile tespit edilen asemptomatik tromboz^{nedeni olmuştur 3}. Bu sonuçlar, büyük eklem cerrahisinin trombojenik doğasını ve etkili profilaktisinin önemini göstermektedir.

Büyük eklem ameliyatı sonrası VTE, uzun süreli hastaneye yatış, iyileşmenin gecikmesi, tekrar yatma ve artan sağlık masraflarıyla ilişkilidir. VTE ölümü seçmeli artroplastide nispeten düşük olsa da, PE özellikle yaşlılarda ve çoklu komorbid hastalarda potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur. Son on yılda, erken mobilizasyon, mekanik kompresyon cihazları ve rutin antikoagülan profilaksi gibi perioperatif bakımdaki ilerlemeler, THA ve TKA sonrası semptomatik VTE olaylarının azalmasına yol açmıştır. Çağdaş çalışmalar, kılavuz tarafından önerilen profilaksi kullanıldığında VTE oranlarının yaklaşık %1 veya daha düşük olduğunu^{bildirmektedir 4}. Ancak, en iyi farmakolojik ajan seçimi hâlâ devam eden tartışma konusudur.

Düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMWH), etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış bilinen standart bir profilaktik ajandır. Daha yakın zamanda, rivaroksaban gibi doğrudan oral antikoagülantlar (DOAC'lar) alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Rivaroksaban gibi DOAC'lar artık uygulanabilir seçenekler haline geldi. Rivaroksaban, oral uygulamanın pratik avantajına sahip doğrudan bir faktör Xa inhibitörü olup, birden fazla randomize çalışma ve meta-analizlerde LMWH ile karşılaştırılabilir veya üstün bir etkinlik^{göstermiştir 5,6}. Ancak, gerçek dünyada kanama riski, yara komplikasyonları ve uyum konusunda hâlâ endişeler var ve tüm hasta gruplarında kesin üstünlük gösteren tek bir ajan yok. Ayrıca, aspirin, seçilmiş düşük riskli artroplasti hastalarında VTE profilaksisi için düşük maliyetli bir alternatif olarak giderek daha fazla düşünülmektedir. Son çalışmalar ve rehber güncellemeleri, özenle seçilmiş hasta gruplarında aspirin ile antikoagülantların benzer etkinliğini göstermekte ve risk katmanlı profilaksinin tekdüze tedavi yaklaşımlarına tercih edilmesi gerektiği anlaşılmasını^{sağlamıştır 7,8}. Sonuç olarak, VTE önlemeye yönelik son yaklaşımlar, trombotik risk ile kanama riskini dengeleyerek hastaya özgü ve prosedürel faktörleri giderek daha fazla dikkate almaktadır.

Artan bir kanıt miktarı, THA ve TKA sonrası VTE riskinin heterojen olduğunu göstermektedir. İlerimiş yaş, obezite, sigara içmek, diyabet, VTE öyküsü, hiperkoagulable durumlar, çift taraflı işlemler ve uzun ameliyat süresi, ameliyat sonrası tromboz riskinin artmasına katkıda^{bulunanlar olarak gösterilmiştir 9,10,11}. Ancak, çeşitli hasta popülasyonlarında rivaroksaban ve LMWH ile ilgili karşılaştırmalı veriler gerçek dünyada sınırlı kalmaktadır.

Rivaroksaban ve LMWH'nin yaygın kullanımına rağmen, rutin klinik uygulamada karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliği, özellikle hasta heterojenliği ve risk tabakasının yeterince ele alınmadığı büyük ölçekli gerçek dünya ortamlarında belirsizdir. Randomize kontrollü çalışmalar katı hasta seçim kriterlerine sahiptir ve gerçek dünyadaki komorbiditeler, bağlılık ve perioperatif bakım varyasyonlarını tam olarak temsil etmeyebilir. Ayrıca, erken taburcu ve ayaktan artroplastiye olan artan ilgi, uygulama yolu ve hasta uyumu gibi pragmatik faktörlerin değerini artırmıştır. Önemli olarak, hastaya özgü risk faktörleri ile profilaktik stratejiler arasındaki etkileşim yeterince tanımlanmamıştır. Bu çalışma, büyük ölçekli çok merkezli gerçek dünya verilerini kapsamlı çok faktörlü risk modellemesiyle entegre ederek bu eksiklikleri kapatmakta ve daha kesin, klinik olarak uygulanabilir kişiselleştirilmiş tromboprofilaksi stratejileri mümkün kılmaktadır. Bu boşlukların giderilmesi, klinik karar alma süreçlerini geliştirmek ve modern artroplasti uygulamalarında VTE önlemenin optimize edilmesi için gereklidir. Önemli olarak, önceki randomize çalışmalar ve meta-analizlerin aksine, bu çalışma büyük ölçekli gerçek dünya verilerini hasta düzeyinde çok faktörlü risk değerlendirmesiyle entegre ederek, klinik olarak uygulanabilir risk tabakalaşmasını mümkün kılarak tekiz tedavi karşılaştırmaları yerine.

Bu çalışmanın temel amacı, total kalça ve diz artroplastisi geçiren hastalarda ameliyat sonrası tromboprofilakti olarak rivaroksaban ile düşük moleküler ağırlıklı heparinin karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliğini değerlendirmekti; özellikle postoperatif DVT ve büyük kanama komplikasyonları insidansına odaklanmaktı. İkincil hedefler arasında postoperatif DVT ile ilişkili temel demografik, yaşam tarzı, eşzamanlı ve cerrahi risk faktörlerinin belirlenmesi ve nicelendirilmesi; bu faktörlerin farklı profilaktik rejimlerin etkinliğini nasıl değiştirdiğini incelemek; oral ve enjekte edilen antikoagülasyon ile ilgili gerçek dünya uyum ve pratik hususların değerlendirilmesi; ve büyük eklem artroplastisi sonrası bireyselleştirilmiş, kanıta dayalı VTE profilaksisini desteklemek için risk stratifikasyonu çerçevesi geliştirmek.

Protocol

Bu çalışma, kimliği silinmiş, rutin olarak toplanan klinik veriler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kurumsal politikalar ve ulusal düzenlemelere uygun olarak, tanımlanabilir hasta bilgisi kullanılmadığı ve müdahale yapılmadığı için resmi etik onay ve bilgilendirilmiş onay muaf edildi. Çalışma, Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine bağlı kaldı.

Çalışma tasarımı

Bu çok merkezli retrospektif kohort çalışması, kurumsal eklem replasman kayıtları ve elektronik sağlık kayıtlarından elde edilen veriler kullanılarak birçok yüksek hacimli ortopedi merkezinden gerçekleştirilmiştir. Çalışma, perspektif olarak toplanan kayıt verilerini ve geriye dönük grafik incelemesi ile desteklenerek kullanıldı. Çalışma, gözlemsel kohort çalışmaları için Epidemiyolojide Gözlemsel Çalışmaların Raporlanmasını Güçlendirme (STROBE) rehberlerine uydu^. Veri kalitesi dahili doğrulama kontrolleri ve seçici denetimlerle sağlandı. Çalışma tasarımının şematik bir özeti, hasta seçimi, gruplanması ve sonuç değerlendirmesi dahil olmak üzere Şekil 1'de sunulmaktadır.

Şekil 1: Çalışma akış diyagramı ve çalışma tasarımının şematik genel görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Çalışma nüfusu

Osteoartrit için seçmeli primer THA veya TKA geçiren yetişkinler (≥18 yaş) dahil edildi. Dışlama kriterleri arasında ameliyat öncesi antikoagülasyon tedavisi, bilinen koagulopati, revizyon cerrahisi veya travmaya bağlı artroplasti yer alıyordu. İki taraflı artroplasti durumunda, sadece ilk işlem tekrarı önlemek için analiz edildi. Genellenebilirliği artırmak için hastalar birden fazla üçüncü sınıf ortopedi merkezinden tespit edildi.

Veri toplama

Veriler, elektronik tıbbi kayıtlardan ve kurumsal veri tabanlarından standartlaştırılmış bir veri toplama formu kullanılarak çıkarıldı. Değişkenler arasında demografik (yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi [BMI]), yaşam tarzı faktörleri (sigara durumu ve alkol kullanımı), eş hastalıklar (VTE öyküsü, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, kronik böbrek hastalığı, aktif kanser ve trombofili) ve cerrahi değişkenler (işlem türü, ameliyat süresi ve traneksamik asit uygulaması) yer alıyordu. Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) sınıflandırması ve Charlson Komorbidite Endeksi hesaplandı. Perioperatif bakım değişkenleri arasında farmakolojik ve mekanik profilaksi, erken mobilizasyon (ameliyat sonrası 0–1 günlük günler) ve hastanede kalıcılık süresi yer alıyordu.

Tromboprofilaksi grupları

Hastalar, ameliyat sonrası antikoagülasyon stratejisine göre sınıflandırıldı. Rivaroksaban grubu, ameliyattan sonra 6–10 saat başlayarak günde bir kez ağızdan 10 mg rivaroksaban aldı ve klinik yönergeler^13'e uygun olarak 14 gün (TKA) veya 35 gün (THA) devam etti. LMWH grubuna düşük moleküler ağırlıklı heparin (örneğin, kurumsal protokol için günde bir kez veya günde iki kez 30 mg enoksaparin) verildi, ameliyattan sonra 12–24 saat başlatıldı ve aynı süre boyunca devam etti. Bağlılık, reçete kayıtları ve hasta kişisel raporları kullanılarak değerlendirildi. Rivaroksaban oral yolunun, parenteral LMWH^14'e kıyasla yapışkanlığı potansiyel olarak iyileştirdiği belirtildi.

Görüntüleme ve DVT/PE tanı protokolleri

Tüm hastalar, ameliyat sonrası 7 ile 10. günler arasında veya hastaneden taburcu olunma anında, semptom durumlarına bakılmaksızın, DVT taraması için standart çift alt ekstremite dupleks ultrasonografi uygulandı. DVT teşhisi, çalışma protokolüne göre yapılan rutin iki taraflı alt ekstremite dupleks ultrasonografisiyle tespit edilen hem semptomatik hem de asemptomatik vakaları içeriyordu. Dupleks çalışmaları, sıkıştırma ve Doppler akış kriterleri kullanılarak sertifikalı damar teknologları tarafından gerçekleştirilmiştir. Semptomatik DVT, klinik sunuma ve onaylayıcı görüntülemeye göre tanımlanırken, asemptomatik DVT planlı tarama ultrasonografisiyle tespit edildi. Semptomatik pulmoner embolizm klinik şüpheye dayanarak teşhis edildi ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi kullanılarak doğrulandı. Görüntüleme protokolleri, tanı kriterleri ve zamanlamada tutarlılık sağlamak için katılımcı merkezler arasında uyumlandırıldı.

Bağlılık ve maruziyet değerlendirmesi

Ameliyat sonrası takip ziyaretleri sırasında tromboprofilaksi maruziyeti, elektronik reçete kayıtları, eczane doldurma dokümantasyonu ve yapılandırılmış hasta kendi raporu dahil olmak üzere üçgen bir yaklaşımla doğrulandı. Bağlılık, hastanın profilaksi döneminde reçete dozlarının %80'inin veya daha fazlasının doğrulanması olarak tanımlandı. Protokol başına yapılan duyarlılık analizi, erken bırakılması, bağlılık olmaması veya antikoagülan rejimler arasında kesişmesi olan hastaları dışlamıştır.

Sonuç ölçütleri

Birincil son nokta, dupleks ultrasonografi ile doğrulanan ameliyat sonrası DVT'nin 30 günlük insidansıydı. Tüm hastalar, semptomlara bakılmaksızın, ameliyat sonrası 7–10. günler veya taburcu sırasında standart ultrason taraması geçirdi. İkincil sonuçlar arasında pulmoner emboli, büyük kanama, hafif kanama, laboratuvar parametreleri, yara komplikasyonları, tekrar yatma ve ölüm oranları yer aldı.

Büyük kanama, Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH)^{kriterleri 15'e} göre tanımlandı; bu da yeniden ameliyata yol açan kanama, 2 birim transfüzyon ≥, ameliyat sonrası ilk 5 gün içinde hemoglobin ≥2 g/dL azalması veya kritik organ katılımı dahildir. Hafif kanamalar arasında yara sızıntısı, hematomlar ve uzun süreli drenaj vardı. D-dimer, hemoglobin (Hb) ve glikoz seviyeleri dahil olmak üzere laboratuvar parametreleri, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1, 3 ve 5. günlerde kaydedildi. D-dimer oranının yükselmesi, ameliyat sonrası DVT ile ilişkilendirilmiştir, ancak spesifikliği sınırlıdır. Yara komplikasyonları arasında uzun süreli drenaj, yüzeysel enfeksiyon veya dehiscens yer alıyordu.

Risk faktörü değerlendirmesi

Yaş, obezite, sigara içmek, diyabet, önceki VTE ve cerrahiye özgü değişkenleri içeren bilinen veya şüpheli DVT risk faktörlerinin kapsamlı bir seti kaydedildi. İlerimiş yaş, obezite ve VTE öyküsü belirlenmiş risk^{faktörleridir 16}. Diyabet hastalığı, eklem replasman artroplastisinde artan DVT riski ile ilişkili olduğu için^{incelenmiştir 17}. İki taraflı işlemlerin, uzatılmış ameliyat^{süresi 16} ve TXA^{kullanımının 18} trombotik ve kanama sonuçları üzerindeki etkisi de karşılaştırıldı.

Merkez seviyesinde varyasyon yönetimi

Random-etki modelleme, katılımcı kurumlar arasında ortaya çıkabilecek heterojenliği test etmek için tedavi merkezini kümeleme değişkeni olarak dahil ederek kullanıldı. Çok seviyeli karma etkili lojistik regresyon modelleri uygulanarak cerrahi hacm, perioperatif uygulama ve görüntüleme uygulamalarındaki merkez düzeyindeki değişimleri ortadan kaldırdı. Birincil ve ikincil sonuç tahminlerinin sağlamlığını sağlamak için merkeze özgü rastgele kesimleri içeren duyarlılık analizleri yapıldı.

İstatistiksel analiz

Temel özellikler, sürekli değişkenler için Student's t-testi veya Mann–Whitney U testi ve kategorik değişkenler için ki-kare veya Fisher'ın tam testi kullanılarak karşılaştırıldı. Çok değişkenli lojistik regresyon, DVT ve kanamanın bağımsız öngörücülerini tespit etti. Tek değişkenli analizde (p < 0.10) veya literatürle güçlü şekilde desteklenen değişkenler dahil edildi; bunlar arasında önceden var olan venöz tromboembolizm (VTE), indeks ameliyatından önce belgelenmiş derin venöz tromboz veya pulmoner embolizm öyküsü olarak tanımlanan ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÜST) kriterlerine göre ameliyat öncesi hemoglobin

Profilaktik ajanların DVT insidansı üzerindeki etkisi, çok değişkenli ayarlama yoluyla değerlendirildi; burada %95 güven aralıkları (CI) ile ayarlanmış oranlar (OR) bildirildi; eğilim skor eşleşmesi (kaliper kısıtlaması ile en yakın komşu eşleşmesi), burada hastalar yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (BMI), sigara durumu, eşlik belirtileri (örneğin, diyabet, önceki VTE), ASA sınıfı ve ameliyat türü (THA/TKA) gibi temel temel kovariatlar üzerinden eşleştirilerek karışıklığı en aza indirmek için eşleştirildi, ardından çift istatistiksel testler yapıldı. Gruplar arasındaki denge, <0.1 değerleri yeterli kovaryat dengesini gösteren standardlaştırılmış ortalama farklarla değerlendirildi.

Hayatta kalma analizi, 30 gün içinde DVT'siz hayatta kalma değerlendirmesi için Kaplan-Meier eğrileri ve Cox orantılı tehlike modelleri kullanılarak gerçekleştirildi. Duyarlılık analizleri, asemptomatik DVT vakalarının hariç tutulması, protokol başına analiz (erken kesilen veya kesişen hastalar hariç) ve merkez düzeyindeki kümelenmeyi hesaba katan rastgele etki modellemesini içeriyordu. İstatistiksel anlamlılık iki taraflı p < 0.05 olarak belirlendi ve analizler uygun istatistiksel yazılım kullanılarak gerçekleştirildi.

Results

Hasta kohortu ve başlangıç özellikleri

Katılımcı merkezlerde toplam 38.745 hasta tarandı. Bunlardan 6.233 hastası ameliyat öncesi antikoagülasyon, bilinen koagulopati, travmaya bağlı artroplasti, revizyon cerrahisi veya eksik veriler nedeniyle elenmiştir. Bu, karşılaştırmalı eğilim puanı uyarlı analizine dahil edilen 32.512 hastadan oluşan son bir kohortun ortaya çıkmasına yol açtı. Hasta seçimi süreci Şekil 2'de ...

Discussion

Bu kohort çalışması, total kalça ve diz artroplastisi sonrası VTE profilaksisi için rivaroksaban ile LMWH'nin karşılaştırmalı etkinliği ve güvenliğini değerlendirerek, hasta düzeyinde heterojenlik ve risk tabakalaşmasını dahil ederek kontrollü çalışmalardan elde edilen bulguları tamamlayan ve genişleten klinik olarak ilgili gerçek dünya kanıtları sağladı. Bu çalışmanın bulguları, LMWH ile karşılaştırıldığında rivaroksabanlı DVT'nin 30 günlük insidansının daha düşük olduğunu ve önceki ran...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Automated Hematology Analyzer	Sysmex Corporation	XN-Series	Ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobin ve hematokrit izleme (POD 1, 3, 5).
CT Pulmoner Anjiografi Sistemleri	Siemens Healthineers AG	SOMATOM Force	Semptomatik PE olayları için doğrulayıcı görüntüleme.
D-Dimer ELISA Kiti	BioMedica Diagnostics Inc.	BI-20752	POD 1, 3, 5'te ölçülen plazma D-dimer; trend analizi ve trombotik risk değerlendirmesi için kullanılır.
Duplex Ultrasonografi Makineleri	GE HealthCare Technologies Inc.	LOGIQ E9	Semptomlara bakılmaksızın POD 7–10 arasında standartlaştırılmış DVT taraması için kullanılır.
Elektronik Tıbbi Kayıt Sistemi	Epic Systems Corporation	N/A	EMR'lerden ve ortak kayıtlardan standart şablonlar kullanılarak geriye dönük veri çıkarımı.
Enoksaparın (LMWH)	Sanofi S.A.	Kurumsal Protokoller	Deri altı enjeksiyon; site protokolüne bağlı olarak 30 mg BID veya 40 mg OD.
Rivaroksaban (10 mg tabletler)	Bayer Aktiengesellschaft (Bayer AG)	NDC 50419-576-01	Postoperatif olarak günlük olarak uygulanan oral faktör Xa inhibitörü (TKA için 14 gün, THA için 35 gün).
SPSS İstatistiksel Yazılımı	International Business Machines Corporation (IBM)	Sürüm 27	Tüm istatistiksel analizler için kullanılır, buna lojistik regresyon, PSM ve hayatta kalma eğrileri dahildir.
Traneksamik Asit (TXA)	Pfizer Inc.	NDC 0143-9684-01	Ameliyat sırasında kanamayı azaltmak için IV veya topikal yolla kullanılır.