Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
Bu çalışma, gastrektomi sonrası mide kanseri olan hastalarda taburculuk sonrası oral beslenme desteğini değerlendirmektedir. Mevcut kanıtlar, özellikle total gastrektomi sonrası erken ve orta dönem iyileşme sürecinde, belirgin bir yan etki artışı olmaksızın desteğin ameliyat sonrası kilo kaybını azaltabileceğini göstermektedir; ancak vücut kompozisyonu, el kavrama gücü, laboratuvar belirteçleri ve dayanıklı uzun vadeli sonuçlar üzerindeki etkiler belirsizliğini korumaktadır.
Gastrektomi sonrası beslenme müdahalesi, ameliyat sonrası iyileşme sürecinin merkezinde yer almaktadır, ancak optimal ayaktan takip takviye stratejisi belirsizliğini korumaktadır. Bu sistematik derleme, mide kanseri nedeniyle gastrektomi uygulanan hastalarda hastaneden taburcu olduktan sonra oral beslenme desteğinin (ONS) etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmiştir. Eylül 2025'e kadar olan süreçte beş veri tabanı üzerinden uygun randomize kontrollü çalışmalara (RCT'ler) ulaşılmıştır. Çıkarılan sonuçlar arasında advers olaylar, laboratuvar indeksleri, vücut kompozisyonu, el kavrama gücü ve vücut ağırlığı değişimi yer almıştır. Her bir havuzlanmış sonuca katkıda bulunan çalışma sayısı değişkenlik göstermekle birlikte, 1.736 katılımcının yer aldığı yedi RCT derleme kriterlerini karşılamıştır. ONS, kontrol bakımı ile karşılaştırıldığında mutlak vücut ağırlığı kaybını (WMD: 0.75 kg; %95 CI: 0.11 ila 1.40) ve yüzde vücut ağırlığı kaybını (WMD: 1.42; %95 CI: 0.78 ila 2.07) anlamlı düzeyde azaltmıştır. Yanlılık risk değerlendirmesi, çoğu çalışmada genellikle yeterli randomizasyon ve tahsis raporlaması olduğunu belirlemiş olsa da, kesinlik; çalışma sayısının azlığı, birincil ağırlık sonucundaki belirgin heterojenlik ve resmi bir GRADE değerlendirmesinin eksikliği nedeniyle sınırlı kalmıştır. Vücut kompozisyonu, el kavrama gücü veya laboratuvar belirteçleri açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Minimal heterojenlik için seçilen sabit etkili model ile analiz edildiğinde, advers olay insidansı gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir (RR: 1.17; %95 CI: 0.92 ila 1.49). Bu bulgular, taburculuk sonrası ONS'nin, belirgin bir güvenlik riski olmaksızın gastrektomi sonrası erken ve orta dönem ameliyat sonrası kilo kaybını azaltmaya yardımcı olabileceğini göstermektedir. Son noktaların çoğu 8 hafta ile 3 ay arasında değerlendirildiğinden, bu sürenin ötesindeki faydanın kalıcılığı belirsizliğini korumaktadır.
Mide kanseri, küresel sağlık üzerinde önemli bir yük oluşturmaya devam etmekte ve kansere bağlı ölümlerin önemli bir nedeni olarak kalmaktadır. GLOBOCAN 2022 tahminlerine göre mide kanseri, dünya genelinde kanser insidansı ve ölümünün önde gelen nedenleri arasında yer almaya devam etmektedir1. Kemoterapi, hedefe yönelik tedavi ve immünoterapi gelişmiş olsa da, gastrektomi; lokal olarak ilerlemiş proksimal tümörler, diffüz tip hastalıklar ve seçilmiş diğer mide kanserleri için temel küratif seçenek olmaya devam etmektedir. Ayrıca, CDH1 mutasyonları taşıyan bireylerde kanser riskini azaltmak için profilaktik olarak da kullanılmaktadır2. Ancak, midenin tamamının veya bir kısmının alınması gastrointestinal anatomiyi değiştirir ve sindirimi ile alımı bozabilir; bu da kilo kaybı, dumping sendromu belirtileri, sindirim rahatsızlıkları ve malnütrisyon gibi kalıcı postoperatif sorunlara yol açabilir3.
Gastrik kanser cerrahisi sonrası devam eden yetersiz beslenme; daha kötü genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım ile ilişkilidir, yaşam kalitesini bozar, ameliyat sonrası komplikasyon riskini artırır, hastanede yatış süresini uzatır ve adjuvan tedavilere karşı toleransı azaltır4. Bu nedenle, erken, proaktif ve yapılandırılmış beslenme müdahalesi, ameliyat sonrası iyileşme planlamasının önemli bir bileşenidir5.
ONS, oral alımın yetersiz olduğu durumlarda bireyselleştirilmiş diyet danışmanlığı, semptom odaklı öğün modifikasyonu, enteral tüp besleme veya parenteral beslenmeyi de içerebilen daha geniş bir beslenme bakımı yolundaki ayaktan tedavi seçeneklerinden biridir. Tüp tabanlı veya parenteral yaklaşımlarla karşılaştırıldığında ONS, daha az invazivdir ve taburculuktan sonra sürdürülmesi daha kolaydır; ancak etkinliği büyük ölçüde toleransa, lezzete, doza ve uyuma bağlıdır. Mevcut kılavuzlar ve perioperatif beslenme literatürü, hastaların enerji veya protein ihtiyaçlarını yalnızca diyetle karşılayamadıkları durumlarda ONS'yi pratik bir birinci basamak oral strateji olarak desteklemektedir6,7,8,9. Buna göre ONS, evrensel olarak optimal bir müdahale olarak değil, postoperatif beslenme desteğinin hedefe yönelik ve bireyselleştirilmiş bir bileşeni olarak değerlendirilmelidir.
Klinik çalışmalar ve sistematik incelemeler gastrektomi sonrası ONS kullanımını değerlendirmiş olsa da bulgular tutarsız kalmaya devam etmektedir. Gastrik cerrahi sonrası uyum zordur; çünkü bulantı, erken doyma, dumping semptomları, tat değişikliği ve yorgunluk günlük alımı sınırlayabilir. ONS formülasyonları ayrıca kalori yoğunluğu, protein içeriği ve özel bileşenler açısından farklılık gösterir, bu da çalışmalar arasında doğrudan karşılaştırma yapmayı zorlaştırır. Ek olarak, birçok çalışma kısa takip sürelerini vurgularken; sarkopeni, el kavrama gücü, vücut kompozisyonu ve yaşam kalitesi gibi sürdürülebilir iyileşme için önemli olan sonuçlar daha az tutarlı bir şekilde rapor edilmektedir. Bu kısıtlamalar, mevcut kanıtların taburculuk sonrası olası kilo koruma faydasını desteklediği ancak henüz kalıcı uzun vadeli iyileşmeyi veya fonksiyonel faydayı kanıtlamadığı anlamına gelmektedir10,11.
Son zamanlarda yapılan çeşitli meta-analizler, gastrektomi veya ilgili gastrointestinal cerrahi sonrası ONS'yi değerlendirmiştir12,13,14,15,16. Ancak, önceki sentezler popülasyon kapsamı, takviye zamanlaması ve sonuç gruplandırması açısından farklılık göstermektedir. Bazıları perioperatif ve taburculuk sonrası takviyeleri birleştirmekte veya daha geniş gastrointestinal ya da solid tümör cerrahisi popülasyonlarını dahil etmekteyken; daha az sayıda analiz, taburculuk sonrası takip süresini, gastrektomi kapsamını, güvenliği ve uygulanabilirliği açıkça ayırmaktadır. Bu nedenle, bu inceleme, mide kanseri nedeniyle gastrektomi yapılan hastalarda taburculuk sonrası ONS'ye odaklanmakta ve etkinliği; sonuç türü, takip penceresi, cerrahi anatomi ve güvenlik profiline göre yorumlamaktadır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, yalnızca daha önce yayınlanmış toplu verileri kullanmıştır; insan katılımcılarla doğrudan temas kurulmamış veya tanımlanabilir hasta düzeyinde bilgilere erişilmemiştir. Bu nedenle, kurumsal inceleme kurulu onayı ve bilgilendirilmiş onam gerekmemiştir. Kullanılan yazılımlar ve veri tabanları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
Kayıt ve arama stratejisi
İnceleme; planlama, yürütme ve raporlama aşamalarında PRISMA 2020 raporlama çerçevesini takip etmiş olup uygunluk kriterleri, sonuçlar ve analizlere rehberlik etmesi için önceden kaydedilmiş PROSPERO protokolü (CRD420251245644) kullanılmıştır17.
Veri tabanlarının başlangıcından Eylül 2025'e kadar PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science ve China National Knowledge Infrastructure üzerinden aramalar yapılmıştır. “Gastrik neoplazmlar”, “gastrektomi”, “oral nütrisyonel destekler” ve “ONS” için kontrollü kelime dağarcığı ve serbest metin terimleri birleştirilmiştir. Erişilen tüm kayıtlar bir referans yönetim dosyasına aktarılmış, yinelenen kayıtlar çıkarılmıştır ve eksiksiz PubMed arama stratejisi Ek Tablo 1'de belgelenmiştir.
Seçim kriterleri
Çalışma uygunluğunu belirlemek için PICOS çerçevesi uygulanmıştır. Popülasyon, mide kanseri nedeniyle küratif total, distal, parsiyel veya proksimal gastrektomi uygulanmış yetişkinler olarak tanımlanmıştır. Müdahale, hastaneden taburcu olduktan sonra en az 1 ay boyunca başlatılan veya devam ettirilen ONS olarak tanımlanmıştır. Kısa süreli son noktaların kalıcı uzun vadeli sonuçlar olarak aşırı yorumlanmasını önlemek için takip süreleri; erken taburculuk sonrası (<3 ay, 8 haftalık son noktalar dahil) veya ara/uzun dönem takip (≥3 ay) olarak sınıflandırılmıştır. Kontrol grupları, standart postoperatif diyet yönetimi alan, yalnızca diyet danışmanlığı alan veya ONS almayan hastalar olarak tanımlanmıştır. Uygun sonuçlar arasında vücut kitle indeksi, mutlak ve yüzdesel vücut ağırlığı değişimi, el kavrama kuvveti, vücut kompozisyonu, serum biyobelirteçleri ve advers olaylar yer almıştır. Risk oranlarını, standartlaştırılmış ortalama farkları veya ağırlıklı ortalama farkları hesaplamak için yeterli bilgi rapor eden randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) dahil edilmiştir.
Vaka raporları, kontrolsüz vaka serileri, derlemeler, meta-analizler, yorumlar, konferans özetleri, hayvan çalışmaları ve in vitro çalışmalar dahil olmak üzere uygun olmayan tasarıma sahip çalışmalar hariç tutuldu. Gastrik kanser veya gastrektomi geçirmemiş popülasyonları içeren çalışmalar, yalnızca perioperatif veya hastane içi destekle sınırlı olan müdahaleler, 1 aydan kısa takip süreleri veya aynı çalışma kohortundan gelen mükerrer yayınlar da hariç tutuldu. Adjuvan kemoterapi veya mukozit önleme kapsamında yürütülen denemeler, yalnızca gastrektomi sonrası ONS'nin güvenliği veya toleransı ile doğrudan ilgili sonuçlar çıkarılabiliyorsa dahil edildi. Beslenme sonuçları raporlanmadıkça, bu denemeler postoperatif beslenme etkinliği için birincil kanıt olarak değerlendirilmedi.
Veri çıkarımı ve kalite değerlendirmesi
Başlıklar ve özetler, PICOS kriterlerine göre bağımsız olarak taranmış ve potansiyel olarak uygun olan tam metin makaleler getirilmiştir. Uyuşmazlıklar, iki yazar arasındaki tartışmalar yoluyla çözülmüştür. PRISMA akış diyagramının yeniden üretilebilmesini sağlamak amacıyla her bir tam metin dışlama nedeni kaydedilmiştir.
İlk yazar, yayın yılı, bölge, çalışma süresi, çalışma tasarımı ve kayıt tanımlayıcısı dahil olmak üzere çalışma özellikleri çıkarılmıştır. Gastrektomi türü, müdahale ve kontrol protokolleri, ONS dozu ve süresi, örneklem büyüklüğü, takip süresi, yaş, cinsiyet ve başlangıç beslenme durumu dahil olmak üzere klinik ayrıntılar da çıkarılmıştır. Mutlak ve yüzdesel vücut ağırlığı değişimi, vücut kompozisyonu, el kavrama gücü, biyokimyasal belirteçler ve advers olaylar dahil olmak üzere sonuç verileri, standartlaştırılmış bir veri çıkarma formu kullanılarak çıkarılmıştır.
Sürekli değişkenler, aralıklar veya çeyreklikler arası aralıklarla birlikte medyanlar şeklinde bildirildiğinde, Wan ve Luo tarafından açıklanan tahmin yöntemleri kullanılarak ortalamalara ve standart sapmalara dönüştürülmüştür18,19. Yanlılık riski; rastgele sekans oluşturma, tahsis gizliliği, katılımcıların ve personelin körlemesi, sonuç değerlendiricilerinin körlemesi, eksik sonuç verileri, seçici raporlama ve diğer yanlılık kaynakları alanlarında orijinal Cochrane Yanlılık Riski aracı (versiyon 1.0) kullanılarak değerlendirilmiştir20. Genel ve desteklenmeyen bir "orta-yüksek kalite" derecelendirmesi atamak yerine, alana özgü yanlılık riski değerlendirmeleri rapor edilmiştir.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler, R yazılımı (versiyon 4.5.1) kullanılarak meta ve metafor paketleri ile gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar aynı ölçüm ölçeği kullanılarak raporlandığında ortalama farklar, farklı ölçekler kullanıldığında ise standartlaştırılmış ortalama farklar hesaplanmıştır. Advers olaylar gibi dikotom sonuçlar için risk oranları hesaplanmıştır. %95 güven aralıkları (GAs) ile forest plotlar oluşturulmuş, heterojenlik I2 istatistiği ve Cochran'ın Q testi21 kullanılarak değerlendirilmiş; I2 %50'yi aştığında veya Q-testi p < 0.10 sonucunu verdiğinde DerSimonian-Laird rastgele etkiler modeli uygulanmıştır. Diğer durumlarda sabit etkiler modeli kullanılmıştır. Yeterli veri mevcut olduğunda, takip süresine ve gastrektomi tipine göre önceden belirlenmiş alt grup analizleri yapılmıştır. En az üç çalışmanın katkıda bulunduğu birincil sonuçlar için "bir çalışmayı dışarıda bırakma" (leave-one-study-out) duyarlılık analizleri gerçekleştirilmiştir. 10'dan az çalışma mevcut olduğunda, bu analizlerin düşük güce sahip ve güvenilmez olması nedeniyle22 meta-regresyon ile Egger veya Begg testleri uygulanmamıştır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Arama sonuçları ve hasta özellikleri
Şekil 1, PRISMA 2020 tarama iş akışını sunmaktadır. Veritabanı aramaları sonucunda 214 kayıt belirlenmiştir (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Herhangi bir kayıt defteri veya diğer kaynaklardan kayıt tespit edilmemiştir. 65 yinelenen kayıt çıkarıldıktan sonra 149 kayıt taranmıştır. Başlık ve özet taraması sırasında yetmiş dokuz kayıt hari...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Gastrektomi, lokalize mide kanseri için temel küratif tedavi olmaya devam etmektedir ve postoperatif iyileşme ile prognoz üzerinde önemli etkileri vardır29. Azalmış mide kapasitesi, değişmiş gastrointestinal motilite, bozulmuş besin emilimi ve cerrahi stres; yetersiz enerji alımına, kilo kaybına ve beslenme durumunda kötüye gidişe yol açabilir30,31. Bu değişiklikler postoperatif komplikasyonları, kemoterapi toleransını, tedavi uyumunu, yaş...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarlar beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmişlerdir.
Taslak metnin hazırlanması sürecindeki genel destekleri ve değerli önerileri için Xi'an Jiaotong Üniversitesi ve Fudan Üniversitesi'ndeki meslektaşlarımıza teşekkürlerimizi sunarız. Ayrıca, bu çalışmanın kalitesini önemli ölçüde artıran yapıcı yorumları için hakemlere ve editörlere teşekkür ederiz. Yazarlar, kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerdeki herhangi bir finansman kuruluşundan özel bir hibe alınmadığını beyan ederler.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Çin Ulusal Bilgi Altyapısı (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Uygun kayıtlar için Çince dilindeki literatür veri tabanları taranmıştır |
| Cochrane Kitaplığı | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Uygun kayıtlar için sistematik inceleme ve klinik araştırma veri tabanı taranmıştır |
| Cochrane Yanlılık Riski çerçevesi | Cochrane Yöntemleri | Yanlılık (Bias) | Randomize kontrollü çalışmalar için alan düzeyinde yanlılık riski değerlendirmesi |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Uygun kayıtlar için biyomedikal ve farmakolojik literatür veri tabanları araştırılmıştır |
| EndNote | Clarivate | Sürüm 21; https://endnote.com/ | Referans yönetimi ve alıntı formatlama |
| GRADE yaklaşımı | GRADE Çalışma Grubu | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Kısıtlamalar bölümünde tartışılan kanıt kesinliği çerçevesi |
| PRISMA 2020 raporlama kılavuzu | PRISMA Bildirgesi | https://www.prisma-statement.org/ | Sistematik inceleme için raporlama çerçevesi ve PRISMA akış diyagramı |
| PROSPERO sicili | York Üniversitesi, İnceleme ve Yayım Merkezi | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Sistematik derleme protokolü için prospektif kayıt kaydı |
| PubMed | Ulusal Tıp Kütüphanesi / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Uygun çalışmalar için biyomedikal literatür veri tabanları tarandı |
| R paketi: meta | CRAN / R paket yazarları | https://cran.r-project.org/package=meta | Birleştirilmiş etki tahminleri ve forest grafikleri için meta-analiz fonksiyonları |
| R paketi: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Ek meta-analiz hesaplamaları ve heterojenlik kontrolleri |
| R yazılımı | R Foundation for Statistical Computing | Sürüm 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Meta-analiz ve duyarlılık kontrolleri için istatistiksel ortam |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Uygun kayıtlar için atıf ve multidisipliner literatür veri tabanları taranmıştır |
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.