Bu çalışma, gastrektomi sonrası mide kanseri olan hastalarda taburculuk sonrası oral beslenme desteğini değerlendirmektedir. Mevcut kanıtlar, özellikle total gastrektomi sonrası erken ve orta dönem iyileşme sürecinde, belirgin bir yan etki artışı olmaksızın desteğin ameliyat sonrası kilo kaybını azaltabileceğini göstermektedir; ancak vücut kompozisyonu, el kavrama gücü, laboratuvar belirteçleri ve dayanıklı uzun vadeli sonuçlar üzerindeki etkiler belirsizliğini korumaktadır.
Araştırma makalesi
Gastrektomi Sonrası Hastalarda Taburculuk Sonrası Oral Nütrisyonel Desteklerin Beslenme Durumu Üzerine Etkisi: Sistematik Bir Derleme ve Meta-Analiz
Bu makalede
Özet
Özet
Gastrektomi sonrası beslenme müdahalesi, ameliyat sonrası iyileşme sürecinin merkezinde yer almaktadır, ancak optimal ayaktan takip takviye stratejisi belirsizliğini korumaktadır. Bu sistematik derleme, mide kanseri nedeniyle gastrektomi uygulanan hastalarda hastaneden taburcu olduktan sonra oral beslenme desteğinin (ONS) etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmiştir. Eylül 2025'e kadar olan süreçte beş veri tabanı üzerinden uygun randomize kontrollü çalışmalara (RCT'ler) ulaşılmıştır. Çıkarılan sonuçlar arasında advers olaylar, laboratuvar indeksleri, vücut kompozisyonu, el kavrama gücü ve vücut ağırlığı değişimi yer almıştır. Her bir havuzlanmış sonuca katkıda bulunan çalışma sayısı değişkenlik göstermekle birlikte, 1.736 katılımcının yer aldığı yedi RCT derleme kriterlerini karşılamıştır. ONS, kontrol bakımı ile karşılaştırıldığında mutlak vücut ağırlığı kaybını (WMD: 0.75 kg; %95 CI: 0.11 ila 1.40) ve yüzde vücut ağırlığı kaybını (WMD: 1.42; %95 CI: 0.78 ila 2.07) anlamlı düzeyde azaltmıştır. Yanlılık risk değerlendirmesi, çoğu çalışmada genellikle yeterli randomizasyon ve tahsis raporlaması olduğunu belirlemiş olsa da, kesinlik; çalışma sayısının azlığı, birincil ağırlık sonucundaki belirgin heterojenlik ve resmi bir GRADE değerlendirmesinin eksikliği nedeniyle sınırlı kalmıştır. Vücut kompozisyonu, el kavrama gücü veya laboratuvar belirteçleri açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Minimal heterojenlik için seçilen sabit etkili model ile analiz edildiğinde, advers olay insidansı gruplar arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir (RR: 1.17; %95 CI: 0.92 ila 1.49). Bu bulgular, taburculuk sonrası ONS'nin, belirgin bir güvenlik riski olmaksızın gastrektomi sonrası erken ve orta dönem ameliyat sonrası kilo kaybını azaltmaya yardımcı olabileceğini göstermektedir. Son noktaların çoğu 8 hafta ile 3 ay arasında değerlendirildiğinden, bu sürenin ötesindeki faydanın kalıcılığı belirsizliğini korumaktadır.
Giriş
Mide kanseri, küresel sağlık üzerinde önemli bir yük oluşturmaya devam etmekte ve kansere bağlı ölümlerin önemli bir nedeni olarak kalmaktadır. GLOBOCAN 2022 tahminlerine göre mide kanseri, dünya genelinde kanser insidansı ve ölümünün önde gelen nedenleri arasında yer almaya devam etmektedir1. Kemoterapi, hedefe yönelik tedavi ve immünoterapi gelişmiş olsa da, gastrektomi; lokal olarak ilerlemiş proksimal tümörler, diffüz tip hastalıklar ve seçilmiş diğer mide kanserleri için temel küratif seçenek olmaya devam etmektedir. Ayrıca, CDH1 mutasyonları taşıyan bireylerde kanser riskini azaltmak için profilaktik olarak da kullanılmaktadır2. Ancak, midenin tamamının veya bir kısmının alınması gastrointestinal anatomiyi değiştirir ve sindirimi ile alımı bozabilir; bu da kilo kaybı, dumping sendromu belirtileri, sindirim rahatsızlıkları ve malnütrisyon gibi kalıcı postoperatif sorunlara yol açabilir3.
Gastrik kanser cerrahisi sonrası devam eden yetersiz beslenme; daha kötü genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım ile ilişkilidir, yaşam kalitesini bozar, ameliyat sonrası komplikasyon riskini artırır, hastanede yatış süresini uzatır ve adjuvan tedavilere karşı toleransı azaltır4. Bu nedenle, erken, proaktif ve yapılandırılmış beslenme müdahalesi, ameliyat sonrası iyileşme planlamasının önemli bir bileşenidir5.
ONS, oral alımın yetersiz olduğu durumlarda bireyselleştirilmiş diyet danışmanlığı, semptom odaklı öğün modifikasyonu, enteral tüp besleme veya parenteral beslenmeyi de içerebilen daha geniş bir beslenme bakımı yolundaki ayaktan tedavi seçeneklerinden biridir. Tüp tabanlı veya parenteral yaklaşımlarla karşılaştırıldığında ONS, daha az invazivdir ve taburculuktan sonra sürdürülmesi daha kolaydır; ancak etkinliği büyük ölçüde toleransa, lezzete, doza ve uyuma bağlıdır. Mevcut kılavuzlar ve perioperatif beslenme literatürü, hastaların enerji veya protein ihtiyaçlarını yalnızca diyetle karşılayamadıkları durumlarda ONS'yi pratik bir birinci basamak oral strateji olarak desteklemektedir6,7,8,9. Buna göre ONS, evrensel olarak optimal bir müdahale olarak değil, postoperatif beslenme desteğinin hedefe yönelik ve bireyselleştirilmiş bir bileşeni olarak değerlendirilmelidir.
Klinik çalışmalar ve sistematik incelemeler gastrektomi sonrası ONS kullanımını değerlendirmiş olsa da bulgular tutarsız kalmaya devam etmektedir. Gastrik cerrahi sonrası uyum zordur; çünkü bulantı, erken doyma, dumping semptomları, tat değişikliği ve yorgunluk günlük alımı sınırlayabilir. ONS formülasyonları ayrıca kalori yoğunluğu, protein içeriği ve özel bileşenler açısından farklılık gösterir, bu da çalışmalar arasında doğrudan karşılaştırma yapmayı zorlaştırır. Ek olarak, birçok çalışma kısa takip sürelerini vurgularken; sarkopeni, el kavrama gücü, vücut kompozisyonu ve yaşam kalitesi gibi sürdürülebilir iyileşme için önemli olan sonuçlar daha az tutarlı bir şekilde rapor edilmektedir. Bu kısıtlamalar, mevcut kanıtların taburculuk sonrası olası kilo koruma faydasını desteklediği ancak henüz kalıcı uzun vadeli iyileşmeyi veya fonksiyonel faydayı kanıtlamadığı anlamına gelmektedir10,11.
Son zamanlarda yapılan çeşitli meta-analizler, gastrektomi veya ilgili gastrointestinal cerrahi sonrası ONS'yi değerlendirmiştir12,13,14,15,16. Ancak, önceki sentezler popülasyon kapsamı, takviye zamanlaması ve sonuç gruplandırması açısından farklılık göstermektedir. Bazıları perioperatif ve taburculuk sonrası takviyeleri birleştirmekte veya daha geniş gastrointestinal ya da solid tümör cerrahisi popülasyonlarını dahil etmekteyken; daha az sayıda analiz, taburculuk sonrası takip süresini, gastrektomi kapsamını, güvenliği ve uygulanabilirliği açıkça ayırmaktadır. Bu nedenle, bu inceleme, mide kanseri nedeniyle gastrektomi yapılan hastalarda taburculuk sonrası ONS'ye odaklanmakta ve etkinliği; sonuç türü, takip penceresi, cerrahi anatomi ve güvenlik profiline göre yorumlamaktadır.
Protokol
Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, yalnızca daha önce yayınlanmış toplu verileri kullanmıştır; insan katılımcılarla doğrudan temas kurulmamış veya tanımlanabilir hasta düzeyinde bilgilere erişilmemiştir. Bu nedenle, kurumsal inceleme kurulu onayı ve bilgilendirilmiş onam gerekmemiştir. Kullanılan yazılımlar ve veri tabanları Materyaller Tablosu'nda listelenmiştir.
Kayıt ve arama stratejisi
İnceleme; planlama, yürütme ve raporlama aşamalarında PRISMA 2020 raporlama çerçevesini takip etmiş olup uygunluk kriterleri, sonuçlar ve analizlere rehberlik etmesi için önceden kaydedilmiş PROSPERO protokolü (CRD420251245644) kullanılmıştır17.
Veri tabanlarının başlangıcından Eylül 2025'e kadar PubMed, Cochrane Library, Embase, Web of Science ve China National Knowledge Infrastructure üzerinden aramalar yapılmıştır. “Gastrik neoplazmlar”, “gastrektomi”, “oral nütrisyonel destekler” ve “ONS” için kontrollü kelime dağarcığı ve serbest metin terimleri birleştirilmiştir. Erişilen tüm kayıtlar bir referans yönetim dosyasına aktarılmış, yinelenen kayıtlar çıkarılmıştır ve eksiksiz PubMed arama stratejisi Ek Tablo 1'de belgelenmiştir.
Seçim kriterleri
Çalışma uygunluğunu belirlemek için PICOS çerçevesi uygulanmıştır. Popülasyon, mide kanseri nedeniyle küratif total, distal, parsiyel veya proksimal gastrektomi uygulanmış yetişkinler olarak tanımlanmıştır. Müdahale, hastaneden taburcu olduktan sonra en az 1 ay boyunca başlatılan veya devam ettirilen ONS olarak tanımlanmıştır. Kısa süreli son noktaların kalıcı uzun vadeli sonuçlar olarak aşırı yorumlanmasını önlemek için takip süreleri; erken taburculuk sonrası (<3 ay, 8 haftalık son noktalar dahil) veya ara/uzun dönem takip (≥3 ay) olarak sınıflandırılmıştır. Kontrol grupları, standart postoperatif diyet yönetimi alan, yalnızca diyet danışmanlığı alan veya ONS almayan hastalar olarak tanımlanmıştır. Uygun sonuçlar arasında vücut kitle indeksi, mutlak ve yüzdesel vücut ağırlığı değişimi, el kavrama kuvveti, vücut kompozisyonu, serum biyobelirteçleri ve advers olaylar yer almıştır. Risk oranlarını, standartlaştırılmış ortalama farkları veya ağırlıklı ortalama farkları hesaplamak için yeterli bilgi rapor eden randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) dahil edilmiştir.
Vaka raporları, kontrolsüz vaka serileri, derlemeler, meta-analizler, yorumlar, konferans özetleri, hayvan çalışmaları ve in vitro çalışmalar dahil olmak üzere uygun olmayan tasarıma sahip çalışmalar hariç tutuldu. Gastrik kanser veya gastrektomi geçirmemiş popülasyonları içeren çalışmalar, yalnızca perioperatif veya hastane içi destekle sınırlı olan müdahaleler, 1 aydan kısa takip süreleri veya aynı çalışma kohortundan gelen mükerrer yayınlar da hariç tutuldu. Adjuvan kemoterapi veya mukozit önleme kapsamında yürütülen denemeler, yalnızca gastrektomi sonrası ONS'nin güvenliği veya toleransı ile doğrudan ilgili sonuçlar çıkarılabiliyorsa dahil edildi. Beslenme sonuçları raporlanmadıkça, bu denemeler postoperatif beslenme etkinliği için birincil kanıt olarak değerlendirilmedi.
Veri çıkarımı ve kalite değerlendirmesi
Başlıklar ve özetler, PICOS kriterlerine göre bağımsız olarak taranmış ve potansiyel olarak uygun olan tam metin makaleler getirilmiştir. Uyuşmazlıklar, iki yazar arasındaki tartışmalar yoluyla çözülmüştür. PRISMA akış diyagramının yeniden üretilebilmesini sağlamak amacıyla her bir tam metin dışlama nedeni kaydedilmiştir.
İlk yazar, yayın yılı, bölge, çalışma süresi, çalışma tasarımı ve kayıt tanımlayıcısı dahil olmak üzere çalışma özellikleri çıkarılmıştır. Gastrektomi türü, müdahale ve kontrol protokolleri, ONS dozu ve süresi, örneklem büyüklüğü, takip süresi, yaş, cinsiyet ve başlangıç beslenme durumu dahil olmak üzere klinik ayrıntılar da çıkarılmıştır. Mutlak ve yüzdesel vücut ağırlığı değişimi, vücut kompozisyonu, el kavrama gücü, biyokimyasal belirteçler ve advers olaylar dahil olmak üzere sonuç verileri, standartlaştırılmış bir veri çıkarma formu kullanılarak çıkarılmıştır.
Sürekli değişkenler, aralıklar veya çeyreklikler arası aralıklarla birlikte medyanlar şeklinde bildirildiğinde, Wan ve Luo tarafından açıklanan tahmin yöntemleri kullanılarak ortalamalara ve standart sapmalara dönüştürülmüştür18,19. Yanlılık riski; rastgele sekans oluşturma, tahsis gizliliği, katılımcıların ve personelin körlemesi, sonuç değerlendiricilerinin körlemesi, eksik sonuç verileri, seçici raporlama ve diğer yanlılık kaynakları alanlarında orijinal Cochrane Yanlılık Riski aracı (versiyon 1.0) kullanılarak değerlendirilmiştir20. Genel ve desteklenmeyen bir "orta-yüksek kalite" derecelendirmesi atamak yerine, alana özgü yanlılık riski değerlendirmeleri rapor edilmiştir.
İstatistiksel analiz
İstatistiksel analizler, R yazılımı (versiyon 4.5.1) kullanılarak meta ve metafor paketleri ile gerçekleştirilmiştir. Sonuçlar aynı ölçüm ölçeği kullanılarak raporlandığında ortalama farklar, farklı ölçekler kullanıldığında ise standartlaştırılmış ortalama farklar hesaplanmıştır. Advers olaylar gibi dikotom sonuçlar için risk oranları hesaplanmıştır. %95 güven aralıkları (GAs) ile forest plotlar oluşturulmuş, heterojenlik I2 istatistiği ve Cochran'ın Q testi21 kullanılarak değerlendirilmiş; I2 %50'yi aştığında veya Q-testi p < 0.10 sonucunu verdiğinde DerSimonian-Laird rastgele etkiler modeli uygulanmıştır. Diğer durumlarda sabit etkiler modeli kullanılmıştır. Yeterli veri mevcut olduğunda, takip süresine ve gastrektomi tipine göre önceden belirlenmiş alt grup analizleri yapılmıştır. En az üç çalışmanın katkıda bulunduğu birincil sonuçlar için "bir çalışmayı dışarıda bırakma" (leave-one-study-out) duyarlılık analizleri gerçekleştirilmiştir. 10'dan az çalışma mevcut olduğunda, bu analizlerin düşük güce sahip ve güvenilmez olması nedeniyle22 meta-regresyon ile Egger veya Begg testleri uygulanmamıştır.
Sonuçlar
Arama sonuçları ve hasta özellikleri
Şekil 1, PRISMA 2020 tarama iş akışını sunmaktadır. Veritabanı aramaları sonucunda 214 kayıt belirlenmiştir (PubMed, n = 53; Web of Science, n = 64; Embase, n = 47; Cochrane Library, n = 27; China National Knowledge Infrastructure, n = 23). Herhangi bir kayıt defteri veya diğer kaynaklardan kayıt tespit edilmemiştir. 65 yinelenen kayıt çıkarıldıktan sonra 149 kayıt taranmıştır. Başlık ve özet taraması sırasında yetmiş dokuz kayıt hariç tutulmuş ve tam metin değerlendirmesi için 70 rapor kalmıştır. Altmış üç rapor belirli nedenlerle hariç tutulmuş (ilgili sayılar Şekil 1'de detaylandırılmıştır) ve sistematik incelemeye nihai olarak dahil edilmek üzere yedi RCT kalmıştır.
Gastrektomi sonrası mide kanserli 1.736 katılımcıyı kapsayan yedi çalışma dahil edilmiştir6,23,24,25,26,27,28. Her bir kantitatif senteze katkıda bulunan çalışma sayısı, sonuçların mevcudiyetine göre farklılık göstermiştir. Altı çalışma beslenme etkinliği sonuçlarına bilgi sağlarken; müdahalesi adjuvan kemoterapi/oral mukozit bağlamında uygulandığı için Toyomasu çalışması yalnızca güvenlilik/tolere edilebilirlik yorumlaması için tutulmuştur. İki çalışma, cerrahi anatomiye göre alt grup yorumlamasına izin veren çoklu gastrektomi katmanları bildirmiştir. Analitik rol, sorumlu yazar, yayın yılı, kayıt tanımlayıcısı, çalışma süresi, cerrahi prosedür, müdahale ve örneklem büyüklüğü dahil olmak üzere temel özellikler Tablo 1'de özetlenmiştir.
Yanlılık riski
Cochrane Yanlılık Riski değerlendirmesi, dahil edilen çalışmaların çoğunun yeterli rastgele dizi oluşturma ve tahsis gizliliği bildirdiğini ve dahil edilen kohort genelinde belirgin bir seçici raporlama sorunu tespit edilmediğini göstermiştir. Bununla birlikte, körleme prosedürleri ve eksik sonuç verileri çalışmadan çalışmaya farklılık göstermiş olup, düşük çalışma sayısı genel çalışma düzeyindeki herhangi bir kalite sınıflandırmasına olan güveni sınırlamaktadır. Bu nedenle, yanlılık riski bulguları, tek bir orta-yüksek kalite derecesi olarak özetlenmek yerine alan bazlı olarak raporlanmıştır (Şekil 2).
Vücut ağırlığındaki mutlak değişim
1.564 hastanın dahil olduğu (ONS: n = 793; kontrol: n = 771) dört RKÇ'nin havuzlanmış analizi6,23,24,25, ONS'nin rutin bakıma göre anlamlı derecede daha az mutlak vücut ağırlığı kaybı ile ilişkili olduğunu bulmuştur (WMD: 0.75 kg; 95% CI: 0.11 ile 1.40). Heterojenlik belirgindi (I2 = 87%); ancak, bir çalışmayı dışarıda bırakma duyarlılık analizi (Ek Tablo 2), Miyazaki çalışmasının çıkarılmasının I2 değerini %87'den %0'a düşürdüğünü ortaya koymuş ve bu durum, gözlemlenen tüm istatistiksel heterojenliğin tek başına bu çalışma tarafından yönlendirildiğini göstermiştir. >=3 aylık alt grupta, nokta tahmini ONS lehineydi ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (WMD: 0.66 kg; 95% CI: -0.06 ile 1.38). <3 aylık alt grup yalnızca tek bir çalışma ile temsil edildi ve anlamlı bir etki gösterdi (WMD: 1.18 kg; 95% CI: 0.07 ile 2.29); bu nedenle, bu bulgu sağlam bir alt grup etkisinden ziyade tek çalışmaya dayalı bir kanıt olarak yorumlanmalıdır (Şekil 3).
Vücut ağırlığındaki yüzde değişim
1.182 hastanın dahil olduğu beş RKÇ'nin havuzlanmış bir analizi (ONS: n = 598; kontrol: n = 584), vücut ağırlığındaki yüzde değişimi değerlendirmiştir23,25,27,28. ONS, kontrol bakımıyla karşılaştırıldığında postoperatif yüzde kilo kaybını anlamlı düzeyde azaltmıştır (WMD: 1.42; 95% CI: 0.78 ila 2.07). Alt grup analizinde, total gastrektomi alt grubu yüzde kilo kaybında anlamlı bir azalma gösterirken (WMD: 2.42; 95% CI: 0.41 ila 4.43), distal gastrektomi alt grubu istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (WMD: 0.71; 95% CI: -0.40 ila 1.81) (Şekil 4).
Vücut kompozisyonundaki mutlak değişim
Yağ kütlesi ve iskelet kası kütlesi dahil olmak üzere vücut kompozisyonundaki mutlak değişimleri bildiren yalnızca bir uygun çalışma bulunmuştur; bu nedenle, havuzlanmış kantitatif analiz yapılamamıştır. Bu çalışmada23, distal gastrektomi alt grubunda yağ kütlesi (WMD: 0.11 kg; 95% CI: -1.07 ile 1.24; p = 0.85) veya iskelet kası kütlesi (WMD: -0.21 kg; 95% CI: -0.71 ile 0.34; p = 0.46) açısından istatistiksel olarak anlamlı grup içi farklar gözlemlenmemiştir. Benzer anlamlı olmayan sonuçlar, total gastrektomi alt grubunda yağ kütlesi (WMD: -0.31 kg; 95% CI: -1.88 ile 1.30; p = 0.71) ve iskelet kası kütlesi (WMD: 0.59 kg; 95% CI: -0.47 ile 1.70; p = 0.28) için de görülmüştür. Tek bir çalışmaya dayanan bu bulgular, ONS'nin vücut kompozisyonu üzerinde belirgin bir etkisini desteklememektedir.
Laboratuvar parametrelerinin mutlak değişimi
İki RKÇ6,28 laboratuvar göstergelerindeki mutlak değişimler incelendi. Her iki çalışmanın havuzlanmış analizi, hemoglobin seviyelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını ortaya koymuştur (WMD: -0,23; %95 GA: -0,86 ila 0,39). Kalan göstergelerin verileri yalnızca bir çalışmadan⁶ elde edilebilmiş olup, bu çalışma da benzer şekilde albümin (WMD: 0,03; %95 GA: -0,15 ila 0,21) ve toplam protein (WMD: 0,11; %95 GA: -0,17 ila 0,44) için gruplar arası anlamlı bir fark rapor etmemiştir; p = 0,44) veya toplam kolesterol (WMD: 5,37; %95 GA: -6,51 ila 17,23; p = 0.37) (Şekil 5).
El kavrama gücündeki mutlak değişim
Sadece bir RKÇ el kavrama gücünü değerlendirmiş olduğundan, havuzlanmış analiz yapılamamıştır28. Mutlak el kavrama gücü (WMD: -0.91; %95 GA: -3.91 ila 2.22; p = 0.56) veya yüzde değişim (WMD: -0.68; %95 GA: -4.10 ila 2.56; p = 0.67) açısından gruplar arasında anlamlı bir fark gözlemlenmemiştir. Başlangıç kavrama gücü daha düşük olan bir hasta alt grubunda, sayısal olarak daha yüksek bir koruma etkisi olduğu görülmüştür; ancak bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (WMD: 8.81; %95 GA: -4.92 ila 22.51; p = 0.19) ve yalnızca hipotez oluşturucu olarak değerlendirilmelidir.
Yan etkiler
1.286 katılımcının yer aldığı beş çalışma, yan etki sonuçları bildirmiştir6,25,26,27,28. Bildirilen olaylar genel olarak ciddi olmayan nitelikteydi ve gastrointestinal semptomları veya belirtildiği yerlerde tedavi süreciyle ilişkili olayları kapsamaktaydı; Toyomasu çalışması özellikle adjuvan kemoterapi/oral mukozit ortamından güvenlik bilgileri sağlamıştır. Heterojenlik minimal olduğu için (I2 = 0%; p = 0.40) sabit etkiler modeli seçilmiştir ve bu model ONS ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermemiştir (RR: 1.17; 95% CI: 0.92 ile 1.49 arası; p = 0.21). Toyomasu çalışmasını hariç tutan bir post hoc hassasiyet analizi anlamlı kalmamış (RR: 1.22; 95% CI: 0.94 ile 1.57 arası), bu da belirgin bir yan etki artışının tespit edilmediği sonucunu desteklemiştir (Şekil 6; Ek Tablo 2).
Yayın yanlılığı
Yayın yanlılığı; mutlak vücut ağırlığı değişimi, yüzde vücut ağırlığı değişimi, laboratuvar belirteçleri ve advers olaylar için huni grafikleri (funnel plots) ile görsel olarak değerlendirilmiştir (Şekil 7A–D). Her bir analiz 10'dan az çalışma içerdiğinden, huni grafiği yorumlaması keşifsel olarak değerlendirilmiş ve resmi Egger veya Begg testleri uygulanmamıştır. Bu nedenle, belirgin bir görsel asimetrinin olmaması, yayın yanlılığının bulunmadığına dair kesin bir kanıt olarak yorumlanmamalıdır.
VERİLERİN ERİŞİLEBİLİRLİĞİ:
Bu sistematik derleme ve meta-analizde analiz edilen tüm veriler, daha önce yayınlanmış çalışmalardan elde edilmiştir. Bu çalışma için yeni hasta düzeyinde veri üretilmemiştir.
Şekil 1: Kayıtların belirlenmesi, taranması, rapor uygunluk değerlendirmesi ve çalışmaların dahil edilmesine ilişkin PRISMA 2020 akış şeması. Şema, veri tabanı/sicil kayıtlarını diğer kaynaklardan ayırmakta ve yedi randomize kontrollü çalışmanın nihai dahil edilme sürecini bildirmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Dahil edilen çalışmalar için yanlılık riski değerlendirmesi. Üst panel, spesifik yanlılık alanlarının çalışma bazlı özetini görüntülerken, alt panel Cochrane çerçevesini kullanarak değerlendirilen tüm metodolojik kriterler genelindeki toplam risk yüzdesini toplulaştırmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Mutlak ağırlık değişimini detaylandıran orman grafiği. Bu analitik sentez, müdahale ve kontrol kohortları arasındaki mutlak vücut ağırlığı kaybındaki ortalama farkları, özellikle takip süresine göre sınıflandırarak karşılaştırmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Yüzdelik ağırlık değişimini betimleyen forest plot. Grafik, vücut ağırlığındaki göreceli azalmayı göstermekte ve birleştirilmiş sonuçları gastrektominin anatomik kapsamına göre etkili bir şekilde katmanlandırmaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Laboratuvar parametrelerindeki mutlak değişimleri özetleyen forest grafiği. Bu kantitatif sentez, temel biyokimyasal belirteçlerdeki, özellikle serum albümin ve hemoglobin seviyelerine odaklanan spesifik postoperatif dalgalanmaları değerlendirmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Advers olayların insidansını analiz eden forest plot. Grafik, hem sabit etkili hem de rastgele etkili istatistiksel modelleri göstererek postoperatif komplikasyonlar yaşama göreceli riskini tanımlamaktadır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Potansiyel yayın yanlılığını değerlendiren huni grafikleri. Bu saçılım grafikleri; mutlak ağırlık değişimi (A), yüzde ağırlık değişimi (B), laboratuvar parametreleri (C) ve advers olaylar (D) için standart hatayı etki boyutuna karşı görsel olarak haritalandırır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: Dahil edilen çalışmaların özellikleri ve analitik rolü. Kısaltmalar: DG, distal gastrektomi; TG, total gastrektomi; PG, proksimal gastrektomi; NA, mevcut değil; ONS, oral beslenme destekleri. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Tablo 1: PubMed arama stratejisi. Ayrıntılı PubMed arama süreci, veri tabanı erişim stratejisinin bir örneği olarak gösterilmiştir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Tablo 2: Duyarlılık analizi. Mutlak vücut ağırlığı değişimi için yapılan çalışmadan birini çıkarma (leave-one-study-out) analizi ve advers olaylar için yapılan post hoc Toyomasu-hariç tutma analizi, çalışma etkisi ve dolaylılık için duyarlılık kontrolleri olarak gösterilmiştir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Gastrektomi, lokalize mide kanseri için temel küratif tedavi olmaya devam etmektedir ve postoperatif iyileşme ile prognoz üzerinde önemli etkileri vardır29. Azalmış mide kapasitesi, değişmiş gastrointestinal motilite, bozulmuş besin emilimi ve cerrahi stres; yetersiz enerji alımına, kilo kaybına ve beslenme durumunda kötüye gidişe yol açabilir30,31. Bu değişiklikler postoperatif komplikasyonları, kemoterapi toleransını, tedavi uyumunu, yaşam kalitesini ve sağkalımı etkileyebilir. Bu nedenle, taburcu sonrası beslenme desteği, özellikle oral alımın sınırlı olduğu ve kilo kaybının hızlı olabileceği erken iyileşme penceresinde klinik olarak önem taşımaktadır.
Bu sentez, taburculuk sonrası ONS'nin, rutin diyet yönetimine kıyasla mutlak ve yüzdesel vücut ağırlığı kaybını azaltabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, fayda en çok ağırlıkla ilgili sonuçlar için tutarlı olurken; vücut kompozisyonu, el kavrama gücü ve laboratuvar belirteçlerinde belirgin bir iyileşme görülmemiştir. Güvenlik sentezi, advers olaylarda anlamlı bir artış saptamamıştır. Bu bulgular, gastrektomi sonrası yapılandırılmış diyet bakımına pratik bir ek olarak ONS'yi desteklemektedir; ancak birincil ağırlık sonucu önemli bir heterojenlik göstermiş ve birçok ikincil sonuç yalnızca bir veya iki çalışmaya dayandığı için sonuçlar konusunda ihtiyatlı olunmalıdır.
Faydanın zaman seyri dikkatli bir yorumlama gerektirmektedir. Dahil edilen uç noktaların çoğu 8. haftada veya 3. ayda ölçüldüğü için, kanıtlar gerçek anlamda uzun vadeli olmaktan ziyade, taburculuk sonrası erken ila orta dönem olarak daha iyi tanımlanabilir. Mutlak vücut ağırlığı analizinde, >=3 aylık alt grup ONS lehine sonuçlanmış ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır; <3 aylık alt grup ise tek bir çalışmadan elde edilmiştir. Bu örüntü, ONS'nin ameliyat sonrası alımın en kısıtlı olduğu dönemde en yararlı olabileceğini düşündürmektedir, ancak başlangıç iyileşme döneminin ötesinde kalıcı bir etki olduğunu kanıtlamamaktadır. Güçlü sonuçlara varılmadan önce, tutarlı uyum ölçümü ile birlikte daha uzun süreli bir takip gereklidir.
Pratik bir bakış açısıyla, dahil edilen çalışmalar, nispeten düşük hacimde konsantre enerji ve protein sağlayan, günde yaklaşık 400 kcal veren elementer veya polimerik formüller gibi ayaktan tedavi rejimlerini kullanmıştır. Bu rejimler, özellikle rezervuar kapasitesinin azalması ve boşalmanın değişmesi nedeniyle erken doygunluğun arttığı total gastrektomi sonrası, beslenme gereksinimlerini yalnızca diyetle karşılayamayan hastalar için özellikle uygundur. Enteral tüp beslenmesi veya parenteral beslenmeye kıyasla, ONS daha az invazivdir ve ayaktan kendi kendine yönetimle daha uyumludur. Bununla birlikte, bireyselleştirilmiş diyet danışmanlığının yerini tutmaz ve etkinliği düşük uyum nedeniyle oldukça hassastır. Yaygın engeller arasında gastrointestinal intolerans, tat yorgunluğu ve psikolojik yük yer almaktadır10,11. Sonuç olarak, formülasyon seçimi hasta tercihini ve tolerabilitesini dikkate almalı ve gelecekteki çalışmalar, reçete edilen takviyenin tüketilen takviyeye eşit olduğunu varsaymak yerine, gerçek alımı ve semptom yükünü titizlikle ölçmelidir.
Bulguların sağlamlığını (robustness) sağlamak için, başarılı bir yürütmeyi garanti altına almak amacıyla inceleme tasarımına çeşitli kritik prosedürel adımlar ve metodolojik adaptasyonlar açıkça dahil edilmiştir. Önceden kaydedilmiş PROSPERO protokolüne ve PRISMA kılavuzlarına sıkı sıkıya bağlı kalınması, seçim ve raporlama yanlılıklarını minimize etmiştir32. Ayrıca, birincil vücut ağırlığı analizinde gözlemlenen önemli istatistiksel heterojenlik gibi yaygın meta-analitik zorluklarla karşılaşıldığında, spesifik sorun giderme stratejileri uygulanmıştır. Bir çalışmayı dışarıda bırakma (leave-one-study-out) duyarlılık analizi kullanılarak, birincil mutlak vücut ağırlığı analizindeki önemli heterojenliğin kaynağı başarıyla tespit edilmiştir. Spesifik olarak, Miyazaki çalışmasının çıkarılması I2 değerini %87'den %0'a düşürmüştür. Bu durum, istatistiksel heterojenliğin neredeyse tamamının Miyazaki çalışmasından kaynaklandığını göstermektedir; bu bulgu, çalışmanın güçlü faz 3 çok merkezli tasarımına, spesifik beslenme formülasyonuna veya dahil edilen diğer çalışmalara kıyasla farklı çalışma ölçeğine atfedilebilir. Havuzlanmış tahminler tüm çıkarma senaryolarında yönsel olarak tutarlı kalmış olsa da, bu birincil etkenin açıkça tanımlanması, gözlemlenen varyansın kanıt tabanındaki sistemsel bir kusur değil, aksine bu tek çalışmanın belirgin metodolojik izinin ve aşırı istatistiksel etkisinin doğrudan bir yansıması olduğunu netleştirmektedir. Benzer şekilde, adjuvan kemoterapi bağlamında yürütülen çalışmaların (Toyomasu çalışması gibi) klinik dolaylılığını ele almak için metodolojik adaptasyonumuz, bu kanıtları yalnızca güvenlik ve tolerabilite son noktalarıyla sınırlandırmak ve ardından post hoc bir dışlama duyarlılık kontrolü gerçekleştirmek olmuştur. Bu açık protokol tasarımı ve adaptif analitik sorun giderme yöntemlerimiz, ONS'nin gözlemlenen erken faydalarının aykırı değer etkilerinden ziyade titiz bir kanıt sentezine dayandığını garanti ederek sonuçlarımızı doğrudan desteklemektedir.
Bu metodolojik önlemlere rağmen, bu derleme beraberinde bazı temel kısıtlamalar getirmektedir. İlk olarak, uygun bulunan RKÇ sayısı azdı ve bazı sonuçlar bir veya iki çalışmaya dayandırıldı; bu durum doğal olarak istatistiksel hassasiyeti sınırlamaktadır. İkinci olarak, duyarlılık analizlerimiz primer absolut vücut ağırlığı sonucundaki belirgin heterojenliği ele almış olsa da, bu heterojenlik gerçek etki büyüklüğünün farklı klinik veya cerrahi ortamlarda hala farklılık gösterebileceğini göstermektedir. Üçüncü olarak, dahil edilen çalışmalar; ONS formülasyonu, kalorik yoğunluk, protein içeriği, takip süresi ve cerrahi anatomi açısından içsel olarak farklılık göstermekteydi ve bu durum daha ayrıntılı alt grup analizlerini engellemiştir. Son olarak, resmi bir GRADE kanıt kesinliği değerlendirmesi yapılmadığı için, genel kanıt tabanının küçüklüğü ve devam eden klinik heterojenlik, havuzlanmış tahminlerin kesinliğinin sınırlı olarak değerlendirilmesi gerektiği anlamına gelmektedir33,34.
Bulgular aynı zamanda yakın zamanda yayınlanmış çalışmalarla ilişkili olarak yorumlanmalıdır. Mutlak vücut ağırlığı değişimi için elde edilen özdeş 0.75 kg WMD değeri beklenmektedir, çünkü mevcut derleme ve Liang meta-analizi bu sonlanım noktası için aynı temel RCT'lere dayanmıştır13. Choi ve ark. benzer şekilde, ONS'nin gastrektomi sonrası vücut ağırlığı kaybını azaltabileceği sonucuna varmışlardır; ancak mevcut derleme, taburculuk sonrası zamanlama, yüzde ağırlık kaybı, cerrahi anatomi, güvenlik ve metodolojik kısıtlamalar konusunda daha net bir ayrım sunmaktadır12. Liu ve ark. solid tümörlerde postoperatif ONS'yi sentezlemiş, Rowley ve ark. ise gastrointestinal cerrahiyi daha geniş kapsamlı olarak değerlendirmişlerdir; bu derlemeler ONS faydasının makul olduğunu desteklemektedir ancak mide kanseri sonrası gastrektomiye daha az özgüdür14,35. Omori ve ark. deney düzeyinde önemli uzun dönem takip kanıtları sağlamışlardır; buna tamamlayıcı olarak, sentezimiz, özellikle erken ve orta iyileşme evresindeki faydanın büyüklüğünü netleştirmek için mevcut randomize taburculuk sonrası verileri entegre etmektedir15.
Genel olarak, özellikle total gastrektomi sonrası veya rutin alımın yetersiz olduğu durumlarda, erken postoperatif kilo kaybı riski yüksek olan hastalar için taburculuk sonrası ONS değerlendirilmelidir. Gelecekteki RCT'lerin; ONS'yi yapılandırılmış diyet danışmanlığı ve diğer beslenme yollarıyla karşılaştırması, dozu ve süreyi standardize etmesi, uyumu ve advers olay türlerini raporlaması, vücut kompozisyonu ve fonksiyonel sonuçları dahil etmesi ve takibi 6–12 ayın ötesine taşıması gerekmektedir.
Açıklamalar
Yazarlar beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması olmadığını belirtmişlerdir.
Teşekkürler
Taslak metnin hazırlanması sürecindeki genel destekleri ve değerli önerileri için Xi'an Jiaotong Üniversitesi ve Fudan Üniversitesi'ndeki meslektaşlarımıza teşekkürlerimizi sunarız. Ayrıca, bu çalışmanın kalitesini önemli ölçüde artıran yapıcı yorumları için hakemlere ve editörlere teşekkür ederiz. Yazarlar, kamu, ticari veya kar amacı gütmeyen sektörlerdeki herhangi bir finansman kuruluşundan özel bir hibe alınmadığını beyan ederler.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Çin Ulusal Bilgi Altyapısı (CNKI) | CNKI | https://www.cnki.net/ | Uygun kayıtlar için Çince dilindeki literatür veri tabanları taranmıştır |
| Cochrane Kitaplığı | Cochrane / Wiley | https://www.cochranelibrary.com/ | Uygun kayıtlar için sistematik inceleme ve klinik araştırma veri tabanı taranmıştır |
| Cochrane Yanlılık Riski çerçevesi | Cochrane Yöntemleri | Yanlılık (Bias) | Randomize kontrollü çalışmalar için alan düzeyinde yanlılık riski değerlendirmesi |
| Embase | Elsevier | https://www.embase.com/ | Uygun kayıtlar için biyomedikal ve farmakolojik literatür veri tabanları araştırılmıştır |
| EndNote | Clarivate | Sürüm 21; https://endnote.com/ | Referans yönetimi ve alıntı formatlama |
| GRADE yaklaşımı | GRADE Çalışma Grubu | https://www.gradeworkinggroup.org/ | Kısıtlamalar bölümünde tartışılan kanıt kesinliği çerçevesi |
| PRISMA 2020 raporlama kılavuzu | PRISMA Bildirgesi | https://www.prisma-statement.org/ | Sistematik inceleme için raporlama çerçevesi ve PRISMA akış diyagramı |
| PROSPERO sicili | York Üniversitesi, İnceleme ve Yayım Merkezi | CRD420251245644; https://www.crd.york.ac.uk/prospero/ | Sistematik derleme protokolü için prospektif kayıt kaydı |
| PubMed | Ulusal Tıp Kütüphanesi / NCBI | https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ | Uygun çalışmalar için biyomedikal literatür veri tabanları tarandı |
| R paketi: meta | CRAN / R paket yazarları | https://cran.r-project.org/package=meta | Birleştirilmiş etki tahminleri ve forest grafikleri için meta-analiz fonksiyonları |
| R paketi: metafor | CRAN / Wolfgang Viechtbauer | https://cran.r-project.org/package=metafor | Ek meta-analiz hesaplamaları ve heterojenlik kontrolleri |
| R yazılımı | R Foundation for Statistical Computing | Sürüm 4.5.1; https://www.r-project.org/ | Meta-analiz ve duyarlılık kontrolleri için istatistiksel ortam |
| Web of Science | Clarivate | https://www.webofscience.com/ | Uygun kayıtlar için atıf ve multidisipliner literatür veri tabanları taranmıştır |
Kaynaklar
- Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
- Zou ZH, Zhao LY, Mou TY, Hu YF, Yu J, Liu H, et al. Laparoscopic vs open D2 gastrectomy for locally advanced gastric cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(44):16750-16764.
- Agnes A, Ricci R, D'Ugo D, Persiani R, Rausei S, et al. Symptoms, nutritional outcomes and quality of life after total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: results of a cross-sectional study conducted on 80 long-term survivors. Updates Surg. 2025;78(3):1047-1058.
- Tincknell G, et al. The impact of perioperative nutritional status on survival in gastroesophageal adenocarcinoma. Curr Oncol. 2025;32(4):186.
- Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GW, Havard TJ, et al. Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr. 2011;30(5):560-566.
- Imamura H, Nishikawa K, Kishi K, Matsuyama J, Akamaru Y, Kimura Y, et al. Effects of an oral elemental nutritional supplement on post-gastrectomy body weight loss in gastric cancer patients: a randomized controlled clinical trial. Ann Surg Oncol. 2016;23(9):2928-2935.
- Delsoglio M, et al. High-protein oral nutritional supplement use in patients with cancer reduces complications and length of hospital stay: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1654637.
- Chen X, Yang K, Zhang X, Li K. Meta-analysis of preoperative oral nutritional supplements for patients with gastric cancer: East Asian experience. Eur J Clin Nutr. 2020;74(7):991-1000.
- Rinninella E, et al. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020;38:28-42.
- Lidoriki I, et al. Oral nutritional supplementation following upper gastrointestinal cancer surgery: a prospective analysis exploring potential barriers to compliance. J Am Coll Nutr. 2020;39(7):650-656.
- Wang J, et al. Compliance of postoperative gastric cancer patients with oral nutritional supplementation and its influencing factors. Am J Transl Res. 2023;15(8):5249-5257.
- Choi M, Kim JY, Kang HH, Park E, Shim SR. Oral nutritional supplements reduce body weight loss after gastrectomy in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2023;15(18):3924.
- Liang Q, Wang S, Wang B, Hong Y. Efficacy and safety of post-discharge oral nutritional supplements for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Nutr. 2025;11:1488054.
- Liu Y, Wu Z, Shao T, Zheng W, Huang J. Application of oral nutritional supplements to control body weight loss in postoperative patients suffering from solid tumors: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025;12:1476463.
- Omori T, et al. Long-term effects of oral nutritional supplements after gastrectomy for gastric cancer: a survival analysis from a multicenter, open-label, randomized controlled trial. Ann Surg Oncol. 2024;31(10):6909-6917.
- Wan X, Wang W, Liu J, Tong T. Estimating the sample mean and standard deviation from the sample size, median, range and/or interquartile range. BMC Med Res Methodol. 2014;14:135.
- Luo D, Wan X, Liu J, Tong T. Optimally estimating the sample mean from the sample size, median, mid-range, and/or mid-quartile range. Stat Methods Med Res. 2018;27(6):1785-1805.
- Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.
- Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003;327(7414):557-560.
- Hatao F, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017;402(2):203-211.
- Meng Q, et al. Post-discharge oral nutritional supplements with dietary advice in patients at nutritional risk after surgery for gastric cancer: a randomized clinical trial. Clin Nutr. 2021;40(1):40-46.
- Miyazaki Y, et al. Oral nutritional supplements versus a regular diet alone for body weight loss after gastrectomy: a phase 3, multicenter, open-label randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2021;24(5):1150-1159.
- Toyomasu Y, et al. A prospective pilot study of an elemental nutritional supplement for prevention of oral mucositis during S-1 adjuvant chemotherapy for gastric cancer. Surg Oncol. 2019;29:97-101.
- Furuta R, et al. Feasibility and safety of super energy-dense oral nutritional supplementation in postoperative gastric cancer patients. Cancer Diagn Progn. 2023;3(4):514-521.
- Ueno K, et al. Efficacy of simple oral nutritional supplements versus usual care in postoperative patients with gastric cancer: a multicenter, open-label, parallel, randomized controlled trial. Ann Surg. 2025: doi: 10.1097/SLA.0000000000006888.
- Fujiya K, et al. Impact of malnutrition after gastrectomy for gastric cancer on long-term survival. Ann Surg Oncol. 2018;25(4):974-983.
- Lim HS, Lee B, Cho I, Cho GS. Nutritional and clinical factors affecting weight and fat-free mass loss after gastrectomy in patients with gastric cancer. Nutrients. 2020;12(7):1905.
- Eom BW, et al. Recovery of food intake after gastrectomy for gastric cancer: based on a large-scale gastric cancer cohort. Dig Surg. 2018;35(3):220-229.
- Wobith M, Weimann A. Oral nutritional supplements and enteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. Nutrients. 2021;13(8):2655.
- Aoyama T, et al. Effects of perioperative eicosapentaenoic acid-enriched oral nutritional supplement on lean body mass after total gastrectomy for gastric cancer. J Cancer. 2019;10(5):1070-1076.
- Akad F, et al. Nutritional and biochemical outcomes after total versus subtotal gastrectomy: insights into early postoperative prognosis. Nutrients. 2025;17(13):2146.
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.
- Nishikawa K, et al. Effects of postoperative oral elemental nutritional supplement on skeletal muscle loss after gastrectomy for gastric cancer. Int J Clin Oncol. 2024;29(3):266-275.
- Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926.
- Rowley A, Adiamah A, Kushairi A, Lewis SJ, Lobo DN. The effect of post-discharge oral nutritional supplements on outcomes after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2023;42(7):1189-1201.