Miyelopatik Spinal Stenoz için Uniportal Endoskopik Boyun Dekompresyon

Özet

Bu makale, miyelopatik spinal stenozun hassas ve minimal invaziv tedavisini mümkün kılan endoskopik servikal dekompresyon tekniğini sunar; etkili sinir dekompresyon ve doku hasarını azaltmaktadır.

Özet

Bu makale, miyelopatik servikal omurga stenozu için endoskopik servikal dekompresyonun adım adım cerrahi tekniğini göstermektedir. Bu işlem, sürekli endoskopik görselleştirme altında hassas sinir dekompresyonunu sağlarken, kas bozulmalarını en aza indirir ve arka stabilizasyon yapılarını korumayı hedefler. Ana adımlar arasında portal kenetlenmesi, kemik yapılarının kontrollü delinmesi ve sinir yaralanmasını önleyerek yeterli omurilik dekompresyonu sağlamak için ligamentum flavumun çıkarılması yer alır. Minimal invaziv avantajlarına rağmen, endoskopik servikal dekompresyon teknik olarak zor olabilir; özellikle erken öğrenme aşamasındaki cerrahlar için, dar çalışma koridoru ve kritik sinir unsurlarına yakınlığı nedeniyle. Bu nedenle, bu video makalesi yaygın teknik zorluklar, anatomik hususlar ve bu zorlukların üstesinden gelmek için pratik stratejiler hakkında ayrıntılı görsel rehberlik ve açıklamalar sunmaktadır. Hem prosedürel adımları hem de olası tuzakları vurgulayarak bu protokol, endoskopik servikal dekompresyonun uygulanabilirliğini göstermekte ve temsili kurumsal sonuçlar sunmaktadır. Bu yöntem, uygun seçilmiş hastalarda servikal miyelopati için bu minimal invaziv tedavi seçeneğinin daha güvenli ve etkili benimsenmesini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Giriş

Servikal omurga stenozu olan hastaların yaklaşık %5–20'si, ilerleyici miyelopatik semptomlar nedeniyle cerrahi müdahale gerektirir ^1,2. Açık laminektomi ile geleneksel geniş arka dekompresyon yeterli sinirsel dekompresyon sağlar; ancak arka kas yapısı ve destekleyici yumuşak dokularda geniş çaplı hasar^{ile ilişkilidir 3}. Bu tür doku bozulmalarının, ameliyat sonrası servikal kifotik deformite ve segmental instabiliteye katkıda bulunduğu bildirilmiştir. Bu deformasyonları hafifletmek için, seçilmiş durumlarda vida fiksasyonlu arka enstrümantasyon kullanılmıştır. Sagittal hizalanmayı korumada etkili olmasına rağmen, bu yaklaşım ameliyat sonrası servikal hareketi kısıtlayabilir ve donanım kaynaklı arıza gibi komplikasyonlarla^{ilişkilendirilmiştir 4}.

Bu sınırlamaları aşmak için, kas ve yumuşak doku yaralanmalarını en aza indirmeye yönelik minimal invaziv omurga cerrahisi teknikleri giderek daha fazla servikal omurga omurgasına^{uygulanmaktadır 5}. Bunlar arasında, endoskopik servikal dekompresyon, yeterli sinirsel dekompresyon sağlama yeteneği ve cerrahi invazivliği en aza indirme yeteneği nedeniyle dikkat^{çekmiştir 6}. Arka stabilizasyon yapılarını koruyarak, bu teknik ameliyat sonrası deformite riskini azaltabilir ve daha erken fonksiyonel iyileşmeyi^{kolaylaştırabilir.} 7. Buna rağmen, işlem omuriliğe yakın bir çalışma koridoru içinde yapıldığı için, komplikasyon riski yok edici değildir ve özellikle evliliğin erken aşamasındaki cerrahlar için keskin bir öğrenme eğrisi gerektirir⁸.

Bu yöntemin genel amacı, doku hasarını en aza indirirken ve servikal stabiliteyi korurken etkili omurilik dekompresyonunu sağlamaktır. Bu makalede, endoskopik arka servikal dekompresyonun ayrıntılı ve adım adım bir gösterimini sunuyor; özellikle beklenen teknik zorluklar, anatomik tuzaklar ve prosedürel güvenliği artırmak için pratik stratejilere odaklanıyoruz. Bu teknik, çok seviyeli servikal miyelopati veya belirgin servikal deformitesi olmayan seçilmiş vakalar dahil olmak üzere posterior kompresif patolojisi olan hastalar için özellikle uygun olabilir. Bu makale, karşılaştırmalı etkinlik verileri yerine temsil kurumsal sonuçlarla desteklenen teknik bir protokol sunmaktadır. Kurumumuzda tedavi edilen hastaların temsil preoperatif ve ameliyat sonrası görüntülemeleri, radyoolojik bulgular ve klinik sonuçlar, okuyucuların bu tekniğin miyelopatik servikal omuz stenozu yönetimi için uygun cerrahi bir seçenek olup olmadığını belirlemelerine yardımcı olmak amacıyla sunulmaktadır.

Protokol

Bu makalede tanımlanan prosedür, Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB No. HRS-IRB 2025-001) ve tüm hastalardan katılım, video kaydı ve veri toplama için yazılı bilgilendirilmiş onay alındı.

1. Deneysel preoperatif hazırlık

1. Hasta seçimi
   NOT: Bu prosedürün birincil gösterisi, ağırlıklı olarak posterior kompresif patolojiye sahip çok seviyeli dejeneratif servikal miyelopatidir.
   1. Servikal miyelopati için klinik belirtiler ve semptomlarla başvuran belirli hastalar, örneğin yürüyüş bozukluğu, el sakarlığı veya üst motor nöron belirtileri.
   2. Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılarak hedef servikal seviyede omurilik sıkıştırmasını doğrulayın.
   3. Kompresif patolojinin esas olarak posterior veya dorsal olduğundan ve posterior endoskopik dekompresyona uygun olduğundan emin olun.
      NOT: Lateral radyografilerde C2–7 Cobb açısında ameliyat öncesi kifotik hizalanmanın 10°'nin üzerinde tanımlanan (örneğin, kuğu boynu deformasyonu), ameliyat öncesi servikal instabilite veya zorunlu ön dekompresyon gerektiren durumlar olarak tanımlanan belirgin servikal deformitesi olan hastalar hariç tutulur. Bu, büyük servikal disk fıtığı veya posterior uzunlamasına bağın ossifikasyonu (OPLL) gibi baskın ventral patolojiye sahip hastalar da dahildir; burada sadece arka endoskopik yaklaşımla yeterli dekompresyon sağlanamıyor.
2. Hasta hazırlığı
   1. Hastanın genel anestezi ve cerrahi müdahaleye uygunluğunu doğrulamak için standart laboratuvar kan testleri ve göğüs radyografisi dahil olmak üzere rutin ameliyat öncesi değerlendirmeler yapmaktır.
   2. Motor güç, duyusal fonksiyon ve miyelopati belirtileri dahil olmak üzere temel nörolojik durumu belgelemek için kapsamlı bir nörolojik muayene yapın.
   3. Ameliyat gününde profilaktik antibiyotik (birinci nesil cephalosporin) uygulanır; genellikle ameliyat öncesi olarak başlatılır ve kurumsal protokole göre ameliyat sonrası düzenli aralıklarla devam edilir.
3. Ekipman
   1. Entegre çalışma kanalı olan endoskop, ışık kaynağı, sulama sistemi ve yüksek çözünürlüklü video ekranı dahil olmak üzere tam endoskopik omurga cerrahisi sisteminin erişilebilirliğini garanti edin.
      NOT: Bu protokolde tanımlanan prensipler ve teknikler genellikle çoğu çağdaş omurga endoskopik sistemine uygulanabilir.
   2. Standart endoskopik omurga cerrahisi aletlerinin (Malzeme Tablosu) mevcut olduğundan emin olun; bunlar arasında çalışan kanüller, ardışık genişleticiler, yumuşak doku ablasyonu ve hemostaz için radyofrekans (RF) problar, endoskopik forsepsler, Kerrison delikleri ve elmas ile kesici burru yüksek hızlı endoskopik matkap bulunur.

2. Cerrahi hazırlık

1. Anestezi
   1. Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) Fiziksel Durum Sınıflandırması kullanılarak hastanın operatif riskini değerlendirin.
   2. En az bir büyük delikli periferik intravenöz hat (14 G veya 16 G) kurulabilir.
   3. Elektrokardiyografi, kan basıncını otomatik manşet ile sürekli izleyin, nabız oksimetrisi, idrar çıkışı ve vücut sıcaklığı.
   4. Sedatif maddeler ve nöromüsküler blokerler uygulanır ve genel anestezi altında hava yolunu güvence altına almak için endotrakeal entübasyon yapılır.
   5. İşlem tamamlandıktan sonra ters anestezi uygulanır.
   6. Ameliyat içi nöromonitör (örneğin, somatosensorik uyarılan potansiyeller ve motor uyarılan potansiyeller) prosedürel güvenliği artırmak için kullanılabilir. Kurumumuzda nöromonitörlük rutin olarak kullanılmamakta ve doğrudan omurilik manipülasyonunu önlemek için dikkatli cerrahi teknikler uygulanmaktadır.
2. Operasyon ayarı (Şekil 1)
   1. Cerrahı, hastanın ameliyat tarafında, endoskopik monitöre doğrudan bakacak şekilde konumlandırın; böylece ergonomik alet kullanımı ve cerrahi alana doğrudan görüş hattı sağlanır.
   2. Cerrahın yanında duran bir scrub hemşiresi atayın; bu hemşire, endoskopik aletler, RF probları, matkaplar ve diğer cihazları yönetirken, işlem sırasında alet değişimine yardımcı olur.
   3. Anestezioloğun, hastanın başında durmasını sağlayarak işlem boyunca sürekli hava yolu erişimi ve fizyolojik izleme sağlanmasını sağlayın.
   4. C-kol floroskopi ünitesini, ameliyat masasına dik konumlandırın, böylece lokalizasyon ve intraoperatif doğrulama sırasında engelsiz anteroposterior ve lateral görüntüleme sağlanır.
   5. Endoskopik video kulesi ve görüntü işleme sistemini, cerrahın doğrudan görsel ekseni içinde, cerrahın doğrudan görsel ekseni içinde yerleştirerek el-göz koordinasyonunu optimize edin.
3. Hasta pozisyonu ve cerrahi örtü (Şekil 2)
   1. Hastayı, Wilson çerçevesi ile donatılmış radyolusent ameliyat masasında yatağa yerleştirin; boyun hafif fleksiyonda tutulacak ve venöz drenajı kolaylaştırmak ve arka servikal maruziyeti optimize etmek için hafif ters Trendelenburg pozisyonu alın.
   2. İşlem boyunca servikal hizasının stabil kalması için hastayı baş, omuz ve sırta uygulanan üç noktalı alçı traksiyon tekniğiyle immobilize edin.
   3. Basınca bağlı yaralanmaları önlemek için gözler, burun ve ağız dahil olmak üzere basınca duyarlı bölgeleri korumak için poliüretan köpük pedler uygulayın.
   4. Hastayı ameliyat masasına geniş emniyet kayıtlarıyla sabitleyin, böylece tüm kemik çıkıntılarının yeterli şekilde yastığı olur.
   5. İyot povakrileks ve izopropil alkol kullanarak arka servikal bölgenin steril cilt preslenmesi uygulanır, ardından endoskopik enstrümantasyon ve floroskopik rehberlik için engelsiz erişim sağlamak amacıyla steril örtü uygulanır.

3. Yüzey işaretleme ve kenetlenme (Şekil 3)⁹

1. Ön posterior ve lateral servikal floroskopik rehberlikle deri işaretlemesi yapılın; bu işaret, interlaminar boşluğun lateral kenarı ile faset eklemin medial sınırının (V noktası) birleşimini hedefliyor (Şekil 3A,B).
2. Yaklaşık 1 cm uzunluğunda boyuna bir deri kesisi yapılarak işaretlenmiş V noktası yapıldı.
3. Tek seviyeli dekompresyon için, kesiyi hedef seviyesinin V noktasının tam üzerinde merkeze alın.
4. İki seviyeli dekompresyon için, tek bir cilt kesisi yapılabilir ve çalışma kanalının kraniyal-kaudal kaydırmasıyla endoskopik erişim sağlanır. Bu durumda, kesiyi iki hedef seviyenin V noktaları arasındaki orta noktada merkeze yerleştirin.
5. Üç seviyeli dekompresyon için, kesiyi orta seviyenin V noktasının üzerinde merkeze alarak kafatası ve kaudal yeterli erişim sağlanacak şekilde tek bir deri kesisi yapılsın.
   NOT: Çok seviyeli dekompresyon sırasında, aşırı yumuşak doku gerginliğini önlemek için endoskopun aşırı angulasyonundan kaçınılmalıdır. Kemikli koridor boyunca çalışan kanalın kontrollü kafata-kaudal kaydırılması önerilir. Yeterli erişim aşırı doku baskısı olmadan sağlanamazsa, yeniden konumlandırma veya ek bir cilt kesisi düşünülmelidir.
6. Obturatörü ve çalışma kılıfı sırasına yerleştirin ve bunları hedef kemik işaretine kenetleyin (Şekil 3C,D).
   NOT: Obturator ve çalışma kolu yerleştirme sırasında, paraspinal kasların ve damarların gereksiz şekilde ihlal edilmesini önlemek için amaçlanan kemik koridoru boyunca sıkıca ilerleyin.
7. Çalışma kol ucunun son konumunu anteroposterior ve lateral floroskopi ile yeniden doğrulayın.

4. Endoskopik dekompresyon

NOT: Bu bölüm, endoskopik posterior servikal dekompresyonun temel adımlarını açıklar. Ameliyat sırasında su pompası basıncı 30–50 mmHg arasında tutulur. Uygun sulama basıncını korumaya ve aşırı basınç birikimini önlemek için sürekli sıvı çıkışını sağlamaya özen gösterilmelidir. İşlem boyunca yakın intraoperatif gözlem önerilir. Çok katmanlı işlemler için, aynı dizi her seviyede tekrarlanır ve iş akışı, iki seviyeli dekompresyon için eşlik eden şekillerde şematik olarak gösterilmiştir (Şekil 4).

1. Kemik sondaması (Laminektomi)
   1. V noktasını kaplayan kas lifleri, radyofrekans ablasyonu ve küt diseksiyon kombinasyonuyla çıkarın, üst eklem sürecinin (SAP) ve alt eklem sürecinin (IAP) kemik anatomisi net bir şekilde görselleştirilsin.
   2. IAP'nin medial-inferior kısmını delerek SAP'nin medial-superior kısmını ortaya çıkarın (Şekil 4A).
      NOT: Bu adım genellikle başlangıçta tanımlanan V noktasına yaklaşık 3–4 mm yan mesafede uzanır ve yeterli bir yanal çalışma marjı sağlamak için temel bir gerekliliği temsil eder.
   3. Açık SAP'ı medial olarak takip ederek kaudal laminanın kafatası bölümünü tespit edin.
      NOT: Sondaj sonrası faset ekleminden çıkan kanama pıhtılaşma modunda RF ablasyonu ile kontrol edilir. Sürekli kemik sızıntısı, kanamayan yüzeyin mekanik olarak tamponatlanması için ek delme ile yönetilir.
   4. Kaudal laminanı medial ve kaudal delerek ligamentum flavumun alt kenarını ve orta hat raphesini ortaya çıkarın.
   5. Kranial laminanın kaudal kısmını benzer şekilde delerek ligamentum flavumun üst kenarını açığa çıkarın; bu da orta hat ve kontralateral tarafa doğru dekompresyonu uzatarak kontralateral üst eklem sürecinin (faset ekleminin) medial yönü görselleştirilmesine kadar (Şekil 4B).
      NOT: Kontralateral tarafa geçerken sublaminar sondaj yapılabilir, ancak omurilik sıkıştırma riski varsa, kontrollü alt kesim ve omurga süreci etrafında sınırlı ek kemik sondajı yapılabilir; böylece arka gerilim bant yapıları korunur ve dikenli işlemin tamamen ayrılmasını önlemek için daha güvenli bir çalışma sağlanabilir (Şekil 4A). Çok katmanlı işlemlerde, aynı dekompresyon stratejisi her seviyede sıralı olarak uygulanır; çalışma kanalının kraniokaudal kaydırılması tek bir kesikten geçerek sürekli laminar koridor korunur.
2. Ligamentum flavumun çıkarılması
   1. Ligamentum flavumun yan kenarlarını dikkatlice disseksiye.
      NOT: Ligamentum flavum manipülasyonuna geçmeden önce yeterli delme yoluyla yeterli kemik dekompresyonu sağlanmalıdır.
   2. Dura mater ve omuriliği açığa çıkarmak için ligamentum flavumu en bloc çıkarın ve iki taraflı lateral resess dekompresyonunu doğrulayın (Şekil 4B,C).
      NOT: Ligamentum flavum çıkardıktan sonra, yumruk gibi aletler dikkatli ve yalnızca doğrudan görselleştirme omurilik temasının önlendiğini doğruladığında kullanılmalıdır.

5. Hemostaz ve yara kapanması

1. Endoskopik görselleştirme altında radyofrekans koagulasyonu kullanarak hemostaz elde edin, sadece net olarak tanımlanan kanama noktalarını hedefleyin.
2. Hemostazı pekiştirmek için epidural boşluğa ve kemikli yüzeylere gerektiğinde jelatin-trombin bazlı akışabilir hemostatik bir ajan (örneğin, Floseal) uygulanır.
3. Ameliyat sonrası hematom oluşumu riskini azaltmak için çalışan kesiden kapalı emmeli drenaj kateteri yerleştirin.
4. Emilebilir cerrahi dikişlerle deri altı kapatma işlemi yapın.
5. Topikal cilt yapıştırıcısı kullanarak tam cilt kapatışı.

6. Ameliyat sonrası yönetim

1. Ameliyattan sonra kapalı emici drenajı sürdürün. Burada, her seviye başına en az bir drenaj yerleştirin ve drenajı yaklaşık 2 gün boyunca koruyun.
2. 24 saat boyunca çıkış 50 mL'den az olduğunda drenaj kateterini çıkarın.
3. Hastaları nörolojik durum, yara durumu ve ameliyat sonrası komplikasyon belirtileri açısından takip edin.
4. Hareketliye, ağızdan almaya ve tolere edilen temel günlük aktivitelere izin verin.
5. Hasta, yeterli ağrı kontrolü sağlandıktan ve bağımsız yürüyüş ile temel aktiviteler (örneğin yemek, tuvalet) mümkün olduğunda, genellikle drenaj çıkardıktan sonra taburcu edilir.

Sonuçlar

Ağustos 2023 ile Ağustos 2024 arasında, kurumumuzda 24 hasta uniportal endoskopik servikal dekompresyon geçirdi. Temsilci serideki tüm hastalar, çalışma döneminde ardışık tedavi edilen vakalardı. Önceden belirlenmiş 1 yıllık takip süresini tamamlayan hastalar için sonuç analizi yapıldı ve klinik sonuçlara göre hiçbir hasta dışlanmadı. Toplamda 15 hasta >12 aylık takip sürecini tamamladı (ortalama 15,2 ± 2,5 ay, aralık 12,0–18,1 ay). Yaklaşık 6 hastada >1 seviye dekompres edildi. Ortalama...

Tartışma

Endoskopik posterior servikal dekompresyon genellikle en zorlu endoskopik omurga prosedürlerinden biri olarak algılanır; dik bir öğrenme eğrisi ve ileri teknik yeterlilik^{gerektirir 8}. Bu zorluklar, erken benimseme^{aşaması 10'da} genellikle eksik dekompresyona veya komplikasyon riskinin artmasına yol açar. Mevcut protokol, güvenli ve etkili dekompresyon için kritik adımları ve pratik stratejileri vurgulayarak bu zorlukları ele almayı amaçlamak...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Sulama sistemi konsolu
10K Sulama konsolu	Conmed	10k	Sulama sistemi konsolu
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Yüksek hızlı matkap
32-inch LCD monitör	Karl Storz	EX3220-3D	Monitör
Biyopsi Forseps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biyopsi Forseps, Kaşık	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biyopsi Forseps, Kaşık, açılı	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-kollu floroskopi	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Deri hazırlık malzemesi, 26 mL
Kapalı emme drenajı	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Radyofrekans sondası
Endo-Kerrison-Pistol Sapı	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Şaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Şaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal HemostatiK Matris	Baxter	5 mL Kit	Hemostatik ajan
Grasper Forseps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Yönlendirme Çubuğu, konik	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Yönlendirme Tüpü, konik, kırmızı	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Yönlendirme Tüpü, konik, menekşe	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video Sistemi	Karl Storz	N/A	Konsol ve kamera sistemi
Laminoskop	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Sinir Kancası	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Matkap Sistemi	Nakanishi	P200-CU-100	Yüksek hızlı matkap
Primado2 Ayak Kontrol Cihazı	Nakanishi	FC-73	Yüksek hızlı matkap
Primado2 Slim motor el aparatı	Nakanishi	P200-SMH-HS	Yüksek hızlı matkap
Güvenlik kemerleri/Doldurma ile ilgili kurulum	JU medics		Yüz süngeri, Bacak kayışları
Yarı Esnek Kavrama Forseps, kavisli, yukarı ısırıklı	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Deri Yapıştırıcı Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim ataşman 200	Nakanishi	P200-RA330	Yüksek hızlı matkap
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Radyofrekans sondası
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Radyofrekans sondası
Vicryl	Ethicon		Absorbable dikişler, boyut 3-0
Wilson çerçevesi	Mizuho OSI		Radyolüsene