Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Endoskopik Tiroid Cerrahisi İçin Yeni Bir Kontralateral Aksilyo-Bilateral Meme Yaklaşımı

980 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/70996

⸱

28 Temmuz 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Thyroid, Parathyroid, Breast and Hernia Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital, 2Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine Affiliated Sixth People's Hospital

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu protokol, endoskopik tiroidektomi için cerrahi pozisyon ve ameliyat alanını optimize ederek mükemmel kozmetik sonuçlar elde eden yenilikçi bir kontralateral aksilo-bilateral meme yaklaşımı sunmaktadır.

Özet

Tiroid kanseri sıklığı önemli ölçüde artmış olup, cerrahi rezeksiyon birincil tedavi yöntemi olarak kalmıştır. Geleneksel açık tiroidektomi, hastalarda önemli kozmetik endişelere yol açan görünür boyun izleri bırakır. Bu protokol, kontralateral aksilo-bilateral meme yaklaşımı (CABBA-ET) kullanılarak kullanılan yeni bir endoskopik tiroidektomi tekniğini tanımlar. Başlıca yenilikler şunlardır: (i) bacak ayrımı olmadan sırtüstü hasta pozisyonu, cerrah rahatsızlığını ve hasta kalça zorlanma riskini azaltmak; (ii) cerrahi alan tıkanıklığını en aza indiren optimize edilmiş kamera ve cihaz konumlandırması; ve (iii) mükemmel iz gizlenmesi sağlayan trans-areolar kesiler. 2019 ile 2025 yılları arasında tedavi edilen 130 hastalık bir kohortta, bu yaklaşım geleneksel tiroidektomi ile karşılaştırılabilir operasyonel güvenlik gösterdi ve daha iyi kozmetik sonuçlar sağladı. Bu teknik, geniş lenf düğümü metastazı olmayan maksimum çapı 2 cm olan papiller tiroid karsinomları ve <6 cm iyi huylu no≤düller için uygundur. Tüm hastalar kalıcı komplikasyon olmadan tatmin edici kozmetik sonuçlar elde etti. Bu yaklaşım, kozmetik olarak uygun tiroid cerrahisi arayan hastalar için güvenli ve uygulanabilir bir alternatifi temsil etmektedir.

Giriş

Son yirmi yılda tiroid kanseri vakası dramatik şekilde arttı ve kadınlar arasında en yaygın üçüncü kanserhaline geldi 1. Cerrahi rezeksiyon, tiroid hastalığı yönetiminin temel taşıolmaya devam eder 2. Kocher kesisiyle yapılan geleneksel açık tiroidektomi, özellikle düşük yakalı giysi tercih eden hastalarda kalıcı boyun izleri bırakır ve bu da ciddi psikolojik sıkıntıya yol açar. Hipertrofik sarkma gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar yaşam kalitesini daha da etkiler5.

Bu endişeleri gidermek için, transoral6, submental7, trans-aksiller8, göğüs-meme ve bilateral aksilyo-meme yaklaşımı (BABA) teknikleri gibi çeşitli ekstra-servikal endoskopik yaklaşımlargeliştirilmiştir 9. Ancak, her yaklaşımın kendine özgü sınırlamaları vardır. Transoral yaklaşım, zihinsel sinir yaralanması ve enfeksiyon riski konusunda endişelerigündeme getirir 6. Göğüs-meme yaklaşımı (CBA) ve tek taraflı aksilo-göğüs yaklaşımı (UABA), ipsilateral klaviküla ve sternokleidomastoid kas tarafından parazitle karşılaşabilir. Ayrıca, BABA yaklaşımı hastaların bölünmüş bacak pozisyonunda konumlandırılmasını gerektirir; bu durum kalça gerilmesine yol açabilir ve cerrahların hastanın bacakları arasında durmasını gerektirir; bu da uzun süreli işlemlerde bel rahatsızlığına yol açar.

Bu sınırlamaları optimize etmek için, endoskopik tiroidektomi için kontralateral aksilo-biyanel-meme yaklaşımı (CABBA-ET) olarak adlandırılan modifiye edilmiş bir yaklaşım geliştirdik. Bu tekniğin üç önemli avantajı vardır: Birincisi, hasta bacak ayrımı olmadan standart sırtüstü pozisyonda kalır, bu da kalça gerilme riskini ortadan kaldırır ve cerrahların işlem boyunca ergonomik pozisyonu korumasını sağlar. İkinci olarak, cerrah karşı taraftan çalışırken kamera portu ipsilateral areolada yerleştirilir, bu da enstrümant-kamera parazitini önler ve cerrahi alan görselleştirmesini optimize eder. Üçüncü olarak, tüm kesikler areolalar üzerinden yapılır; bu da numune almak için kesi uzatması gerekse bile mükemmel kozmetik gizlenme sağlar.

Bu protokol, CABBA-ET tekniğinin ayrıntılı ve adım adım tanımını sunar ve hem deneyimli endoskopik cerrahlar hem de ekstra-servikal tiroidektomi konusunda yeni olanlar tarafından doğru çoğaltma yapılmasını sağlar. Bu yaklaşımın güvenliğini ve uygulanabilirliğini, kurumumuzda yapılan 130 ardışık vakadan elde edilen temsilli sonuçlarla gösteriyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

1. Hasta seçimi ve ameliyat öncesi değerlendirme

  1. Dahil etme kriterleri
    1. Hastaların CABBA-ET adaylığı için aşağıdaki kriterlere göre değerlendirin: (i) hasta tiroid cerrahisi için standart endikasyonları karşılıyor (örneğin, doğrulanmış veya şüpheli malignite, semptomatik benign guatr, progresif nodul büyümesi veya refrakter hipertiroidizm); ve (ii) hasta görünür boyun sarkısı ile ilgili kozmetik endişeleri veya kaygıları ifade eder.
    2. İyi huylu tiroid nodülleri için ultrason ölçümüyle maksimum çapın 6 cm < olduğunu doğrulayın.
    3. Cerrahi tedavi gerektiren hipertiroidizm için, 1994 WHO sınıflandırmasına göre guatrın Grade II veya alt olduğunu doğrulayın (Evre 0: boynu tam uzatılmış halde görülen veya ele bile görülmeyen guatr yoktur; Evre 1A: sadece hissedilir, boynu tam açılmış olsa bile görünmez; Evre 1B: boyun tamamen uzatıldığında hissedilir ve görünür; Evre 2: Normal pozisyonda boynu görünür; Evre 3: çok büyük guatr oldukça uzaktan bile görülebilir), fiziksel muayene ile (nötr pozisyonda boynun muayenesi, doku ve nodüllerin değerlendirilmesi için palpasyon) ve tiroid hacmi ile nodul boyutunu ölçmek için servikal ultrasonla doğrulanır.
    4. Tiroid maligniteleri için, ameliyat öncesi yüksek çözünürlüklü boyun ultrasonu ile (ölçüm üç ortogonal düzlemde, kaydedilen en büyük boyut) maksimum tümör çapının 2 cm < doğrulanmasını sağlayın.
      1. Tiroid kapsülünün sağlam olduğunu, tümör ile trakea/yemek borusu arasında kaydırılan işaretin korunduğunu ve renkli Doppler'da büyük damarlara invaziz olmadığını ultrason yoluyla doğrulayın. Belirsiz durumlarda, kontrast artırılmış BT veya MRI yapılarak kaba ekstratiroidal ekspansiyon dışlanır.
        NOT: Gelişmiş deneyim ve ekipman yetenekleriyle, özellikle geniş endoskopik uzmanlığa sahip merkezlerde endikasyonlar uygun şekilde genişletilebilir.
  2. Dışlama kriterleri
    1. Kontrolsüz kalp yetmezliği, yakın zamanda miyokard enfarktüsü (6 < ay sonrası), şiddetli KOAH, detetefrasyonlu sirroz, son evre böbrek hastalığı veya düzeltilemeyen koagulopati gibi isteğe bağlı cerrahiyi kontenjekte eden ağır sistemik hastalıkları olan hastaları hariç tutun.
    2. Torasel, klaviküler veya potansiyel cerrahi erişim yollarında deformiteleri (örneğin, şiddetli pektus eksavatu, klavikulyar malunion, sınırlı boyun uzanması) veya aktif enfeksiyonları (örneğin, selülit, apse, herpes zoster) olan hastaları hariç tutun.
    3. Önceki boyun ameliyatı veya radyoterapi, boyun izlerinin bulunması, obezite (vücut kitle indeksi > 30 kg/m2) veya önceki ablasyon tedavisi gibi göreceli kontrendikasyonları göz önünde bulundurun.
    4. Ameliyat öncesi görüntüleme işlemlerinde boyun bölgeleri I veya V'de lenf düğümü metastazı gösterilen, sternoklavikulyar eklem seviyesinin altında lenf düğümü metastazı bulunan, infrakliküler veya üst mediastinal lenf düğümü tutulması veya herhangi bir bölgede birleşmiş, sabit veya kistik metastik lenf düğümleri bulunan hastalar hariç tutulur.
  3. Ameliyat öncesi hazırlık
    1. Tüm gerekli ekipmanların bulunabilirliğini doğrulayın: 10 mm 30 derece endoskoplu laparoskopik görüntüleme sistemi, CO2 insufflatör, ultrasonik smashpel, endoskopik cerrahi aletler, elektrokoter kancası, endoskopik sinir izleme forsepsi, sinir monitörü ve laparoskopik kayıt ekipmanı.
    2. Hastaya ameliyat öncesi 24 saat hafif beslenmesini, yeterli uyku sağlamasını ve ameliyattan en az 2 hafta önce sigarayı bırakmasını söyle.
    3. Şüpheli nodüller için ince iğne aspirasyonu (FNA) biyopsisi yapın ve patolojik tanıyı ameliyat öncesi olarak doğrulayın.
    4. Tüm hastalarda başlangıç ses telleri fonksiyonunu belgelemek için ameliyat öncesi laringoskopi yapın; çünkü bu özellikle ameliyat sırasında sinir izleme kullanıldığında tiroid cerrahisi için zorunludur.
    5. Postoperatif hipokalseminin yorumlanmasına yardımcı olmak için başlangıç serum kalsiyumu, paratiroid hormonu (PTH) ve 25-hidroksivitamin D seviyelerini ameliyat öncesi ölçün.
    6. Hastayla prosedürü, olası riskleri, faydaları ve alternatif tedavi seçeneklerini detaylıca görüştükten sonra bilgilendirilmiş onay alın.

2. Anestezi yönetimi

  1. Orotraxel entübasyonlu genel anestezi uygulanır.
  2. Ameliyat sırasında tekrarlayan laringeal sinir izlemesini kolaylaştırmak için, elektrotların ses telleriyle temas halinde olduğu özel bir elektromiografi (EMG) endotrakeal tüpünü (örneğin NIM™ veya benzeri) konumlandırın ve cerrahi örtülemeden önce sinir uyarısı ve dalga formu alımı ile doğru konumlandırılmasını teyit edin.
  3. Kas gevşemesini dikkatlice titreyin: sadece entübasyon için kısa etkili nöromüsküler bloklayıcı maddeden tek doz verin, güvenilir sinir izleme sinyallerini korumak için işlem sırasında ek kas gevşetici uygulamayın.
  4. Mekanik havalandırmayı normokapniyi korumak için ayarlayın ve deri altı çalışma alanında CO₂ insüflasyon basıncını 6–8 mmHg olarak karşılayın. Hemodinamik parametreleri sürekli izleyin, özellikle uzun süreli CO₂ insüflasyonuna bağlı olası hiperkapnia veya gaz embolizmasına dikkat edin.

3. Trokar yerleşimi ve çalışma alanı oluşturma (Şekil 1 ve Şekil 2)

  1. Cerrahi konumlandırma
    1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Cerrah hastanın solunda, asistan ise sağında durur. Endoskop monitörünü hastanın başına yerleştirin.
  2. Kamera portunun yerleşimi (ipsilateral areola)
    1. Etkilenen tarafta saat 12'den 3'e kadar olan 12 saat pozisyonundan areolar kenarı boyunca 1,2 cm (12 mm) bir kesi yapın.
    2. Deri altı dokusunu elektrokoter kullanarak yağ tabakasına ayırın.
    3. Deri altı yağ tabakasına yakın 10 mm trokarı yüzeysel fasya düzlemine yerleştirin.
    4. Trokarı yaklaşık 3 cm suprasternal çentikten aşağı ilerleterek gözlem portunu oluşturun.
    5. 10 mm, 30 derecelik endoskopu bu porttan geçirin.
  3. İlk operasyonel port yerleşimi (kontralateral areola)
    1. Kontralateral areola'nın saat 9–12 pozisyonunda 0,8 cm (8 mm) kesi yapın.
    2. Deri altı yağ tabakasına 5 mm trokar yerleştirin.
    3. Trokarı doğrudan endoskopik görselleştirme altında ön boyun boşluğundaki kamera portuna yaklaşana kadar ilerlet.
    4. Bu porttan elektrokoter kancası yerleştirerek deri altı çalışma alanını genişletmeye başlayın.
  4. İkinci çalışma portu yerleşimi (kontralateral aksil)
    1. Kontralateral sternokleidomastoid kas açıldıktan sonra, kontralateral taraftaki ön aksiller çizgiyi tespit edin.
    2. Karşı taraf ön aksiller çizgide doğal cilt kırışıklıkları boyunca 0,8 cm (8 mm) bir kesi yapın.
    3. İkinci çalışma portu olarak 5 mm trokar yerleştirin.
      NOT: Cerrah, etkilenen tiroid lobun karşı tarafında dururken, endoskopu tutan asistan etkilenen tarafta durur.

4. Kanat diseksiyon ve çalışma alanı oluşturulması

  1. İlk uzay yaratımı
    1. CO₂ inflasyon sistemini bağlayın ve gaz akış hızını 10 L/da'ya ayarlayın, başlangıç basıncı 4 mmHg.
    2. İğne genişletme kullanarak derinin altında deri altı bir boşluk oluşturun.
    3. Yan boşluğu genişleterek ikinci bir trokarı yerleştirin. Diseksiyonu yüzeysel fasyanın altından suprasternal fossaya kadar devam ettirin. Sonra, platisma kasının hemen üzerindeki düzlem boyunca elektrokoter kancası ile flep'i ayırın.
    4. Subplatizmal düzlem boyunca yukarıdan tiroid kıkırdak seviyesine ve sternokleidomastoid kasın ön sınırına yan tarafa doğru disseksiye devam edin.
  2. Çalışma alanı genişletme
    1. CO₂ basıncını 6 mmHg'ye çıkar.
    2. Çalışma alanını sternokleidomastoid kasların arka sınırlarına doğru iki taraflı olarak genişletin.
    3. İnsuffilyasyon basıncını 8 mmHg'ye çıkarın ve bu basıncı işlem boyunca koruyun.
  3. Orta hat erişimi ve tiroid maruziyeti
    1. Endoskopik görselleştirme altında linea alba (kayış kasları arasındaki orta hat raphesi) tanımlanır.
    2. Suprasternal fossadan alt krikotiroid kıkırdak olarak orta hattı raphe'yi üst kısımda kesin ve tiroid isthmusunu açığa çıkarın.
  4. Lenf düğümü haritalaması ve kayış kası geri çekilmesi
    1. Pretrakeal boşluğu inceleyerek tiroid isthmusunu ön trakeal duvardan ayırın.
    2. Tiroid isthmusunu ultrasonik bistürle kesin.
    3. Lenf düğümlerinin tanımlanmasını kolaylaştırmak için hedef nodülü çevresindeki tiroid parenximine 0,2 mL nanokarbon izleyici (konsantrasyon: 50 mg/mL) enjekte edin. Enjeksiyondan önce, damar içi yerleşimi ekarte etmek için aspirasyon yapın.
      NOT: Potansiyel yan etkiler arasında hafif yerel cilt boyama (genellikle kendi kendine çözülen) ve nadir alerjik reaksiyonlar bulunur. 20 mL (18 G) bir şırınga iğnesini delme kılıfı olarak kullanmak cilt lekelenmesini önlemeye yardımcı olabilir.
    4. Tiroid ve bölgesel lenf düğümleri boyunca izleyici difüzyonu için 5 dakika bekle.
    5. Dikişleri deriden, kayış kaslarının etrafından ve tekrar deriden dışarı geçirerek perkutan kayış kas süspansiyonu gerçekleştirin.
    6. Süspansiyon dikişlerini elastik çekme bantlarına sabitleyin ve tiroid bezini tamamen açığa çıkarmak için yan çekiş uygulayın.

5. Tiroid lobu mobilizasyonu ve üst kutup diseksiyon

  1. Lateral tiroid diseksiyon
    1. Elektrokoter kancası kullanarak tiroid lobu ile sternotiroid kası arasındaki boşluğu disseksiye edin.
    2. Diseksiyonu tiroid lobun yan sınırına yan olarak uzatın.
    3. Etkilenen taraftaki ortak karotis atamarı açığa çıkarın.
  2. Üst direk diseksiyonu
    1. Pre-trakeal boşluğu elektrokoter kancası ile kesin ve Berry ligament seviyesine kadar derinleştirin.
    2. Tiroidin üst kutbu ile krikotiroid kası arasındaki boşluğu belirleyin.
    3. Tiroidin üst yan boşluğunu kesin bir şekilde harekete geçirin.
    4. Tiroid kapsülüne yakın üst tiroid damarlarını ultrasonik skarpel kullanarak bağlayın ve bölerek üst laringeal sinirin dış dalını koruyun.
      DIKKAT: Üst tiroid damarlarına yakın olan üst laringeal sinirin dış dalına zarar vermemek için son derece dikkatli olun.

6. Merkezi lenf düğümü diseksiyonu

  1. Merkezi bölme maruziyeti
    1. Tiroid lobunu yukarı ve medial olarak geri çekerek merkezi bölme yağını ve lenfatik dokuyu yükseltirin.
    2. Pretrakeal yağ ve lenfatik dokuyu sistematik olarak bölmek için ultrasonik skarpel kullanın.
  2. Tiro-epiglottik bağ boyunca lateral diseksiyon
    1. Tiro-epiglottik bağı (Berry'nin bağını) tanımlayın.
    2. Lateral tiroid boşluğunu tiro-epiglottik bağ düzlemi boyunca yukarı ve lateral olarak disseksiye.
    3. Alt paratiroid bezini dikkatlice ayırın ve açığa çıkarın.
    4. Alt paratiroid bezine damar pedikulu koruyarak kan akışını koruyun.
  3. Vagus siniri tanımlaması
    1. Sinir izleme probunu kullanarak ortak karotis arterine yan olarak incelin.
    2. Vagus siniri sinyalini onaylayın ve başlangıç genliğini belgeleyin.
      NOT: Tekrarlayan laringeal sinir yaralanma riskini en aza indirmek için işlem boyunca sürekli sinir izleme uygulanmalıdır.

7. Tekrarlayan laringeal sinir tanımı ve diseksiyon

  1. Tekrarlayan laringeal sinir lokalizasyonu
    1. Alt paratiroid bezine medial künt diseksiyon yapmak için sinir izleme forsepsi kullanın.
    2. Sinir izleme sistemi kullanarak tekrarlayan laringeal sinir sinyalini tanımlayın.
    3. Tekrarlayan laringeal sinir konumunu görsel olarak doğrulayın.
      NOT: Tekrarlayan laringeal sinir genellikle trakeoözofageal olukta bulunur ancak anatomik farklılıklar da mevcuttur. Her zaman görsel tanımlama ve sinir izleme ile sinir konumunu doğrulayın.
  2. Tekrarlayan laringeal sinir tünel oluşumu
    1. Tekrarlayan larenks siniri etrafında güvenli bir diseksiyon tüneli oluşturun.
    2. Lateral vasküler fasya dokusunu ultrasonik skarpel kullanarak sinirin net görselleştirilmesini sağlayarak ikiye bölmek gerekir.
    3. Tekrarlayan laringeal siniri aşağıya nazikçe harekete geçmek için küt diseksiyon pensleri kullanın; böylece yemek borusu ile arka tiroid kapsülü arasında boşluk oluşur.
      DIKKAT: Tekrarlayan laringeal sinirin yakınında ultrasonik skarpel kullanılırken, minimum mesafe 3–5 mm kalın. Cihazı yalnızca bıçak açıkça göründüğünde etkinleştirin ve kör aktivasyondan kaçının. Mümkünse sinirden uzak olan küt tarafı kullanın.
  3. Tekrarlayan larenks sinirinin üst diseksiyonu
    1. Tekrarlayan laringeal siniri üst yönünde disseksiye etmeye devam edin.
    2. Siniri gırtlağa giriş noktasına, krikotiroid eklem seviyesine kadar takip edin.
    3. Tiroid kapsülü boyunca üst paratiroid bezini dikkatlice belirleyin ve koruyun.
    4. Üst paratiroid bezini tiroidden ayırarak kan akışını koruyun.

8. Tiroid lob rezeksiyonu

  1. Berry bağları bölümü
    1. Tekrarlayan laringeal siniri aşağıya doğru nazikçe geri çekin, bu da kükt diseksiyon yöntemiyle yapılır.
    2. Tiroid Berry bağını, tekrarlayan laringeal sinirin doğrudan görselleştirilmesiyle ultrasonik skarpel kullanarak bölünün.
    3. Tekrarlayan laringeal sinirin gırtlaka giriş noktasını açığa çıkar.
  2. Posterior tiroid diseksiyon
    1. Tiroid lobunu öne ve üst tarafa geri çekin.
    2. Ultrasonik skalpel kullanarak üst tiroid arterinin arka dalını posterior tiroid kapsülüne yakın şekilde tanımlayın ve bölün.
    3. Tüm bağlanmalardan tiroid lobunun harekete geçirilmesini tamamla.
  3. Örnek çıkarma
    1. Rezeksiyon edilen tiroid lobu ve merkezi kompartman lenf düğümü dokusunu steril bir örnek toplama torbasına yerleştirin.
    2. Numune torbasını kamera portundan (ipsilateral areola kesisi) çıkarın.
    3. Gerekirse, örnek çıkarımı kolaylaştırmak için areolar kesiyi hafifçe uzatın.
      NOT: Trans-areolar konum, kesi uzatmasına ve mükemmel kozmetik gizlenmeye olanak tanır.

9. Paratiroid bezinin değerlendirilmesi ve hemostaz

  1. Sinir fonksiyonu doğrulaması
    1. Sinir izleme probu kullanarak tekrarlayan laringeal sinir sinyalini yeniden inceleyip doğrulayın.
    2. Sinir bütünlüğünü sağlamak için vagus sinir sinyalini doğrulayın.
    3. Nihai sinir izleme genliklerini temel değerlerle karşılaştırmak için belgeleyin.
    4. İzleme sırasında tekrarlayan laringeal sinirde sinyal kaybı (LOS) oluşursa, aşağıdaki algoritmayı uygulayın:
      1. Diseksiyon kesintisini hemen durdurun.
      2. Elektrot yerleşimini ve sinir bütünlüğünü doğrulayın,
      3. İpsilateral LOS doğrulanırsa kontralateral lobektominin aşamalanmasını düşünün.
      4. Açık cerrahiye dönüşüm ihtiyacını değerlendirin. Ameliyat sonrası hastayı not ve LOS belgeleyin.
  2. Paratiroid canlılık değerlendirmesi
    1. Hem alt hem üst paratiroid bezlerini yeterli kan kaynağı için kontrol edin.
    2. Paratiroid bezinin rengini ve kapiller dolgu değerini değerlendirin.
    3. Paratiroid kan akışı zayıf görünüyorsa (koyu renk, kapiller dolgu yoksa), hemen sternokleidomastoid kas içine ototransplantasyon yapılsın.
  3. Hemostaz doğrulaması
    1. CO₂ insüflasyon basıncını 4 mmHg'ye düşürerek herhangi bir kanama noktasını tespit edin.
    2. Ultrasonik smashtel veya bipolar elektrokoter kullanarak titiz hemostaz elde edin.
    3. Cerrahi alanı sıcak salinle sulayın ve tam hemostazı doğrulayın.

10. Yara kapanması

  1. Kayış kası yeniden yaklaşımı
    1. Perkutan kayış kas süspansiyon dikişlerini çıkarın.
    2. Orta hattındaki kayış kaslarını 4-0 dikenli emilebilir dikiş kullanarak sürekli koşu şeklinde yeniden yaklaştırın.
  2. Gider yerleşimi
    1. 5 mm çalışma portlarından birine kapalı emici gider yerleştirin.
    2. Drenaj ucunu tiroid yatağına yerleştirin.
    3. Drenajı deriye dikişle sabitleyin.
  3. Liman alanının kapanması
    1. Doğrudan endoskopik görselleştirme altında tüm trokarları çıkarın.
    2. Areolar kesileri 4-0 emilebilir subkutikuler dikişlerle kapatın.
    3. Aksiller kesiyi 4-0 emilen subkutikuler dikişle kapatın.
    4. Tüm kesilere steril yapıştırıcı şeritler uygulayın.
  4. Sıkıştırma pansiyonu
    1. Göğüs delme noktalarını steril gazlı bezle örtün.
    2. Deri altı sıvı birikimini en aza indirmek için 12 saat boyunca göğüs sıkıştırma bandı uygulayın.

11. Ameliyat sonrası bakım

  1. Ameliyat sonrası hemen yönetim
    1. Ameliyattan sonra 6 saat boyunca burun kanülü ile 2–4 L/dakika ek oksijen verin.
    2. Ağrı kontrolü için gerektiğinde ağrı aljezikleri verin.
    3. Mide bulantısı olursa antiemetik ilaç verin.
    4. İlk 12 saat boyunca her 2 saatte bir hayati bulguları takip edin.
  2. Drenaj yönetimi
    1. Her 4 saatte bir boşaltma çıkışını izleyin.
    2. Çıkış 24 saat boyunca 30 mL < olduğunda, genellikle ameliyat sonrası 1 veya 2. günde tahliye alın.
  3. Laboratuvar izleme
    1. Ameliyat sonrası 1. günde serum kalsiyum ve paratiroid hormon seviyelerini kontrol edin.
    2. Hipokalsemi tespit edilirse ağızdan kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapın.
  4. Boşaltma planlaması
    1. Hastanın taburcu hazırlığını değerlendirin: yeterli ağrı kontrolü, ağızdan alıma tolere edilmesi, dren alınması ve stabil kalsiyum seviyeleri.
    2. Yara bakımı, aktivite kısıtlamaları ve ilaç rejimi dahil olmak üzere taburcu talimatları verin.
    3. Ameliyattan sonra 1 hafta için bir takip randevusu ayarlayın.

12. Takip protokolü

  1. Kısa vadeli takip
    1. Hastayı ameliyattan 1 hafta sonra değerlendirerek kesi iyileşmesini değerlendirin ve emilmeyen dikişler kullanıldıysa kalan dikişleri çıkarın.
    2. Tiroid fonksiyon testlerini kontrol edin ve gerekirse tiroid hormon replasmanını ayarlayın.
  2. Uzun vadeli takip
    1. Ameliyattan sonra 1, 3 ve 6 ay sonra takip ziyaretleri planlayın.
    2. Her ziyarette tiroid fonksiyon testleri ve boyun ultrasonu yapın.
    3. Malign vakalar için, serum tiroglobulin seviyeleri alın ve patoloji sonuçları ile risk tabakalaşmasına dayalı radyoiyot tedavisi değerlendirilmelidir.

13. İki taraflı tiroidektomi (gerekirse)

  1. Total tiroidektomi gerektiren hastalar için aynı işlemi kontralateral loba da yansıtın.
  2. İpsilateral lobektomi tamamlandıktan sonra, cerrah ve asistanın karşı tarafa geçmesini sağla. Yukarıda açıklanan aynı tekniklerle karşı taraftaki tekrarlayan laringeal sinir ve paratiroid bezlerini tespit edin ve korun.
    NOT: İşlem, ek port yerleştirilmesi olmadan tek aşamalı bir işlem olarak gerçekleştirilebilir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu örnek vakada, sağ tiroid lobunda 1,2 cm papiller tiroid karsinomu bulunan 29 yaşındaki bir kadın (AJCC 8. baskı evre T1aN0M0)10başarılı bir CABBA-ET geçirdi (Tablo 1). Hasta büyük kozmetik endişelerini dile getirdi ve boyununda iz izsiz bir görünüm istedi. Ameliyat öncesi ince iğne aspirasyonu papiller tiroid karsinomu doğruladı. Hasta, tüm dahil etme kriterlerini karşıladı ve hiç kontrendikasyon olmadı.

Cerrahi işle...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

CABBA-ET tekniği, mevcut yaklaşımların temel sınırlamalarını ele alırken onkolojik güvenliği korurken ekstraservikal endoskopik tiroidektomide önemli bir ilerlemeyi temsil eder. Bu protokol, çeşitli deneyim seviyelerinde cerrahların doğru tekrarını sağlayan detaylı, adım adım talimatlar sunar.

CABBA-ET uygulamasında başarılı bir şekilde yürütülmesi için birkaç adım kritik öneme sahiptir. Öncelikle, trokar yerleşiminin hassas olması şarttır. İpsilateral areolar...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar, bu çalışmayla ilgili herhangi bir rekabet eden çıkarları veya çıkar çatışmaları olmadığını belirtirler.

Teşekkürler

Bu çalışma, Şanghay Altıncı Halk Hastanesi'nin (hibe numarası YNLC201905) Projesi tarafından desteklendi. Şanghay Altıncı Halk Hastanesi hemşireliği personeline ve anestezioloji ekibine bu işlemlerin gerçekleştirilmesinde gösterdikleri destek için teşekkür ediyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
10 mm 30-degree endoscopeKarl Storz26003BAStandart laparoskopik kamera
4-0 dikenli sütürCovidienVLOC180Kayış kası kapanması için
Kapalı-emilim drenajıAiyuanAY-Y12-G15012 Fransız
CO2 insülatörKarl Storz264305 208 mmHg basıncı korur
Endskopik sinir izleme forsepsMedtronic8225490Stimülasyon forseps
Nanokarbon izleyiciChongqing LummyN/ALenf düğümü haritalandırma
Sinir izleme sistemiMedtronicNIM 3.0Sürekli izleme
Ultrasonik neşterEthiconHARMONIC ACEDamar sızdırmazlığı için

Kaynaklar

  1. Boucai L, Zafereo M, Cabanillas ME. Thyroid cancer: A review. JAMA. 2024;331(5):425-35.
  2. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914-24.
  3. Kobaly K, Kim CS, Mandel SJ. Contemporary management of thyroid nodules. Annu Rev Med. 2022;73:517-28.
  4. Li X, Ding W, Zhang H. Surgical outcomes of endoscopic thyroidectomy approaches for thyroid cancer: a systematic review and network meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1256209.
  5. Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy. World J Surg. 2007;31(12):2302-6.
  6. Bakkar S, Al Hyari M, Naghawi M, Corsini C, Miccoli P. Transoral thyroidectomy: a viable surgical option with unprecedented complications-a case series. J Endocrinol Invest. 2018;41(7):809-13.
  7. Ma T, Shi P, Zhang X, Liang M, Wang L, Shi Y. Transoral and submental endoscopic thyroidectomy (TOaST) for early stage papillary thyroid carcinoma: a real-world data retrospective cohort study. Surg Endosc. 2023;37(10):7649-57.
  8. Zheng D, Yang Q, Wu J, et al. Global trends in research of endoscopic thyroidectomy from 2013 to 2022: a scientometric and visualization analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1199563.
  9. Lu Q, Zhu X, Wang P, Xue S, Chen G. Comparisons of different approaches and incisions of thyroid surgery and selection strategy. Front Endocrinol (Lausanne). 2023;14:1166820.
  10. Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer International Publishing: American Joint Commission on Cancer; 2017.
  11. Lee DY, Baek SK, Jung KY. Endoscopic thyroidectomy: retroauricular approach. Gland Surg. 2016;5(3):327-35.
  12. Zhang D, Park D, Sun H, et al. Indications, benefits and risks of transoral thyroidectomy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(4):101280.
  13. Shimazu K, Shiba E, Tamaki Y, et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(3):196-201.
  14. Saavedra-Perez D, Manyalich M, Dominguez P, et al. Thyroidectomy via unilateral axillo-breast approach (UABA) with gas insufflation: prospective multicentre European study. BJS Open. 2022;6(4).
  15. Zhang Z, Xia F, Li X. Ambulatory endoscopic thyroidectomy via a chest-breast approach has an acceptable safety profile for thyroid nodule. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:795627.
  16. Ding Y, Qiu C, Zhu C, et al. Comparison of gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy, endoscopic thyroidectomy via areola approach and conventional open thyroidectomy in patients with unilateral papillary thyroid carcinoma. World J Surg Oncol. 2024;22(1):148.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

TıpSayı 233Sayı 233Boş DeğerSayıEndoskopik TiroidektomiTiroid KarsinomuBoyun kozmetiği
Endoskopik Tiroid Cerrahisi İçin Yeni Bir Kontralateral Aksilyo-Bilateral Meme Yaklaşımı
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.