Yöntem makalesi

Pediyatrik Hemodializde Segmentli Bölgesel Sitrat Antikoagülasyonunun Etkinliği

39 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/71002

⸱

3 Eylül 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pediatric Nephrology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital (Guiyang Children's Hospital)

Bu makalede

Özet

Bu protokol, pediatrik hemodiyalizde segmentli ve tek segmentli bölgesel sitrat antikoagülasyonunu değerlendirmek için bir yöntem tanımlayarak klinik araştırma için standartlaştırılmış bir yaklaşım sunmaktadır.

Özet

Bu çalışma, pediatrik hemodiyalizde segmentli bölgesel sitrat antikoagülasyonun (S-RCA) ve tek segmentli RCA'nın (SS-RCA) etkinliğini ve güvenliğini retrospektif olarak karşılaştırmıştır. Elli iki hasta, S-RCA (n = 26) ve SS-RCA (n = 26) gruplarına ayrılmıştır. Tedavi parametreleri, iyonize kalsiyum, pH, bikarbonat, diyalizör ve venöz hava tuzağındaki koagülasyon, kan üre azotu (BUN), kreatinin (Cr), elektrolitler, toplam kalsiyum, koagülasyon fonksiyonu ve komplikasyonlar değerlendirilmiştir. Gruplar arasında kan akımı, diyalizat akımı veya ultrafiltrasyon açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Diyalizördeki antikoagülasyon etkinliği benzerken, venöz hava tuzağı antikoagülasyonu S-RCA ile anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur (p = 0.030). Diyaliz sonrası BUN ve Cr seviyeleri S-RCA grubunda daha belirgin şekilde azalmıştır (p < 0.001). Elektrolitler, toplam kalsiyum ve koagülasyon parametreleri stabil kalmış ve ciddi bir advers olay gözlenmemiştir. Pediatrik hemodiyalizde S-RCA'nın, SS-RCA'ya kıyasla daha üstün antikoagülasyon etkinliği ve diyaliz yeterliliği sağladığı ve bu popülasyon için alternatif bir antikoagülasyon rejimi sunduğu sonucuna varılmıştır.

Giriş

Hemodiyaliz (HD), difüzyon ve konveksiyon prensiplerini kullanarak metabolik atıkların, zararlı maddelerin ve fazla suyun kandan uzaklaştırılması işlemidir ve son evre böbrek yetmezliği olan hastaların yanı sıra akut böbrek hasarı, ilaç veya toksik zehirlenmelerin tedavisi için en yaygın kullanılan renal replasman tedavilerinden biridir1. Ekstrakorporeal antikoagülasyonun etkinliği ve güvenliği, güvenli ve etkili bir hemodiyaliz sürecini sağlar2. Hemodiyaliz için temel antikoagülasyon yöntemleri arasında heparin içermeyen, normal heparin antikoagülasyonu, düşük moleküler ağırlıklı heparin antikoagülasyonu ve sitrat antikoagülasyonu gibi yöntemler yer alır. Günümüzde hemodiyalizde en yaygın olarak heparin antikoagülasyonu kullanılmaktadır, ancak bu yöntem kanama riskini artırır ve heparin kaynaklı trombositopeniye (HIT) yol açabilir3.

Bölgesel sitrat antikoagülasyonu (RCA), antikoagülasyon etkisini sağlamak için diyalizörden önce sitrat pompalanmasını, ekstrakorporeal dolaşımdaki serum iyonik kalsiyumun şelatlanmasını ve protrombinin trombine dönüşümünün engellenmesini ifade eder; aynı zamanda sitrat, trikarboksilik asit döngüsü aracılığıyla vücutta fizyolojik metabolitlere metabolize edilerek iyi bir biyouyumluluk sergiler4. RCA, ekstrakorporeal antikoagülasyonda iyi bir etkiye sahiptir ve kanama komplikasyonlarının oluşmasını önleyebilir; ayrıca filtrasyon membranının biyouyumluluğunu artırma gibi avantajlara sahiptir ve hastanın vücudundaki koagülasyon durumunu etkilemez. Son yıllarda, kritik kanama eğilimi olan hastalarda veya heparin ve diğer antikoagülanların kontrendike olduğu hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır5,6. Çocuk hemodiyaliz hastaları esas olarak akut böbrek hasarı, akut zehirlenme ve diğer kritik hastalıklardan muzdariptir ve sıklıkla koagülasyon disfonksiyonu ile birliktelik gösterirler. RCA kanama riskini etkili bir şekilde azaltabilir ve çocuk hemodiyalizinde uygulanmasının teşvik edilmesi değerlidir5,7.

RCA, kritik kanama eğilimi olan hastalarda hemodiyaliz uygulamasında belirgin avantajlara sahiptir ve şimdiye kadarki geliştirmelerin çoğu, sitrat antikoagülasyonu için kalsiyum içeren diyalizat kullanımı gibi basitleştirilmiş bir yöntem benimsemiştir; bu yöntem işlemi kolaylaştırır ve ek kalsiyum takviyesine ihtiyaç duymaz, ancak basitleştirilmiş RCA yönteminde antikoagülasyon etkisi genellikle tatmin edici değildir ve sıklıkla Venöz hava kapanında pıhtılaşma görülür8,9. Geleneksel RCA'da, kanla birlikte gelen sitrat kökü diyalizörden geçerken temizlendiği ve aynı zamanda kalsiyum içeren diyaliz sıvısındaki kalsiyum iyonları kana difüze olduğu için devre içindeki kalsiyum iyon konsantrasyonu artar; bu durum antikoagülasyon etkisinin azalmasına yol açar ve Venöz hava kapanlarında sıklıkla pıhtılaşma gözlenir, bu da sadece hastanın etkili tedavi süresini kısaltıp tedavi maliyetini artırmakla kalmaz, aynı zamanda daha fazla kan kaybına neden olur10.

Sitratın farklı infüzyon bölgelerine göre, bölgesel sitrat antikoagülasyonu "tek bölmeli" mod (SS-RCA) ve "bölmeli" mod (S-RCA) olarak sınıflandırılabilir. Literatürde S-RCA'nın daha güvenli ve daha etkili olduğu bildirilmiştir11, ancak pediatrik hemodiyalizde S-RCA tekniğine ilişkin klinik çalışmalara dair raporlar daha azdır. Bu çalışma, pediatrik hemodiyalizde S-RCA'nın klinik uygulamasını araştırmak amacıyla yürütülmüştür. S-RCA'yı SS-RCA ile karşılaştırarak, bu özel popülasyondaki fizibilite, etkililik ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık. Temel hedefler, yöntemin devre antikoagülasyonu üzerindeki etkisini, özellikle venöz hava tuzağında, ve BUN ve Cr gibi küçük moleküllerin klirensi ile ölçülen diyaliz yeterliliği üzerindeki etkisini değerlendirmekti. S-RCA'nın, SS-RCA'ya kıyasla daha üstün antikoagülasyon ve diyaliz yeterliliği sağlayacağı, böylece hemodiyalize giren çocuklar için güvenli ve etkili bir alternatif antikoagülasyon stratejisi sunacağı hipotezi kurulmuştur.

Bu nedenle, bu çalışmanın temel amacı, pediatrik hemodiyaliz popülasyonunda S-RCA'nın SS-RCA ile karşılaştırıldığında uygulanabilirliğini, etkinliğini ve güvenliliğini değerlendirmekti. S-RCA'nın, özellikle venöz devrede daha üstün bir antikoagülasyon sağlayacağı ve advers olay riskini artırmadan daha iyi bir diyaliz yeterliliğine ulaşacağı, böylece çocuklar için optimize edilmiş bir antikoagülasyon stratejisi sunacağı hipotez edilmiştir. Şekil 1 çalışmanın tasarım akış şemasını göstermektedir.

Protokol

Retrospektif karşılaştırmalı çalışma için hazırlanan bu protokol, Guiyang Anne ve Çocuk Sağlığı Hastanesi (Guiyang Çocuk Hastanesi) Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Onay No: 2022-36). Çalışma, Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun olarak yürütülmüştür. Tüm pediatrik katılımcıların yasal vasilerinden imzalı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Materyaller Tablosunda listelenmiştir.

1. Hasta seçimi ve grup tahsisi

  1. Uygun hastaları belirleyin
    NOT: Ocak 2023 ile Şubat 2025 tarihleri arasında kurumumuzda akut böbrek hasarı (AKI) ve son evre böbrek hastalığı (ESRD) nedeniyle hemodiyaliz yapılan tüm pediatrik hastaların elektronik tıbbi kayıtları üzerinden retrospektif bir inceleme gerçekleştirilmiştir.
    1. Şu dahil etme kriterlerini göz önünde bulundurun: (1) hemodiyaliz için klinik endikasyonlar; (2) kanama eğilimi ancak normal koagülasyon fonksiyonu; ve (3) yasal vasiden alınmış imzalı bilgilendirilmiş onam.
    2. Şu dışlama kriterlerini göz önünde bulundurun: ağır karaciğer yetmezliği, geri dönüşümsüz hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg), hipotansif şok, ağır asit-baz dengesi bozuklukları, hipernatremi veya koagülasyon anomalileri veya aktif kanama varlığı12,13.
  2. Hastaları çalışma gruplarına ayırın.
    1. Uygun olan 52 hastayı, kayıtlarında belgelenen antikoagülasyon yöntemine göre iki gruba ayırın: Segmentli Bölgesel Sitrat Antikoagülasyonu (S-RCA) grubu (n = 26) ve Tek Segmentli Bölgesel Sitrat Antikoagülasyonu (SS-RCA) grubu (n = 26).
      NOT: Bu protokol retrospektif bir analizi tanımlamaktadır. Antikoagülasyon yöntemi (S-RCA veya SS-RCA), diyaliz anında tedavi eden hekim tarafından belirlenmiş olup araştırmacı tarafından prospektif olarak atanmamıştır.

2. Hemodiyaliz hazırlığı ve antikoagülasyon kurulumu

  1. Hemodiyaliz devresini hazırlayın.
    1. Hemodiyaliz makinesini, kan tüp setini, diyalizörü ve venöz hava tuzağını üretici talimatlarına ve standart klinik protokollere göre kurun.
    2. Tüm bağlantıların güvenli olduğundan emin olun. Tüm diyaliz seansları için, kalsiyum konsantrasyonu 1.5 mmol/L olan ticari olarak mevcut kalsiyum içerikli bir diyalizat kullanılmıştır.
  2. Sitrat ve kalsiyum çözeltilerini hazırlayın.
    1. Antikoagülasyon için ticari olarak mevcut %4 trisodyum sitrat çözeltisi kullanın. Kalsiyum içerikli diyalizat ile rutin olarak gerekmemekle birlikte, olası sistemik kalsiyum takviyesi için kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat çözeltisini hazır bulundurun.
  3. Devreyi hazırlayın (prime edin).
    1. Havayı uzaklaştırmak ve hasta bağlantısına hazır hale getirmek için ekstrakorporeal devreyi standart prosedüre uygun olarak normal serum fizyolojik ile prime edin.
  4. Sitrat infüzyonu için şırınga pompalarını programlayın. Sitrat çözeltisini diyaliz makinesine entegre şırınga pompalarına yükleyin.
    1. S-RCA grubu için iki ayrı şırınga pompası programlayın.
      1. Pompa 1 (Arteriyel Uç): İnfüzyon hızını (mL/h), (0.5 – 1.0) × kan akış hızı (mL/min) olarak ayarlayın. Bu pompayı, diyalizör girişinden hemen önceki kan hattına bağlayın.
      2. Pompa 2 (Venöz Hazne): İnfüzyon hızını (mL/h), (0.3 – 0.5) × kan akış hızı (mL/min) olarak ayarlayın. Bu pompayı venöz hava tuzağına bağlayın.
    2. SS-RCA grubu için tek bir şırınga pompası programlayın.
      1. İnfüzyon hızını (mL/h), (0.9 – 1.13) × kan akış hızı (mL/min) olarak ayarlayın. Bu pompayı, diyalizör girişinden hemen önceki kan hattına bağlayın.
        NOT: Belirtilen aralıklardaki kesin çarpan, klinisyen tarafından hasta özelliklerine ve kurum protokolüne göre belirlenir. Kan akış hızı (BFR), hastanın boyutuna ve klinik durumuna göre reçete edilir.

3. Hemodiyaliz seansının gerçekleştirilmesi

  1. Diyalizi başlatın.
    1. Hastayı hazırlanmış diyaliz devresine bağlayın. Kan pompasının akışını kademeli olarak reçete edilen hıza (çocuklarda tipik olarak 3–5 mL/kg/min) getirin. Diyalizat akışını ve ultrafiltrasyonu reçete edildiği şekilde başlatın.
  2. Sitrat infüzyonunu başlatın.
    1. Atanan gruba göre önceden programlanmış sitrat infüzyonlarını (Adım 2.4) derhal başlatın.
  3. Tedavi parametrelerini izleyin.
    1. Oturum boyunca aşağıdaki parametreleri sürekli olarak izleyin ve kaydedin:
      1. Kan akış hızını (mL/min) ultrasonik bir Doppler akış ölçer aracılığıyla izleyin.
      2. Diyalizat akış hızını (mL/min) diyaliz makinesinin yerleşik akış ölçerinden kaydedin.
      3. Ultrafiltrasyon hacmini (mL/kg/h) diyaliz makinesinin volümetrik kontrol sistemi aracılığıyla izleyin.
      4. Sitrat infüzyon hızlarını (mL/h) her pompanın yerleşik akış sensörü aracılığıyla kaydedin.
      5. Transmembran basıncı (TMP) ve venöz basıncı (VP) diyaliz makinesinden belirleyin.
        UYARI: TMP'de (>250 mmHg) veya VP'de meydana gelen keskin ve sürekli bir artış, devre pıhtılaşması riskinin yüksek olduğunu gösterir. Bu durum gerçekleşirse diyalizörü ve venöz hazneyi derhal kontrol edin.

4. Numune toplama ve hasta başı testleri

  1. Standart bir 4 saatlik hemodiyaliz seansı sırasında şu zaman noktalarında kan örnekleri toplayın: diyaliz başlangıcından hemen önce (diyaliz öncesi bazal), diyalizin 2. saatinde (pre-filtre, post-filtre ve post-venöz şambre hatlarından örnekler) ve diyaliz sonrası hemen.
  2. Her zaman noktasında, belirtilen örnekleme portundan önceden heparinize edilmiş bir kan gazı şırıngasına yaklaşık 0.5 mL kan çekin.
  3. Şu değerleri ölçmek için örneği bir kan gazı analizörü kullanarak hemen analiz edin: İyonize kalsiyum (iCa2+), pH, Karbondioksit kısmi basıncı (PaCO₂). Henderson-Hasselbalch denklemini kullanarak bikarbonat konsantrasyonunu hesaplayın: HCO₃⁻ = 0.03 × PaCO₂ × 10^(pH - 6.1). Değeri kaydedin.

5. Devre koagülasyonunun değerlendirilmesi

  1. Ekstrakorporeal devrenin görsel izlemesine başlayın.
    1. Diyaliz başlangıcından hemen sonra başlayarak 4 saatlik seans boyunca, diyalizör ve venöz hava tuzağının düzenli görsel kontrollerini gerçekleştirin.
  2. Diyalizörü görsel olarak inceleyin.
    1. Her 30–60 dakikada bir, diyalizör fiber demetini beyaz bir ışık arka planında görsel olarak inceleyin.
    2. Fiber renginde koyulaşma, çizgisel pıhtılar veya genel bir "buzlanma" görünümü gibi koagülasyon belirtilerini arayın. Herhangi bir pıhtılaşma olayını kaydedin.
  3. Venöz hava tuzağını görsel olarak inceleyin.
    1. Her 30–60 dakikada bir, venöz hava tuzağının duvarlarında pıhtı oluşumu veya kan-hava ara yüzey köpük tabakasında kalınlaşma olup olmadığını kontrol edin. Herhangi bir pıhtılaşma olayını kaydedin.
  4. Antikoagülasyon etkinliğini sınıflandırın.
    1. Diyaliz seansının sonunda devre bileşenlerini sınıflandırın:
      1. Her seansın sonunda diyalizör ve venöz bölme için antikoagülasyon etkinliğini 'Etkili' (belirgin pıhtılaşma yok, minimal fiber çizgilenmesi veya venöz bölmede devre müdahalesi gerektirmeyen küçük bir pıhtı) veya 'Etkisiz' (diyalizörde >1 cm fiber kaybına yol açan görünür pıhtılaşma, venöz bölmede bölme değişimini gerektiren büyük bir pıhtı veya devre pıhtılaşması nedeniyle diyaliz seansının erken sonlandırılması) olarak sınıflandırın.
      2. Etkinlik oranını şu şekilde hesaplayın: (Etkili vaka sayısı / Toplam vaka sayısı) × 100%.

6. Serum örneklerinin toplanması ve işlenmesi

  1. Diyaliz öncesi ve sonrası zaman noktalarında, bir serum ayırıcı tüpe 3–5 mL venöz kan alın. Toplama işleminin hemen ardından tüpü nazikçe 5–8 kez tersyüz edin. Tam pıhtılaşmanın sağlanması için tüpü oda sıcaklığında 30 dk boyunca dik konumda bekletin.
  2. Numuneyi 4 °C'de 10 dk boyunca 1500 × g hızda santrifüjleyin. Pipet kullanarak, baf katmanına veya eritrositlere temas etmeden berrak süpernatan serumu dikkatlice aspire edin. Serumu önceden etiketlenmiş kriyotüplere aktarın.
    NOT: Deney burada duraklatılabilir. Toplu analiz için serum alikotlarını -80 °C'de saklayın.

7. Biyokimyasal ve koagülasyon analizi

  1. Diyaliz yeterlilik belirteçleri için analiz yapın.
    1. Dondurulmuş serum örneklerini buz üzerinde çözdürün. Kan Üre Azotu (BUN) ve Kreatinin (Cr) ölçümleri için tam otomatik bir biyokimya analizörü kullanın.
  2. Serum elektrolitlerini ve toplam kalsiyumu analiz edin.
    1. Aynı veya ayrı bir serum alikotu kullanarak, şunların ölçümü için iyon seçici elektrotlara sahip tam otomatik bir biyokimya analizörü kullanın: Potasyum (K+⁺), Sodyum (Na⁺), Klorür (Cl⁻), Toplam Kalsiyum (tCa2+) aracılığıyla kolorimetrik bir yöntem (örneğin, arsenazo III).
  3. Koagülasyon fonksiyonunu analiz edin.
    1. Plazma örneklerini toplayın. Diyaliz öncesi ve sonrası aşamalarda, 3,2% sodyum sitratlı antikoagülan tüpüne 2 mL venöz kan alın. 2500'de santrifüjleyin. × g 15 dakika boyunca, şu sıcaklıkta/koşulda 4 °C trombosit fakir plazma elde etmek için.
    2. Koagülasyon analizlerini gerçekleştirin. Şunları ölçmek için tam otomatik bir koagülasyon analizörü kullanın: Aktive Parsiyel Tromboplastin Süresi (aPTT), Protrombin Süresi (PT), Trombin Süresi (TT).

8. Komplikasyonların izlenmesi ve kaydedilmesi

  1. Klinik semptomları izleyin.
    1. Diyaliz seansı boyunca ve hemen sonrası iyileşme döneminde hastaya semptomları sorun ve hastayı gözlemleyin.
    2. Şu durumların oluşumunu kaydedin: Dudaklarda/ağızda veya ekstremitelerde uyuşma, kas krampları, bulantı veya kusma.
  2. Hemodinamiği izleyin.
    1. Kan basıncını her 15–30 dk'da bir ölçün ve kaydedin. Sistolik kan basıncının başlangıç değerinden >20 mmHg düşmesi veya mutlak değerin <90 mmHg olması şeklinde tanımlanan hipotansiyon ataklarını belgeleyin.
  3. Sitrat birikimini değerlendirin.
    1. Ölçülen diyaliz sonrası tCa2+ (Adım 7.2'den) ve iCa2+ (Adım 4.2'den) değerlerini kullanarak tCa2+ / iCa2+ oranını hesaplayın. 2,5'ten büyük (> 2,5) bir oran, olası sitrat birikimine işaret eder14.

9. Veri yönetimi ve istatistiksel analiz

  1. Verileri düzenleyin.
    1. Kaydedilen ve ölçülen tüm verileri yapılandırılmış bir elektronik veri tabanında derleyin. Gizlilik için hasta tanımlayıcıların kaldırıldığından veya kodlandığından emin olun.
  2. İstatistiksel analiz gerçekleştirin.
    1. Analizler için istatistiksel yazılım (örn. SPSS 26.0) kullanın. Normallik testi yapın. Tüm sürekli veriler üzerinde normallik testleri (örn. Shapiro-Wilk) gerçekleştirin. Sürekli değişkenleri karşılaştırın.
    2. Normal dağılım gösteren verileri ortalama ± standart sapma (x̄ ± s) olarak ifade edin. Farklı zaman noktalarında S-RCA ve SS-RCA grupları arasındaki parametreleri (örn. iCa2+, BUN, Cr) karşılaştırmak için bağımsız örneklemler t-testi kullanın. Grup içi karşılaştırmalar (diyaliz öncesi ve sonrası) için eşleştirilmiş t-testleri kullanın. Kategorik değişkenleri karşılaştırın.
    3. Sayısal verileri (örn. antikoagülasyon etkinliği, komplikasyon oranları) sayı (yüzde) olarak ifade edin. Bu değişkenleri iki grup arasında karşılaştırmak için Ki-kare (χ2) testi kullanın. Anlamlılık düzeyini belirleyin. Tüm testler için P-değerinin < 0.05 olması durumunu istatistiksel olarak anlamlı kabul edin.

Sonuçlar

Dahil edilme kriterlerini karşılayan toplam 52 pediyatrik hasta çalışmaya alınmış ve S-RCA (n=26) ve SS-RCA (n=26) gruplarına ayrılmıştır. Tablo 1'de gösterildiği üzere, başlangıç demografik ve klinik özellikleri gruplar arasında benzerdir (P>0.05).

Tablo 2'de gösterildiği gibi, toplam sitrat dozu S-RCA grubunda SS-RCA grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti (P<0.001); bu durum S-RCA protokolündeki ek venöz hazne infüzyonunu yansıtmaktadır. Arteryel uç sitrat infüzyon hızları, kan akış hızı, dializat akış hızı ve ultrafiltrasyon hacmi gruplar arasında benzerdi (P>0.05), bu da ekstrakorporeal devre parametrelerinin iyi eşleştirildiğini doğrulamaktadır.

2 saatlik diyalizde, iCa2+ filtre öncesinde ölçülen konsantrasyonlar, her iki grupta da diyaliz öncesi değerlerden anlamlı derecede düşük olup, ekstrakorporeal devre içinde etkili bölgesel antikoagülasyonun gerçekleştiğini doğrulamıştır. S-RCA grubunda filtre öncesi iCa²⁺ 0,43 ± 0,14 mmol/L ve SS-RCA grubunda 0,39 ± 0,15 mmol/L olup, her iki değer de bazal diyaliz öncesi seviyelere (sırasıyla 1,13 ± 0,21 mmol/L ve 1,12 ± 0,22 mmol/L) kıyasla belirgin şekilde azalmıştır. Ayrıca, venöz hazne sonrası iCa²⁺ konsantrasyonu, S-RCA grubunda SS-RCA grubuna göre anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur (0,85 ± 0,11'e karşı 1,03 ± 0,14 mmol/L, P < 0,001), bu durum segmentli infüzyon stratejisi ile venöz segmentte antikoagülasyonun daha üstün düzeyde korunduğunu göstermektedir. Her iki grupta da sistemik iCa²⁺ seviyeleri diyaliz öncesinden sonrasına kadar stabil kalmıştır (P>0,05), prosedür kaynaklı bir hipokalsemi olmadığını göstermektedir. 

S-RCA grubu, 2. saatte filtre öncesi ve venöz hazne sonrası pH değerlerinde hafifçe daha yüksek değerler göstermiştir (sırasıyla P=0,027 ve P=0,017); ancak filtre sonrası pH ve sistemik pH değişimleri benzerdir. Bikarbonat (HCO₃⁻) seviyeleri, tüm zaman noktalarında gruplar arasında benzerlik göstermiştir (P>0,05) ve her iki grup diyaliz boyunca stabil asit-baz dengesi göstermiştir. Bakınız Tablo 3Diyalizördeki antikoagülasyon etkinliği, S-RCA (%92,31) ve SS-RCA (%84,62) grupları arasında benzerdi (P=0,664). Ancak, venous hava tuzağındaki antikoagülasyon S-RCA grubunda anlamlı derecede daha etkiliydi (%100,00'e karşı %76,92, P=0,030), şu şekilde detaylandırılmıştır: Tablo 4.

Diyaliz öncesi kan üre azotu (BUN) ve kreatinin (Cr) seviyeleri gruplar arasında benzerdi. Diyaliz sonrası, hem BUN hem de Cr seviyeleri S-RCA grubunda, SS-RCA grubuna göre anlamlı derecede daha fazla azaldı (her ikisi için P<0.001), bu da daha üstün küçük molekül klirensine işaret etmektedir (Tablo 5).

Diyaliz sonrası serum potasyum, sodyum, klorür ve toplam kalsiyum seviyeleri gruplar arasında benzerdi (P>0.05). Her iki grupta da diyaliz sonrası HCO₃⁻ seviyelerinde beklenen artışlar görüldü ve gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 6).

Aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (APTT), protrombin zamanı (PT) ve trombin zamanı (TT) değerleri, diyaliz öncesi ve sonrası her iki grup arasında benzerdi (P>0.05); bu durum, sistemik koagülasyon üzerinde farklı bir etkisinin olmadığını göstermektedir (Tablo 7).

Her iki grupta da ciddi herhangi bir advers olay görülmedi. S-RCA grubunda hipokalsemi ile ilişkili semptomların (dudak/uzuv uyuşukluğu, kas krampları), bulantı/kusmanın, hipotansiyonun ve sitrat birikiminin görülme sıklığında daha düşük bir eğilim gözlemlendi, ancak bu farklılıklar istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (P>0.05, Tablo 8).

Pediyatrik hemodiyaliz hastası alım akış şeması; SS-RCA tedavisinin güvenliği ve etkinliği üzerine çalışma.
Şekil 1: Tasarım akış şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Genel bilgilerin karşılaştırılması. BMI: Vücut Kitle İndeksi; S-RCA: Segmentli SS-RCA; SS-RCA: Tek Segmentli SS-RCA. Aşağıda da aynıdır. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 2: Tedavi parametre göstergelerinin karşılaştırılması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 3: iCa2+, PH ve HCO3- seviyelerinin karşılaştırılması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayınız.

Tablo 4: Diyalizörlerde ve venöz hava tuzaklarında koagülasyon derecesinin karşılaştırılması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 5: Diyaliz tedavisi öncesi ve sonrası BUN ve Cr seviyelerinin karşılaştırması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 6: Diyaliz öncesi ve sonrası serum elektrolitlerinin ve in vivo tCa2+ düzeylerinin karşılaştırılması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 7: Diyaliz öncesi ve sonrası koagülasyon fonksiyonlarının (APTT, PT, TT) karşılaştırılması. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 8: Komplikasyon göstergelerinin karşılaştırılması. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Pediyatrik hemodiyalizde antikoagülasyon yönetimi, klinik uygulamada her zaman önemli bir zorluk olmuştur. İnce damar yapısı, düşük kan hacmi ve pediyatrik hastalar ile yetişkinler arasındaki metabolik özelliklerdeki belirgin farklar nedeniyle, geleneksel sistemik antikoagülasyon (örneğin, heparin), özellikle kanama eğilimi olan çocuklarda, perioperatif dönemde veya düşük vücut ağırlığına sahip olanlarda daha yüksek riskle birlikte hemorajik veya trombotik komplikasyonlara yatkındır15,16. Sitrat antikoagülasyonu, kalsiyum iyonlarının lokal şelasyonu yoluyla trombin aktivitesini inhibe eder; bu durum teorik olarak ekstrakorporeal dolaşımda selektif antikoagülasyon sağlar ve sistemik hemoraji riskini azaltır17, ancak diyaliz sıvısı kalsiyum içeren bir dializattır ve kan filtre üzerinden iyon değişimine uğrar. Şelatlanmış olan kandaki iyonik kalsiyum düzeltilerek koagülasyonu etkiler ve çocuklarda kan akış hızı düşük olduğundan, tek bir ilaç uygulama bölümü sırasında koagülasyon gerçekleşme riski yetişkinlere göre daha yüksektir. Çocukların fizyolojik özellikleri (örneğin, sitrat varlığı), kanama veya trombotik komplikasyonlara yol açabilir. Çocuk fizyolojisinin özgünlükleri (örneğin, sitratı metabolize etme yeteneğinin sınırlı olması, asit-baz dengesinin kolayca bozulması), uygulamasında teknik karmaşıklıklara yol açar18. S-RCA, sitrat infüzyonunu ve kalsiyum takviyesini dinamik olarak modüle ederek antikoagülasyon etkinliği ve güvenliği arasındaki dengeyi optimize edebilir19,20. Pediyatrik hemodiyalizde S-RCA'nın etkinliğinin araştırılması, sonuçları iyileştirmek, komplikasyonları azaltmak ve çocuklarda bireyselleştirilmiş antikoagülasyonu teşvik etmek için önemlidir. Bu çalışma, ne S-RCA'nın ne de SS-RCA'nın pediyatrik hemodiyalizde anlamlı elektrolit bozukluklarına, asit-baz dengesizliklerine veya koagülasyon disfonksiyonuna neden olmadığını bulmuştur. Ayrıca, sitrat birikimi ile ilgili ciddi bir advers reaksiyon gözlenmemiştir. Bu sonuçlar, her iki antikoagülasyon yönteminin de pediyatrik popülasyonda eşit derecede güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir.

Sitratt antikoagülasyon parametrelerinin optimizasyonu, hemodiyalizin güvenliğini ve etkinliğini sağlamanın temel bir bileşenidir. Son yıllarda, hassas tıp kavramının yaygınlaşmasıyla birlikte, S-RCA benzersiz uygulama yöntemi sayesinde klinik uygulamalarda potansiyel avantajlar göstermiştir 21. Konvansiyel SS-RCA, sabit hızda sitrat infüzyonu kullanır ve bu durum yetersiz lokal antikoagülasyona veya metabolik komplikasyon riskinin artmasına yol açabilir2. Çeşitli çalışmalar, sitrat dozu ile antikoagülan etki arasında doğrusal olmayan bir ilişki olduğunu ve dozun eşik değeri aştığında metabolik alkaloz ve hipokalsemi riskini artırabileceğini göstermiştir22. Bu arada, diyaliz sırasında hemodinamik parametrelerdeki değişiklikler ilaç metabolizma kinetiğini etkileyerek, daha rafine dozaj rejimlerine ihtiyaç olduğunu ortaya koymaktadır23,24. Bu çalışma, toplam sitrat dozunun S-RCA grubunda SS-RCA grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bulmuştur (P<0.001). Özellikle, bazal tedavi parametrelerinde (kan akış hızı, diyalizat hızı, ultrafiltrasyon hacmi) iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmaması (P>0.05), bu faktörlerin çalışma sonuçları üzerindeki etkisini dışlamaktadır. S-RCA grubunda farklılaştırılmış bir pompa hızı kurulumu kullanılmıştır: pompanın arteriyel ucundaki hız 68,42 ± 15,22 mL/h iken, venöz hava tuzağı pentiometrik ucu 50,23 ± 10,05 mL/h değerine düşürülmüştür. Prosedürel açıdan, sistemik hipokalsemiye neden olmadan yeterli pre-filtre antikoagülasyonu sağlamak için, arteriyel uçtaki sitrat infüzyon hızının kan akış hızına (BFR) göre hassas bir şekilde kalibre edilmesi kritiktir; bu hız tipik olarak BFR'nin (mL/min) 0,5–1,0 katı aralığında tutulur. Klinisyenler, sitrat pompasının pre-diyalizör hattına doğru bağlandığını ve akışı bozabilecek herhangi bir tıkanıklık veya kıvrılma olmadığını doğrulamalıdır. Ayrıca, venöz oda infüzyon hattı, uygun yerleşim ve açıklık açısından düzenli olarak kontrol edilmelidir. Doğru infüzyon hızlarına rağmen venöz odada pıhtılaşma gözlemlendiği durumlarda, sorun giderme işlemleri mekanik tıkanıklıkların kontrol edilmesini, venöz odanın köpük veya pıhtılarla aşırı dolmadığının onaylanmasını ve venöz sitrat infüzyon hızının önerilen aralıkta (0,3–0,5 × BFR) geçici olarak artırılmasının değerlendirilmesini içermelidir. Toplam kalsiyum-iyonize kalsiyum oranının >2,5 şeklinde yükselmesiyle belirtilen sitrat birikimi şüphesinde, klinisyenler derhal sitrat infüzyonunu azaltmalı veya durdurmalı, mümkünse diyalizat akışını artırmalı ve geçici kalsiyum takviyesini değerlendirmelidir. Bu pratik mülahazalar, özellikle metabolik dalgalanmalara daha yatkın olan pediatrik hastalarda S-RCA'nın güvenli ve etkili bir şekilde uygulanması için esastır.

S-RCA grubundaki doz farkı, bu grubun kendine özgü etki mekanizmasını yansıtmaktadır2,25: (1) arteriyel uçtaki daha yüksek doz, filtre segmentinin yüksek koagülasyon riski özelliklerine uygun olarak başlangıç antikoagülasyonunu sağlamıştır; (2) venöz hava tuzağı segmentindeki daha düşük doz, metabolik yükü azaltırken temel antikoagülasyon gereksinimlerini sürdürmüştür; ve (3) dinamik olarak ayarlanmış dozaj, sitratın farmakokinetik özellikleriyle daha uyumlu olabilir ve ilaç maruziyet süresini optimize edebilir. Bu uygulama modu, antikoagülan etkinliği sağlarken, venöz segmentteki sitrat yükünü azaltarak metabolik komplikasyon riskini potansiyel olarak düşürür. Ek olarak, S-RCA grubunun pH değeri, 2 saatlik diyaliz filtresinden önce ve intravenöz hava tuzağından sonra SS-RCA grubuna göre hafifçe daha yüksekti (sırasıyla P=0.027 ve P=0.017), ancak iki grup arasındaki HCO₃- konsantrasyonundaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (her ikisi için de P>0.05). Tedavi öncesi ve sonrasında, her iki grupta da Ca2⁺, pH ve HCO₃- seviyelerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir; bu durum, hem iki aşamalı SS-RCA gruplarının hem de SS-RCA grubunun genel elektrolit ve asit-baz dengesinin stabilitesini koruyabildiğini göstermektedir. pH'daki hafif fark, sitrat metabolizması sırasında oluşan alkali yükü ile ilişkili olabilir, ancak HCO₃- konsantrasyonunun stabilitesi, her iki yöntemin de metabolik değişimleri tamponlamada ve asit-baz homeostazını sürdürmede etkili olduğunu göstermektedir26.

Hemodiyaliz için antikoagülasyon yönteminin seçimi, tedavinin güvenliği ve etkinliği ile doğrudan ilişkilidir. Bölgesel Sitrat Antikoagülasyonu (RCA), mükemmel lokal antikoagülasyon etkisi ve düşük kanama riski nedeniyle önemli bir klinik antikoagülasyon seçeneği haline gelmiştir27. Tek segmentli RCA (SS-RCA) ile karşılaştırıldığında, S-RCA sitrat infüzyon hızını dinamik olarak ayarlar. Çeşitli çalışmalar, konvansiyonel hemodiyaliz hastalarının yetersiz antikoagülasyondan muzdarip olduğunu, bunun da sıklıkla diyalizör koagülasyonuna ve venöz hava kapanı trombosuna yol açarak diyaliz yeterliliğini ciddi şekilde etkilediğini göstermiştir1,28. Bu çalışmanın sonuçları, venöz hava kapanı antikoagülasyon etkinliği açısından S-RCA grubunun, istatistiksel olarak anlamlı bir farkla SS-RCA grubundan önemli ölçüde daha iyi olduğunu göstermiştir. Bu bulgu, S-RCA'nın venöz devrede koagülasyon riskini yaklaşık %40 oranında azalttığını gözlemleyen Ting ve ark. tarafından bildirilenlerle kısmen tutarlıdır29. S-RCA'nın belirgin antikoagülasyon etkinliği, kendine özgü etki mekanizmasından kaynaklanıyor olabilir: Diyalizat kalsiyum içerdiğinden, kan diyalizörden geçerken kalsiyum içeren diyalizat ile iyon değişimi gerçekleştirdikçe şelatlanmış iyonize kalsiyum düzeltilir ve böylece koagülasyon etkilenir. Ayrıca, kan diyalizörden geçerken sitrat temizlenir, bu da antikoagülan etkiyi daha da zayıflatır. Bu nedenle S-RCA, sitrat infüzyonunu takiben venöz odağa önceki segmentte kalsiyum iyonlarını yeniden şelatlayarak antikoagülasyon sağlar. Özellikle çocukların kan akış hızları daha düşüktür ve yetişkinlere kıyasla doğuştan koagülasyon riskine daha yatkındırlar. Bu nedenle, tek segmentli uygulamada koagülasyon riski çocuklarda yetişkinlere göre daha yüksektir. 

Kritik bir güvenlik sorunu, S-RCA grubundaki artmış sitrat yükünün metabolik olarak nasıl işlendiğidir. Toplam kalsiyumun iyonize kalsiyuma oranı (tCa/iCa), sitrat birikiminin güvenilir bir vekil belirteci olup, bu oran >2,5 değeri potansiyel toksisiteye işaret etmektedir. Bu çalışmada, her iki gruptaki hiçbir hastada bu eşiği aşan bir tCa/iCa oranı görülmemiş ve klinik olarak gözlenen sitrat akumülasyonu insidansı, istatistiksel olarak farklı olmasa da, S-RCA grubunda daha düşük çıkmıştır. Yüksek dozla birlikte daha düşük akumülasyon riskinin görülmesi şeklindeki bu görünürde paradoksal bulgu, segmentli infüzyon stratejisi ile açıklanabilir. S-RCA'da, toplam sitrat dozunun bir kısmı doğrudan venöz kamaraya infüze edilir. Sitrat uzaklaştırmasının büyük kısmının gerçekleştiği diyalizörü baypas eden bu fraksiyon, metabolize edildiği sistemik dolaşıma girer. Diyaliz sonrası stabil bikarbonat seviyeleri ve yüksek tCa/iCa oranının görülmemesi, ağır hepatik yetmezliği olanların dışlandığı dikkatli bir taramadan geçirilen kohortumuzdaki pediatrik hastaların, bu yükü etkili bir şekilde temizleyebilecek yeterli metabolik kapasiteye (öncelikle hepatik, ancak aynı zamanda renal ve müsküler) sahip olduğunu göstermektedir. Bu bulgular, S-RCA'nın sitrat yükünü dağıtarak diyalizörün klirens kapasitesi üzerindeki akut talebi azaltabileceğini ve metabolik görevi hastanın endojen yollarına daha eşit bir şekilde dağıtabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, özellikle karaciğer bozukluğu şüphesi olan veya bilinmeyen çocuklarda tCa/iCa oranının dikkatli bir şekilde izlenmesi büyük önem arz etmeye devam etmektedir.

S-RCA ile venöz kamarada gözlemlenen üstün antikoagülasyon etkinliğinin, muhtemelen sinsi veya belirgin devre pıhtılaşmasını önlediğini, böylece diyalizer yüzey alanını koruduğunu ve tam, kesintisiz bir diyaliz seansının gerçekleştirilmesini sağladığını öne sürüyoruz. Bu durum, solüt uzaklaştırımı için mevcut süreyi maksimize ederek küçük moleküllerin klirensini artırmaktadır. İlginç bir şekilde, BUN ve Cr klirensi önemli ölçüde farklılık gösterirken, diyaliz sonrası serum potasyum (K⁺) seviyeleri iki grup arasında benzer bulunmuştur. Bu tutarsızlık, solüt uzaklaştırma kinetiğindeki farklılıklarla açıklanabilir. Potasyum uzaklaştırımı, suboptimal devre koşullarında bile etkili bir şekilde gerçekleşebilen transmembran konsantrasyon gradyanının hızlıca oluşmasına büyük ölçüde bağımlıdır. Buna karşılık, BUN ve Cr gibi daha büyük moleküllerin klirensi zamana daha bağımlıdır ve küçük pıhtılaşma olaylarının neden olduğu diyaliz etkinliği kesintilerine karşı daha hassastır. Bu nedenle, S-RCA tarafından sağlanan mükemmel şekilde patent bir devrenin faydası, klirensi sürdürülebilir ve kesintisiz diyaliz süresine kritik düzeyde bağımlı olan solütler için daha belirgin olabilir.

Son yıllarda, çocuklarda son evre böbrek yetmezliği tedavisi, özellikle hemodiyaliz için antikoagülasyon yönteminin optimizasyonu konusunda önemli zorluklarla karşı karşıyadır30. SS-RCA, kendine özgü antikoagülasyon mekanizması ve daha düşük kanama riski nedeniyle çocuklarda hemodiyaliz için önemli bir seçenek haline gelmiştir31. Ancak, geleneksel SS-RCA klinik uygulamalarda hala stabil olmayan antikoagülasyon ve sınırlı diyaliz verimliliği sorunlarına sahiptir32. Bu çalışmada, diyaliz öncesi ve sonrası BUN ve Cr seviyeleri karşılaştırıldığında, bu seviyelerdeki düşüşün S-RCA grubunda SS-RCA grubuna göre anlamlı derecede daha fazla olduğu bulunmuştur (P<0.001). Bu deneysel çalışmanın bulguları, S-RCA'nın diyaliz sırasında antikoagülan dağılımını optimize ederek lokal koagülasyonu daha etkili bir şekilde önleyebileceğini ve böylece etkili diyaliz süresini uzatabileceğini göstermektedir. Sha ve ark., tek segmentli yönteme kıyasla S-RCA ile BUN klerensinin %18,5 (P<0.01) ve Cr klerensinin %21,3 (P<0.001) arttığını saptamış ve çalışmamızın sonuçlarını daha da desteklemiştir33. Bu mekanizmanın çocuklardaki uygulanabilirliğini daha fazla doğrulamak için gelecekte geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Elektrolit dengesi, hemodiyaliz hastalarının iç ortam stabilitesinin korunmasında temel bir faktördür ve potasyum, sodyum, klorür, kalsiyum ve bikarbonat gibi elektrolitlerdeki dinamik değişimler sadece diyalizin yeterliliğini yansıtmakla kalmaz, aynı zamanda hastaların kardiyovasküler stabilitesini de doğrudan etkiler34. Hemodiyaliz için önemli bir antikoagülan olan RCA'nın metabolizması, elektrolit dengesi üzerinde karmaşık etkilere sahip olabilir35. Paul ve ark., sitrik asidin metabolizmasının metabolik alkaloz oluşmasına neden olabileceğini, kalsiyum sitrat kompleksinin oluşumunun ise iyonik kalsiyum konsantrasyonunu geçici olarak azaltarak hipokalsemi ile ilgili komplikasyonları tetikleyebileceğini bildirmiştir. alkaloz36, kalsiyum sitrat kompleksinin oluşumu ise iyonik kalsiyum konsantrasyonunu geçici olarak azaltarak hipokalsemi ile ilgili komplikasyonları tetikleyebilir37. Elektrolit bozuklukları, uzun süreli diyaliz hastalarında aritmilerin ve kas spazmlarının önemli bir nedenidir38. Mevcut çalışma, her iki hasta grubunda da diyaliz sonrası kan potasyumunda anlamlı azalmalar (P<0.05) ve HCO₃- seviyelerinde artışlar (P<0.05) görüldüğünü ortaya koymuştur. Potasyum, sodyum, klorür ve toplam kalsiyum açısından S-RCA ve SS-RCA grupları arasında istatistiksel bir fark olmamasına rağmen (P>0.05), S-RCA grubunun daha stabil potasyum kontrolü ve HCO₃- yükselmesi eğilimi gösterdiği dikkat çekicidir. S-RCA, aşağıdaki mekanizmalar aracılığıyla daha stabil bir elektrolit dengesini koruyabilir: (1) kademeli olarak düzenlenen sitrat infüzyonu, elektrolit dalgalanmalarının boyutunu azaltmış ve tek aşamalı uygulamadan kaynaklanabilecek ani değişimleri önlemiştir17; (2) daha hassas kalsiyum şelasyonu, sekonder elektrolit bozuklukları riskini azaltmıştır39; (3) optimize edilmiş sitrat metabolizması, HCO₃- düzeylerindeki dramatik dalgalanmaları hafifletmiştir. Özellikle potasyum kontrolü için S-RCA, daha stabil bir transmembran gradyanı sağlayarak diyaliz sonrası hipokalemi riskini azaltmış olabilir40.

Koagülasyon hematolojik fonksiyon izlemi, APTT, PT ve TT'nin ekzojen ve endojen koagülasyon yollarını yansıtan yaygın kullanılan göstergeler olduğu hemodiyaliz hastalarında antikoagülasyon etkinliğinin değerlendirilmesinin önemli bir parçasıdır41. Xiao ve ark., S-RCA veya SS-RCA'da olmaksızın, diyaliz sonrası APTT, PT ve TT dalgalanmalarının normal referans aralığında olduğunu ve gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını (P>0.05) bulmuşlardır6. S-RCA ve SS-RCA iki yaygın antikoagülasyon modalitesidir ve bu çalışma, bunların diyaliz hastalarındaki koagülasyon fonksiyonu üzerindeki etkilerini karşılaştırmıştır. Sonuçlar, diyaliz öncesi ve sonrası iki hasta grubu arasında APTT, PT ve TT değerleri açısından anlamlı bir fark olmadığını (P>0.05) göstermiş olup, bu durum her iki antikoagülasyon modalitesinin koagülasyon fonksiyonu üzerinde benzer etkilere sahip olduğunu düşündürmektedir. Bu sonuç, iki stratejinin sitrat metabolizması ve kalsiyum antagonizması açısından eşdeğer olmasıyla ilişkili olabilir. Sitrat, kalsiyum iyonlarını şelasyon yoluyla bağlayarak koagülasyon sürecini inhibe ederken, S-RCA ve SS-RCA lokal antikoagülasyon konsantrasyonu ve metabolik klirens verimliliğinde benzer bir dengeye ulaşmış olabilir ve bu da koagülasyon indekslerinde anlamlı farklara yol açmamıştır. Ek olarak, diyaliz sırasındaki vücut kompanzasyon mekanizmaları (örneğin, karaciğerin sitratı metabolize etme yeteneği), iki yöntem arasındaki potansiyel farkları daha da tamponlayabilir.

RCA ile ilişkili komplikasyonların önlenmesi ve kontrolü, hemodiyaliz alanında her zaman temel bir konu olmuştur. Önceki çalışmalar, geleneksel RCA tekniklerinin çeşitli advers reaksiyonlara yol açabileceğini göstermiştir; bunlar arasında hipokalsemi ile ilişkili semptomların (örneğin dudak ve ağızda uyuşma, ekstremitelerde uyuşma) insidansı %15-20'ye kadar çıkabilmektedir. İnsidans oranları, sitrat dozu ve infüzyon hızı ile pozitif korelasyon göstermektedir ve bu komplikasyonlar sadece hastanın konforunu etkilemekle kalmayıp, tedavinin güvenliğini de tehlikeye atmaktadır. ağır vakalar18,42Özellikle çocukların, gelişmemiş metabolik sistemleri ve sitratı temizleme yeteneklerinin daha düşük olması nedeniyle ilgili advers etkilere daha yatkın oldukları dikkat çekicidir.5. Ancak bu çalışmanın sonuçları, S-RCA grubunun bir dizi komplikasyon göstergesi açısından SS-RCA grubuna göre daha üstün olma eğilimi gösterdiğini ortaya koymuştur. Hipokalsemi ile ilişkili semptomlar açısından S-RCA grubunda dudak ve ağızda uyuşma, ekstremitelerde uyuşma ve kas krampları oranları daha düşük bulunmuş olup, bu durum istatistiksel olarak anlamlı değildir (P>(p < 0,05). Bu durum, küçük örneklem boyutuyla ilişkili olabilir ve daha büyük örneklemli, yüksek kaliteli çalışmalarla daha ileri araştırmalar yapılması gerekmektedir.

Bu pilot çalışma, pediatrik hemodiyaliz uygulamalarında her iki antikoagülasyon yönteminin de eşit derecede güvenli ve etkili olduğunu, S-RCA grubunda ise diyaliz yeterliliğinin daha yüksek olduğunu göstermiştir. Kan saflaştırmaya yönelik standart operasyon prosedürlerinde, sitrat dozajı için yetişkinlerde önerilen S-RCA dozları yer almaktadır. Ancak, bu çalışmanın bulgularına dayanarak, segmental sitrat dozajı için filtre öncesi pompa hızı (mL/h) = (0,5–1,0) × kan akış hızı (mL/dk) ve venöz odağımdaki pompa hızı (mL/h) = (0,3–0,5) × kan akış hızı (mL/dk) şeklinde olmalıdır. Klinik uygulama perspektifinden, standart bir izleme protokolünün oluşturulması hayati önem taşımaktadır. Bu protokol, gerekli ayarlamalara rehberlik etmek amacıyla diyaliz öncesinde, seansın 2. saatinde (filtre öncesi, filtre sonrası ve venöz odağı sonrası) ve diyaliz sonrasında iyonize kalsiyumun hasta başı testlerini içermelidir. Sorun giderme aşamasında, eğer filtre sonrası iyonize kalsiyum düzeyi 0,40 mmol/L'yi aşarsa, bu durum yetersiz antikoagülasyonu gösterir ve filtre öncesi sitrat infüzyon hızı kademeli olarak artırılmalıdır. Aksine, hastada hipokalsemi belirtileri (örneğin perioral uyuşukluk) görülürse veya toplam kalsiyum/iCa2⁺ oranı yükselirse, infüzyon azaltılmalı ve intravenöz kalsiyum uygulanmalıdır. Bu ayrıntılı prosedür adımları ve sorun giderme kılavuzları, bu çalışmada gözlemlenen etkinliğin, özellikle hassasiyetin çok önemli olduğu pediatrik popülasyonda rutin klinik uygulamaya aktarılması için kritiktir.

Bu çalışmanın bulgularına dayanarak, S-RCA özellikle şu pediatrik hemodiyaliz popülasyonları için uygundur: Perioperatif dönemde olanlar, HIT olanlar veya koagülasyon disfonksiyonu olanlar gibi belirgin kanama eğilimi veya aktif kanama bozuklukları olan çocuklar; düşük kilolu çocuklar veya sınırlı kan akış hızına sahip olanlar gibi venöz oda pıhtılaşması riski yüksek olan ve uzun süreli diyaliz seansları gerektiren hastalar; küçük moleküllü toksinlerin maksimum düzeyde uzaklaştırılmasının temel gereklilik olduğu, yüksek diyaliz yeterliliği talebi olanlar. Klinik olarak S-RCA, hem güvenliği hem de etkililiği sağlamak amacıyla, gerçek zamanlı kan gazı izleme imkanının bulunduğu ortamlarda ve deneyimli hemşirelik personeli desteğiyle uygulanmalıdır.

Açıklamalar

Yazarlar, herhangi bir finansal çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

Guizhou Eyaleti Sağlık Komisyonu Bilim ve Teknoloji Fonu Projesi (gzwkj2023—185).

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kan Gazı AnalizörüWerfenGEM Premier 5000iCa ölçümü için kullanılır2+, pH, PaCO₂2ve HCO3 hesaplanması3-.
Ultrasonik Doppler Kan Akış ÖlçerTransonic Systems Inc.HD02Diyaliz sırasında kan akış hızının çevrimiçi izlenmesi.
Tam Otomatik Biyokimya AnalizörüRoche DiagnosticsCobas 8000BUN, Cr, elektrolitlerin (K) ölçümünde kullanılır+, Na+, Cl-), tCa2+ve albümin.
Tam Otomatik Koagülasyon AnalizörüSysmex CorporationCS-5100aPTT, PT ve TT ölçümü için kullanılır.
Diyaliz Makinesi (akış sensörlü yerleşik şırınga pompası)GambroAK 96Hassasiyetli yerleşik akış sensörü ±Sitrat infüzyonu için 0,5 mL/saat; ultrafiltrasyon hacmini izlemek için volumetrik ultrafiltrasyon kontrol sistemi.
Sodyum Sitratlı Antikoagülan TüplerBD Vacutainer363083koagülasyon testleri için 2,7 mL'lik tüpler (%3,2 sodyum sitrat).
Kan Basıncı MonitörüGE HealthcareCarescape V100Diyaliz sırasında invaziv olmayan kan basıncı izlemesi.
DiyalizörFresenius Medical CareFX PediatriPediyatrik kullanım için tasarlanmış düşük hacimli, yüksek verimli diyalizör.
Venöz Hava Tuzağı / OdasıFresenius Medical CareEntegre venöz bölmeEkstrakorporeal devrenin bir parçası olup, koagülasyon açısından düzenli olarak kontrol edilir.
Kalsiyum İçeren DiyalizatFresenius Medical CareGranuPac1,25 veya 1,5 mmol/L kalsiyum konsantrasyonlu standart bikarbonatlı diyalizat.
Sitrat ÇözeltisiBaxter%4le trisodyum sitrat (46,7 mmol/L)SS-RCA ve S-RCA modlarında bölgesel sitrat antikoagülasyonu için kullanılır.
Sitrat İnfüzyonu için Şırınga PompasıB. BraunPerfüzör AlanıArteryel ve venöz bölgelerde hassas sitrat infüzyonu için kullanılan programlanabilir şırınga pompası.
Sürekli Venöz Basınç MonitörüGambroAK 96Devre açıklığını ve koagülasyon riskini değerlendirmek için venöz basıncı (VP) izler.
Transmembran Basınç MonitörüGambroAK 96Diyalizör pıhtılaşmasını tespit etmek için TMP'yi izler.
İstatistiksel YazılımIBMSPSS 26.0Veri analizi ve istatistiksel karşılaştırmalar için kullanılır.

Kaynaklar

  1. Daugirdas, J. T., et al. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 66 (5), 884-930 (2015).
  2. Yanna, F., et al. An individualized regional citrate anticoagulation protocol for hemodialysis: A real-world retrospective study. Int Urol Nephrol. 56 (1), 295-302 (2023).
  3. KDIGO Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2, 1(2012).
  4. Francesca Di, M., et al. Sustained low-efficiency dialysis (SLED) with regional citrate anticoagulation (RCA) and new dialysis equipment: A prospective study with serum citrate measurements and electrolyte monitoring. J Nephrol. 38 (2), 473-480 (2025).
  5. Dan, P., Zili, C., Jie, H., Wei, D., Xinping, Z. Comparison of regional citrate anticoagulation and nafamostat mesylate anticoagulation during plasma exchange for children at high bleeding risk: A retrospective study. Ital J Pediatr. 51 (1), 114(2025).
  6. Xiaoyan, T., et al. Application of regional citrate anticoagulation in patients at high risk of bleeding during intermittent hemodialysis: A prospective multicenter randomized controlled trial. J Zhejiang Univ Sci B. 23 (11), 931-942 (2022).
  7. Aakash Chandran, C., Ankit, M., Karthi, N. Anticoagulation strategies for pediatric continuous renal replacement therapy. J Pediatr Crit Care. 11 (5), 218-226 (2024).
  8. Xiao, B., Qi, Z., Feng, Z., Feng, D. A mathematical estimation for quantified calcium supplementation during intermittent hemodialysis using regional citrate anticoagulation. Artif Organs. 46 (6), 1122-1131 (2022).
  9. Alexandra, C., et al. Calcium-free dialysate hemodialysis: A simplified approach. J Pers Med. 14 (6), 660(2024).
  10. Stanislas, F., et al. A randomized crossover trial of regional anticoagulation modalities for intermittent haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 40 (3), 537-543 (2024).
  11. Yu, C., Fang, F., Hong, G., Lu, Z., Jian, L. Study on the application of a segmented sodium citrate solution anticoagulation strategy in critically ill patients receiving CRRT: A prospective randomized controlled study. Trials. 25 (1), 542(2024).
  12. Giovana Seno Di, M., et al. Monocytes as targets for immunomodulation by regional citrate anticoagulation. Int J Mol Sci. 25 (5), 2900(2024).
  13. Garan, A. R., et al. Predictors of survival for patients with acute decompensated heart failure requiring extracorporeal membrane oxygenation therapy. ASAIO J. 65 (8), 781-787 (2019).
  14. Gabutti, L., Marone, C., Colucci, G., Duchini, F., Schönholzer, C. Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: A metabolic challenge. Intensive Care Med. 28, 1419-1425 (2002).
  15. Theodore, E. W. Immunologic effects of heparin associated with hemodialysis: Focus on heparin-induced thrombocytopenia. Semin Nephrol. 43 (6), 151479(2023).
  16. David, K. B., et al. Anticoagulation practices associated with bleeding and thrombosis in pediatric extracorporeal membrane oxygenation: A multi-center secondary analysis. Perfusion. 38 (2), 363-372 (2022).
  17. Thomas, D., Muriel, G., Piet Ter, W., Mario, C., Björn, M. Regional citrate anticoagulation: A tale of more than two stories. Semin Nephrol. 43 (6), 151481(2023).
  18. Yasemin Ezgi, K., et al. Evaluation of the efficacy and associated complications of regional citrate anticoagulation in neonates: Experience from a fourth level neonatal intensive care unit. Eur J Pediatr. 182 (11), 4897-4908 (2023).
  19. Federico, N., et al. Safety of citrate anticoagulation in CKRT: Monocentric experience of a dynamic protocol of calcium monitoring. J Clin Med. 12 (16), 5201(2023).
  20. Lenar, Y., et al. Regional citrate anticoagulation non-shock protocol with pre-calculated flow settings for patients with at least 6 l/hour liver citrate clearance. BMC Nephrol. 22 (1), 244(2021).
  21. Yi, Z., et al. Development and validation of a risk prediction model for citrate accumulation in patients undergoing continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. Blood Purif. 54 (4-5), 250-263 (2025).
  22. Dmytro, K., et al. Intensive monitoring of post filter ionized calcium concentrations during CVVHD with regional citrate anticoagulation: a retrospective study. J Crit Care. 58, 1-5 (2020).
  23. Peerapat, T., et al. Citrate pharmacokinetics in critically ill liver failure patients receiving CRRT. Sci Rep. 12 (1), 1815(2022).
  24. Ren, J. Advances in combination therapy for gastric cancer: Integrating targeted agents and immunotherapy. Adv Clin Pharmacol Ther. 1 (1), 1-15 (2024).
  25. Thierry, P., Bernard, B. Can regional anticoagulation with calcium-free dialysate be extended to maintenance hemodialysis. Artif Organs. 48 (7), 704-712 (2024).
  26. David, P. S. Regulation of renal citrate metabolism by bicarbonate ion and pH: Observations in tissue slices and mitochondria. J Clin Invest. 46 (2), 225-238 (1967).
  27. Detlef, K. M., Timo, B., Thomas, D. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Curr Opin Crit Care. 24 (6), 450-454 (2018).
  28. Emanuele, B., et al. Regional citrate anticoagulation and systemic anticoagulation during pediatric continuous renal replacement therapy: A systematic literature review. J Clin Med. 11 (11), 3121(2022).
  29. Ting, L., et al. Modified regional citrate anticoagulation is optimal for hemodialysis in patients at high risk of bleeding: A prospective randomized study of three anticoagulation strategies. BMC Nephrol. 20, 472(2019).
  30. Laimin, L., Meirong, F., Qinkai, C., Jing, C. A simplified protocol for individualized regional citrate anticoagulation for hemodialysis. Medicine. 100 (8), e24639(2021).
  31. Desheng, Z., Jie, H., Zhenghui, X., Xiong, Z., Xinping, Z. Citrate and low-dose heparin combined anticoagulation in pediatric continuous renal replacement therapy. Sci Rep. 14 (1), 13504(2024).
  32. Franck, P., et al. Sustained low-efficiency dialysis with regional citrate anticoagulation for patients with liver impairment in intensive care unit: A single-center experience. Ther Apher Dial. 25 (2), 211-217 (2020).
  33. Shasha, C., et al. Comparison of citrate anticoagulation strategies in hemodialysis patients at high risk of bleeding: A multicenter prospective observational cohort study. Ren Fail. 48 (1), 2624876(2020).
  34. Heba Abd El, G., Mamdouh El, N., Amir, O., Basma Bader, E., Fatima Taha, M. Comparison between calcium and non-calcium-based phosphate binders concerning acid-base status and electrolytes in hemodialysis patients in Alhyat Hospital. Medicine Updates. 17 (17), 55-65 (2024).
  35. Simon, W., Friederike, C., Johannes, S. Impact of continuous veno-venous hemodialysis with regional citrate anticoagulation on non-nutritional calorie balance in patients on the ICU-the Nutri-Day study. Nutrients. 15 (1), 63(2022).
  36. Paul, K., et al. Low bicarbonate replacement fluid normalizes metabolic alkalosis during continuous veno-venous hemofiltration with regional citrate anticoagulation. Ann Intensive Care. 11 (1), 62(2021).
  37. Undefined, U., et al. Calcium profile of chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis. J Noncommun Dis Prev Control. 2 (1), 28-34 (2024).
  38. John, C. E., et al. Arrhythmia in chronic hemodialysis as a function of predialysis electrolytes and interdialytic interval. Hemodial Int. 27 (1), 45-54 (2022).
  39. Warnar, C., Faber, E., Katinakis, P. A., Schermer, T., Spronk, P. E. Electrolyte monitoring during regional citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy. J Clin Monit Comput. 36 (3), 871-877 (2021).
  40. Nuria, G. F., et al. Comparative effect on bone remodeling and inflammation biomarkers of citrate dialysate and bicarbonate dialysate in HDF-OL patients. Nephrol Dial Transplant. 39, 0854-1235 (2024).
  41. Dunois, C. Laboratory monitoring of direct oral anticoagulants (DOACs). Biomedicines. 9 (5), 445(2021).
  42. Wang, M. M., Mark, M., Yu, W. Y., Yao, Q. Adverse events with regional citrate anticoagulation versus heparin anticoagulation during continuous renal replacement therapy: A systematic review and trial sequential analysis. J Clin Nephrol. 20, 144(2023).

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Pediyatrik HemodiyalizSegmentli RCATek Segmentli RCAAntikoag lasyon Etkinli iDiyaliz Yeterlili iVen z Hava TuzaKan re AzotuKoag lasyon FonksiyonuDiyaliz r Antikoag lasyonu
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.