Perkütan Vertebroplasti Sonrası Ultra Gecikmiş İntrakardiyak Çimento Embolisi: Vaka Raporu ve Yönetim Stratejilerinin İncelenmesi

Özet

Vertebroplastiden 2,5 yıl sonra tespit edilen nadir bir ultra-gecikmeli intrakardiyak kemik çimento embolizmi vakası. Tanısal görüntüleme, kardiyopulmoner bypass altında cerrahi çıkarma ve eşzamanlı koroner arter bypass grefti gösterilmiştir.

Özet

Kardiyak çimento embolisi, genellikle işlem sırasında veya hemen ardından gerçekleşen perkutan vertebroplastinin nadir ama potansiyel olarak hayati tehlike oluşturan bir komplikasyonudur. Gecikmiş sunumlar hâlâ pek tanınmamaktadır. Burada, vertebroplastiden 2,5 yıl sonra intrakardiyak kemik çimentosu embolisi nadir görülen bir vakayı rapor ediyoruz. 76 yaşında, bel vertebroplastisi geçmişi olan bir erkek, ilerleyici egzersiz intoleransı ve aralıklı göğüs ağrısı ile başvurdu. Transtorasik ekokardiyografi ve kardiyak bilgisayar tomografisi anjiyografisi, sağ ventrikülde üç çubuk şeklinde, yüksek yoğunluklu yabancı cisimler ortaya koydu; bunlardan biri ventriküler miyokardda gömülüydü. Koroner anjiyografide sol ön iniş arterinin şiddetli stenozu görüldü. Kardiyak perforasyon ve aynı zamanda var olan koroner arter hastalığı riskleri göz önüne alındığında, kardiyopulmoner bypass altında çimento embolislerinin eşzamanlı cerrahi çıkarılması ve koroner arter baypas grefti gerçekleştirildi. Tüm yabancı cisimler başarıyla çıkarıldı ve sağ ventriküler duvar güçlendirildi. Hasta, 6 aylık takip süresince semptomların geçmesiyle ve kalp fonksiyonunun korunmasıyla sorunsuz bir şekilde iyileşti. Bu rapor, vertebroplasti sonrası ultra gecikmeli ve semptomsuz intrakardiyak çimento embolizmi olasılığını vurgulamaktadır. Açıklanamayan kardiyopulmoner semptomlarla ortaya çıkan vertebroplasti geçmişi olan hastalarda uzun süreli kardiyovasküler gözetim gerekebilir. Daha önce vertebroplasti sonrası görüntüleme mümkün olmasa da, embolik yol muhtemelen sağ ventrikülde yerleşmeden önce akciğer dolaşımından geçti. Semptom göstermeyen gecikme göz önüne alındığında, seçici göğüs görüntülemesi yüksek riskli sızıntı desenlerine sahip hastalarda erken teşhise yardımcı olabilir, ancak rutin tarama hâlâ pratik değildir.

Giriş

Perkutan vertebroplasti (PVP), osteoporotik omurga sıkıştırma kırıklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. Çökmüş omurga gövdesine polimetilmetarkilat kemik çimentosu enjekte ederek, PVP etkili bir şekilde omurga stabilitesini geri getirir ve hızlı ağrı^{giderici sağlar 1}. Klinik faydalarına rağmen, çimento sızıntısı hâlâ tanınmış bir komplikasyon olarak kalmıştır; bildirilen olaylar tespit yöntemleri ve çimento özelliklerine bağlı olarak büyük ölçüde değişir^.

Çoğu çimento sızıntısı olayı klinik olarak sessizdir ve paravertebral yumuşak doku, omurgalar arası diskler veya omurga^{kanalı ile sınırlıdır.} Ancak nadir durumlarda, çimento omurgalı venöz pleksusa girebilir ve alt vena kava üzerinden akciğer arterlere veya kalp odalarına taşınabilir ve bu da pulmoner veya kardiyak çimento^{embolizmine yol açabilir 4}. Bu komplikasyonlar arasında kardiyak çimento embolizmi özellikle nadirdir ve PVP ile ilişkili advers etkilerin yaklaşık %0,1–%0,5'ini oluşturur; ancak kalp perforasyonu, tamponad, aritmi ve şok gibi ciddi sonuçlar riski^{yüksek olur 5}. Teşhis, prosedür geçmişinin görüntüleme özellikleriyle bütünleştirilmesine dayanır: çimento embolileri bilgisayarlı tomografide (BT) tromb, miksoma veya kalsifikasyon bitki örtüsünden farklı olarak linear/çubuk şeklinde hiperdenslikler (≥1.000 Hounsfield birimi) olarak görülür. Ayırıcı tanı, sağ taraflı tromboembolizm, metastatik tohumlama veya kalınmış kateter parçalarını içerir, ancak vertebroplasti geçmişi ve parça morfolojisi öncelikli çimento^{embolismesini içerir 6}.

Önceki raporlar, kardiyak çimento embolizminin genellikle akut veya subakut olarak ortaya çıktığını, ameliyat içi veya^{PVP 6'dan} sonraki saatler ile birkaç ay arasında gerçekleştiğini göstermektedir. Klinik belirtiler arasında ani göğüs ağrısı, dispnoe veya hemodinamik dengesizlik olabilir ve genellikle acil müdahale ^4,5 çağrılmasına yol açabilir. Buna karşılık, gecikmeli veya semptomatik intrakardiyak çimento embolizması hâlâ pek tanınmamaktadır ve ilk işlemden yıllar sonra tespit edilen vakalar son derece nadirdir. Böyle aşırı gecikmiş sunumun potansiyel mekanizmaları henüz yeterince araştırılmamıştır, ancak kademeli parçalanma ve kalıntı paravertebral çimentonun yavaş göçü, ayrıca fibroz ve kapsülasyon gibi miyokard adaptif değişiklikleri içerebilir; bu değişiklikler, kronik yabancı cisim varlığına rağmen aritmojenik veya perforasyon risklerini geçici olarak^{azaltmaktadır 7,8}.

Ayrıca, intrakardiyak çimento embolizmi için optimal tanı stratejileri veya yönetim algoritmaları konusunda şu anda bir uzlaşma yoktur. Literatürde bildirilen tedavi seçenekleri, çimento parçasının boyutuna, konumuna ve klinik etkisine bağlı olarak konservatif gözlem ve antikoagülasyon tedavisinden perkutan alma veya açık cerrahi çıkarmaya kadar uzanmaktadır^.

Çoğu bildirilen akut veya subakut embolizm vakasının aksine, bu rapor ultra gecikmeli (>2 yıl), başlangıçta semptomat olmayan intrakardiyak çimento embolizmini koroner arter bypass grefti (CABG) ile cerrahi olarak tedavi etmiştir. Hedeflerimiz (1) geç ortaya çıkan intrakardiyak çimento embolileri için multimodal tanı yolunu detaylandırmak; (2) eşzamanlı çimento çıkarımı ve CABG için tek aşamalı cerrahi strateji göstererek, aşamalı müdahalelerden kaçınarak; ve (3) vertebroplastiden yıllar sonra bile uzun vadeli dikkatli olma ihtiyacını vurgular; bu, perioperatif komplikasyonlara odaklanan önceki literatürde daha az vurgulanan bir unsur.

Vaka sunumu:
Bu çalışma, prosedürden 2,5 yıl sonra ilerleyici egzersiz intoleransı ve aralıklı göğüs ağrısı ile başvuran lomber vertebroplasti geçmişi olan 76 yaşında bir erkeği anlatıyor. İlk değerlendirmede akut kardiyopulmoner dekompansiýa bulunmamış, ancak sonraki görüntülemede beklenmedik intrakardiyak yabancı cisimler ve belirgin koroner arter hastalığı (CAD) tespit edilmiştir.

Teşhis, tedavi ve plan:
Transtorasik ekokardiyografi, kardiyak BT anjiyografi ve koroner anjiyografiden oluşan multimodal görüntüleme, sağ ventrikül içinde üç çubuk şeklinde çimento embolisi tespit etti; bunlardan biri miyokardda gömülüydü ve sol ön iniş (LAD) arterinin şiddetli stenozu ile birlikte tespit edildi. Çok disipliner danışmanın ardından, tek aşamalı bir cerrahi strateji geliştirildi: kardiyopulmoner bypass (CPB) altında intrakardiyak çimentonun çıkarılması ve CABG ile birleştirilerek her iki patolojinin aynı anda ele alınması.

Protokol

Bu çalışma, Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüş ve Liaocheng İkinci Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış (onay numarası: XY2024-LC-038). Bu vaka raporu ve eşlik eden görüntülerin yayımlanması için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alındı. Protokolün adımları Ek Şekil 1'de sunulmaktadır.

1. Ameliyat öncesi değerlendirme

1. Transtorasik ekokardiyografi, intrakardiyak yabancı cisimleri tanımlamak ve kalp fonksiyonunu değerlendirmek için yapılmıştır.
2. Çimento embolisinin boyutu, şekli ve konumunu belirlemek için kardiyak BT anjiyografi yapıldı. Şekil 1'de gösterildiği gibi, intrakardiyak çimento embolizmi doğrulanmış ve bu BT bulgularıyla trombus veya tümör ekartı olarak değerlendirilmiştir.
3. Eşzamanlı KAD değerlendirmek için koroner anjiyografi yapıldı. Çift patoloji Şekil 2'de belirlenmiş ve radyopak çimento parçalarının yanında şiddetli LAD arter stenozu gösterilmiştir.
4. Kardiyoloji, kalp cerrahisi, radyoloji ve ortopedi alanlarını içeren çok disiplinli bir danışmanlık gerçekleştirildi. Embolik köken, Şekil 3'te bel omurgasına bitişik paravertebral çimento sızıntısına izlenmiştir.
   1. Embolus hareketliliği ve miyokard tutulması görüntülemede değerlendirildi; semptomların daha çok çimento tahrişiyle mi yoksa altta yatan koroner hastalıkla mı ilişkili olduğu değerlendirildi; ve kombine ile aşamalı cerrahi riskler karşılaştırıldı. Embolus yüksek riskli gömülme gösterirse ve koroner lezyonlar eşzamanlı onarım için uygunsa, tek aşamalı çimento çıkarımı ve CABG uygulandı.

2. Cerrahi hazırlık

1. Standart preoperatif sedasyon uygulandı ve endotrakeal entübasyon ile genel anestezi uygulandı; Yeterli havalandırma ve oksijenasyon ile doğrulandı.Kapnografi ve nabız oksimetrisi.
2. İnvaziv hemodinamik izleme (arterial kan basıncı kateteri, merkezi venöz kateter ve sürekli elektrokardiyografi) dahil olmak üzere kuruldu ve işlem boyunca aktif pıhtı süresi (ACT) izlendi.
3. CPB ekipmanları, oksijenatör, arterial filtre ve kardiyopleji dağıtım sistemi dahil olmak üzere hazırlanıp test edildi; mikrocerrahi aletler, bipolar koteri ve ventriküler duvar onarım malzemelerinin hazır bulunması sağlandı.
4. Orta sternotomi, göğsün dikey olarak bölünmesiyle yapılırdı; sternal kenarlar, perikard ve ön mediastinal yapıların net bir şekilde ortaya çıkması için geniş şekilde geri çekildi.
5. Perikard uzunlamasına kesilmiş ve sternal kenarlara asılmış, yükselen aorta, hem venae cavae, hem sağ atrium hem de sağ ventrikül tam olarak görünürlüğü sağlanmıştır.
6. Sol iç meme arteri (LIMA), kan akışını korumak ve bitişik yapılara zarar vermemek için dikkatli diseksiyon yapılan bir bypass grefti olarak alındı; hasat edilen LIMA, spazmı önlemek için nemli, papaverine ile ıslatılmış gazlı bezle sarıldı.

3. Kardiyopulmoner bypass ve kalp durması

1. Sistemik heparin sodyum 300–400 IU/kg dozda verilerek ACT > 480 saniye elde edildi; ACT, kanülasyondan önce bakım noktası testleriyle doğrulandı.
2. Yükselen aorta arterial bir kanül ile kanüllendi; Bikaval kanülasyon, sağ atrium üzerinden yapıldı; üst ve alt vena kavae'yi hedef alarak, tam CPB sağlandı.
3. CPB, stabil sistemik perfüzyonu korumak için kademeli kan akışı ayarlamasıyla başlatıldı; miyokard koruması için hasta 32–34 °C (sistemik hipotermi) soğutuldu.
4. Arterial kanülün proksimal kısmında yükselen aorta boyunca bir aort çapraz kelepçesi yerleştirildi; soğuk kristalloid kardiyopleji (4 °C), aort köküne 15–20 mL/kg dozda uygulanarak hızlı elektromekanik kalp durması indüklendi.
5. Kardiyopleji infüzyonu, miyokardiyal hipotermi ve elektromekanik sessizliği korumak için her 20–30 dakikada bir veya gerektiğinde tekrarlanmıştır; Miyokard sıcaklığı sürekli olarak izlendi.

4. Kalp içi çimento embolislerinin çıkarılması

1. Sağ ventriküler (RV) çimento parçalarının konumu doğrudan görsel inceleme ve intraoperatif transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile doğrulandı; gömülü parça RV serbest duvara eşlendi.
2. Ek miyokard yaralanmasını önlemek için gömülü çimento parçasından uzak bir yerde sınırlı bir sağ ventrikülotomi yapıldı; Üç çubuk şeklinde, yüksek yoğunluklu çimento embolisini ortaya çıkarmak için hafif çekiş ve geri çekme kullanıldı.
3. Ventriküler miyokardda bulunan parça için, çevresindeki miyokard lifleri mikromakasla keskin şekilde parçalanarak çimento zorla manipülasyon olmadan serbest bırakıldı; bitişik miyokardın kazıması veya avülasyonu önlendi.
4. Üç çimento embolisi de tamamen mikrocerrahi forseps kullanılarak çıkarıldı; Tamamen çıkarılması, kalıntı parçalarını elemek için doğrudan inceleme ve TEE ile doğrulandı. Tüm intrakardiyak çimento embolileri başarılı şekilde alınması, ameliyat öncesi görüntüleme morfolojisi ile eşleşerek Şekil 4'te doğrulandı.
5. Karavan duvarı, kesme kesilmiş yatak dikişleri ve önceki çimento gömülü alanı güçlendirmek için keçe takviyeli yerleştirilerek onarıldı; ventrikülotomi katmanlar halinde güvenli şekilde kapatıldı.
6. Triküspid kapak cihazı ve RV boşluğu, kapak yapılarında veya kalıntı yabancı maddelerde zarar olmadığından emin olmak için dikkatlice incelendi.

5. Koroner arter bypass aşılaması

1. LAD arterinin lezyonun distalinde ciddi şekilde stenozlaşmış segmenti tespit edildi; Hedef damar, arteriotominin mikro bıçakla açılıp nazikçe genişletilmesiyle hazırlandı.
2. Hasat edilen LIMA greftinin distal ucu ile LAD arteri arasında sürekli 7–0 polipropilen dikişleri kullanılarak uçtan yana anastomoz yapıldı; Greft stenozu veya kanamayı önlemek için hassas dikiş yerleştirme sağlandı.
3. Anastomoz, greft üzerinden hafif kan akışı serbest bırakarak açıklık ve hemostaz açısından test edildi; Anastomozik bölgede herhangi bir sızıntı doğrulanmadı.
4. Miyokard koruması greftleme sırasında gerektiğinde aralıklı soğuk kardiyoplejisi ile sağlandı; Cerrahi alan temiz ve kansız tutuluyordu, böylece doğru anastomoz sağlandı.

6. Bypass ve kapanıştan ayrılma

1. Hasta, CPB tedavisi sırasında kademeli olarak 36–37 °C (sistemik normotermmi) sıcaklığa kadar yeniden silahlandırıldı; Spontan kalp elektriksel aktivitesi gerekirse defibrilasyon ile yeniden sağlandı.
2. İnotropik ve vazoaktif ilaçlar, yeterli kan basıncı ve kalp çıkışını korumak için ayarlandı; hasta, TEE rehberliğinde yavaş yavaş CPB'den ayrıldı.
3. Protamin sülfat, genellikle başlangıç heparin dozuna göre 1:1 oranında ters heparinizasyon için uygulandı ve yeterli hemostazı doğrulamak için ACT normalleştirildi.
4. Bir perikardiyal drenaj tüpü ve bir mediastinal drenaj tüpü kalıntı sıvıyı tahliye etmek ve tamponadı önlemek için yerleştirildi; Tüm tüpler sıkıca sabitlenmişti.
5. Göğsü birden fazla paslanmaz çelik telle kapatıldı; Deri altı doku ve deri, sırasıyla emilebilir ve eminmeyen dikişlerle katmanlar halinde yaklaştırıldı.

7. Ameliyat sonrası yönetim ve takip

1. Hasta, sürekli hemodinamik, elektrokardiyografik ve solunum monitiği için kalp yoğun bakım ünitesine (ICU) yatırıldı. Saatlik hayati bulgular, göğüs tüpü çıkışı ve idrar çıkışı kaydedildi. Kardiyak biyobelirteçler, kan sayımı, pıhtılaşma ve elektrolitler günlük olarak kontrol edildi.
2. Greft açıklığı için uzun süreli aspirin ve kısa süreli klopidogrel reçete edildi. Rutin ameliyat sonrası tedavi olarak profilaktik antibiyotikler, beta-blokerler ve statinler kullanıldı.
3. Transtorasik ekokardiyografi, tam çimento çıkarımı ve normal kalp fonksiyonu doğrulamak için ameliyattan 24 saat sonra yapıldı. Drenaj çıkarılana kadar göğüs radyografileri alındı.
4. Hasta klinik olarak stabil olduğunda taburcu edildi. Takip 6 ayda klinik değerlendirme ve ekokardiyografi ile planlandı. Yeni kardiyopulmoner semptomların derhal bildirilmesi tavsiye edildi.

Sonuçlar

Tanısal görüntüleme, üç çubuk şeklinde intrakardiyak çimento embolisi, bunlardan biri RV miyokardına gömülü ve şiddetli LAD arter stenozu olduğunu doğruladı; paravertebral çimenton venöz göç yolunu işaret ediyordu. Tüm emboliler başarıyla çıkarıldı. CPB destekli sağ ventrikülotomi ve hemen ardından LIMA-LAD'a greft. Toplam ameliyat süresi 215 dakika olup, CPB süresi 112 dakika ve aort çapraz kelepçe süresi 78 dakika idi. Hasta ameliyat sonrası 1. günde ekstübe edildi ve 3. gün y...

Tartışma

Kardiyak çimento embolisi, PVP'nin nadir ama ciddi bir komplikasyonudur. Bildirilen vakaların çoğu akut veya ameliyattan kısa bir süre içinde gerçekleşir ve belirgin kardiyopulmoner ^{semptomlarla ilişkilidir 4,5,7}. Buna karşılık, mevcut vaka, intrakardiyak çimento embolizminin uzun süre semptomsuz kalabileceğini ve ilk işlemden 2 yıldan fazla süre sonra tespit edilebileceğini, bu komplikasyonun b...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Aspirin	Bayer	www.bayer.com	Koroner graft geçirgenliğini sürdürmek için kullanılan antiplatelet ajan
Beta-bloker	Kurum özgü tedarikçi	www.astrazeneca.com	Postoperatif kardiyovasküler koruma için kullanılır
Kardiyopulmoner bypass sistemi	Getinge	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	Oksijenleyici ve arteriyel filtre ile tam perfüzyon sistemi
Klopidogrel	Sanofi	www.sanofi.com	Kısa süreli çift antiplatelet tedavisi için kullanılır
Soğuk kristaloid kardiyoplegi çözeltisi	Kurum özgü tedarikçi	Yok	Miyokard korunması ve kardiyak arrest indüksiyonu için kullanılır
Heparin sodyum	Pfizer	NDC 0069-0057-01*	Kardiopulmoner bypass sırasında kullanılan sistemik antikoagulan
Sol internal mammari arter hasat seti	Medtronic	www.medtronic.com	Sol internal mammari arterin hasatı için kullanılan aletler
Mikronıfe	Fine Science Tools	10056-12	Koroner arteriyotomya ve ince cerrahi diseksiyon için kullanılır
Mikromakas	Fine Science Tools	14060-09	Gömülü çimento fragmanlarının etrafındaki keskin diseksiyon için kullanılır
Mikrocerrahi forseps	Fine Science Tools	11003-12	İntrakardiyak çimento embolilerinin ekstraksiyonu için kullanılır
Papaverin hidroklorür	Pfizer	www.pfizer.com	Sol internal mammari arter grefti spazmını önlemek için uygulanır
Polimetilmetakrilat (PMMA) kemik çimentosu	Heraeus Medical	66004906 (PALACOS R+G)	Vertebroplastik sırasında kullanılan kemik çimentosu
Polipropilen dikiş, 7-0	Ethicon	8701H (PROLENE 7-0)	Sol internal mammari arter-sol anterior descendens arter anastomozunda kullanılır
Protamin sülfat	Pfizer	NDC 0069-0925-01	Kardiopulmoner bypass sonrası heparinizasyonu tersine çevirmek için kullanılır
Statin	Kurum özgü tedarikçi	www.pfizer.com	Koroner arter baypas greftlemesinden sonra uzun süreli sekonder önleme için kullanılır
Cerrahi keçe keçecikler	B. Braun	1021355	Sağ ventrikül duvar tamirinin güçlendirilmesi için kullanılır
Transözofageal ekokardiyografi sistemi	GE HealthCare	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	Cimento embolilerini lokalize etmek ve tamamen çıkarıldığını doğrulamak için intraoperatif olarak kullanılır