Bu derleme, hipofiz adenomları için endoskopik ve mikroskobik transsfenoidal cerrahi sonrası endokrin sonuçları karşılaştırmakta ve endoskopik yaklaşımlar için temkinli, kanıt sınırlı desteği vurgulamaktadır.
Derleme makalesi
* These authors contributed equally
Bu derleme, hipofiz adenomları için endoskopik ve mikroskobik transsfenoidal cerrahi sonrası endokrin sonuçları karşılaştırmakta ve endoskopik yaklaşımlar için temkinli, kanıt sınırlı desteği vurgulamaktadır.
Transsfenoidal cerrahi, çoğu işlevsel ve semptomatik işlevsiz hipofiz adenomlarının ana tedavisi olmaya devam etmektedir, ancak endoskopik transsfenoidal cerrahi (ETS) ve mikroskobik transsfenoidal cerrahi (MTS) ile mikroskobik transsfenoidal cerrahinin (MTS) göreceli endokrin ve güvenlik sonuçları hâlâ tartışmalıdır. Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, Ocak 2010'dan Mart 2025'e kadar yayımlanan karşılaştırmalı çalışmalar için PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov ve referans listelerinde arama yaptı. Endokrin başarı analizine 769 hastadan oluşan sekiz çalışma dahil edildi; 392 hasta ETS ile, 377 hasta ise MTS ile tedavi edildi. Toplanan rastgele etkiler tahmini, karışık ve işlevsiz kohortlarda işlevsel adenomlar veya korunmuş hipofiz fonksiyonu için biyokimyasal remisyon olarak tanımlanan bileşik endokrin başarı endpoint için ETS'yi tercih etti (risk oranı [RR] 1,26, %95 güven aralığı [CI] 1,13–1,41; I2 = %17,8. Sadece işlevsel alt grup belirsiz ve anlamsız bir tahmine sahipti (RR 1.06, %95 GA 0.63–1.80), karma gruplar ise ETS'yi (RR 1.22, %95 GA 1.11–1.34) tercih etti. Diabetes insipidus ve beyinomurilik sıvısı (CSF) sızıntısı nadiren bildirildi ve geniş CI'lere sahipti. Yeni hipopituitarizm anlamlı bir şekilde toplanmadı çünkü olaylar seyrekti ve çalışmalar arası heterojenlik belirgindi; Bu nedenle ham çalışma düzeyinde sayılar sunulur. Mevcut literatür, ETS ile gelişmiş endokrin başarı arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir, ancak yorum heterojen sonuç tanımları, gösteri ile karıştırıcı ve retrospektif kohortların baskınlığı nedeniyle sınırlıdır. Komplikasyon sonuçları hâlâ yetersiz kalmış ve yaklaşımlar arasında ameliyat sonrası morbidite farkları konusunda kesin bir sonuç çıkarılamamaktadır.
Hipofiz adenomları yaygın sellar tümörlerdir ve primer intrakraniyal neoplazmaların önemli bir kısmını oluşturur; Popülasyon temelli veriler ayrıca, klinik olarak tanınan adenomların tesadüfi radyolojik veya otopsi bulgularına göre daha az sıklık olduğunugöstermektedir 1,2. Klinik etkileri, akromegali veya Cushing hastalığı gibi hormon aşırı salgılanmasından görme bozulması, baş ağrısı ve hipopituitarizm ile kitleetkisine kadar uzanır. Tıbbi tedavi, özellikle prolaktinomlar olmak üzere seçilmiş tümör alt tipleri için merkezi bir noktada kalırken, cerrahi rezeksiyon genellikle hızlı biyokimyasal kontrol gerektiren işlevsel adenomlar ve kompresyon üreten semptomatik işlevsizadenomlar için sıkça kullanılır 3,4.
Transsfenoidal cerrahi (TSS), erken mikrocerrahi yaklaşımlardan günümüz endonazal tekniklerine evrilmiştir. TSS'nin tarihsel tanımları, görselleştirme, anatomik erişim ve perioperatif güvenlik alanlarında ilerleyen gelişmelerivurgular 5,6. Tam endoskopik endonazal yaklaşım, Jankowski ve meslektaşları tarafından 1992'de tanımlanmış ve daha sonra sellar, suprasellar, parasellar ve kavernoz sinüs bölgelerinin panoramik görselleştirmesi ve açılıgörünümleri sağlayan yaygın bir tekniğe dönüştürülmüştür. 7,8. Bu görsel avantajlar, seçici adenomektomi ve normal bez dokusunun korunmasını makul şekilde iyileştirebilir, ancak cerrahi deneyim, tümör anatomisi ve endokrin alt tipi sonuçların başlıca belirleyicileri olarak kalmaktadır.
ETS ile MTS karşılaştıran önceki sistematik incelemeler, toplam rezeksiyon, endokrin remisyon vekomplikasyonlar 9,10,11 için heterojen sonuçlar bildirmiştir. Endokrin son noktaları sentezlemek özellikle zordur çünkü işlevsel adenomlarda biyokimyasal remisyon, işlevsiz tümörlerde hipofiz fonksiyonunun korunmasından klinik olarak farklıdır. Akromegali ve hastalık spesifik endokrin remisyon standartları için uzlaşı kriterleri zamanla değişmiş, ameliyat sonrası hipofiz eksenlerinin raporlanması tutarsızkalırken, 12,13. Bu nedenle bu derleme, günümüz karşılaştırmalı literatürü, endokrin başarı tanımlarının kavramsal heterojenliğine, rastgele veri kaynaklarının az sayısına ve gözlemsel kohortlarda gösteri ile karıştırma potansiyeline açıkça dikkat ederek değerlendirmektedir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu sistematik inceleme, Sistematik İncelemeler ve Meta-Analizler için Tercih Edilen Raporlama Maddeleri (PRISMA) 2020çerçevesi 14'ü takip etti. İnceleme PROSPERO'da kayıtlı değildi; INPLASY'ye (kayıt numarası: INPLASY202650157) kaydedildi ve sonuç verilerinin çıkarılmasından önce uygunluk kriterleri, sonuçlar ve analiz planı belirlendi. Çalışma taraması, veri çıkarma ve istatistiksel doğrulama iki bağımsız gözden geçirici tarafından gerçekleştirildi ve kıdemli bir gözden geçirici tarafından değerlendirildi. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library ve Scopus 1 Ocak 2010'dan 1 Mart 2025'e kadar arandı; ayrıca ClinicalTrials.gov ve referans listeleri ek olarak incelendi. 2010 başlangıç tarihi, modern yüksek çözünürlüklü endoskopların, açılı endoskopik görselleştirmenin ve endoskopik hipofiz cerrahisi sonrası çok katmanlı kafatası tabanı rekonstrüksiyonunun yaygın benimsenmesi nedeniyle çağdaş ETS uygulamasına odaklanmak üzere seçildi. PubMed stratejisi, hipofiz neoplazmaları, endoskopi, mikroskobik veya transsfenoidal cerrahi ve endokrin veya komplikasyon sonuçları için serbest metin ve Tıbbi Konu Başlıkları (MeSH) terimlerini birleştirdi: ("Hipofiz Neoplazmaları"[MeSH] VEYA "hipofiz adenom" VEYA "hipofiz tümörü" VEYA "hipofiz tümörü" VEYA akromegaliya VEYA "Cushing hastalığı") VE ("Endoskopi"[MeSH] VEYA endoskopik VEYA endonozal) VE (mikroskobik VEYA transsfenoidal VEYA "trans-sfenoidal") VE (endokrin VEYA hormon VEYA hipopituitarizm VEYA remisyon YA "Diabetes insipidus"[MeSH] VEYA "CEREBROSPINAL LIQUID LEAK"[MeSH]). Veritabanına özgü sözdizimi çalışma tasarımı filtreleri olmadan uyarlandı ve İngilizce insan çalışmaları tarandı.
Uygun çalışmalar, radyolojik veya histolojik olarak doğrulanmış hipofiz adenomlarına sahip yetişkinleri kaydetti ve saf ETS'yi doğrudan geleneksel MTS ile karşılaştırdı. Sadece adenotöz olmayan sellar lezyonları, pediatrik popülasyonlar, yeniden ameliyatlar, radyoterapi sonrası kurtarma ameliyatı, adenoma özgü sonuç olmayan karışık kafatası tabanı patolojileri veya tek kol serileriyle sınırlı çalışmalar hariç tutuldu. Birincil son nokta, kaynak makaleye göre, işlevsel tümörler için biyokimyasal remisyon veya karışık ya da işlevsiz kohortlar için hipofiz fonksiyonunun korunması olarak tanımlanan endokrin başarı oldu. Bu bileşik son nokta, karşılaştırmalı çalışmalarda en tutarlı çıkarılabilir endokrin sonucu temsil ettiği için nicel sentez için kullanıldı; ancak klinik olarak farklı sonuçları birleştirir ve tek bir biyolojik sonlandırma noktası yerine geniş bir karşılaştırmalı sinyal olarak yorumlanır. İkincil sonuçlar arasında ameliyat sonrası diyabet insipidus, müdahale gerektiren CSF sızıntısı ve yeni ameliyat sonrası hipopituitarizm vardı.
Kayıtlar referans yöneticisinde yönetildi, kopyalar kaldırıldı ve başlıklar ile özetler Wang WC ve Zhang HD tarafından bağımsız olarak değerlendirildi. Tam metinler aynı incelemeciler tarafından uygunluk kriterlerine göre değerlendirildi, anlaşmazlıklar ise Zhang F ile uzlaşı ve istişare yoluyla çözüldü. Arama sonucunda 3.542 kayıt tespit edildi (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Web of Science Çekirdek Koleksiyonu n = 750; Scopus n = 450; Cochrane Kütüphanesi n = 85; ClinicalTrials.gov/reference n = 7 listeler); 695 yetkili kayıt kaldırıldı, tekrarların kaldırılmasından sonra 2.847 kayıt tarandı; Başlık ve özet taramasından sonra 2.802 kayıt hariç tutuldu ve 45 tam metin makale uygunluk açısından değerlendirildi. Otuz yedi tam metinli makale, mikroskobik karşılaştırıcı eksikliği, stratifikasyonlu endokrin veya komplikasyon sonuçları sağlamaması, adenomların diğer patolojilerle karışması, örtüşen popülasyonların bildirilmesi, yeterli örneklem büyüklüğü olmaması veya İngilizce olarak mevcut olmaması nedeniyle hariç tutuldu. Nicel sentezde Şekil 1'de gösterildiği gibi sekiz karşılaştırmalı çalışma dahil edilmiştir. Veri çıkarma elektronik tablosu ve analiz betiği ek dosyalar olarak sağlanır.
Önyargı riski, rastgele veriler için Cochrane Risk 2 (RoB 2) prensipleri ve gözlemsel çalışmalar için ROBINS-I alanları iledeğerlendirildi 15. İstatistiksel analizler, meta ve metafor paketleri kullanılarak R versiyonu 4.3.0'da yapıldı ve robvis ile önyargı riski grafikleri hazırlanarak Ek Şekil S1 ve Ek Şekil S2 16,17,18,19 olarak sunuldu. %95 CI ile risk oranları, ETS ile MTS'yi karşılaştırdı. Rastgele etki modelleri, kurumlar, zaman dilimleri, cerrahi uzmanlık, tümör tipleri ve endokrin tanımlar arasında klinik ve metodolojik heterojenlik nedeniyle birincil olarak önceden belirlendi. Heterojenlik, I2, τ2 ve uygun olduğunda tahmin aralıklarıyla özetlenmiştir. Huni grafikleri, birincil analize 10'dan az çalışmanın katkı sağlaması nedeniyle yalnızca keşif görsel gösterileri olarak oluşturulmuştur ve resmi asimetri testlerini güvensiz hale getirmiştir.
Dahil edilen sekiz çalışma 2014'ten 2025'e kadar yayımlanmış olup, Almanya, Danimarka, Tayland, Bulgaristan, Hindistan, Türkiye veMısır'ı 20,21,22,23,24,25,26,27'yi temsil etmiştir. Bir çalışma randomize kontrollü bir çalışmaydı ve yedisi gözlemsel karşılaştırmalı kohortlardı; bunlar retrospektif, prospektif ve karışık prospektif-retrospektif tasarımlar dahil; İbrahim ve ark. tarafından yapılan Mısır çalışması, Tablo 127'ye uygun bir aday kohort olarak sınıflandırılmıştır. Tablo 1, Moller ve diğerlerinin endokrin başarı analizindeki analiz paydalarını ve Ibrahim ve diğerlerinin toplanmış orman alanındaki analiz paydalarını özetlemektedir. Hasta demografik verileri çalışmalar arasında eşit şekilde çıkarılamıyordu. En büyük mevcut demografik tanım Noiphithak ve ark. tarafından verildi; ETS grubunun ortalama yaşı 48,8 ve 138 hastanın 77'si erkek, MTS grubunun ortalama yaşı 53,8 ve 72 hastanın 44'ü erkek22 idi. Savik ve ark. toplamda 52 hasta rapor etti; bunların 23'ü erkek ve 29'u kadın, ETS veMTS 25 arasında eşit bölünmüştür. Diğer çalışmalar yaş, cinsiyet, tümör büyüklüğü, hormon alt tipi, kavernoz sinüs invazı veya takip gibi değişiklikleri bildirerek başlangıç karşılaştırılabilirliği için resmi ayarlamayı sınırladı.
Birincil endokrin başarı analizinde 392 ETS ve 377 MTS hastası yer aldı. Rastgele etki modeli, MTS'ye göre ETS'yi tercih etti (RR 1.26, %95 GA 1.13-1.41; I2 = %17,8, tahmin aralığı ise 1,06 ile 1,51 arasında (Şekil 2A). Tümör fonksiyonel durumuna göre alt grup analizi, sadece fonksiyonel kohortlarda anlamsız ve kesin olmayan bir tahmin gösterdi (RR 1.06, %95 GA 0.63-1.80), karışık kohortlar ise ETS'yi tercih etti (RR 1.22, %95 GA 1.11-1.34; Şekil 2B). Çalışma tasarımı alt grupları, tek randomize çalışmanın havuzlanmış etkiye yakın bir tahmine sahip olduğunu, gözlemsel çalışmaların da ETS'yi desteklediğini ancak kalıntı karıştırmaya daha fazla yatkınlık taşıdığını gösterdi (Şekil 2C). Her çalışmanın ardışık olarak atlanması ile yapılan duyarlılık analizi, 1.20 ile 1.30 arasında birleştirilmiş RR'ler üretti; bu da birincil puan tahmininin tek bir çalışmaya dayanmadığını gösteriyor.
Komplikasyon analizleri, endokrin başarı analizine göre çok daha az kesindi. İki çalışma postoperatif diabetes insipidus rapor etti ve toplanan tahmin yaklaşımlar arasında istatistiksel olarak güvenilir bir fark göstermedi (RR 1.89, %95 CI 0.72–4.96; Şekil 2D). İki çalışma, CSF sızıntısının müdahale gerektirdiğini bildirdi, ancak yine güvenilir bir fark yoktu (RR 1.15, %95 GA 0.15-8.90; Şekil 2E). Bu analizler, katkıda bulunan çalışmaların ve olayların sayısının az olması ve geniş CI'lerin klinik olarak önemli fayda ve zararları içermesi nedeniyle yetersizdir. Yeni postoperatif hipopititarizm anlamlı bir şekilde toplanmadı. Noiphithak ve ark.22 , 138 ETS hastasının 24'ünde ve 72 MTS hastasının 17'sinde yeni eksiklikler bildirirken, Moller ve ark.21 endokrin analiz alt kümesinde 30 ETS hastasının 1'inde ve 120 MTS hastasından 41'inde yeni hipofiz eksikliği bildirdi. Heterojenlik ve seyrek ETS olayları, hesaplama açısından istikrarsız bir havuzlu CI üretti; bu nedenle, Şekil 2F , ham çalışma düzeyindeki sayıları ve bireysel çalışma tahminlerini özet elmas olmadan sunar. Endokrin başarısı için bir dışarı bırakılmış hassasiyet analizi Şekil 2G'de gösterilmekle birlikte, keşif hunisi grafiki Şekil 3'te gösterilmiştir.
ETS ile endokrin başarı arasındaki görünür ilişki biyolojik olarak makuldir. Endoskoplar, mikroskopla görselleştirmesi zor olan parasellar çukurların daha iyi aydınlatma, yakın panoramik görünüm ve açısal inceleme sağlar. Daha iyi görselleştirme, tümörün daha eksiksiz çıkarılmasını desteklerken, sıkıştırılmış normal hipofiz dokusunda traksiyonu azaltabilir. Endoskopik kafatası tabanı kapanışındaki iyileşmeler, çok katmanlı rekonstrüksiyon ve vaskülerize flapların seçici kullanımı dahil, erken endoskopik yaklaşımların doğası gereği daha yüksek CSF sızıntı riski taşıdığıendişelerini azaltmaktadır 28.
Buna rağmen, birleştirilmiş endokrin başarı tahmini üstünlüğün kesin kanıtı olarak yorumlanmamalıdır; çünkü bileşik son nokta remisyon ve fonksiyon korumasını birleştirir ve çoğu kanıt rastgele olmayan kohortlardan türemiştir. Bu kanıt tabanında göstergeyle karıştırma madde bir endişedir. Dahil edilen sekiz çalışmadan altısı retrospektif gözlemsel kohortlardı ve cerrahi yaklaşım genellikle dönem, cerrah tercihi, endoskopinin kurumsal benimsenmesi, tümör anatomisi veya tahmin edilen teknik zorluk ile rastgele tahsis yerine belirlendi. Başlangıç tümör boyutu, kavernöz sinüs invazasyonu, Knosp derecesi, suprasellar uzantı, önceki tedavi ve hormon alt tipi tutarlı şekilde dengelenmedi veya ayarlanmadı. Bu faktörler hem rezeksiyon tamlığını hem de endokrin iyileşmeyi güçlüşekilde etkiler 29. Dolayısıyla, ETS için gözlemlenen avantaj, yalnızca görselleştirme yönteminden ziyade, kısmen vaka seçimi, birikmiş kurumsal deneyim, gelişmiş görüntüleme veya çağdaş endokrin değerlendirme ile ilgili olabilir.
Cerrah deneyimi yorumu da şekillendirir. Endoskopik hipofiz cerrahisi için öğrenme eğrisi, ameliyat süresini, rezeksiyonun kapsamını, BOOS sızıntısını, endokrin remisyonunu ve komplikasyonoranlarını (30,31,32) etkileyebilir. Dahil edilen dönemde endoskopik tekniklerin yüksek hacimli merkezlerde yerleşmesinden sonra yapılan birkaç çalışma, sonuçların endoskopiyi ilk kez benimseyen düşük hacimli ortamlardan daha uygun kılabileceği ortaya koyduğu dönemde yapılmıştır. Bu nedenle, kanıtlar her klinik bağlamda ETS'nin otomatik olarak MTS yerine dikkatli kurumsal eğitimi, multidisipliner kafatası iş birliğini ve sonuç izlemesini destekler.
Gelecekteki karşılaştırmalı araştırmalar, standart endokrin uç noktaları ve şeffaf başlangıç tümör karakterizasyonu içeren prospektif tasarımlara öncelik vermelidir. İşleyen adenom kohortları hastalık özgül biyokimyasal remisyon kriterlerini kullanmalı, işlevsiz adenom kohortları ise ameliyattan önce ve sonra hipofiz baltalarını ayrı rapor etmelidir. Çalışmalar tümör büyüklüğünü, invazivliği, Knosp derecesini, suprasellar uzantısını, önceki ameliyat veya radyoterapini, cerrah deneyimini, rekonstrüksiyon tekniğini ve takip süresini kaydetmelidir. Yeterince güçlü çok merkezli rastgele veya prospektif kayıt çalışmaları, mevcut analizlerin seyrek olaylar ve geniş belirsizlikle hâlâ hakim olduğu komplikasyon sonuçları için özellikle değerli olacaktır. Her yaklaşımın hasta odaklı değerini netleştirmek için maliyet, yaşam kalitesi, görsel sonuçlar, tekrarlama ve uzun vadeli hormon replasmanına ihtiyaç da dahil edilmelidir. Ek gözlem çalışmaları da tümör özelliklerini ve hormon seviyelerini remisyona bağlayır ve daha kapsamlı raporlanmış karşılaştırmalı veri setlerine olan ihtiyacıvurgulamaktadır 33,34.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu sistematik inceleme ve meta-analiz, hipofiz adenom cerrahisiyle ilgili çağdaş karşılaştırmalı çalışmalarda ETS'nin MTS'ye göre daha yüksek endokrin başarıyla ilişkilendirildiğini göstermektedir. Toplanan birincil tahmin ETS'yi destekledi ve bir ara bırakılmış hassasiyet analizi, sonuçtan sorumlu tek bir çalışma belirlemedi. Ancak, kanıtlar temkinli yorumlanmalıdır çünkü son nokta, işlevsel adenomlarda biyokimyasal remisyonu, karışık ve işlevsiz kohortlarda hipofiz fonksiyonunun korunm...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Bu çalışma için özel bir fon alınmadı. Dil düzenleme yardımı, dilbilgisi, biçimlendirme ve dergi tarzı tutarlılığı geliştirmek için kullanıldı; Tüm bilimsel içerik, çalışma seçimi, veri çıkarma, istatistiksel analiz, veri yorumlama ve nihai kararlar yazarların sorumluluğunda kalır. Çalışmaların taraması, veri çıkarımı, istatistiksel analiz veya bilimsel yorumlama için yapay zeka aracı kullanılmadı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste
İzin iste